1. Common injury pitfalls in emergency room นพ . รุ่งโรจน์ แสงกิติโกมล โรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ์

2. Pitfall in trauma care Preparation Adjunct Resuscitation Secondary Survey Primary survey Definitive care Reevaluation Reevaluation Adjunct Transportation

3. ขาดการเตรียมการล่วงหน้า วัสดุอุปกรณ์ : อุปกรณ์ในการใส่ tube, set cut down, set chest drain การซักซ้อมบุคลากรในการเข้า Trauma team ระบบการแจ้งข่าว ( code) , ติดต่อ refer Preparation

4. Primary survey Airway ไม่ clear airway จัดท่าผิด , ไม่ได้ระวัง c spine injury ไม่ได้ intubation ในรายที่มีข้อบ่งชี้ Intubation ไม่ได้ หรือผิดพลาด เกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่ได้ check ตำแหน่ง ET tube หรือฟังปอดทั้ง 2 ข้าง

5. Primary survey Breathing (Ventilation) ไม่ได้ให้ ventilation, mechanical ventilation ให้ ventilation มากเกินไป ลืมเปิดออกซิเจน วินิจฉัย hemothorax, pneumothorax, flail chest ไม่ได้ หรือพบแล้วแต่ไม่ได้แก้ไข เช่น การใส่ Intercostal Chest Drainage

6. Primary survey Circulation ไม่ได้หยุด external bleeding ไม่ได้ detect ภาวะ cardiac tamponade ไม่ได้ระวังในผู้ป่วยสูงอายุ , เด็ก , ผู้ป่วยทางอายุรกรรม เช่นความดันโลหิตสูง

7. Primary survey Disability ขาด baseline neurologic evaluation โดยเฉพาะ best motor power, pupil size & reactivity Exposure ไม่ได้ถอดเสื้อผ้าของผู้บาดเจ็บออกทั้งหมด ไม่ได้ป้องกันภาวะ hypothermia

8. Resuscitation ไม่ถูกต้อง , เพียงพอ เปิด IV เส้นเล็ก แทง IV บริเวณข้อพับ ไม่ได้จองเลือด , จองเลือดไม่เพียงพอ ให้ IV fluid ได้ไม่ถูก form Resuscitation

9. ไม่ได้มองหาหรือแก้ไขภาวะ life threatening condition Airway obstruction Tension pneumothorax Open pneumothorax Flail chest with pulmonary contusion Massive hemothorax Cardiac tamponade Reevaluation

10. Adjunct to Primary survey & Secondary survey ขาดการ Monitoring Vital signs Pulse oximetry EKG Urinary output Urine/gastric catheters ไม่ได้ส่ง investigation ที่จำเป็น *FAST ABGs Chest x ray lateral C spine pelvis film CT scan

11. Secondary Survey Head Basal skull fracture Eye injury : traumatic hyphema, rupture eye ball, foreign body Maxillofacial injury Nasal septal hematoma

12. Chest Flail chest One lung intubation Pneumothorax after mechanical ventilation Secondary Survey

13. Secondary Survey Abdomen Intraperitoneal bleeding in comatose patient Duodenal injury Diaphragmatic rupture Wrong interpretation of abdominal signs during the initial period

14. Secondary Survey Pelvis Pelvis fracture Transverse process fracture Perineal wound Rectum , urethral injury

15. Secondary Survey Extremities Navicular fracture Fracure in children Ligamental derangement of knee Tendon injury TL spine injury Inappropriate immobilization

16. Secondary Survey Wound management Stop bleeding ไม่ดี Retained FB Inadequate cleansing & debridement Suture with tension  wound necrosis, wound dehiscence No or improper antibiotics, Tetanus immunization

17. Transportation Delay transfer: ไม่มีรถ refer, เสียเวลาตรวจพิเศษเพิ่ม ขาดอุปกรณ์ที่จำเป็น เช่น suction, O 2 tank, resuscitation set Airway care ไม่ดี ไม่ได้ intubation ในราย GCS < 9 หรือใส่ไม่ได้ ไม่ได้ให้ออกซิเจน , ventilation ที่เพียงพอ Stop bleeding ไม่ดีพอ Immobilization ไม่เหมาะสม

18. Transportation Resuscitation ไม่พอ สายที่แทงน้ำเกลือไว้หลุด , ตัน น้ำเกลือหมดกลางทาง ผู้บาดเจ็บ shock ไม่ได้ทำแผลก่อนส่งต่อ ไม่มีเจ้าหน้าที่นำส่งผู้ป่วยหนัก ลงข้อมูลในใบ refer ไม่ครบถ้วน วินิจฉัยการบาดเจ็บไม่ได้หรือล่าช้า Hemothorax Pneumothorax Abdominal injury Intracerebral hemorrhage

19. Hypoxia Airway obstruction Pneumothorax One lung respiration one lung pathology Electrolyte imbalance Hypovolemia Delay admission Delay surgical decision making Underlying disease ex. DM, HT, IHD was neglected Definitive care

20. Observation unit / Ward Inadequate airway care : oxygen, suction ไม่ได้ intubation ในราย severe head injury Late detection ในรายที่ ICP เพิ่มขึ้น Inadequate analgesic / antibiotic อุปกรณ์มีปัญหาเช่น สาย ICD ตัน , เกิดรอยรั่วที่ข้อต่อ , ต่อขวดผิด ไม่จำกัดปริมาณ IV fluid เกิด pulmonary edema โดยเฉพาะ lung contusion

21. System Inadequacy Admit ผิดตึก / แผนก ไม่มี neurosurgeon OR ไม่ว่าง หรือไม่มีวิสัญญีแพทย์ ICU เตียงเต็ม ผู้บาดเจ็บที่มาช่วงส่งต่อระหว่างเวร การลงบันทึกข้อมูลของทีมไม่ครบถ้วน

22. บริเวณที่พลาดได้บ่อยในการประเมินผู้บาดเจ็บ Eye : FB, traumatic hyphema, ruptured globe Ear : hemotympanum Nose : nasal septum hematoma Neck : c spine injury Lower abdomen & Perineum Extremities : wrist, elbow, knee Back & buttock

23. สาเหตุของความผิดพลาด ขาดความละเอียดในการตรวจ ขาดประสบการณ์ในการตรวจและการแปลผลตรวจ ขาดประสบการณ์ในการวินิจฉัยจากภาพถ่ายรังสี ไม่ดำเนินการตามขั้นตอนที่ถูกต้อง อ . บุญเลิศ จุลเกียรติ์ (2535)

24. วิธีการป้องกัน แก้ไขความผิดพลาด อุปกรณ์ เตรียมเวชภัณฑ์และเครื่องใช้ที่จำเป็น ทีมบุคลากร จัดทำแผนรับสถานการณ์ , แผนปฏิบัติขณะส่งต่อผู้ป่วย การอบรมฝึกซ้อมทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้อง อ . วิทยา ชาติบัญชาชัย (2532) แพทย์ มีความสงสัย ช่างสังเกต ประเมินซ้ำและ monitor บ่อย ๆ ระบบ จัดทำ Trauma audit/ conference เพื่อหาแนวทางการแก้ไขปัญหาร่วมกัน

25. ข้อเตือนใจ BP  late indicator , BP 100/60 mmHg อาจจะ shock ระวังการเกิด Hypothermia Mechanism of injury บอกถึงตำแหน่งและความรุนแรงของการบาดเจ็บ ผู้บาดเจ็บที่เมาหรือบาดเจ็บระบบประสาท ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษเพราะไม่สามารถให้ข้อมูลที่ถูกต้องได้ , ระดับความเจ็บปวดจะไม่สัมพันธ์กับการบาดเจ็บ

26. ข้อเตือนใจ การดูแลบาดแผล ระวัง Foreign body ตกค้าง Tendon, nerve injury ที่ไม่ได้เย็บซ่อม กระดูกหักบริเวณที่มักจะพลาดได้บ่อย Orbit navicular , Talus, scaphoid Rib cervical spine ส่วนต้น หรือปลาย , Transverse process ของ lumbar spine

27. Infected wound cause? Clenched-fist injury

28. Chronic non-healing wound Retained foreign body

29. What do you think? Child abuse

30. Have you ever miss these cases?

31. Swelling cause? Cat bite Cat scratch disease

32. ขอบคุณ Model ต้นแบบประจำสัปดาห์ Special Thanks อ . สันต์ หัตถีรัตน์ ขอบคุณที่อนุมัติโครงการดี ๆ แบบนี้ให้ชาว EP ได้มีความสุข อ . สุรจิต สุนทรธรรม ขอบคุณครับที่ให้โอกาส อ . ไพโรจน์ เครือกาญจนา ที่ช่วยเตือนว่าต้องสอนวันนี้ หนังสือ ATLS และหนังสือ อ . วิทยา ชาติบัญชาชัย รพ . ขอนแก่น ผมเพิ่งทราบครับว่าหนังสือของ อ . มีเยอะมาก เต็มตู้หนังสือใน ER ผม และเป็นแสงสว่างปลายถ้ำให้ผมในเวลา 5 วันที่เหลือ คุณเยาวลักษณ์ คงมาก กับความตรงต่อเวลาของพี่ จะสอนวันเสาร์โทรบอกวันจันทร์ และส่งหนังสือให้ ผอ . ทราบวันศุกร์ ฉิวเฉียดมากครับ

33. ท้ายสุด จากครูใหญ่บ้าน AF ชมแล้วรีบ vote ให้กำลังใจนักล่าฝันที่คุณชื่นชอบได้อยู่ต่อผ่านทางระบบ true ไม่ move ก่อนเวลา 16.30 น . ไม่อย่างนั้นประกาศปิด vote แล้วจะเสียใจนะคะ