bệnh án ngoại 12

1. Bệnh án giao ban F12
NGÀY 15/11/2022
SV THỰC HIỆN: LONG THÀNH – HOÀNG SƠN

2. I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : NGUYỄN MẠNH C.
2. Tuổi : 52 , Giới tính : Nam
3. Nghề nghiệp : Kinh doanh
4. Địa chỉ : Kiến Thụy – Hải Phòng
5. Khi cần liên hệ : vợ 0355867xxx
6. Ngày vào viện : 11/11/2022
LÝ DO VÀO VIỆN : Đau vùng thắt lưng sau tai nạn giao thông ngày thứ 5

3. II. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Khám phát hiện viêm gan do rượu cách đây 5 năm, chưa điều trị và không khám thường xuyên.
- Chưa phát hiện các bệnh mạn tính THA, ĐTĐ.
2. Gia đình
- Khỏe mạnh

4. III. BỆNH SỬ
Theo lời kể của bệnh nhân, 5 ngày trước vào viện, bệnh nhân đang dừng xe máy ( xe SH) thì đột
ngột bị hoa mắt, chóng mặt và choáng đầu. Sau khi choáng, bệnh nhân ngã ra đường, không kịp
gạt chân chống xe khiến xe đổ và đè vào phần hông trái của bệnh nhân. Sau đổ xe, bệnh nhân
đau ít cảm giác tê nhẹ vùng hông lan xuống 2 chi dưới. Bệnh nhân tự đến phòng khám tư tiêm
thuốc giảm đau không rõ loại. Sau tiêm đỡ đau.
Ngày nay bệnh nhân đau tăng lên ở vùng hông phải và thắt lưng, xoay người tại giường, ngồi dậy
hay đi lại đều rất khó khăn. Bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không
nôn và buồn nôn, không đau tức ngực, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân đến
BV VT chụp X quang kiểm tra, được chỉ định nhập viện sau khi có kết quả.

5. III. BỆNH SỬ
Vào viện khám thấy
Bệnh nhân tỉnh, G:15 điểm
Huyết động ổn định, không sốt, mạch 80l/p, HA: 120/70mmHg
Đồng tử 2 bên đều ~2mm. PXAS (+)
Đau hạn chế vận động cột sống
Nắn đau ngang L2-3
Không liệt, không rối loạn cơ tròn

6. III. Bệnh sử
Cận lâm sàng
CTM: RBC: 5,17 T/l; Hgb: 152 g/l; Hct: 0.467 l/l; MCV: 90fl;
MCH: 29,3 pg; MCHC 325g/l; WBC: 11.8 G/L; NEU: 67,8%; EOS:
1,1%; PLT: 170G/L
HSM: Glucose(máu): 5,4mmol/l; Ure: 4,9mmol/l; Cre: 76,7umol/l;
AST: 111,1 U/L; ALT: 68,9 U/L; Na/K/CL: 139,4/3,67/107,7
Nước tiểu: bình thường

7. III. Bệnh sử
MRI cột sống thắt lưng : Hình ảnh Vỡ xẹp thân đốt sống L3 kèm
phù tủy xương. Thoái hóa đốt sống- đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Thoát vị đĩa đệm L4/5 gây chèn ép rễ. Phình đĩa đệm L3/4 không
chèn ép rễ. Phù nề tổ chức phần mềm cơ dựng sống ngang mức L3
Xquang khung chậu thẳng: Không thấy hình ảnh tổn thương xương
chậu, không chật khớp hang hai bên

11. III. Bệnh sử
Xquang ngực thẳng: Hình ảnh nhu mô phổi hai bên sáng. Bóng tim
không to
Siêu âm tim: EF: 75, Ds: 22, Dd: 39. Không có rối loạn vận động
vùng. Kích thước và chức năng thất trái trong giới hạn bình thường.
Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh kích thước đầu tụy ( Kích thước đầu tụy:
35mm, nhu mô bình thường). Nhu mô gan thô, bờ không đều, không
khối khu trú.

12. III. Bệnh sử
Hiện tại: Ngày thứ 8 của bệnh , BN còn đau nhiều vùng lưng hông, hạn chế vận động cột sống, đi
lại vệ sinh cá nhân được, không đau đầu, không nôn, đại tiểu tiện bình thường.
Bệnh nhân được điều trị:
- Nằm tại chỗ, hạn chế vận động, bổ sung dinh dưỡng
- Truyền dịch, giảm đau, an thần.

13. III. KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, G:15đ
M: 90 l/p, HA 120/80 mmHg, Nhiệt độ 36,8 ºC, Nhịp thở: 18 l/p
Da niêm mạc hồng.
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Không phù, không XHDD.

14. III. KHÁM HIỆN TẠI
2. Bộ phận:
Không sưng nề bầm tím vùng lưng, còn nốt bầm tìm vùng hông trái KT 4*5 cm
Ấn đau chói điểm cột sống L3, cơ cạnh sống mềm
Các động tác vận động cột sống hạn chế
Không tê bì, mất cảm giác vùng dưới tổn thương
2 chi dưới vận động bình thường
Phản xạ gân xương bình thường
Bụng không chướng
Đại tiểu tiện bình thường

15. IV. TÓM TẮT
Bệnh nhân nam, 52 tuổi vào viện vị đau thắt lưng, hông tăng lên sau TNGT ngày thứ 5
Tiền sử: Chưa phát hiện các bệnh mạn tính trước đây
Qua hỏi và thăm khám:
- Dấu hiệu tổn thương tủy sống (-) còn tình trạng vận động bình thường.
- Phản xạ xương bánh chè (L3, 4): (-) có khả năng gấp háng, duỗi gối khi khám,
- Không tê bì, mất cảm giác vùng tổn thương.
- Không rối loạn cơ tròn: bụng không chướng, đại tiểu tiện bth, DH priapisme (-).
Toàn trạng bệnh nhân tỉnh, G15, huyết động ổn định, ấn đau nhói điểm cột sống L2-3, vận động
cột sống hạn chế. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

16. IV. TÓM TẮT
MRI cột sống thắt lưng :
- Hình ảnh Vỡ xẹp thân đốt sống L3 kèm phù tủy xương. Thoái hóa đốt sống - đĩa đệm
cột sống thắt lưng.
- Thoát vị đĩa đệm L4/5 gây chèn ép rễ. Phình đĩa đệm L3/4 không chèn ép rễ. Phù nề tổ
chức phần mềm cơ dựng sống ngang mức L3
Xquang khung chậu thẳng: Không thấy hình ảnh tổn thương xương chậu, không chật
khớp hang hai bên
CTM: WBC: 11.8 G/L; NEU: 67,8%; EOS:1,1%; PLT: 170G/L
HSM: AST: 111,1 U/L; ALT: 68,9 U/L

17. V. CHẨN ĐOÁN
Chấn thương cột sống thắt lưng - Vỡ xẹp L3
không đẩy lồi tường sau Frankel E do TNGT ngày
thứ 5 / Thoát vị đĩa đệm L3/4, L4/5

19. VI. ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị
-Truyền dịch + nuôi dưỡng TM
-Giảm đau
-Mặc áo cố định cột sống
-Tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học qua cuống
-Kháng sinh dự phòng 12h trước và 24h sau phẫu thuật
-An thần trước khi bơm ổn định tâm lí

20. VI. ĐIỀU TRỊ
Điều trị cụ thể:
Nacl 0,9% x 500ml x 1 chai/ ngày. Tiêm truyền.
Keronbe Inj ( Ketoprofen 100mg/2ml)* 2 ống/1 ngày tiêm bắp
Làm các xét nghiệm trước khi tiến hành bơm Cement: MRI cột sống ngực thắt lưng Nhóm máu,
đông máu cơ bản, công thức máu , vi sinh (HBsAG, HCV Ab, HIV Ab), Hóa Sinh(…), Đo mật độ
xương bằng phương pháp DEXA
Seduxen 5mg 2v/ 1 ngày* 2 lần 1v/ lần
Nerusyn 3g 2 lọ* 1 lọ/ lần* 2 lần/ ngày

21. VI. Điều trị
Kế hoạch theo dõi:
-Người bệnh nằm cố định tại giường trong 24h đầu sau bơm
-Ngày hôm sau, bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại được
-Đau vùng bơm
-Chụp X-quang đánh giá mức độ ngấm cement
-Dinh dưỡng đầy đủ

22. CÂU HỎI
1. Chẩn đoán phù hợp cho bệnh nhân này?
2. Những dấu hiệu, hội chứng chỉ điểm cần quan tâm ở bệnh nhân CTCS?
3. Tiên lượng tình trạng của bệnh nhân?