case conference extern ธัญรดี 9/08/60

1. Case conference
Ext ธัญรดี เงยวิจิตร

2. Patient profile
 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 52 ปี อาชีพ แม่บ้าน
 ภูมิลาเนา อ.เมือง จ.นครราชสีมา

3. CC : หกล้ม 3 hr PTA
PI: 3 hr PTA หกล้ม เข่าซ้ายกระแทก
พื้น หลังจากนั้นปวดเข่า เข่าบวมขึ้น เดินลง
น้าหนักไม่ได้ ไม่ชา ไม่สลบ จาเหตุการณ์ได้

4. Primary survey
 A : can speak, no limit ROM of neck
 B : equal breath sound , chest
compression negative
 C : BP 135/70 mmHg , PR 80 bpm ,
no active bleeding
 D : E4V5M6 , no weakness or sensory
loss

5. Secondary survey
 A : no drug or food allergy
 M :abacavir(300) 1 tab po 8.00,20.00
 lamivudine(150) 1 tab po 8.00
 nevirapine(200) 1 tab po
8.00,20.00
 P : u/d viral precaution
 L : last meal 13.30 น
 E : as in present illness

6. Physical examination
 GA : A Thai woman , good
consciousness , well cooperative
 V/S : BT 37 C , PR 80 bpm, BP 135/70
mmHg
 HEENT : no pale conjunctiva , anicteric
sclera
 CVS : normal S1S2 , no murmur
 RS : normal breath sound , no
adventitious sound
 Abdomen : soft , not tender

7.  Extremities :Left knee
◦ Swelling
◦ Tenderness on palpation
of patella bone ,
no stepping
Ballotement positive
◦ Limit extension of knee
◦ DPA 2+ PTA 2+
◦ Capillary refill <2 sec

8. Investigation : Left knee AP, lat

9. diagnosis
 Close lower pole fracture of left patella

10. patella fracture

11.  กระดูก patella เป็น sessamoid bone ที่ใหญ่ที่สุด
ในร่างกาย มีหน้าที่ช่วยทาให้ extensor mechanism
มีกาลังดีขึ้น และ ป้องกันอุบัติเหตุที่จะเกิดต่อ femoral
condyle

12. Mechanism of injury
 1.Indirect injury พบบ่อยกว่า โดยมักเป็น
avulsion fracture จาก contraction force
ของ quardriceps muscle
 2.Direct injury อาจพบเป็น abrasion ,
laceration wound โดยลักษณะของ fracture มัก
เป็น incomplete,stellate,comminuted
pattern
 โดยไม่มีการฉีกขาดของ extensor retinaculum
อาจทา active knee extension ได้

13. Classification
 แบ่งตาม Modified Weissman และคณะ เป็น 6
ชนิด โดยแบ่งตามลักษณะของ fracture

14. Physical exam
 palpable patellar defect
 significant hemarthrosis
 unable to perform straight leg raise
indicates failure of extensor
mechanism
◦ retinaculum disrupted

15. Investigations
 1.film lt knee AP,lat
◦ AP ประเมิน fracture configuration
◦ Lateral ประเมิน diaplacement , gap , articular
stepping
 2. CT
◦ ประเมิน fracture ได้ยากจาก plain film

16. Bipartite patella
 may be mistaken for patella fracture
 พบได้ 8% of population
 แยกจาก fracture โดย
◦ Clinical ไม่รุนแรงเท่า fracture เช่น ยังพอลงน้าหนักได้
◦ มักพบความผิดปกติบริเวณ superolateral
◦ 50% เป็น bilateral
◦ Round border

18. Treatment
 1. Nonoperative
 knee immobilized in extension
(brace or cylinder cast) and full
weight bearing 4-6 wk
 Quadricep exercise
 indications
◦ intact extensor mechanism (patient able
to perform straight leg raise)
◦ nondisplaced or minimally displaced
fractures
◦ vertical fracture patterns

19. 2. Operative
 ORIF with tension band construct
 indications
◦ extensor mechanism failure (unable to
perform straight leg raise)
◦ open fractures
◦ fracture articular displacement >2mm
◦ displaced patella fracture >3mm

20.  Tension band wiring เป็นการใช้ลวดร่วมกับโลหะ
ชนิดเป็นเส้นตรง โดยพันลวดเป็นเลข 8 ไขว้รอบโลหะที่เป็นเส้น
นิยมใช้เมื่อ กระดูกที่หักเป็น transverse fracture
 ข้อดีคือ เมื่อผู้ป่วยงอข้อเข่าแรงดึงของ extensor
mechanism และ patellar tendon ซึ่งดึงให้ชิ้น
กระดูกแยกจากกัน ถูกเปลี่ยนเป็นแรงยึดเข้าหากันจากแรงรัด
ของเส้นลวด

22.  Circlarge wiring เป็นการพันรอบสะบ้าด้วยลวดอย่าง
เดียว
 วิธีนี้มักเลือกใช้กรณีที่กระดูกที่หักมี comminution มาก
จนการ ยึดด้วยวิธีอื่น ๆ อาจมีความแข็งแรงไม่เพียงพอ

23.  partial patellectomy
◦ indications
 comminuted superior or inferior pole fracture
measuring <50% patellar height ONLY if ORIF
is not possible
 total patellectomy
◦ indications
 reserved for severe and extensive comminution
not amenable to salvage
 quadriceps torque reduced by 50%
 medial and lateral retinacular repair essential

24. Complications
 Weakness and anterior knee pain
 Nonunion (<5%)
◦ can consider partial patellectomy
 Osteonecrosis (proximal fragment)
◦ thought to be due to excessive initial
fracture displacement
◦ can observe these, as most
spontaneously revascularize by 2 years
 Infection
 Stiffness

25. Reference
 Otrhopedic trauma คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
 www.orthobullets.com