Ayutthaya Triage Scale

TRIAGE
การคัดแยกผู้ป่วย
การคัดแยกผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาพยาบาลในภาวะฉุกเฉินอย่างมีประสิทธิภาพ ภายใน
เวลาที่เหมาะสม
ไม่เน้นการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง แต่เน้นค้นหาภาวะคุกคามชีวิต(Life-
Threatening) หรือภาวะเร่งด่วนของผู้ป่วยเพื่อประเมินความต้องการการ
ช่วยเหลือและให้การช่วยเหลือฉุกเฉินอย่างทันท่วงที
5 R Right patient
Right time
Right place
Right care
Right provider
Here comes your footer  Page 2

Triage process
Job description of triage nurse
1.Triage Decision 2.Initial Treatment or
Intervention&Information
 ผู้ป่วยได้รับการจัดลาดับตามความเร่งด่วนและ  ผู้ป่วยได้รับการดูแลเบื้องต้นตามความเร่งด่วน
ความรุนแรง  ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีภาวะคุกคามชีวิต พยาบาล
คัดแยกสามารถ ให้การพยาบาลเบื้องต้นก่อนพบ
 ส่งผู้ป่วยไปรักษาในบริเวณที่เหมาะสมกับความ แพทย์ได้ เช่น
เร่งด่วน (Appropriate Area) o ส่งตวรจทางห้องปฏิบัติการ
o ระงับปวด
o เช็ดตัวลดไข้ หรืออื่นๆเป็นต้น
 ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ผู้ป่วย และญาติ


Triage decision making

General
Chief Focused
appearance&
complain assessment
primary survay

Reassess the determine Pose
acuity acuity hypothesis


AYTS - AYUTTHAYA TRIAGE SYSTEM

ATS – AUSTRALIAN TRIAGE SYSTEM
 A- airway
 B- breathing
 C- circulation
 D- disability
ESI – EMERGENCY SEVERITY INDEX V.4
จะตายไหม?
รอได้ไหม?
ใช้ทรัพยากรมากน้อยแค่ไหน ?

5 levels triage
ระดับ 1 Life threatening condition
ภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอันตรายต่อชีวต ต้องช่วยเหลือทันที
ิ
ระดับ 2 Emergency condition
ภาวะเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน
ระดับ 3 Urgency condition
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อชีวิตและอวัยวะหากให้การช่วยเหลือ ล่าช้า

ระดับ 4 Less urgency condition
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนทั่วไป
ระดับ 5 Nonurgency condition
ภาวะเจ็บป่วยไม่ฉุกเฉิน

patient
ถ้าไม่ช่วย
จะตายไหม? Decission point
Immediate life threatening?
Triage nurse ประเมิน
Require life saving yes 1
1.GA & primary survey intervention?
2.Vital sign& sat O2
3.Chife complain
4.Identify risk factor Potential life,limb,organ
threatening yes 2
5.Identify resource needs

ควรรอหรือไม่?
High risk situation &
yes 3
need resources?

มีความเสี่ยง?
No risk situation but need
resources?
yes 4
ใช้ทรัพยากรมากแค่ไหน?

No risk situation and not
need resources?
yes 5

ภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอันตรายต่อชีวิต ต้องช่วยเหลือทันที ( ระยะเวลารอคอย 0 นาที )

• หยุดหายใจ • ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น
(apnea) (cardiac arrest )
• ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อก
A • SBP < 90 mm.Hg
ในผู้ใหญ่
B • SBP < 80 mm.Hg D
ในเด็กอายุ < 5 ปี
• ภาวะหายใจล้มเหลว • GCS < 8
• เขียว C • ชัก หรือ ไม่รู้ตัว
• หายใจช้า < 10 ครั้ง
• หายใจเร็ว >35 ครั้ง
• Sat O2 < 90

Life-saving intervention
Airway/breathing Hemodynamics
 BVM ventilation  Significant IV fluid resuscitation
 Intubation Medications
 Surgical airway  Naloxone
 Emergent cardioversion  D50
 External pacing  Dopamine
Procedures  Atropine
 Chest needle decompression  Adrenaline
 Pericardiocentesis


patient
Decission point
Triage nurse ประเมิน Require life saving yes 1
1.GA & primary survey intervention?
3.Chife complain
4.Identify risk factor Potential life,limb,organ
threatening yes 2

need resources?
yes 3
ควรรอหรือไม่?
resources? yes 4

need resources? yes 5

ภาวะเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน (ระยะเวลารอคอยไม่เกิน 15 นาที )
A ผู้ป่วยทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น ( upper airway obstruction ) เช่น
มี stridor หรือ drooling

B ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการมีภาวะหายใจล้มเหลว ( severe respiratory
distress )
หายใจเร็ว > 30 ครั้ง/นาที POTENTIAL
LIFE
Sat O2 < 95
LIMB
หายใจโดยใช้ accessory muscle หรือมี chest wall
ORGAN
retraction* THREATENING

C ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อก
ตัวลาย หรือ capillary refill > 2 วินาที
ชีพจร < 50 ครั้ง/นาที หรือ ชีพจร > 150 ครั้ง/นาที ในผู้ใหญ่
เสียเลือดมาก( > 750 cc )

D comes your footer  Page 11 score < 13
Here
Glassglow coma

•ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกที่สงสัยสาเหตุจากโรคหัวใจ
•ผู้ป่วยที่มีอาการปวดรุนแรง( pain score > 7 ) ร่วมกับมี vital
signs ผิดปกติ
POTENTIAL •ผู้ป่วยที่มีภาวะน้าตาลต่า
LIFE DTX < 60 mg% หรือ DTX < 80 mg% ร่วมกับมีอาการ
LIMB
•ผู้ป่วยที่มีอาการอ่อนแรง ปากเบี้ยว หรือ พูดไม่ชัด
ORGAN
THREATENING •ไข้สูง > 39 c ในเด็กต่ากว่า 6 ปี * หรือ > 40 c ในผู้ใหญ่
o o

•ตัวเย็น body temp.< 36 oc *
•ผู้ป่วยถูกกรดด่างกระเด็นเข้าตา
•ผู้ป่วยบาดเจ็บตาที่มีปัญหากับการมองเห็น
•ผู้ป่วยอุบัติเหตุ บาดเจ็บมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป
•ผู้ป่วยอุบัติเหตุ บาดเจ็บเฉพาะที่แบบรุนแรง เช่น แขนขาขาด กระดูกชิ้นใหญ่หัก
•ผู้ป่วยที่สงสัยได้รับพิษ หรือ กินยาเกินขนาด*
•ผู้ป่วยที่ถูกสัตว์มีพิษรุนแรงกัด*
•ผุ้ป่วยจิตเวช หรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงที่มี พฤติกรรมรุนแรงเสี่ยงต่อการ
บาดเจ็บของตัวเองและผู้อื่น

 กรณีผู้ป่วยเด็กให้พิจารณาตามตาราง กลุ่มที่ vital signs อยู่ใน danger zone จัดเป็น
ระดับ 2*
 * สามารถส่งตรวจ OPD เด็กได้โดยใช้
คิวฉุกเฉิน


patient
Decission point
Triage nurse ประเมิน Require life saving
intervention?
yes 1
1.GA & primary survey
3.Chife complain
Potential life,limb,organ
4.Identify risk factor threatening yes 2


มีความเสี่ยง? resources? yes 4
ใช้ทรัพยากรมากแค่ไหน?

High risk situation
age Co- mobid MECHANISM ประวัติที่น่าสงสัย
OF INJURY
> 65 ปี DM,HT ติดภายใน > 30 นาที ชัก
< 3 เดือน IHD ถูกแทง หรือ ถูกยิง หยุดหายใจ หรือหายใจลาบาก
ASTHMA/COPD มีผู้เสียชีวิต ณ ที่เกิดเหตุ เจ็บหน้าอก
CKD กระเด็นออกจากรถ หรือรถ ซึม หรือ alteration of
พลิกคว่า conscious
MALIGNANCY Burn สงสัยแพ้ยา
CIRRHOSIS Electrical injury
IMMUNOCOM ตกจากที่สูง > 6 เมตร
PROMISE หรือสูงกว่าสองเท่าของ
ความสูงผู้ป่วย
Child abuse
บาดเจ็บดวงตา

Expect resources need


ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อชีวิตและอวัยวะหากให้การช่วยเหลือ ล่าช้า (ระยะเวลารอคอยไม่เกิน 30 นาที)
 ความดันโลหิตสูง  ผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะที่มีประวัติสลบ หรือ จาเหตุการณ์ไม่ได้ แต่
- SBP > 180 mm.Hg รู้ตัวดี
- DBP > 100 mm.Hg  ปวดรุนแรงปานกลาง ( pain score > 5 ) ร่วมกับมี
- BP > 160/90 mm.Hg ร่วมกับมีอาการ vital sign ผิดปกติ

 เสียเลือดปานกลาง ( > 500 cc )  ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกที่สงสัยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่โรคหัวใจ

 ผู้ป่วยมีอาการหายใจลาบาก หรือ หายใจติดขัด*  ผู้ป่วยปวดท้องที่มีความเสี่ยง
- อายุมากกว่า 65 ปี หรือน้อยกว่า 5 ปี
 ผู้ป่วยชัก ที่หยุดชักแล้ว และรู้ตัวดี*
- สงสัยสาเหตุที่รุนแรง เช่น rupture AAA หรือ
 ไข้ ในกลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่า เช่น ผู้ป่วยมะเร็ง หรือ กิน ectopic pregnancy
ยากดภูมิคุ้มกัน หรือ ไข้ ร่วมกับมีอาการของ SIRS
(sepsis)*  ผู้ป่วยที่มีแขนขาผิดรูป มีแผลขนาดใหญ่ หรือแผลถูกทับ /
กระแทกรุนแรง
 อาเจียนมากตลอดเวลา*
 ผู้ป่วยที่คลาชีพจรบริเวณแขนขาไม่ได้ หรือมีอาการชาแขนขา
 ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้าปานกลาง ( moderate
dehydration)*  ผู้ป่วยอุบัติเหตุที่มีประวัติอุบัติเหตุรุนแรงมาก

 ผู้ป่วยตาอักเสบ หรือสิงแปลกปลอมเข้าตา ที่การมองเห็น  ผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 3 เดือน*
่
ปกติ

ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนทั่วไป (ระยะเวลารอคอยไม่เกิน 60 นาที )

 เสียเลือดเล็กน้อย ( < 500 cc )  บาดเจ็บแขนขาเล็กน้อย เช่น กล้ามเนื้ออักเสบ
 ผู้ป่วยที่กลืน หรือสาลักสิ่งแปลกปลอม โดยไม่มี สงสัยกระดูกชิ้นเล็กหัก หรือบาดแผลขนาดเล็ก
อาการหายใจติดขัด  เฝือกคับจากอาการบวมโดยที่ไม่มีอาการของ
 บาดเจ็บทรวงอกที่ไม่มีอาการหายใจลาบาก หรือ compartment syndrome
เจ็บหน้าอก  ข้ออักเสบบวมแดง
 ผู้ป่วยกลืนลาบากที่ไม่มีภาวะหายใจติดขัด  ผู้ป่วยปวดท้องที่ยังไม่ทราบสาเหตุชัดเจน แต่
 บาดเจ็บศีรษะเล็กน้อยโดยที่ไม่มีประวัติสลบ ประวัติไม่มีความเสี่ยง
หรือ จาเหตุการณ์ไม่ได้  ผู้ป่วยจิตเวชที่มีอาการเปลี่ยนแปลง แต่สามารถ
 ปวดรุนแรงปานกลาง( 5 > pain score > 3 ) สังเกตอาการได้ และไม่เสี่ยงทาร้ายตัวเองและผู้อื่น

 ผู้ป่วยอาเจียน หรือถ่ายเหลวที่ไม่มีภาวะขาดน้า


ภาวะเจ็บป่วยไม่ฉุกเฉิน ( ระยะเวลารอคอยไม่เกิน 120 นาที )

ปวดเล็กน้อย ( pain score < 3 ) ประวัติเจ็บป่วยไม่รุนแรง
อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย และไม่รุนแรงขึ้น หรือเป็นภาวะที่ไม่มีความเสี่ยง
ผู้ป่วยอุบัติเหตุ บาดแผลเล็กน้อย ไม่ต้องเย็บ
ผู้ป่วยนัด เช่น ทาแผล หรือ ฉีดวัคซีน
ผู้ป่วยจิตเวชที่ป่วยมานาน และไม่มีพฤติกรรมรุนแรง


Hospital triage

Hospital
triage

ED
triage


OPD or ER ?
ER
ภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอันตรายต่อชีวต ต้องช่วยเหลือทันที
ิ
ภาวะเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อชีวิตและอวัยวะหากให้การช่วยเหลือ ล่าช้า

ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนทั่วไป
OPD
ภาวะเจ็บป่วยไม่ฉุกเฉิน

อุบัติเหตุแผลใหม่ ภายใน 24 ชั่วโมงส่ง ER

Ayutthaya Triage Scale

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Ayutthaya Triage Scale

More from Society of Thai Emergency Physicians

Ayutthaya Triage Scale