7. Συχνότητα παιδικού άσθματος στην Πάτρα ( Μ. Ανθρακόπουλος και συν. Arch Dis Child 200 7 ) ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Συχνότητα % n= 3.003 n= 2.417 n= 3.076 n= 2.725 ενεργό άσθμα ιστορικό άσθματος

8. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Εισαγωγές ασθματικών παιδιών στα Νοσοκομεία της Αθήνας από το 1978 μέχρι το 2000 - Μελετήσαμε τις εισαγωγές ασθματικών παιδιών ηλικίας 6 μηνών-14 ετών , στα 3 Παιδιατρικά Νοσοκομεία της Αθήνας ( Η Αγία Σοφία, Π. & Α. Κυριακού, N οσ. Παίδων Πεντέλης ) και διαπιστώσαμε ότι αυξήθηκαν κατά 271% ( p<0,001) από το 1978 μέχρι το 2000. - Η μέση ετήσια αύξηση των εισαγωγών ήταν: 12,2% 1978-1987 4,7% 1988-1993 0,6% 1994-2000 Priftis K, Panagiotopoulou-Gartagani P, Tapratzi-Potamianou P, Zachiariadi-Xypolita A, Sagriotis A, Saxoni-Papageorgiou P Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 82-85

10. Από μελέτη Χ. Ρούσσου και συν. ISAAC II, 2001 «Αλλεργική ευαισθητοποίηση ασθματικών παιδιών σχολικής ηλικίας» ΠΙΝΑΚΑΣ 4

13. Φάσεις της νόσου ΠΙΝΑΚΑΣ 6 X αρακτηριστικά αναδόμησης ( remodeling ) των αεραγωγών είναι τα ακόλουθα: 1) Φλεγμονή των αεραγωγών με υπερέκκριση βλέννης και υποεπιθηλιακή πάχυνση - ίνωση της βασικής μεμβράνης. 2) Υπερτροφία - υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών. 3) Αύξηση του αριθμού των αγγείων στο τοίχωμα των αεραγωγών-αγγειογένεση (National Heart Lung and Blood Institute 2007).

14. Διάγνωση του άσθματος Γίνεται με βάση: 1. Το ιστορικό του ασθενούς: τα συμπτώματα της νόσου που περιγράφουν οι γονείς ή ο ίδιος ο ασθενής όπως: α. βήχας , ξηρός ή παραγωγικός και ιδιαίτερα ο νυχτερινός ή μετά την άσκηση, το παιχνίδι, το γέλιο ή το κλάμα. β. συριγμός (σφύριγμα ή χουρχουρητό ή γατάκια στο στήθος), ακουστός χωρίς στηθοσκόπιο, με γυμνό αυτί μπροστά από το στόμα του ασθενούς γ. δύσπνοια δ. συσφικτικό αίσθημα στο στήθος ε. πόνος στο στήθος

17. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ροόμετρα τύπου Wright Για μεγάλα παιδιά και ενήλικες Για μικρά παιδιά ΠΙΝΑΚΑΣ 7

18. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 8

19. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ημερήσια καταγραφή των ροών και των συμπτωμάτων του ασθενούς ΠΙΝΑΚΑΣ 9

20. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Σπιρομέτρηση του ασθενούς πριν και μετά βρογχοδιαστολή ΠΙΝΑΚΑΣ 10

21. Δυσκολίες στη διάγνωση του άσθματος Διάγνωση του άσθματος μπορεί να γίνει σε παιδιά σχολικής ηλικίας και ενήλικες. Αντιθέτως, στα παιδιά προσχολικής ηλικίας υπάρχει αδυναμία ελέγχου της βρογχικής υπεραπαντητικότητας και ως επί το πλείστον της πνευμονικής λειτουργίας. Δηλαδή καλό είναι να αποφεύγεται ο όρος άσθμα στην προσχολική ηλικία ή τουλάχιστον να είμαστε επιφυλακτικοί στη χρήση του. Πρέπει επομένως να συνεκτιμώνται και άλλοι παράγοντες όπως κληρονομικότητα, αλλεργικό υπόστρωμα, ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά προκειμένου να αποφασισθεί εάν ένα παιδί προσχολικής ηλικίας είναι ή υπάρχει κίνδυνος να γίνει ασθματικό. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, Martinez et al. Outcome of Asthma and Wheezing in the First 6 Years of Life: Follow-up through Adolescence. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253-1258 . Χωρίς συριγμό Όψιμης έναρξης Παροδικός πρώιμος Επιμένων συριγμός

22. Δυσκολίες στη διάγνωση του άσθματος 1) Παιδιά χωρίς χαρακτηριστικά ατοπίας και με επεισόδια συριγμού από το 1ο έως το 3ο έτος της ζωής ( παροδικός συριγμός ) πιστεύεται ότι έχουν αεραγωγούς μικρότερης διαμέτρου συγγενώς με αποτέλεσμα ευκολότερα να εμφανίζουν επεισόδια απόφραξης του βρογχικού δένδρου με αφορμή ιογενείς λοιμώξεις. Με την πάροδο της ηλικίας και την σωματική αύξηση, το εύρος των αεραγωγών αυξάνεται και τα παιδιά απαλλάσσονται και από τα επεισόδια συριγμού. 2) Παιδιά με συμπτώματα απόφραξης των κατώτερων αεραγωγών που επιμένουν μέχρι και την ηλικία των 6 ετών έχουν υψηλή πιθανότητα εμφάνισης επεισοδίων συριγμού και στις ηλικίες από 8 έως 16 ετών ( Martinez 1995, Morgan 2005). Το πρώτο επεισόδιο συριγμού στα παιδιά αυτά μπορεί να εμφανισθεί είτε πριν το 3ο έτος της ζωής (επιμένων συριγμός) ή μετά το 3ο έτος ( όψιμης έναρξης συριγμός ). 3) Παιδιά με επιμένοντα συριγμό που ξεκίνησε πριν το 3ο έτος της ζωής και συνεχίσθηκε μέχρι και το 6ο έτος ( επιμένων συριγμός ) καθώς και με χαρακτηριστικά ατοπίας έχουν ως ομάδα μικρότερες τιμές αναπνευστικής λειτουργίας συγκρινόμενα με τα φυσιολογικά παιδιά. Η ομάδα αυτή αντιστοιχεί κατά πάσα πιθανότητα στα παιδιά που αργότερα θα εμφανίσουν βρογχικό άσθμα (Εικόνα 3).

23. Ποιοι παράγοντες κινδύνου προδιαθέτουν βρέφη με συριγμό σε επίμονο άσθμα μετά τα 6 πρώτα έτη της ζωής; Ευρήματα από τη διαχρονική μελέτη της Tuscon δείχνουν ότι αυξημένο κίνδυνο για βρογχικό άσθμα έχουν παιδιά που στα 3 πρώτα έτη της ζωής παρουσιάζουν 4 τουλάχιστον επεισόδια συριγμού στη διάρκεια 12 μηνών και εκπληρώνουν ένα από τα ακόλουθα μείζονα ή δύο από τα παρακάτω ελάσσονα κριτήρια (National Heart Lung and Blood Institute 2007): Μείζονα Κριτήρια: - Ιστορικό άσθματος σε έναν από τους γονείς. - Διάγνωση εκζέματος στο παιδί. - Ευαισθητοποίηση σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα. Ελάσσονα Κριτήρια: - Ευαισθητοποίηση σε τροφικά αλλεργιογόνα. - Ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα (τουλάχιστον 4%). - Ιστορικό συριγμού χωρίς παρουσία ιογενούς λοίμωξης.

24. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ταξινόμηση βαρύτητας ( GINA 200 6 & 200 8 ) Κλινικά Χαρακτηριστικά προ της Θεραπείας Συμπτώματα Νυχτερινά Συμπτώματα FEV 1 ή PEF ΣΤΑΔΙΟ 3 Μέτριο Επίμονο ΣΤΑΔΙΟ 2 Ήπιο Επίμονο ΣΤΑΔΙΟ 1 Διαλείπον Ήπιο Καθημερινά Κρίσεις επηρεάζουν τη δραστηριότητα > 1 φορά την εβδομάδα αλλά < 1 φορά την ημέρα < 1 φορά την εβδομάδα Ασυμπτωματικός και φυσιολογική PEF μεταξύ κρίσεων > 1 φορά την εβδομάδα > 2 φορές το μήνα  2 φορές το μήνα 60 - 80% της προβλεπόμενης Διακύμανση > 30%  80% της προβλεπόμενης Διακύμανση <20 - 30%  80% της προβλεπόμενης Διακύμανση < 20% ΠΙΝΑΚΑΣ 11 ΣΤΑΔΙΟ 4 Σοβαρό Επίμονο Συνεχή Περιορισμένη φυσική δραστηριότητα Συχνά  60% της προβλεπόμενης Διακύμανση> 30%

25. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ: Επίπεδα Ελέγχου ( GINA 200 8 ) http://www.ginasthma.org / Χαρακτηριστικά Ελεγχόμενο (όλα τα παρακάτω) Μερικώς Ελεγχόμενο (οποιοδήποτε από τα παρακάτω) Μη ελεγχόμενο Ημερήσια συμπτώματα K ανένα (≤ 2/εβδομάδα) > 2/εβδομάδα ≥ 3 χαρακτηριστικά του «Μερικώς Ελεγχόμενου» άσθματος σε μία εβδομάδα Περιορισμός δραστηριοτήτων K ανένας Ναι, οποιοδήποτε N υκτερινά συμπτώματα/αφυ-πνίσεις Κανένα Ναι, οποιαδήποτε Ανάγκη θεραπείας ανακούφισης Καμιά (≤ 2/εβδομάδα) ≥ 2/εβδομάδα Πνευμονική λειτουργία ( PEF ή FEV1) Φυσιολογική < 80% της προβλεπόμενης ή της καλύτερης μέτρησης του ασθενή (εάν είναι γνωστή) Παροξυσμοί Κανένας ≥ 1/έτος Ένας/Εβδομάδα

27. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Αναπνευστικό επιθήλιο ασθενούς πριν και μετά θεραπεία με κορτικοστεροειδή ΠΙΝΑΚΑΣ 1 2

28. Αντιμετώπιση του άσθματος βασισμένη στα επίπεδα ελέγχου ( GINA 200 8 ) για παιδιά > 5 ετών, εφήβους και ενήλικες Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 Θεραπεία Θεραπευτική προσέγγιση Διατήρηση του ελέγχου με την ελάχιστη απαιτούμενη θεραπεία Ενδεχόμενη αύξηση της θεραπείας για να επιτευχθεί ο έλεγχος Αύξηση της θεραπείας μέχρι να επιτευχθεί ο έλεγχος Αύξηση Μείωση * Εισ. κορτ.: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Βραχείας δράσης β 2 αγωνιστή κατ’ επίκληση Βραχείας δράσης β 2 -αγωνιστή κατ’ επίκληση Επιλογές Ρυθμιστικών Φαρμάκων Επιλέγετε ένα Επιλέγετε ένα Προσθέσετε ένα ή περισσότερα Προσθέσετε ένα ή και τα δύο Χαμηλή δόση Εισ. κορτ. * Χαμηλή δόση Εισ. κορτ. * μακράς δράσης β 2 -αγωνιστή Μέση ή υψηλή δόση Εισ. κορτ * και μακράς δράσης β 2 -αγωνιστή Κορτικοειδή από το στόμα (χαμηλή δόση) Ανταγωνιστής Λευκοτριενίων Μέση ή υψηλή δόση Εισ. κορτ. * Ανταγωνιστής Λευκοτριενίων Anti-IgE θεραπεία Χαμηλή δόση Εισ. κορτ. * και ανταγωνιστή λευκοτριενίων Θεοφυλλίνη βραδείας αποδέσμευσης X αμηλή δόση Εισ. κορτ * και θεοφυλλίνη βραδείας αποδέσμευσης Επίπεδα ελέγχου Ελεγχόμενο Μερικώς ελεγχόμενο Μη ελεγχόμενο

31. Πίνακας 1. Επιμένον Άσθμα. Συνεχής αντιφλεγμονώδης / ρυθμιστική αγωγή σε παιδιά προσχολικής ηλικίας. Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνευμόνων, Αίματος ( NHLBI 2007, ΗΠΑ)

32. Διεθνής Πρωτοβουλία για τη διάγνωση και αντιμετώπιση του άσθαματος για παιδιά 5 ετών και κάτω Επιμόρφωση σχετικά με το άσθμα, περιβαλλοντικός έλεγχος και όποτε χρειάζονται β 2 -αγωνιστές ταχείας δράσης www. ginasthma.org, 2009 Στάδιο Ι Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΙ Ελεγχόμενο ανάλογα με τις ανάγκες β 2 -αγωνιστές ταχείας δράσης Ελεγχόμενο μερικώς ανάλογα με τις ανάγκες β 2 -αγωνιστές ταχείας δράσης Μη ελεγχόμενο σε χαμηλή δόση εισπνεομένων γλυκοκορτικοστεροειδών Ε π ι λ ο γ έ ς ε λ έ γ χ ο υ Συνέχιση ανάλογα με τις ανάγκες των β 2 -αγωνιστών ταχείας δράσης Χαμηλή δόση εισπνεομένου γλυκοκορτικοστεροειδούς Διπλασιασμός χαμηλής δόσης εισπνεομένου γλυκοκορτικοστεροειδούς Τροποποιητικής λευκοτριενίων Χαμηλή δόση εισπνεομένου γλυκοκορτικοστεροειδούς και τροποποιητής λευκοτριενίων

33. Θεραπεία του άσθματος Δόσεις εισπνεομένων κορτικοστεροειδών Ισοδύναμες ημερήσιες δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών στα παιδιά Φάρμακο Μικρή ημερήσια δόση ( μ g ) Μέτρια ημερήσια δόση (μ g) Υψηλή ημερήσια δόση ( μ g) Μπεκλομεθαζόνη διπροπιονική 100-200 >200 - 400 >400 Βουτεσονίδη 100-200 >200 - 400 >400 Βουτεσονίδη για νεφελοποίηση 250 - 500 >500-1000 >1000 Κυκλεσονίδη 80-160 >160-320 >320 Φλουνισολίδη 500 - 750 >750 -1250 >1250 Φλουτικαζόνη 100-200 >200 - 500 >500 Μομεταζόνη φουροϊκή 100-200 >200 - 400 >400 Ακετονίδιο της Τριαμσινολόνης 400 - 800 >800 -1200 >1200

34. Θεραπεία του άσθματος Συσκευές χορήγησης εισπνεομένων φαρμάκων 1 Για παιδιά < 1 έτους συνιστάται χρώματος πορτοκαλί. 2 Με μάσκα προσώπου 3 Για παιδιά > 1 έτους, χρώματος κίτρινου 4 Με επιστόμιο Προτεινόμενες Εναλλακτικά Σε ειδικές περιπτώσεις Παιδιά 1-12 μηνών Παιδιά < 4 ετών Παιδιά 4-6 ετών Παιδιά > 6 ετών Aerochamber 1,2 Babyhaler 1,2 Vortex 2 Aerochamber 2,3 Babyhaler 2 Vortex 2 Volumatic, Able 4 Babyhaler 4 Aerochamber 2,3 ,4 Aerolizer, Autohaler, Discus, Turbuhaler, Twisthaler Aerolizer, Autohaler, Discus, Turbuhaler, Twisthaler Volumatic, Babyhaler 4 Aerochamber 4 Able, Fisonair Νεφελοποιητής 2 Νεφελοποιητής 2 Νεφελοποιητής 2,4 Νεφελοποιητής 4

35. Aerochamber Volumatic Discus Turbuhaler Inhaler Συσκευές χορήγησης εισπνεομένων φαρμάκων

36. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Χορηγούμενη δόση εισπνεόμενου κορτικοειδούς Εισπνεόμενη δόση (10%-50% της Ολικής) Ολική συστηματική έκθεση (Εισπνεόμενη + από του στόματος βιοενεργός) Καταποθείσα δόση (50%-90% της Ολικής) Πρώτο στάδιο μεταβολισμού (Αδρανοποίηση μέσω του ήπατος) Από του στόματος βιοενεργός (< 1%-23% καταποθείσα δόση ) ΠΙΝΑΚΑΣ 13

37. Περιλαμβάνει: 1. Εκτίμηση και παρακολούθηση της βαρύτητας του άσθματος 2. Αποφυγή έκθεσης του ασθενούς σε παράγοντες κινδύνου 3. Σχεδιασμό πλάνου φαρμακευτικής αγωγής για χρόνια αντιμετώπιση 4. Σχεδιασμό πλάνου για την αντιμετώπιση των κρίσεων 5. Εκπαίδευση ασθενών, γονέων και άλλων φορέων (δασκάλων, σχολικών νοσηλευτών κ.α) 6. Τακτική παρακολούθηση του ασθενούς Πρόγραμμα αντιμετώπισης του άσθματος από το θεράποντα ιατρό

38. Πρόγραμμα αντιμετώπισης του άσθματος από το θεράποντα ιατρό Ελάττωση της αγωγής Αύξηση της αγωγής Επανεξετάζετε τη θεραπευτική αγωγή κάθε 1-6 μήνες: Εάν διατηρείται ο έλεγχος της νόσου είναι εφικτή σταδιακή ελάττωση της αγωγής Για τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή προτείνεται: μείωση της δόσης κατά 25% κάθε 2-3 μήνες, μέχρι την ελάχιστη δυνατή δόση με την οποία επιτυγχάνεται η διατήρηση του ελέγχου της νόσου Αν δεν διατηρείται ο έλεγχος, εξετάστε την περίπτωση αύξησης της θεραπευτικής αγωγής. Προηγουμένως όμως εξετάστε 1. την τεχνική λήψης των φαρμάκων από τον ασθενή, 2. τη συμμόρφωση σε αυτή 3. τον έλεγχο του περιβάλλοντος

40. - Εάν ο αρχικός μας στόχος δεν είναι εφικτός επειδή ο ασθενής έχει βαρύ άσθμα και δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη θεραπεία ο επόμενος στόχος μας είναι να μάθουν οι ασθενείς και οι γονείς τους να συμβιβάζονται με το πρόβλημά τους και να το αντιμετωπίζουν σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού ώστε να μπορούν να ζουν μια φυσιολογική, ποιοτική ζωή. Στόχοι για την αντιμετώπιση του άσθματος