Low Back Pain

อุบัติการณ์ พบบ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 60-80 ของประชากรโลก อาการปวดหลังพบมากใน กลุ่มอาการปวดข้อและกล้ามเนื้อ

สาเหตุ แบ่งเป็น 2 กลุ่มตามตำแหน่งพยาธิสภาพ 1. พยาธิสภาพของเนื้อเยื่อบริเวณ lower back ได้แก่ ผิวหนัง กล้ามเนื้อ กระดูก ligament ข้อต่อกระดูกสันหลัง รากประสาท และหลอดเลือด สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ (1) การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อและเส้นเอ็น (2) หมอนรองกระดูกปลิ้น (Herniated disc) (3) ข้อต่อกระดูกสันหลังเสื่อมในวัยสูงอายุ ( primary degenerative of the spine ) (4) Spinal stenosis

สาเหตุ แบ่งเป็น 2 กลุ่มตามตำแหน่งพยาธิสภาพ 2. เกิดจากโรคทาง systemic หรือโรคในระบบอื่นๆ (1) การติดเชื้อ เช่น วัณโรคสันหลัง , osteomyelitis โรคกระดูกอ่อนอักเสบ , epidura abscess (2) เนื้องอก หรือมะเร็ง เช่น Multiple myeloma , มะเร็งต่อมน้ำเหลือง , มะเร็งแพร่กระจาย (3) Inflammatory disease เช่น Ankylosing spondylitis (AS) โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน (4) โรคของอวัยวะใกล้เคียง :dissecting aortic aneurism, โรคไต , มะเร็งตับอ่อน , โรคของ duodenum ulcer (5) Metabolic bone disease เช่น Osteoporosis , Osteomalacia ( โรคกระดูกน่วม ) (6) สาเหตุอื่นๆ เช่น อาการทางจิตประสาท โรควิตกกังวล

สาเหตุของการอาการปวดหลังที่พบบ่อย 1. กล้ามเนื้อหดเกร็งหรือเคล็ด back muscle strain / sprain พบบ่อยที่สุด และพบในวัยทำงาน ซึ่งเกิดจากการใช้อิริยาบถที่ไม่ถูกวิธี มากกว่าภาวะผิดปกติของกระดูกสันหลัง ( เกิดจาก functional > structural ) 2. หมอนรองกระดูกปลิ้น ( Herniated Disc) ทำให้เกิดปวดหลังแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรังก็ได้ ปวดแบบเฉียบพลันมักเกิดในวัยทำงานโดยมีประวัติยกหรือลากของหนักก่อนที่จะมีอาการปวดหลัง ในผู้สูงอายุเกิดจากการเสื่อมของ anulus fibrossus ทำให้ nucleus pulposus โป่งออกมาตรงๆทางด้านหลังและกด posterior longitunal ligament ทำให้เกิดอาการปวดหลังตรงตำแหน่งที่มีพยาธิสภาพ

สาเหตุของการอาการปวดหลังที่พบบ่อย 3. ข้อต่อกระดูกสันหลังเสื่อมในวัยสูงอายุ ( Primary degenerative of the spine ) พบในผู้สูงอายุ มีอาการ ปวดหลังเรื้อรัง จะเป็นมากเมื่อเริ่มลุกจากท่านั่งหรือนอน เมื่อออกเดินหรือยืนนานๆ จะเริ่มปวดหลังอีก ถ้านอนพักจะสบาย ตรวจพบ Osteophyte หรือ spur ที่ท่อนกระดูกสันหลัง joint space ของ facet joint แคบลง มักพบร่วมกับการเสื่อมของ anulus fibrosus

สาเหตุของการอาการปวดหลังที่พบบ่อย 4. Spinal stenosis ส่วนมากเกิดจากเป็นโรคอื่นๆ spinal canal จะแคบลงจากการกดเบียดของ Osteophyte หรือ spur จากภาวะหมอนรองกระดูกปลิ้น จากการหนาตัวของ ligament และจากการเสื่อมของท่อนกระดูกสันหลัง หรือเกิดตามหลังจากบาดเจ็บหรือการผ่าตัดกระดูกสันหลัง โดยมีอาการปวดตลอดเวลาหรือเป็นพักๆ เมื่อแอ่นหลังจะปวดร้าวลงขา แต่จะดีขึ้นเมื่อโน้มตัวมาด้านหน้า และมักเดินกะเผลก ( claudication ) ร่วมด้วย

สาเหตุของการอาการปวดหลังที่พบบ่อย 5. โรคกระดูกพรุน ( Osteoporosis ) พบในผู้สูงอายุโดยเฉพาะผู้หญิงวัยหลังหมดประจำเดือน หรือในกลุ่มที่กินยากลุ่มคอร์ติโคสเตอรอยด์มานาน อาการปวดหลังเริ่มตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงปานกลาง ปวดมากเมื่อขยับ และเป็นเรื้อรัง ถ้าปวดรุนแรงเฉียบพลันหรือปวดมาก ให้สงสัยจะมี compression fracture ของกระดูกสันหลัง ถ้ามีกระดูกสันหลังยุบตัวมากและมีการกดทับรากประสาทจะทำให้อาการร้าวลงขา การยุบตัวของกระดูกอาจค่อยเป็นค่อยไปช้าๆ มักเป็นพร้อมกันหลายท่อน ทำให้เตี้ยลงและหลังค่อม

การรักษา Low back pain ประกอบด้วย 1. ซักประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อการวินิจฉัยและแยกโรค 1.1 การซักตามลักษณะการปวด ตำแหน่ง ระยะเวลา ปวดหลัง : การยกของหนัก , ก้มๆเงยๆ , หกล้ม อื่นๆ ปวดหลังเพียงอย่างเดียว ( Back pain ) ปวดหลังร้าวลงขา ( leg pain ) อาการชาร่วมด้วยหรือไม่ ( Numbness ) ปวดหรือชามากขึ้น ถ้าเดิน / ยืนเป็นเวลานาน อาการปวดดีขึ้น ถ้าได้นอนพัก / นั่งพัก ความรุนแรงของอาการปวด Visual Pain Scale

1.2 การซักประวัติ ลักษณะงานที่ทำ : งานนั่งโต๊ะ , งานใช้แรงงาน มีการชดเชยจากการหยุดงาน การศึกษา สูบบุหรี่ , ดื่มเหล้า ประวัติการบาดเจ็บในอดีต ประวัติการปวดหลังในครอบครัว ประวัติการรักษา LBP โดยแพทย์เฉพาะทาง ประวัติโรคเรื้อรัง : เบาหวาน , ความดันโลหิตสูง , โรคหัวใจ , มะเร็งเนื้องอก , โรคกระดูก - ข้อ ยาที่กินประจำ ไข้ , เบื่ออาหาร , น้ำหนักลด , อ่อนเพลีย

1.3 การตรวจร่างกาย 1.3.1 gait ท่าเดิน : ปกติ , ผิดปกติ 1.3.2 posture -- ตัวเอียง ( listing) -- หลังค่อม ( kyphosis) -- หลังแอ่น ( lordosis ) -- หลังคด ( scoliosis ) 1.3.3 lumbofemoral rhythm ปกติ , ผิดปกติ 1.3.4 Straight leg raising test (SLRT): Rt …. °, Lt …. ° Cross leg raising test : Rt …. °, Lt …. °

1.3.5 Point of tenderness มี ...... ไม่มี ...... midline …… paraspinous ….. iliac crest …… greater trochanter …… 1.3.6 muscle spasm มี ....... ไม่มี ...... 1.3.7 long tract signs มี ...... ไม่มี ..... - Babinski …… - clonus …… - hyperreflexia ……

Babinski’s response • ไม่พบในคนปกติ พบในทารกต่ำกว่า 1 ปี • กระตุ้น plantar reflex • ปกติเกิด plantar flexion • ผิดปกติเกิด plantar extension Normal Plantar respons Babinski’s response Plantar flexion Plantar extension

1.3.8 neurological มี ...... ไม่มี ...... - sensation …… - motor …… - reflex …… 1.3.9 rectal exam ……….. - perianal sensation ปกติ ...... ผิดปกติ ...... - sphinctor tone ปกติ ...... ผิดปกติ ...... - anal wink ปกติ ...... ผิดปกติ ...... 1.3.10 motion ปกติ ...... ผิดปกติ ...... - Flexion / Extension …. °, …. ° - lateral bending Rt …. °, Lt …. ° - rotation Rt …. °, Lt …. °

การตรวจร่างกายที่สำคัญ คือ การตรวจอาการกดทับเนื้อเยื่อประสาท ตรวจโดยตรวจการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อขา และเท้า พบลักษณะ lower motor neuron lesion เป็นสาเหตุจากการกดทับรากประสาทส่วนเอว

Straight leg raising test วิธีตรวจให้ผู้ป่วยนอนราบบนเตียงตรวจ ไม่ต้องกังวล ควรบอกผู้ป่วยว่าถ้ารู้สึกเจ็บหรือผิดปกติอย่างไรต้องรีบบอกทันที ผู้ตรวจใช้มือข้างหนึ่งจับที่ส้นเท้าของผู้ป่วย และมืออีกข้างวางที่เข่าข้างนั้น ค่อยๆยกขาขึ้นในขณะมือข้างที่อยู่บนเข่ากดลงไว้ เพื่อให้เข่าของผู้ป่วยเหยียดตรงตลอดเวลา ผู้ตรวจจะต้องสังเกตสีหน้าของผู้ป่วยตลอดเวลาว่ามีอาการปวดตอนไหน ถ้ามีอาการปวดต้องหยุด และถามลักษณะอาการปวดเป็นแบบไหน ปวดเฉพาะที่หรือปวดร้าวจากบริเวณก้นย้อยไปตามด้านหลังของต้นขา เข่า น่องหรือไม่ วัดมุมที่เกิดขึ้นระหว่างขาข้างนั้นกับพื้นเตียงตรวจ ทำเทียบกับอีกข้างหนึ่ง

Straight leg raising test การตรวจ SLRT แล้วมีอาการปวดร้าวไปด้านหลังของต้นขา น่อง และเท้าแสดงว่า การตรวจนั้นได้ผล Positive และต้องวัดมุมองศา ในคนปกติสามารถยกขาได้ 90 องศาหรือมากกว่า เมื่อยกขาของผู้ป่วยแล้วทำให้เกิดอาการ หมายความว่าน่าจะมีปัญหา nerve root irritation หรือมี hamstring muscle spasm ที่ข้างนั้น ถ้าทำ SLRT ได้มากกว่า 70 องศา อาการปวดอาจเกิดจากบริเวณ Lumbar หรือ Sacroiliac joint มากกว่า

ภาพแสดงการทำ Straight leg raising test คนปกติจะสามารถยกขาได้ถึง 90 องศาหรือมากกว่า เมื่อยกขาของผู้ป่วยแล้วมีอาการปวด หมายความน่าจะมี nerve root irritation หรือมี hamsting muscle spasm ที่ข้างนั้น แต่ถ้ายกได้มากกว่า 70 องศา อาการปวดน่าจะเกิดจากบริเวณ lumbar หรือ sacroiliac joint มากกว่า

2. Investigation Blood test : CBC , ESR ,Blood chemistry X-ray : Plain L-S spine AP, Lateral L-S oblique Flexion extension view bone scan Myelogram CT Scan MRI

การตรวจเบื้องต้น คือ L-S spine เพื่อดูความผิดปกติของ กระดูกสันหลังส่วนเอว เช่น การติดเชื้อ , มะเร็งเนื้องอกกระดูก , ความ ผิดปกติตั้งแต่กำเนิด เป็นต้น การตรวจอย่างละเอียด คือ การตรวจเลือด , ปัสสาวะ , x-ray ธรรมดา ถึง MRI

ข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจเลือด ปัสสาวะ มีไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด มีอาการของเนื้อเยื่อประสาทถูกกดทับ : อ่อนแรงของกล้ามเนื้อ , ระบบขับถ่ายลำบาก มีข้อบ่งชี้สำหรับสำหรับการผ่าตัด ต้องการแยกโรคที่มีพยาธิสภาพภายในช่องท้อง , ระบบทางเดินปัสสาวะ

ข้อบ่งชี้สำหรับการถ่ายภาพรังสี L-S spine : AP ,Lateral อายุเกิน 50 ปี มีประวัติการบาดเจ็บ , ประวัติการรักษาโรคกระดูกพรุน , รักษาโรคมะเร็ง , ประวัติใช้ยาสเตียรอยด์ , ประวัติผ่าตัดกระดูกสันหลัง อาการปวดหลังขณพัก , ปวดหลังที่เกิน 3 เดือน , ปวดหลังที่รุนแรง น้ำหนักลด เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ไข้

ข้อบ่งชี้สำหรับการถ่ายภาพรังสี L-S spine : Oblique view Case ที่สงสัย Spondylolysis และ Spondylolisthesis จากภาพ plain L-S spine

ข้อบ่งชี้สำหรับการถ่ายภาพรังสี L-S spine : Flexion – Extension view 1. ปวดหลังรุนแรงขณะทำงาน อาการปวดดีขึ้นเมื่อนอนราบ หรือพัก 2. ภาพรังสีธรรมดา L-S spine แสดงการทำลายของกระดูกสันหลัง , การเสื่อมของกระดูกสันหลัง 3. เคยมีประวัติผ่าตัด L Spine

ข้อบ่งชี้การส่ง Lumbar Myelogram 1. อาการปวดหลังรุนแรงร่วมกับอาการปวดร้าวลงขา ที่มีสาเหตุจากหมอนกระดูกสันหลังเคลื่อนกดทับ 2. ล้มเหลวจาการอนุรักษ์เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ และมีข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัด ข้อบ่งชี้การส่ง CT Scan 1. อาการปวดหลังร่วมกับอาการปวดร่วมกับอาการปวดร้าวลงขาที่มีสาเหตุจากหมอนกระดูกเคลื่อนกดทับเนื้อเยื่อประสาท การเสื่อมของกระดูกสันหลังทำให้เกิด จากการกดทับเนื้อเยื่อประสาท 2. ภาพ Myelogram ไม่สามารถบอกการกดทับเนื้อเยื่อประสาท 3. ล้มเหลวจากการอนุรักษ์เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ และมีข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้การส่ง MRI Scan 1. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังรุนแรง หรือมีอาการ ( ไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์มาแล้ว 4-6 สัปดาห์ 2. ภาพ myelogram หรือ CT Scan ไม่สามารถให้รายละเอียดของ พยาธิสภาพของโรคได้ 3. ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัด

3. การวินิจฉัย ( Diagnosis ) 3.1 ปวดหลังที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด (idiopathic back pain) อาจเป็นเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง ถ้าเกิน 7 สัปดาห์ ถือเป็นเรื้อรัง 3.2 ปวดหลังที่มีสาเหตุจากระบบอวัยวะในช่องท้อง ( viscerogenic back pain ) เช่น ระบบทางเดินปัสสาวะ , ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ , ระบบทางเดินอาหาร , ระบบหลอดเลือด 3.3 ปวดหลังที่มีสาเหตุจากอาการทางจิต ( Psychogenic back pain )

3.4 ปวดหลังที่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ได้แก่ 3.4.1 กระดูกสันหลังหักยุบ 3.4.2 กระดูกติดเชื้อ 3.4.3 ความผิดปกติในโครงสร้างของกระดูกสันหลัง (congenital anomalies spondylolysis , spina bifida scoliosis ) 3.4.4 มะเร็งเนื้องอกแบบปฐมภูมิ หรือ ทุติยภูมิ 3.4.5 ภวะความผิดปกติจากระบบเมตาบอลิกส์ 3.4.6 การเสื่อม ได้แก่ spina stenosis , disc herniation , spondylolisthesis 3.4.7 การอักเสบ : seronegative spondyloarthropathy

การรักษา ก . การรักษาแบบอนุรักษ์ ประกอบด้วย 1. นอนพักบนเตียงผู้ป่วยใช้ในกรณีที่มีอาการปวดร้าวลงขารุนแรง ให้นอนพักบนเตียง 1-2 สัปดาห์ ผู้ป่วยที่ปวดหลังจากการเกร็งของกล้ามเนื้อรอบกระดูกสันหลัง ควรนอนพัก 2-3 วัน 2. การบริหารกล้ามเนื้อหน้าท้อง และกล้ามเนื้อหลังเริ่มทำทันที เมื่ออาการปวดทุเลา 3. การทำกายภาพบำบัด เฉพาะรายตามดุลยพินิจของแพทย์ 4. การให้ยาแก้ปวด 5. การฉีดยาเฉพาะที่ตำแหน่งที่ปวด หรือฉีดเข้า epidural 6. เครื่องพยุงหลัง มีข้อบ่งชี้ในบางราย 7. การปรับเปลี่ยนงานที่เหมาะสม

ข . การผ่าตัด 1. ล้มเหลวจากการรักษาแบบอนุรักษ์เป็นอย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ และอย่างมาก 3-6 เดือน 2. มีการกดทับเนื้อเยื่อประสาทที่สามารถที่สามารถตรวจสอบพยาธิสภาพได้ 3. มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เลวลง 4. มีอาการระบบปัสสาวะ หรือระบบลำไส้ที่มีสาเหตุจากการกดทับเนื้อเยื่อประสาท

ก่อนผ่าตัดต้องมี 1. รายงานซักประวัติ ตรวจร่างกาย ผลตรวจเลือดและผล X-ray , อาการและอาการแสดงต้องสอดคล้องกับสิ่งที่ตรวจพบ 2 ได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์มาแล้วอย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ ยกเว้นในรายที่มีอาการเลวลงอย่างรวดเร็ว หรือมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน 3. ผู้ป่วยยิมยอมรับการผ่าตัด และทราบถึงผลแทรกซ้อนของการผ่าตัด 4. แพทย์ผู้ผ่าตัดควรจะประเมินความสำเร็จของการผ่าตัดได้

ข้อบ่งชี้การผ่าตัด สำหรับ Low Back Pain มีการกดทับของเนื้อเยื่อประสาทการตรวจร่างกายต้องสัมพันธ์กับการตรวจทางรังสีวินิจฉัย มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่เลวลง L-S Spine ไม่มั่นคง

Acute Low Back Pain ปวดหลังที่มีอาการน้อยกว่า 7 สัปดาห์ การแบ่งโดยใช้ 7 สัปดาห์ เป็นหลักมีคำอธิบายดังนี้คือ อาการปวดหลังโดยทั่วไป จากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อต่างๆ ตั้งแต่ กล้ามเนื้อ , เอ็นต่างๆ มักจะหายได้เองภายใน 2-3 วัน หรืออย่างช้าภายใน 6 สัปดาห์ แต่ถ้าเป็นเรื่องหมอนรองกระดูกสันหลัง หรือโครงสร้างอื่นๆของกระดูกสันหลัง มักจะปวดเรื้อรังเกิน 7 สัปดาห์ หรือเป็นเดือน

Acute Low Back Pain แบ่งได้ 4 กลุ่ม 1. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังเพียงอย่างเดียว โดยไม่มีไข้ , เบื่ออาหาร , น้ำหนักลด และหรืออาการระบบช่องท้อง ตรวจร่างกาย : SLRT ให้ผลลบ ไม่มีการกดทับเนื้อเยื่อประสาท การรักษา : เริ่มให้การรักษาแบบอนุรักษ์ โดยไม่ต้องส่ง x-ray หรือตรวจเลือด การหยุดงานขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ ติดตามการรักษาทุก 1-2 สัปดาห์

2. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังร่วมกับอาการปวดชาร้าวลงขา โดยไม่มีไข้ , เบื่ออาหาร , น้ำหนักลด ไม่มีอาการระบบอื่นๆ ตรวจร่างกาย : SLRT ให้ผลบวกชัดเจน มีการกดทับเนื้อเยื่อประสาท การรักษา : ถ้าไม่เคยรักษามาก่อน ให้เริ่มต้นการรักษาแบบอนุรักษ์เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 2-3 สัปดาห์ ให้ส่ง L-S spine AP /lateral ถ้าเคยได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์มาก่อน ให้ส่ง L-S spine AP /lateral สำหรับ ภาพ Oblique ส่งในกรณีที่ต้องการแยกโรครอยหักของกระดูก pars interarticularis ถ้าผล x-ray ปกติ ให้รักษาแบบอนุรักษ์เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ ติดตามการรักษาทุก 1-2 สัปดาห์ ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ดูใน Chronic low back pain

3. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังร่วมกับอาการไข้ , เบื่ออาหาร , น้ำหนักลด ตรวจร่างกาย : SLRT ให้ผลลบ ไม่มีอาการแสดงการกดทับเนื้อเยื่อประสาทให้ส่งตรวจเลือด , ส่ง L-S spine AP /lateral , CXR PA และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเพื่อแยกโรคปวดหลังจากสาเหตุอื่น 4. ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังร่วมกับมีไข้ , เบื่ออาหาร , น้ำหนักลด ฯลฯ ตรวจร่างกาย : SLRT ให้ผลบวก มีอาการแสดงการกดทับเนื้อเยื่อประสาท ให้ส่งตรวจเลือด , ส่ง L-S spine AP /lateral ถ้าภาพ L-S spine แสดงการทำลายกระดูกสันหลัง ให้ดำเนินการรักษามะเร็งในเนื้องอกของกระดูกสันหลัง

Low Back Pain

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Low Back Pain

More from Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti

Low Back Pain