Conference ortho Ext.พรพรหม

1. Extern conference
Ext พรพรหม สิทธิเวทยานนท์

2. Patient profile
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 77 ปี เป็นแม่บ้าน
ภูมิลาเนาจังหวัดนครราชสีมา

3. Chief complaint
ล้มเอาไหล่ซ้ายกระแทกเสา 2 ชั่วโมงก่อนมารพ.

4. Present illness
2 ชั่วโมงก่อนมา รพ ขณะที่กาลังกวาดบ้านอยู่หน้าบ้าน กาลังจะเดินเลี้ยวเข้าบ้าน เกิดลื่นเสียหลัก ล้มหงาย
หลัง เอาแขนซ้ายบริเวณไหล่กระแทกกับเสาหน้าบ้าน (เสาอยู่ด้านหลัง) ไม่มีศีรษะกระแทกพื้น ไม่มีหมดสติ จาเหตุการณ์
ได้ตลอด หลังจากที่ล้ม หัวไหล่ข้างซ้ายมีอาการผิดรูปและปวดตรงหัวไหล่ซ้ายทันที ยกแขนซ้ายไม่ได้เนื่องจากเจ็บ แต่ยัง
ขยับข้อมือและข้อศอกได้ ไม่มีอาการชาบริเวณใดๆ ไม่มีแผลเปิด จากนั้นผู้ป่วยได้เข้าไปนอนในบ้าน กินยาแก้ปวด และ
เอายาหม่องมานวดทา แต่อาการไม่ดีขึ้น จึงมารพ.
 ABCDE - pass

5. Past history
• Underlying disease OA knees ปัจจุบันรักษาอยู่ที่ รพ.โนนฝรั่ง ด้วย medication ปวด
เข่าไม่บ่อย
• เคยประสบอุบัติเหตุรถชนเมื่อ 10+ ปีก่อน ทาให้ขาขวาหัก จึงต้องผ่าตัดดามเหล็กที่ขาขวา
• ไม่เคยไหล่หลุดมาก่อน
• No drug and food allergy
• Current med : Naproxen(250) 1x2 PO pc , Omeprazole(20) 1xhs

6. Personal history
• No alcohol drinking , not smoke
• No herbal used
• No family history of genetic disease

7. Physical examination
• Vital signs – T 36.8 , PR 76 bpm , RR 18 /min , BP 161/75 mmHg
• General appearance – A Thai old woman , alert , good conscious
• HEENT - not pale conjunctivae , anicteric sclerae , no wound
• CVS – normal s1 s2 sound , no murmur
• Respiratory – Clear and equal breath sound both lung , no
adventitious sound
• Abdomen – soft , not tender
• Skin – no ecchymosis , no laceration or abrasion wound

8. • Extremities
Lt.shoulder – loss of normal shoulder contour , no external wound seen
Arm position is in abduction and external rotation
Tender along shoulder , palpable head of Lt. humerus
limit ROM of shoulder joint due to pain
full ROM of elbow and wrist joint
Ruler’s test positive , Duga’s test negative (can touch)
sensory intact , radial pulse 2+
Other - WNL

9. Investigation
• Film Lt shoulder in AP view , lateral scapula Y view

11. Y viewAP view
Film shoulder ผู้ป่วยรายนี้

12. Finding
• Lt. anterior shoulder dislocation , subcoracoid type
• No fracture seen

13. Diagnosis
Lt. anterior shoulder dislocation

14. Management
• Pain control  morphine 3 mg IV stat
• Sedation  Diazepam 5 mg IV stat
• Closed reduction then on arm sling
• Film Lt. shoulder AP , Lateral scapula Y view หลังจาก reduction เสร็จ
if successful  plan Discharge and F/U OPD ortho 2 wks

15. After reduction
AP view Y view

16. Successful reduction
• Discharge ได้
• นัด F/U OPD ortho 1 wks
• Advice early ROM เพื่อป้องกันไหล่ติด เริ่มทันทีที่หายปวด

17. Shoulder dislocation

18. Shoulder dislocation
• 50% of all major joint dislocations.
• Anterior dislocation is most common  95 - 97 % of cases.
Posterior dislocation 2 – 4%
Inferior dislocation 0.5 %
• high recurrence rate that correlates with age at dislocation
up to 80-90% in teenagers (90% chance for recurrence in age >20)

19. Anterior shoulder dislocation
Mechanism
- direct force จากแรงกระแทกทางด้านหลัง ( posterolateral direction )
- indirect force on the arm when the shoulder is abducted and externally rotated

20. Sign and symptom
• Feeling the shoulder pop out / roll out during the incident
• Visible deformity or out-of-place shoulder
• The arm is in slight abduction and external rotation
• Loss of normal contour shoulder
• Severe pain
• Swelling / bruising
• Limit ROM all directions
• Numbness , weakness , tingling near the injury

23. • Hamilton Ruler test  ไม้บรรทัดทาบจาก acromion ไป Lat epicondyle ได้
• Duga ‘s sign  cannot touch opposite shoulder
Special test
Normal Ruler test +ve Duga’s test

24. Imaging
• Plain radiographs – for diagnosis and exclude fracture
Routine films : AP view , Scapular Y view , Axillary view (ไม่นิยม)
finding : humeral head comes to lie anteromedial
1. Subcoracoid (m/c)
2. Subglenoid
3. Subclavicular
4. Intrathoracic
4 subtype

25. 70 % 30 %
rare rare

26. AP View
normal

27. Scapular Y View
normal

28. Axillary View
normal

29. Imaging
• CT and MRI - assess for subtle fractures of the glenoid rim or
ligament/tendon injuries

30. Treatment
• ABCDE first , look for associated injury
• Analgesia and sedation  control pain , muscle relaxant
• Try manual Closed reduction ก่อน
- Zero position technique
- Traction – Countertraction technique
- Stimson’s method
- Milch’s technique
- Kocher’s leverage technique
- Hippocretic method

31. Zero position technique
1. ให้ผู้ดึงยืนข้างขวาของผู้ป่วย และใช้มือ 2 ข้าง จับบริเวณข้อมือ
ของผู้ป่วย
2. ดึงเบา ๆ เพื่อให้แขนอยู่ในท่า Extend Elbow โดยไม่ออกแรง
3. เริ่ม Abduction ของ Shoulder ช้า ๆ จนถึง 90 องศา แล้วลดความเร็ว
4. เริ่มขยับจาก Abduction 90 องศา จนได้ Full Abduction of Shoulder ( ต้นแขนชิดหู )
5. ค้างแขนของผู้ป่วยไว้ในท่า Full Abduction จนได้ความรู้สึกว่าเกิด Reduction
https://www.youtube.com/watch?v=za96Scgtszk

32. 1. ผู้ป่วยนอนหงายบนเตียง
2. ใช้ผ้าคล้องรอบหน้าอกผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ช่วย counter
traction
3. ใช้มือทั้ง 2 ข้างจับบริเวณข้อมือของผู้ป่วย
4. ออกแรง traction ด้วยความนุ่มนวลตามแนวกระดูก
humerus ( gentle + slow + sustain traction)
5. จะได้ “clunk” sensation หรือเสียง “พลุบ” แสดงถึง
successful reduction
Traction –counter traction technique

33. Traction –counter traction technique

34. Stimson’s method
Stimson’s method
1. ให้ผู้ป่วยนอนคว่า ให้แขนข้างที่ได้รับบาดเจ็บห้อยลงมาตามแรง
โน้มถ่วง
2. ถ่วงน้าหนักด้วยการห้อยแขวนน้าหนักไว้ที่ข้อมือ ใช้น้าหนัก
ประมาณ 5 ปอนด์ (2.2 kg)
3. รอนานประมาณ 15 – 20 นาที
เป็นวิธีที่ทาให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยรอบ
จากการดึงน้อยที่สุด

35. Hippocretic method

36. Kocher’s leverage technique

37. Mlich technique

38. After try manual closed reduction…
Film shoulder AP , lateral scapular Y view
For confirm successful reduction
Not successful
• immobilization ด้วย sling เป็นเวลา 2 – 3
weeks for soft tissue healing
• Mx ตามอายุ
• Consult ortho / refer for open reduction
• อาจมีสิ่งกีดขวางอยู่ เช่น bone , soft tissue
Successful reduction

39. Early I/C for surgery
• Irreducible dislocations
• Displaced greater tuberosity fractures
• Bankart fractures that create glenohumeral instability

40. Follow up care
• Immobilized  refer to ortho ใน 1 wk (ป้องกัน recurrent + complication)
ให้อยู่ในท่า adduction , internal rotation
- age < 30 y : immobilized 3 wks
- age > 30 y : gentle pendular motion exercise while immobilization
(reduce rate frozen shoulder)
: early mobilization after 1 wk (prevent joint stiffness)
• Rehabilitation  avoid abduction , external rotation ในช่วงแรก
• Patient eduction  advice recurrent risk , isometric strengthening exercise

41. Sling and swathe Collar and cuff Arm sling
Immobilizers

42. Complication
• Recurrent shoulder dislocation (m/c complication)
- Age is the most important indicator for prognosis  90% of teenagers
• Fracture
- m/c is Hill-Sachs lesion (compression fracture of the posterior humeral head)
- proximal humerus , greater tuberosity , coracoid , acromion
• Rotator cuffs tear
- increases with age  30-35% of patients aged 40 years or older
• Nerve injury
- m/c is axillary nerve  up to 33% of acute anterior dislocations
• Vascular injury
- rare , older patients
- more common with inferior dislocations , branch of axillary a.

43. Reference
• https://radiopaedia.org/articles/shoulder-lateral-scapula-view-1
• เอกสารคาสอน หัวข้อ Introduction to musculoskeletal radiology (Extremities) โดย
อ.พญ.วราพัฒน์ วิระยะวานิช หน่วยรังสีวินิจฉัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/dislocated-
shoulder/basics/complications/con-20032590
• https://emedicine.medscape.com/article/93323-
clinical?src=refgatesrc1#b4
• https://www.orthobullets.com/sports/3050/traumatic-anterior-shoulder-
instability-tubs
• https://www.radiologymasterclass.co.uk/gallery/trauma/x-
ray_arm_1/fractures_2#top_1st_img