1. Shock

2. Shock Definition of shock ภาวะที่มี poor tissue perfusion ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 หรือ mean arterial pressure (MAP) <60 mmHg MAP =Pd+1/3(Ps-Pd) Pd = diastolic blood pressure Ps = systolic blood pressure

3. สาเหตุของ shock Hypovolumic shock Cardiogenic shock Distributive shock : septic shock, anaphylaxis shock , neurogenic shock Obstructive shock: cardiac tamponade ,tension pneumothorax, pulmonary embolism, AS Endocrine shock: adrenal insufficiency

4. การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะช็อค ซักประวัติ ซักประวัติ -- หากมีไข้ร่วมด้วย ควรนึกถึง septic shock -- การสูญเสียเลือด ( ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายดำหรืออาเจียนเป็นเลือด ) หรือการสูญเสียน้ำจากการถ่ายเหลว นึกถึง hypovolemic shock -- อาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ เจ็บหน้าอก => cardiogenic shock -- ซักประวัติยาหม้อ สมุนไพร ยาชุด ยาลูกกลอน หรือมีประวัติได้รับ steroid =>adrenal shock

5. ตรวจร่างกาย ประเมินภาวะ dehydration จากการตรวจร่างกาย ตรวจร่างกายเพื่อแยก cardiogenic shock ออกไป – engorgement of JVP, crepitation both lung,liver enlargement ,pitting edema ตรวจร่างกายหาลักษณะของ cushingoid apperance เช่น moon face ,buffalo hump, truncal obesity,stria purpura ,

6. การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ขึ้นกับสงสัยว่าภาวะ shock นั้นเกิดจากสาเหตุใด Hypovolemic – urine specific gravity ,BUN/Cr ratio,CBC ( ภาวะซีด ) Cardiogenic shock – CXR,EKG Septic shock– CBC ( ดูว่ามีภาวะ leukocytosis) + Septic work up Adrenal shock --- serum cortisol

7. การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วย shock ประเมิน ABC ให้ O2 ให้เปิดเส้นเลือดเพื่อให้ IV fluid และ / หรือยากระตุ้นความดัน

8. Septic shock : ภาวะที่ความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากการติดเชื้อ คำจำกัดความที่ควรทราบ 1. Systemic inflammatory response syndrome(SIRS) Fever > 38 or < 36 C Tachypnea RR > 24 Tachycardia HR > 90 /min Leukocytosis > 12,000 or leucopenia < 4000 or > 10% of band ถ้ามี 2 ข้อขึ้นไปให้สงสัยว่ามีการติดเชื้อหรือการอักเสบในร่างกาย 2. Sepsis = SIRS + สาเหตุจากการติดเชื้อ 3. Severe sepsis or sepsis syndrome = sepsis + at least one organ dysfunction เช่น metabolic acidosis, acute encephalopathy, oliguria, hypoxemia, DIC or hypotension 4. Septic shock= sepsis + BP< 90/60 or systolic BP ลดลงมากกว่า 40 mmHg จากระดับความดันปกติ + unresponsive to fluid resuscitation + organ dysfunction

9. Mechanism Cytokines induce vasodilatation -- hypotension นึกถึง septic shock กรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการความดันในเลือดต่ำ ร่วมกับประวัติมีไข้หรือไม่มีไข้ก็ได้ ต้องซักประวัติหาแหล่งของการติดเชื้อ เช่น ปอดอักเสบ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น ตรวจร่างกาย ไม่มีลักษณะของ cardiogenic shock ต้องประเมินภาวะ hypovolumic ร่วมด้วยเสมอ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ต้อง septic work up ก่อนให้ยาปฏิชีวนะเสมอ หลักการรักษา ให้ยาปฏิชีวนะให้ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย เร็วที่สุด ภายใน 1 ชม . ต้องให้ IV fluid ให้เพียงพอ keep CVP 8-12 cmH2O Vasopressor +/- inotropic agent Low dose hydrocortisone ควบคุมระดับน้ำตาลในช่วง 80-145

10. Hypovolemic shock Grade Mild(<20% of blood volume) Moderate(20-40% of blood volume) Severe(>40% of blood volume) Cool extremities Increased capillary refill time Diaphoresis Collapsed veins anxiety TachycardiaTachypnea Oliguria -Hemodynamic stability -Marked tachycardia -Hypotension -Mental status -deterioration(coma)

11. การรักษา hypovolemic shock Oxygen supplement IV fluid : Crystalloid ( NSS,RLS ) 2-3 lites in 10-30 min or 20 mg/kg/min in 30 min พิจารณาประเมิน CVP keep 8-12 cmH2O หรือจากอาการทางคลินิค PR,BP หรือ urine output

12. Cardiogenic shock สาเหตุของ cardiogenic shock 1.Intrinsic cardiogenic shock Acute MI Tachyarrhythmia or severe bradycardia Valvular heart disease Late stage of ischemic DCM or non-ischemic DCM หรือสาเหตุจาก endocardial ,pericardial or myocardia caused ( ischemic or non-ischemia เช่น beri beri , hypo or hyperthyroidism

13. 2.Compressive cardiogenic shock Tension pneumothorax Massive pulmonary embolism Pericardial tamponade ตรวจร่างกาย BP < 90/60 Engored neck vein, increase JVP Lung crepitation both lungs การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CXR,EKG + Lab อื่นๆ เช่น CPK,CK-MB,Trop-I/T

14. การรักษา cardiogenic shock กรณีที่เป็น intrinsic cause Dopamine Adrenaline Dobutamine B1 100 mg IV ( กรณีที่สงสัยมีสาเหตุจาก beri beri การรักษา cardiogenic shock กรณีที่เกิดจาก compressive cardiogenic shock รักษาตามสาเหตุ Tension pneumothorax – รักษา on ICD Massive pulmonary embolism- รักษา fibrinolytic Pericardial tamponade - รักษา pericardiocentesis

15. Anaphylactic shock สงสัยกรณีมีประวัติกินยา หรืออาหารหรือโดนแมลง สัตว์กัดต่อย — หลังจากนั้นมีความดันโลหิตต่ำ ตรวจร่างกาย อาจพบ rash,bronchospasm,angioedema ร่วมด้วย Mechanism – cytokines induce vasodilatation การรักษา anaphylactic shock IV fluid Adrenalin 0.3-0.5 ml IM or SC Dexamethasone Ventoline via NB ถ้ามี bronchospasm Antihistamine

16. Hypoadrenal shock สงสัยในผู้ป่วยที่มาด้วย hypotension+ clinical cushing ‘s syndrome หรือมาด้วย hypotension โดยไม่มีไข้ ไม่มีอาการและอาการแสดงของ cardiogenic shock หรือ septic shock + ไม่สามารถ wean off vasopressor agent ได้ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายมีภาวะ relatively adrenal insufficiency ร่วมด้วยในระหว่างที่มี infection การวินิจฉัย Morning serum cortisol หรือ serum cortisol ในขณะที่มี hypotension การรักษา Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr หรือ Dexamethasone 4 mg IV q 6 hr

17. Neurogenic shock เกิดจากมี interruption of sympathetic vasomotor input หลังจากมี high spinal cord injury, high block after spinal anesthesia,severe head injury ทำให้เกิดภาวะ vasodilatation และเกิดภาวะ hypotension ตามมา นึกถึงเมื่อมี hypotension ตามหลัง severe head injury ,spinal cord injury หรือหลังจาก spinal anesthesia การรักษา IV fluid Vasopressor -norepinehrine, epinephrine

18. สรุป หากพบผู้ป่วยที่มีความดันต่ำ ซักประวัติ ไข้ / volume loss( อาเจียน ถ่ายเหลว ถ่ายเป็นเลือด )/ ประวัติยาหม้อ ยาชุด ยาลูกกลอน ตรวจร่างกาย ประเมินภาวะ dehydration , ตรวจร่างกายมองหาภาวะ cardiogenic shock การรักษา shock Hypovolemic –IV fluid Cardiogenic shock( intrinsic)—asopressor+inotropic Septic shock—septic work up+ antibiotic+IV fluid+ vasopressor agent+-low dose hydrocortisome Neurogenic shock- IV fluid+ adrenalin Anaphylactic shock-IV fluid+ adrenaline 0.3-0.5 IM or SC+ dexa + CPM+- ventolin via NB