Εργασία από το τμήμα αξονικού τομογράφου

1. 42o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ
ΔΥΣΧΕΡΩΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΖΟΜΕΝΑ ΑΙΤΙΑ
ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΥ ΕΙΛΕΟΥ.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ
ΣΤΗΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΥΤΩΝ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ.
ΣΚΟΥΡΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ
ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΗΣ MD, MSc
ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β' Ε.Α.Ν.Π. “ΜΕΤΑΞΑ”

2. Η επίπτωση του αποφρακτικού ειλεού στους ογκολογικούς
ασθενείς με ενδοκοιλιακή νόσο είναι ιδιαίτερα υψηλή με
αποτέλεσμα ο ακτινοδιαγνώστης να καλείται συχνά για να
διερευνήσει τα αίτια αυτού και να κατευθύνει ανάλογα τους
χειρουργούς προς τη βέλτιση αντιμετώπιση.

3. Πολλές φορές η απεικόνιση των αιτιών του αποφρακτικού
ειλεού είναι ιδιαίτερα εύκολη καθώς η ανάδειξη περιτοναϊκών
εμφυτεύσεων, ενδοκοιλιακών μαζών δευτεροπαθούς είτε
πρωτοπαθούς αιτιολογίας αποτελεί εύκολη υπόθεση για τον
ακτινοδιαγνώστη. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να
καθοριστεί επακριβώς και το επίπεδο της απόφραξης
πληροφορία ιδιαίτερα χρήσιμη αφού μπορεί να καθορίσει το
είδος της επέμβασης και να επιτρέψει στον ασθενή είτε να
συνεχίσει τις θεραπείες του είτε απλά να έχει ένα καλύτερο
επίπεδο διαβίωσης χωρίς την βαριά συμπτωματολογία του
ειλεού.

4. Σκοπός της εργασίας μας είναι η ανάδειξη με τη χρήση της
υπολογιστικής τομογραφίας των ακτινομορφολογικών
ευρημάτων σε πιο σπάνιες περιπτώσεις αποφρακτικού
ειλεού τις οποίες κληθήκαμε να αντιμετωπίσουμε σε
επείγουσα βάση στο τμήμα μας. Οι περιπτώσεις αυτές
αφορούσαν 3 ασθενείς με απόφραξη του τύπου της κλειστής
έλικας (closed loop obstruction) και 2 ασθενείς με λειτουργική
απόφραξη παχέος εντέρου τύπου Cannon’s point.

5. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)
ΟΡΙΣΜΟΣ: πρόκειται για έναν συγκεκριμένο τύπο απόφραξης
όπου δύο σημεία στη πορεία του λεπτού εντέρου αποφράσονται
στην ίδια θέση δημιουργώντας μία κλειστή έλικα.
1. Catel L, Lefèvre F, Laurent V, et al. Small bowel obstruction from adhesions: which CT severity criteria to research? [in French] J Radiol 2003; 84:27-31 [Medline]
2. Megibow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, Medwid SW, Birnbaum BA, Noz ME. Bowel obstruction: evaluation with CT. Radiology 1991; 180:313-318 [Medline]
3. Fukuya T, Hawes DR, Lu CC, Chang PJ, Barloon TJ. CT diagnosis of small-bowel obstruction: efficacy in 60 patients. AJR 1992; 158:765-769; discussion 771-772 [Abstract]

6. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)
Ως αίτια συνήθως
ενοχοποιούνται οι
συμφύσεις, η συστροφή
του μεσεντερίου ή οι
εσωτερικές κήλες
1. Maglinte DT, Gage SN, Harmon BH, et al. Obstruction of the small intestine: accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 1993; 188:61-64 [Medline]
2. Taourel PG, Fabre JM, Pradel JA, Seneterre EJ, Megibow AJ, Bruel JM. Value of CT in the diagnosis and management of patients with suspected acute small-bowel
obstruction. AJR 1995; 165:1187-1192

7. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)
Στο νοσοκομείο μας μελετήθηκαν οι επιβεβαιωμένες
χειρουργικά περιπτώσεις συνολικά τριών ασθενών οι οποίοι
διεγνώσθησαν με απόφραξη λεπτού εντέρου του τύπου της
κλειστής έλικας (closed loop obstruction SBO). Και οι τρείς ήταν
άνδρες ηλικίας 65-75 ετών οι οποίοι είχαν υποβληθεί στο
παρελθόν σε χειρουργικές επεμβάσεις τμηματικής εντερεκτομής
λόγω Ca παχέος εντέρου ενώ προσήλθαν στο τμήμα μας με οξύ
κοιλιακό άλγος, ευαισθησία στη ψηλάφηση και χαμηλή πυρετική
κίνηση. Πραγματοποιήθηκε υπολογιστική τομογραφία της άνω
και κάτω κοιλιακής χώρας με τομές πάχους 7,0 χιλ. προ και μετά
από την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας. Per – os
σκιαγραφική ουσία χορηγήθηκε στους δύο εκ των τριών
ασθενών.

8. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)
Η απεικόνιση της απόφραξης του τύπου της κλειστής έλικας
εξαρτάται κατά βάση από δύο παράγοντες:
α) το μήκος του εντέρου που σχηματίζει τη κλειστή έλικα και
β) τον προσανατολισμό αυτής.
Δηλαδή για να μπορέσει να απεικονιστεί η κλειστή έλικα σε
σχήμα C ή U θα πρέπει το επίπεδο τομής του αξονικού να είναι
παράλληλο με αυτήν και αυτός είναι ο λόγος που σε περιπτώσεις
που υποψιαζόμαστε μία απόφραξή τέτοιου τύπου θα πρέπει να
μελετάμε προσεκτικά τόσο τις στεφανιαίες όσο και τις οβελιαίες
τομές της εξέτασης. Επιπλέον επειδή το ποσοστό θνησιμότητας
εξαρτάται κυρίως από το αν υπάρχει εντερική ισχαιμία ή όχι θα
πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί ώστε να εντοπίσουμε τα
σημεία αυτής και ο ασθενής να οδηγηθεί άμεσα στο χειρουργείο.

9. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)
Στους ασθενείς μας, παρατηρήθηκαν τα ακόλουθα
ακτινομορφολογικά ευρήματα:
-Σημαντικού βαθμού διάταση τμήματος του λεπτού εντέρου
-Έλικα λεπτού εντέρου σχήματος C ή U με περιφερική εντόπιση
(στον έναν ασθενή η εντόπιση ήταν κεντρικά στην ελάσσονα
πύελο)
-Εικόνα δίκην ράμφους πτηνού στο σημείο της απόφραξης
-Σημείο στροβίλου λόγω του στριμμένου και οιδηματώδους
μεσεντερίου
-Ανάδειξη κοπρανώδους περιεχομένου εντός της κλειστής έλικας
του λεπτού εντέρου (small bowel feces sign)
-Συλλογή ελεύθερου υγρού ενδοπεριτοναϊκά.

10. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)
Επιπλέον αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι θα πρέπει σε
κάθε περίπτωση να αναζητηθούν σημεία ισχαιμίας του
εντέρου τα οποία προκύπτουν όταν υπάρχει συστροφή της
κλειστής εντερικής έλικας. Τα σημεία αυτά είναι πάχυνση
του εντερικού τοιχώματος με πιθανή παρουσία και
φυσαλίδων αέρα, οίδημα μεσεντερίου, ασκίτης και ελειπής
σκιαγραφική ενίσχυση του εντερικού τοιχώματος μετά από
I.V. χορήγηση σκιαγραφικού.
1. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow AJ, Gordon RB, Whelan CA, Hulnick DH. Closed-loop obstruction and strangulating intestinal obstruction: CT
signs. Radiology 1992; 185:769-775 [CrossRef] [Medline]
2. Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O, Bettschart V. Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction: are there predictors of success or
failure? Surg Endosc 2000; 14:478-483 [CrossRef] [Medline]
3. Duron JJ, Silva NJ, du Montcel ST, et al. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment—a
multicenter prospective study. Ann Surg 2006; 244:750-757 [CrossRef] [Medline]
4. Miller G, Boman J, Shrier I, et al. Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg 2000; 180:33-36 [CrossRef] [Medline]
5. Balthazar EJ, Liebeskind ME, Macari M. Intestinal ischemia in patients in whom small bowel obstruction is suspected: evaluation of accuracy, limitations, and clinical
implications of CT in diagnosis. Radiology 1997; 205:519-522 [CrossRef] [Medline]

11. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)
Ο λόγος που κανένας εκ των ασθενών μας δεν εμφάνισε
άμεσα σημεία εντερικής ισχαιμίας θα πρέπει να αποδοθεί
στην παρέλευση πολύ μικρού χρονικού διαστήματος από
την έναρξη των συμπτωμάτων έως και τη πραγματοποίηση
της υπολογιστικής τομογραφίας δεδομένου ότι και οι τρεις
ασθενείς νοσηλεύονταν ήδη στο νοσοκομείο μας.

12. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)

13. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)

14. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)

15. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)

16. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)

17. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΣΤΗΣ ΕΛΙΚΑΣ
(CLOSED LOOP OBSTRUCTION)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:
Στις περιπτώσεις που έχουμε απεικονιστικά
εγκατεστημένο ειλεό λεπτού εντέρου θα πρέπει να
σκεφτόμαστε και την περίπτωση της απόφραξης του
τύπου της κλειστής έλικας και να προσπαθούμε να την
αναδείξουμε αναλύοντας και τις στεφανιαίες και
οβελιαίες τομές της αξονικής τομογραφίας.
Επιπλέον ιδιαίτερα σημαντικό είναι να παρατηρούμε
στοιχεία εντερικής ισχαιμίας τα οποία και θα
οδηγήσουν άμεσα τον ασθενή στο χειρουργείο.

18. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT
ΟΡΙΣΜΟΣ: Πρόκειται για έντονο σπασμό ενός
συγκεκριμένου σφικτήρα στο περιφερικό τμήμα
του εγκαρσίου κόλου.
1. PP Bertrand, RL Bertrand
Teaching basic gastrointestinal physiology using classic papers by Dr. Walter B.
Cannon
Adv Physiol Educ, 31 (2007), pp. 136–139 [PubMed]
2. RL Eisenberg
Gastrointestinal radiology: A pattern approach (3rd ed.), Lippincott-Raven (1996),
pp. 654–655

19. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT
Έχουν αναπτυχθεί κατά καιρούς διάφορες θεωρίες σχετικά
με τη προέλευση και την λειτουργία των σφικτήρων κατά
μήκος του παχέος εντέρου καμία όμως εξ αυτών δεν μπορεί
να δικαιολογήσει απόλυτα τις λειτουργικές αποφράξεις που
μπορεί να παρατηρηθούν. Ο σφικτήρας που φέρει το όνομα
του Dr Cannon βρίσκεται στο περιφερικό τμήμα του
εγκαρσίου κόλου στο σημείο όπου το εμβρυϊκό μέσο έντερο
μεταπίπτει στο οπίσθιο έντερο.
3. JA Gagliardi, MG Radvany, TE Kilkenny, et al.
Colonic sphincters revisited: simulators of organic disease
Hawaii Med J, 53 (10) (1994), pp. 278–282 [PubMed]
4. LJA Didio, MC Anderson
The “sphincters” of the digestive system, The Williams and Wilkins Company (1968), pp.
197–203

20. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT
Σε αντίθεση με τον καρκίνο του παχέος εντέρου η στένωση
που προκαλεί ο εν λόγω σφικτήρας μεταβάλλεται κατά τη
διάρκεια του βαριούχου υποκλυσμού ενώ επιπλέον δεν
παρατηρούνται εξελκώσεις ή άλλες ενδείξεις διάβρωσης του
βλεννογόνου. Η κολονοσκόπηση μπορεί να λύσει τον
σπασμό στο εν λόγω σημείο ανακουφίζοντας τον ασθενή.

21. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT
Στο νοσοκομείο μας μελετήθηκαν 2 περιπτώσεις
ασθενών. Ενός άνδρα 70 ετών και μίας γυναίκας 58 ετών οι
οποίοι είχαν υπόβληθεί σε τμηματική πνευμονεκτομή τύπου
wedge και αφαίρεσης του αριστερού νεφρού λόγω
νεφροκυτταρικού καρκινώματος stage Ι αντίστοιχα. Οι
ασθενείς ακολούθησαν μία καθ’ όλα ικανοποιητική
μετεγχειρητική περίοδο έως και την τρίτη ημέρα όπου
εμφάνισαν κλινικά σημεία αποφρακτικού ειλεού.
Τοποθετήθηκε σωλήνας αερίων και πραγματοποιήθηκαν
κατά σειρά ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση,
υπολογιστική τομογραφία (Υ.Τ.) άνω και κάτω κοιλίας προ
και μετά από την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής
ουσίας καθώς και κολονοσκόπηση.

22. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT
Η ακτινογραφία κοιλίας ανέδειξε υδραερικά επίπεδα τόσο
στη περιοχή του λεπτού όσο και του παχέος εντέρου. Στην
Υ.Τ. παρατηρήθηκαν μετρίου βαθμού διάταση τόσο του
λεπτού όσο και του παχέος εντέρου έως και το περιφερικό
τμήμα του εγκαρσίου κόλου. Στο εν λόγο επίπεδο και στους
δύο ασθενείς απεικονίζονταν μία περιοχή έντονης στένωσης
χωρίς σαφή ανάδειξη ενδοαυλικού ή εξωαυλικού αιτίου ενώ
ακόμη και ο περιφερικός κυτταρολιπώδης ιστός ήταν
φυσιολογικός. Επιπλέον μετά από την ενδοφλέβια
χορήγηση της σκιαγραφικής ουσίας δεν παρατηρήθηκε
παθολογική πρόσληψη αυτής.

23. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT
Τα ευρήματα της κολονοσκόπησης ήταν απολύτως
φυσιολογικά ενώ όχι μόνο δεν αναδείχτηκαν διαταραχές του
βλεννογόνου αλλά και δεν κατέστη εφικτός ο με σαφήνεια
προσδιορισμός της περιοχής της στένωσης. Οι ασθενείς
αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά και προοδευτικά τα
συμπτώματα μειώθηκαν. Τελικά ανέκτησαν σχεδόν πλήρως
τη φυσιολογική εντερική λειτουργία τους παίρνοντας εξιτήριο
μετά από χρονικό διάστημα 8 και 10 ημερών αντίστοιχα.

24. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT

25. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT

26. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT

27. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT

28. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΧΕΟΣ
ΕΝΤΕΡΟΥ CANNON'S POINT
Όταν η Υ.Τ. ανδεικνύει σαφή περιοχή στένωσης στη
περιοχή του εγκαρσίου κόλου χωρίς να παρατηρούνται
παθολογικά αίτια πέριξ αυτής θα πρέπει να υποψιαζόμαστε
την λειτουργική απόφραξη η οποία μπορεί να λυθεί σχετικά
εύκολα με τη βοήθεια της κολονοσκόπησης αποφεύγοντας
έτσι την χειρουργική αντιμετώπιση.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

29. ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ