แนวทางการรายงานความเสี่ยงคือสิ่งที่ต้องให้ผู้ปฏิบัติในองค์กรได้รับทราบและปฏิบัติเป็นไปในแนวทางเดียวกัน เพื่อให้การรายงานความเสี่ยงเป็นแนวทางเดียวกันทั้งองค์กร

1. โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัด สุราษฏร์ธานี หน้าที 1 ของทังหมด 8 หน้า
วิธีการปฏิบัติงาน เรืองแนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
รหัสเอกสาร WI-RM-001
วันทีออกเอกสารครังแรก 23กรกฎาคม2553
ปรับปรุงครังที 1 1 ตุลาคม 2557
หน่วยงาน คณะกรรมการบริหารความเสียง กลุ่มงาน -
วิธีการปฏิบัติงาน
เรือง แนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
ผู้จัดทํา ผู้ทบทวน
(นายสุรเดช ศรีอังกูร) (นายสุรเดช ศรีอังกูร)
เลขานุการ เลขานุการ
คณะกรรมการบริหารความเสียง คณะกรรมการบริหารความเสียง
ผู้อนุมัติ
(นางขนิษฐา ธรรมรักษา)
รองประธาน
คณะกรรมการบริหารความเสียง

2. โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัด สุราษฏร์ธานี หน้าที 2 ของทังหมด 8 หน้า
วิธีการปฏิบัติงาน เรืองแนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
รหัสเอกสาร WI-RM-001
วันทีออกเอกสารครังแรก 23กรกฎาคม2553
ปรับปรุงครังที 1 1 ตุลาคม 2557
หน่วยงาน คณะกรรมการบริหารความเสียง กลุ่มงาน -
ผู้จัดทํา นายสุรเดช ศรีอังกูร และคณะฯ ผู้ทบทวน นายสุรเดช ศรีอังกูร ผู้อนุมัตินางขนิษฐา ธรรมรักษา
ประวัติการแก้ไข/ทบทวนเอกสาร
ครังที วันทีแก้ไข/
ทบทวน
เลขหน้า รายละเอียดการแก้ไข/ทบทวน ผู้แก้ไข/
ทบทวน
1 1 ต.ค.57 4,5 แก้ไขข้อ5.2.1 และ 5.2.2 สุรเดช

3. โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัด สุราษฏร์ธานี หน้าที 3 ของทังหมด 8 หน้า
วิธีการปฏิบัติงาน เรืองแนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
รหัสเอกสาร WI-RM-001
วันทีออกเอกสารครังแรก 23กรกฎาคม2553
ปรับปรุงครังที 1 1 ตุลาคม 2557
หน่วยงาน คณะกรรมการบริหารความเสียง กลุ่มงาน -
ผู้จัดทํา นายสุรเดช ศรีอังกูร และคณะฯ ผู้ทบทวน นายสุรเดช ศรีอังกูร ผู้อนุมัตินางขนิษฐา ธรรมรักษา
1. วัตถุประสงค์
เพือเป็นแนวทางในการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์/อุบัติการณ์/ความเสียงของบุคคลากรโรงพยาบาลท่าฉางให้
เป็นแนวทางเดียวกัน
2. ขอบเขต
บุคลากรของโรงพยาบาลท่าฉาง
3. นิยามศัพท์
ใบ IR ( Incident report) หมายถึง แบบบันทึกรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
4. หน้าทีความรับผิดชอบ
4.1 บุคลากรโรงพยาบาลท่าฉางทุกคนมีหน้าทีในการค้นหาและรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์/อุบัติการณ์/ความ
เสียง
4.2 เลขานุการและคณะกรรมการความเสียง ทําหน้าทีรวบรวมใบ IR และควบคุมการรายงานให้เป็นไปตามวิธีการ
ปฏิบัติงาน
5. ขันตอนการปฏิบัติ
5.1 โรงพยาบาลท่าฉางกําหนดโปรแกรมความเสียง(Risk heptagon)เพือจัดหมวดหมู่ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์/
อุบัติการณ์/ความเสียง ทีเกิดขึนดังนี
โปรแกรมทางคลินิก (Clinical Risk)
5.1.1 ด้านคลินิกบริการ
5.1.2 ด้านระบบยา
5.1.3 ด้านสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรม
5.1.4 ด้านการป้องกันและควบคุมการติดเชือในโรงพยาบาล
5.1.5 ด้านงานอาชีวอนามัยและความปลอดภัย

4. โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัด สุราษฏร์ธานี หน้าที 4 ของทังหมด 8 หน้า
วิธีการปฏิบัติงาน เรืองแนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
รหัสเอกสาร WI-RM-001
วันทีออกเอกสารครังแรก 23กรกฎาคม2553
ปรับปรุงครังที 1 1 ตุลาคม 2557
หน่วยงาน คณะกรรมการบริหารความเสียง กลุ่มงาน -
ผู้จัดทํา นายสุรเดช ศรีอังกูร และคณะฯ ผู้ทบทวน นายสุรเดช ศรีอังกูร ผู้อนุมัตินางขนิษฐา ธรรมรักษา
โปรแกรมทางกายภาพ(Non Clinical Risk)
5.1.6 ด้านโครงสร้างกายภาพและสิงแวดล้อม
5.1.7 ด้านความปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน
5.1.8 ด้านเครืองมือและอุปกรณ์
5.1.9 ด้านข้อร้องเรียน
โดยมีรายละเอียดตามแบบบันทึกรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง(FM-RM-001) และแบบรายงานความคลาด
เคลือนทางยา (Medication error)
5.2 โรงพยาบาลท่าฉางกําหนดระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์/อุบัติการณ์/ความเสียงทีรายงานมา
ดังนี
5.2.1ความเสียงทางคลินิก (Clinical Risk) แบ่งออกเป็น 9 ระดับ( A – I ) ดังนี
 ยังไม่เกิดความผิดพลาด แต่เสียงทีจะเกิดความผิดพลาดหรือเกิดความผิดพลาดแล้วแต่ยัง
ไม่ถึงตัวผู้รับบริการหรือทรัพย์สินไม่เสียหาย
A : ไม่มีความผิดพลาดเกิดขึน แต่มีเหตุการณ์ทีอาจทําให้เกิดปัญหาหรือความผิดพลาดได้
หรือเหตุการณ์เสียงทีทําให้ทรัพย์สินเสียหาย
B : มีความผิดพลาดเกิดขึน แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้รับบริการ/บุคลากรหรือไม่เกิดความ
เสียหายต่อทรัพย์สินไปไม่ถึงผู้รับบริการ/บุคลากรหรือทรัพย์สิน
 เกิดความผิดพลาดและถึงตัวผู้รับบริการแล้วแต่ไม่ได้รับอันตรายหรือทรัพย์สินเสียหายมูลค่าไม่มาก
C : มีความผิดพลาดเกิดขึน แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้รับบริการ/บุคลากร ถึงแม้ว่าความ
ผิดพลาดนันจะไปถึงผู้รับริการ
D : มีความผิดพลาดเกิดขึน แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้รับบริการ/บุคลากร แต่ยังจําเป็นต้องมีการติดตาม
เฝ้าระวังผู้รับบริการ/บุคลากร
 เกิดความผิดพลาดและถึงตัวรับบริการแล้วต้องแก้ไขเพิมเติมหรือทรัพย์สินเสียหายปานกลาง
E : มีความผิดพลาดเกิดขึน และเป็นอันตรายต่อผู้รับบริการ/บุคลากรเพียงชัวคราว รวมถึงจําเป็นต้อง
ได้รับการรักษาหรือแก้ไขเพิมเติม
F : มีความผิดพลาดเกิดขึน และเป็นอันตรายต่อผู้รับบริการ/บุคลากรเพียงชัวคราวรวมถึงจําเป็นต้อง
ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลหรือยืดระยะเวลาในการรักษาตัวในโรงพยาบาลออกไป

5. โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัด สุราษฏร์ธานี หน้าที 5 ของทังหมด 8 หน้า
วิธีการปฏิบัติงาน เรืองแนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
รหัสเอกสาร WI-RM-001
วันทีออกเอกสารครังแรก 23กรกฎาคม2553
ปรับปรุงครังที 1 1 ตุลาคม 2557
หน่วยงาน คณะกรรมการบริหารความเสียง กลุ่มงาน -
ผู้จัดทํา นายสุรเดช ศรีอังกูร และคณะฯ ผู้ทบทวน นายสุรเดช ศรีอังกูร ผู้อนุมัตินางขนิษฐา ธรรมรักษา
 เกิดความผิดพลาดและถึงตัวผู้รับบริการแล้วทําให้เกิดการพิการถาวร เกือบเสียชีวิต เสียชีวิตหรืทรัพย์สิน
เสียหายมาก
G : มีความผิดพลาดเกิดขึน และเป็นอันตรายต่อผู้รับบริการ/บุคลากรทําให้พิการถาวร
H : มีความผิดพลาดเกิดขึน และเป็นอันตรายต่อผู้รับบริการ/บุคลากรจนส่งผลให้เกิดการช่วยชีวิต
I : มีความผิดพลาดเกิดขึน และเป็นอันตรายต่อผู้รับบริการ/บุคลากรซึงอาจเป็นสาเหตุการเสียชีวิต
5.2.2 ความเสียงทางกายภาพ( Non Clinical Risk ) แบ่งออกเป็น 4 ระดับ( 1 – 4 ) ดังนี
ระดับ 1 : มีโอกาสเกิดความเสียง/ ข้อคิดเห็น ข้อเสนอแนะ
ระดับ 2 : เกิดความเสียงแต่ไม่มีความเสียหายเกิดขึน ไม่มีสูญเสียรายได้รายได้/ ค่าเสียหาย< 10,000
/ ข้อร้องเรียนเรืองเล็ก (ตกลงกันได้ในหน่วยงาน)
ระดับ 3 : เกิดความเสียง มีการเสียหาย/สูญหาย/สูญเสียรายได้แต่สามารถปฏิบัติงานต่อไปได้หรือมี
เครืองมือทดแทนหรือสามารถรอได้ตามระบบปกติของโรงพยาบาล/ ค่าเสียหาย
10,000 - 50,000 / ข้อร้องเรียนเรืองใหญ่ (อาศัยทีมไกล่เกลียให้ช่วยเหลือ)
ระดับ 4: เกิดความเสียงระดับรุนแรง อาจก่อให้เกิดการฟ้องร้อง/สูญเสียภาพลักษณ์ต่อสาธารณ/ผิดวินัย
ข้าราชการ/มีการดําเนินการตามกระบวนการยุติธรรม/ มีการเสียหายรุนแรง/ค่าเสียหาย
> 50,000/ การฟ้องร้อง (ฟ้องร้องต่อองค์กรภายนอก)
5.3 เมือบุคลากรโรงพยาบาลท่าฉางพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์/อุบัติการณ์/ความเสียงหรือได้จากการค้นหา/รายงาน
ตามระเบียบปฏิบัติเรืองการบริการจัดการความเสียง (SP-RM-001) ให้มีการปฏิบัติดังนี
5.3.1 ให้บันทึกเหตุการณ์ทีเกิดขึนในแบบบันทึกรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง(FM-RM-001) ในกรณีความเสียง
เป็นระบบยาให้บันทึกในแบบรายงานความคลาดเคลือนทางยา (Medication error)
5.3.2 การบันทึกให้บันทึกข้อมูลทีเกียวกับผู้ป่วย,เหตุการณ์ทีเกิดขึนและประเมินระดับความรุนแรง
5.3.3 จากนันให้นําส่งเลขานุการความเสียงเพือดําเนินการต่อไป ตามแผนผังการรายงานความเสียงดังนี

6. โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัด สุราษฏร์ธานี หน้าที 6 ของทังหมด 8 หน้า
วิธีการปฏิบัติงาน เรืองแนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
รหัสเอกสาร WI-RM-001
วันทีออกเอกสารครังแรก 23กรกฎาคม2553
ปรับปรุงครังที 1 1 ตุลาคม 2557
หน่วยงาน คณะกรรมการบริหารความเสียง กลุ่มงาน -
ผู้จัดทํา นายสุรเดช ศรีอังกูร และคณะฯ ผู้ทบทวน นายสุรเดช ศรีอังกูร ผู้อนุมัตินางขนิษฐา ธรรมรักษา
พบอุบัติการณ์/ความเสียง
ผู้พบอุบัติการณ์ประเมิน
ความรุนแรงของเหตุการณ์
ความรุนแรง
ระดับ A-D (1-2)
ความรุนแรงระดับ E,F(3) ความรุนแรง
ระดับ G-I (4), *Sentinel event
- กรณีเป็นอุบัติการณ์/ความ
เสียงของตนเองให้สรุปปัญหา/
การแก้ไข/การป้ องกันเก็บเป็น
Risk profile ในหน่วยงาน
-กรณีเป็นอุบัติการณ์/ความ
เสียงของหน่วยงานอืนให้หัวหน้า
เวรหรือหัวหน้าฝ่ายแจ้งให้
หน่วยงานนันรับทราบโดยวาจา
จากนันให้เขียนใบ IR ส่ง
หัวหน้าหน่วยงานภายใน 1วัน
หรือวันรุ่งขึนของวันทําการ
เพือส่งให้คณะกรรมการ
บริหารความเสียง
รายงานผู้อํานวยการหรือผู้
ทีได้รับมอบหมายทันที
รายงานหัวหน้างานและ
หัวหน้าฝ่ ายพร้อมเขียนใบ
IR ส่ง เลขานุการความ
เสียงภายใน 24 ชัวโมง
คณะกรรมการบริหารความเสียง
แจ้งเหตุการณ์ทีอาจนําไปสู่ความ
ไม่พึงพอใจหรือฟ้ องร้องให้ทีมไกล่
เกลียทราบ
รายงานหัวหน้าเวรทันทีและให้รายงานแพทย์เวร
ทันทีเพือร่วมกันพิจารณาว่านําไปสู่ความไม่พึง
พอใจหรือฟ้ องร้องหรือไม่
กรณีเป็นอุบัติการณ์/ความเสียงของหน่วย
งานอืนให้หัวหน้าเวรแจ้งให้หน่วยงานนันทราบ
โดยวาจา
รายงานหัวหน้างานและหัวหน้าฝ่ายรับทราบใน
วันรุ่งขึนของวันทําการ พร้อมทังเขียนใบ IRส่งให้
เลขานุการความเสียงรับทราบภายใน 72 ชัวโมง
เลขานุการความเสียงรายงานให้
ทีมบริหารความเสียงและ ผอ.
สรุปรายงานการบริหารความเสียง
เข้าสู่คณะกรรมการบริหาร
เลขาฯความเสียงลงทะเบียนรับใบ IR
และพิจารณาการส่งให้ทีมหรือ
หน่วยงานทีรับผิดชอบ
หน่วยงานหรือทีมรับผิดชอบระบุ
สาเหตุของปัญหา/วางแนวทาง
ป้ องกัน จากนันส่งให้คณะกรรมการ
ความเสียงพิจารณา
คณะกรรมการบริหารความเสียงวิเคราะห์
สาเหตุและมาตรการป้ องกันใบ IR เพือ
พิจารณาปิดประเด็นต่อไป
เลขาฯความเสียง
ลงทะเบียนรับใบ IR และ
พิจารณาการส่งให้ทีมหรือ
หน่วยงานทีรับผิดชอบ
ดําเนินการหา RCA
เพือหามาตรการ
ป้ องกันไม่ให้เกิดซํา

7. โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัด สุราษฏร์ธานี หน้าที 7 ของทังหมด 8 หน้า
วิธีการปฏิบัติงาน เรืองแนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
รหัสเอกสาร WI-RM-001
วันทีออกเอกสารครังแรก 23กรกฎาคม2553
ปรับปรุงครังที 1 1 ตุลาคม 2557
หน่วยงาน คณะกรรมการบริหารความเสียง กลุ่มงาน -
ผู้จัดทํา นายสุรเดช ศรีอังกูร และคณะฯ ผู้ทบทวน นายสุรเดช ศรีอังกูร ผู้อนุมัตินางขนิษฐา ธรรมรักษา
* หมายเหตุ ความเสียงระดับรุนแรง(Sentinel event) ทีต้องรายงานให้ผู้อํานวยการทราบทันทีมีดังนี
ความเสียงทางคลินิก(Clinical - Risk) ความเสียงด้านกายภาพ (Non - Clinical Risk)
1. เกิดโรคติดต่อร้ายแรง ทีต้องรายงาน และ
ควบคุมป้องกันโดยด่วน ได้แก่ SAR,
ไข้หวัดนก , H1N1
2. ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ
รักษาพยาบาล ทําให้ผู้ป่วยเกือบเสียชีวิต หรือ
เสียชีวิต เช่น ผู้ป่วยเสียชีวิตขณะผ่าตัด / หลัง
ผ่าตัด ,แม่เสียชีวิตขณะคลอด /
หลังคลอด ,ให้เลือดผิดคน ,ให้ยาผิด
3. ผู้ป่วยหรือญาติหรือเจ้าหน้าทีโรงพยาบาล
รับประทานยาของโรงพยาบาลแล้วเกิด
อันตรายเกือบเสียชีวิต หรือเสียชีวิต
4. การส่งมอบเด็กผิดคน หรือเด็กถูกขโมยจาก
โรงพยาบาล
5. ผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตาย ทําร้ายตัวเอง หรือ
ทําร้ายผู้อืนขณะอยู่ในโรงพยาบาล
6. เกิดอุบัติเหตุหมู่หรือเจ็บป่วยหมู่
1. มีการทําร้ายผู้ป่วย / ญาติ หรือเจ้าหน้าทีใน
โรงพยาบาล
2. เกิดเพลิงไหม้,นําท่วมขันรุนแรงภายใน
โรงพยาบาล
3. เกิดแก๊ส,หม้อนึง ,ถังออกซิเจน ระเบิด
4. เกิดอุบัติการณ์ทีเสียงต่อการถูกฟ้องร้อง
5. เครืองมือสําคัญชํารุดหรือทํางานผิดปกติ
และระบบสํารองใช้งานไม่ได้ หรือ ไม่มี
ได้แก่ เครืองกระตุ้นหัวใจไฟฟ้า, ระบบสํารอง
ไฟฟ้าสํารอง , ระบบคอมพิวเตอร์เครือข่ายล่ม
6. บุคลากรได้รับอุบัติเหตุ อาการสาหัส หรือ
เสียชีวิต
7. รถโรงพยาบาลเกิดอุบัติเหตุ เสียหายมาก
ต้องซ่อม หรือมีผู้บาดเจ็บ หรือเกิดระหว่าง
นําส่งผู้ป่วย
8. มีการโจรกรรม ลักขโมยทรัพย์สินของ
โรงพยาบาล บุคลากร หรือผู้ป่วย / ญาติ
9. ผู้ป่วย / ญาติ ได้รับอุบัติเหตุภายในโรงพยาบาล
เกือบเสียชีวิตหรือเสียชีวิต เช่นถูกไฟฟ้าช๊อต
แล้วเสียชีวิต

8. โรงพยาบาลท่าฉาง จังหวัด สุราษฏร์ธานี หน้าที 8 ของทังหมด 8 หน้า
วิธีการปฏิบัติงาน เรืองแนวทางการรายงานอุบัติการณ์/ความเสียง
รหัสเอกสาร WI-RM-001
วันทีออกเอกสารครังแรก 23กรกฎาคม2553
ปรับปรุงครังที 1 1 ตุลาคม 2557
หน่วยงาน คณะกรรมการบริหารความเสียง กลุ่มงาน -
ผู้จัดทํา นายสุรเดช ศรีอังกูร และคณะฯ ผู้ทบทวน นายสุรเดช ศรีอังกูร ผู้อนุมัตินางขนิษฐา ธรรมรักษา
6. เอกสารอ้างอิง
6.1 ระบบบริหารความเสียงในโรงพยาบาล : นพ. อนุวัฒน์ศุภชุติกุล สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
6.2 Patient Safety concept and practice :สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
6.3 คู่มือการบริหารความเสียง: โรงพยาบาลท่าฉาง จ. สุราษฏร์ธานี