.

1. CREAM & PASTEL PALETTE
HEALTHCARE CENTER
CHARACTERS
Here is where your presentation begins
TATALAKSANA PENGOBATAN TBC
RO PADUAN JANGKA 6 BULAN
Disampaikan oleh
Prof. Dr. dr. Arto Yuwono Soeroto, Sp.PD-KP
tbindonesia.or.id
tbc.indonesia TB Indonesia
dalam pertemuan
Sosialisasi Update Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TBC RO di Indonesia 2023
Jakarta, 30 Desember 2023

2. KASUS 1
• Tn N (44 tahun), keluhan batuk berdahak sejak 1 bulan tanpa disertai darah.
• Demam hilang timbul, berat badan dirasakan menurun, keringat malam, dan
sesak saat beraktivitas.
• Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 4 tahun yang lalu dan
hepatitis kronik
• Pemeriksaan laboratorium darah rutin, sebagai berikut Hemoglobin
12.8g/dL, Hematokrit 41.5%, Eritrosit 4.65jt/µL, Leukosit 9200/µL, Trombosit
509000/µL, serta HbA1c 13.6% dan GDS 295mg/dL.
• Hasil pemeriksaan dahak dengan TCM: MTB detected High, Rifampicin
Resistance DETECTED
• Hasil LPA (line probe assay) sensitif terhadap second line injectable dan dan
resistan terhadap Fluorokuinolon.

3. • Diagnosis TB Tn N (44 tahun) adalah?
a. TB RR
b. TB MDR
c. TB Pre XDR
d. TB XDR
e. TB Poli DR

4. Definitions: Update 2022
Drug-susceptibility status:
• Drug-sensitive TB (DS-TB): TB disease caused by a strain of Mycobacterium tuberculosis complex
that is susceptible to any TB medicines.
• Drug-resistant TB (DR-TB): TB disease caused by a strain of Mycobacterium tuberculosis complex
that is resistant to any TB medicines.
• Rifampicin-resistant TB (RR-TB): TB disease caused by a strain of M. tuberculosis complex that is resistant to
rifampicin. These strains may be susceptible or resistant to isoniazid (i.e., multi drug resistant TB [MDR-TB]), or
resistant to other first-line or second-line TB medicines.
• Multidrug-resistant TB (MDR-TB): TB disease caused by a strain of M. tuberculosis complex that is resistant to
rifampicin and isoniazid.
• MDR/RR-TB: refers to either multidrug-resistant TB (MDR-TB) or rifampicin-resistant TB (RR-TB).
• Pre-extensively drug-resistant TB (pre-XDR-TB): TB disease caused by a strain of M. tuberculosis complex that is
resistant to rifampicin (and may also be resistant to isoniazid), and that is also resistant to at least one
fluoroquinolone (either levofloxacin or moxifloxacin).
• Extensively drug-resistant TB (XDR-TB): TB disease caused by a strain of M. tuberculosis complex that is resistant to
rifampicin (and may also be resistant to isoniazid), and that is also resistant to at least one fluoroquinolone
(levofloxacin or moxifloxacin) and to at least one other “Group A” drug (bedaquiline or linezolid).
• Rifampicin-susceptible, isoniazid-resistant TB (Hr-TB): TB disease caused by a strain of M. tuberculosis complex
that is resistant to isoniazid but susceptible to rifampicin

5. PRINSIP PENGOBATAN TB RO
▪ Semua pasien yang sudah terkonfirmasi sebagai TBC RR/ MDR harus dapat mengakses pengobatan
secara cepat, sesuai standar dan bermutu
▪ Paduan pengobatan TBC RO OAT tersebut disesuaikan dengan pola resistansi obat berdasarkan hasil
uji kepekaan M. tuberculosis dan kondisi klinis pasien, dan ditetapkan oleh tim ahli klinis TBC RO
▪ Semua pasien TBC RO perlu menjalani berbagai pemeriksaan awal, pemeriksaan pemantauan
pengobatan (selama pengobatan berlangsung sampai pengobatan selesai), dan pemeriksaan pasca
pengobatan
▪ Pengobatan TBC RO harus bisa dimulai secara rawat jalan (ambulatory) dalam waktu 7 hari setelah
diagnosis pasien ditegakkan. Bila >7 hari hasil LPA belum tersedia, pengobatan harus segera dimulai
berdasarkan kriteria pasien

6. KASUS 2
• Tn Z (48 tahun) dengan keluhan batuk berdahak sejak 4 bulan yang lalu disertai darah
yang hilang timbul
• Demam hilang timbul sejak 3 bulan SMRS, serta penurunan berat badan sebanyak 4kg
(42kg ke 38kg) dalam 2 bulan terakhir.
• Pernah didiagnosis TB paru sebelumnya pada tahun 2020 dan menjalani pengobatan
dengan OAT lini ke-1 selama 6 bulan yang tidak diketahui hasil pengobatannya.
• Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dan rutin mengonsumsi Metformin 2x500 mg
tablet, serta memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol sejak 5 tahun yang lalu.
• Pemeriksaan laboratorium darah rutin, sebagai berikut Hemoglobin 10.3g/dL,
Hematokrit 34.6%, Leukosit 9000/µL, Trombosit 814000/µL, serta HbA1c 6.3% dan
GDS 98mg/dL.
• Hasil TCM dahak: MTB detected, Rifampicin Resistance DETECTED
• Hasil LPA resistan terhadap Levofloxacin dan Moxifloxacin.

7. KASUS 2
• Apa paduan OAT MDR yang disarankan untuk pasien ini?
a. BPaLM
b. BPaL
c. Paduan 9 bulan variasi Linezolid
d. Paduan 9 bulan variasi Etionamid
e. Paduan jangka panjang (LTR/Individual)

8. Pengobatan TB RO di Indonesia
● Sejak Agustus 2020, paduan pengobatan TB
RO → All-oral regimen
● Paduan pengobatan TB RO dibagi menjadi:
✓ Paduan jangka pendek (9-11 bulan)
✓ Paduan jangka panjang (18-24 bulan)

9. Pengobatan TBC RO di Indonesia
Mulai tahun 2023, pengobatan TBC resistan obat yang tersedia
di Indonesia:
1) Paduan pengobatan 6 bulan, terdiri dari:
a. Paduan BPaLM
b. Paduan BPaL
c. Paduan pengobatan TBC monoresistan INH (TBC Hr)
2) Paduan pengobatan 9 bulan
a. Paduan mengandung/variasi etionamid
b. Paduan mengandung/variasi linezolid
3) Paduan pengobatan jangka panjang (18–24 bulan)
9

10. PENGELOMPOKAN OBAT
Grup A
Levofloksasin / Moxifloksasin
Bedaquiline
Linezolid
Lfx / Mfx
Bdq
Lzd
Grup B
Clofazimine
Sikloserin atau
Terizidone
Cfz
Cs
Trd
Grup C
Etambutol
Delamanid
Pirazinamid
Imipenem–silastatin
Meropenem
Amikasin atau
Streptomisin
Etionamid atau
Protionamid
p-aminosalicylic acid
E
Dlm
Z
Ipm-Cln
Mpm
Amk
S
Eto
Pto
PAS

11. Alur Pengobatan TBC RO
di Indonesia
2023
11

12. Paduan Pengobatan TBC RO berdasarkan Pola
Resistansi dan Kondisi Pasien
Paduan
pengobatan
TB RR/MDR
(FQ sensitif)
TB Pre-
XDR
TB XDR
TB paru
lesi luas
TB ekstra-
paru
Usia
<14 tahun
BPaL/M Bisa (BPaLM)
Bisa
(BPaL)
Tidak Bisa
Bisa, kecuali TB
ekstra-paru
berat**
Tidak
9 bulan Bisa Tidak Tidak Tidak
Bisa, kecuali TB
ekstra-paru
berat**
Bisa
Jangka panjang Bisa*/Tidak
Bisa*/Tid
ak
Bisa Bisa Bisa Bisa
Faktor lain
yang perlu
diperhatikan
- Intoleransi obat atau efek samping
- Riwayat pengobatan sebelumnya, paparan OAT, pertimbangan
efektivitas obat, kontak erat dengan pasien TBC RO
- Pilihan pasien

13. Prinsip perubahan paduan pengobatan
pasien TBC RO
❑ Pasien yang memulai paduan BPaL/M dapat pindah ke paduan oral 9 bulan bila toksisitas terhadap linezolid
terjadi di awal pengobatan dengan paduan BPaL/M.
❑ Pasien TB RR/MDR dalam paduan 9 bulan yang kemudian diketahui resistan terhadap fluorokuinolon (menjadi
TBC pre-XDR), harus diubah paduannya dan dapat diberikan paduan BPaL bila bdq/lzd digunakan <1 bulan dan
tidak terdapat bukti resistansi terhadap OAT pada paduan BPaL, serta memenuhi kriteria eligibilitas lain.
❑ Pasien yang memulai pengobatan dengan paduan jangka panjang namun memenuhi syarat untuk mendapatkan
paduan pengobatan 9 bulan dapat pindah ke paduan 9 bulan dalam satu bulan pertama pengobatan.
❑ Pasien yang pernah mendapatkan paduan pengobatan 9 bulan kemungkinan besar telah terpapar obat-obatan
utama selama >1 bulan. Apabila pasien tersebut kembali berobat, maka paduan oral 9 bulan masih dapat
dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan jika tidak terdapat resistansi terhadap Bdq, flurokuinolon, Cfz, INH
dosis tinggi, dan Eto/Lzd, serta memenuhi kriteria lain untuk paduan pengobatan 9 bulan. Pasien dapat diberikan
paduan pengobatan jangka panjang terlebih dahulu sambil menunggu hasil uji kepekaan obat tersedia.
13

14. 14
Paduan Pengobatan BPaLM

15. Pengobatan TBC Resistan Obat dengan Paduan BPaLM
Kriteria pasien yang boleh mendapat paduan pengobatan
BPaLM:
● TB RR/MDR
● Dewasa dan remaja >14 tahun tanpa memandang status HIV
● TB paru terkonfirmasi atau TB ekstraparu, kecuali TB yang
melibatkan sistem saraf pusat, osteoartikular dan
diseminata/milier
● Tidak sedang hamil dan wanita menyusui karena hasil studi
yang masih terbatas
15

16. ● Belum pernah mendapatkan pengobatan dengan Bdq,
Pretomanid, Lzd atau Dlm >1 bulan.
➢ Jika pernah → paduan BPaLM dapat diberikan bila ada bukti tidak adanya
resistansi
Sambil menunggu hasil DST, pengobatan pasien ditentukan oleh kondisi klinis pasien:
• Bila kondisi klinis baik dan pasien dapat menunggu hasil DST → tunggu sampai
pasien layak diberikan paduan BPaL/M – edukasi PPI
• Bila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk menunggu hasil DST → paduan
jangka panjang 16
Kriteria pasien yang dapat diberikan paduan
pengobatan BPaLM (lanjutan):

17. Cara Pemberian Bedaquiline pada Pasien dengan Riwayat Penggunaan Bdq
Lama pemberian Bdq
sebelumnya
Lama penghentian Bdq /
mangkir
Cara pemberian Bdq
1-2 minggu
(saat dosis awal)
≤ 2 minggu
Selesaikan dosis awal Bdq 400mg/hari hingga 14 hari
terpenuhi, kemudian dilanjutkan dengan Bdq 200 mg/hari 3
kali seminggu sampai akhir pengobatan
1 -2 minggu
(saat dosis awal)
> 2 minggu
400 mg/hari selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan
Bdq 200 mg/hari 3 kali seminggu sampai akhir pengobatan
≥ 3 minggu ≤ 2 minggu
Tidak perlu dosis awal, langsung lanjutkan dengan
Bdq 200 mg/hari 3 kali seminggu sampai akhir pengobatan
≥ 3 minggu > 2 minggu – < 6 bulan
400 mg/hari selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan
Bdq 200 mg/hari 3 kali seminggu sampai akhir pengobatan
≥ 3 minggu > 6 bulan
Pasien diberikan Bdq dari awal bila hasil uji kepekaan Bdq
masih sensitif
17

18. ● Pasien TBC RR/MDR yang tidak memenuhi kriteria di atas → paduan
jangka pendek 9 bulan
● Pasien TBC RR/MDR yang hamil atau menyusui → paduan jangka Panjang
atau paduan 9 bulan variasi LZD
● Hasil uji kepekaan obat Florokuinolon→ untuk menentukan penggunaan
Moksifloksasin.
● Jika terdapat resistansi florokuinolon (pasien TB pre-XDR):
○ Paduan tanpa obat Mfx (Moxifloxacin)
○ → paduan BPaL
● Jika hasil DST resistansi terhadap Bdq, Lzd atau Pretomanid → pasien
dinyatakan “gagal pengobatan”
Pengobatan TBC Resistan Obat dengan Paduan BPaLM
18

19. Jenis dan dosis OAT pada paduan BPaL/M
19
Jenis obat (Sediaan) Dosis OAT
Bedaquiline / Bdq
(Tablet 100 mg)
400 mg 1 kali/hari selama 2 minggu pertama setiap
hari,
dilanjutkan dengan 200 mg 3 kali /minggu
Pretomanid / Pa
(Tablet 200 mg)
200 mg 1 kali/hari setiap hari
Linezolid / Lzd
(Tablet 600 mg)
600 mg 1 kali/hari setiap hari
Moksifloksasin / Mfx
(Tablet 400 mg)
400 mg 1 kali/hari setiap hari

20. KASUS 3
• Seorang laki-laki berusia 28 tahun dengan keluhan batuk sejak 6 bulan yang
lalu tanpa disertai darah.
• Keluhan disertai dengan penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam 6
bulan, keringat malam sejak 2 bulan.
• Pasien memiliki riwayat pengobatan OAT kategori 1 tahun 2018 selama 6
bulan dengan hasil pengobatan sembuh.
• Tidak ada komorbid. Pemeriksaan laboratorium darah rutin, sebagai berikut
Hemoglobin 14.1g/dL, Hematokrit 41.6%, Leukosit 7700/µL, Trombosit
463000/µL.
• Hasil pemeriksaan dahak dengan TCM: MTB detected Medium, Rifampicin
Resistance DETECTED.

21. KASUS 3
• Hasil LPA sensitif terhadap
semua pengobatan.
• Pasien didiagnosis TB paru RR
(rifampicin-resistant). Pasien ini
lalu mendapat paduan BPaLM.
• Pada saat pengobatan minggu
ke 7 pasen mengeluh gangguan
penglihatan berat dengan visus
20/100 dan hanya dapat
membaca sampai baris ke 2
pada Snellen chart

22. KASUS 3
• Apa tindakan yang terbaik bagi pasen ini
a. Hentikan Bedaquilline, Pretomanid dan Linezolid
b. Paduan BPaLM dianggap gagal dan pasen mendapat paduan individual
(LTR)
c. Paduan BPaLM dianggap gagal dan pasen mendapat paduan STR
mengandung Linezolid
d. Paduan BPaLM dianggap gagal dan pasen mendapat padua STR
mengandung Etionamid
e. Hentikan Linezolid namun obat lain tetap diberikan

23. Modifikasi Paduan BPaL/M
Prinsip penyesuaian pengobatan TBC RO paduan BPaL/M:
1. Perubahan dosis untuk Bdq, Pretomanid, dan Mfx tidak diperbolehkan.
2. Penggantian Mfx menjadi levofloksasin tidak direkomendasikan.
3. Bila hanya Mfx yang perlu dihentikan, pengobatan dapat dilanjutkan
sebagai paduan BPaL.
4. Linezolid dapat dihentikan sementara atau permanen, atau dosisnya
dapat dikurangi dengan beberapa kondisi sebagai berikut:
a. Penurunan dosis atau penghentian sementara Lzd sedangkan Bdq, Pa, dan
Mfx dilanjutkan), hanya dapat dilakukan setelah total 9 (sembilan) minggu
pertama pemberian Lzd dengan dosis 600 mg/hari diselesaikan.
b. Penurunan dosis Lzd atau penghentian sementara Lzd tunggal → hanya dapat
dilakukan setelah total 9 minggu pertama pemberian Lzd dengan dosis 600
mg/hari diselesaikan. 23

24. 24
Modifikasi Paduan BPaL/M lanjutan
• Penghentian permanen Lzd, sedangkan Bdq, Pa, dan Mfx
dilanjutkan, diperbolehkan jika:
b. Hanya diperbolehkan untuk pasien yang mengalami toksisitas
signifikan, derajat 1-2 dosis diturunkan menjadi 300 mg/hari
c. Jika Lzd dihentikan di akhir masa pegobatan dengan sisa durasi
>8 minggu paduan BpaL/M dapat diselesaikan tanpa obat Lzd
d. Respon terhadap pengobatan harus dipantau secara ketat
• Bila tidak memenuhi kondisi di atas, paduan pengobatan BPaL harus
dihentikan → pasien dinyatakan “gagal pengobatan”

25. ● Penghentian semua komponen paduan
BPaL dalam 9 (sembilan) minggu
pertama ini tidak boleh lebih dari 14
hari (baik berturut-turut maupun tidak).
Setelah itu, ketiga obat pada paduan
BPaL harus dimulai kembali, termasuk
Lzd 600 mg/ hr
● Jika penghentian Lzd terjadi lebih dari 14
hari, maka pasien dinyatakan “gagal
pengobatan” dan selanjutnya pasien
diobati dengan paduan jangka panjang.
Modifikasi Paduan BPaL/M lanjutan
25
• Penghentian tunggal Lzd dalam 9
(sembilan) minggu pertama
pengobatan dengan paduan BPaL
tidak diperkenankan.
• Jika perlu penghentian tunggal Lzd
dalam 9 (sembilan) minggu
pertama pengobatan, maka semua
komponen dalam paduan BPaL/M
harus dihentikan.

26. ● Perlu dilakukan penggantian untuk dosis yang terlewat oleh
pasien → (tambahan hari disesuaikan dengan jumlah hari
mangkir).
● Bila Lzd dihentikan namun obat lain pada paduan BPaL/M tetap
diteruskan →
○ Risiko munculnya resistansi terhadap obat lain pada paduan, terutama pada pasien
BPaL (penghentian Lzd mengakibatkan hanya tersisa 2 obat efektif).
26
Modifikasi Paduan BPaL/M lanjutan

27. Durasi Pengobatan BPaLM
27
WaktuKonversi
BiakanSputum
DurasiPengobatanBPaLM
Bulan1–4pengobatan 26minggu
Bulan5–6pengobatan 26minggu
Tidakadakonversibiakan
hinggaakhirpengobatan
(bulan6)
Pasiendinyatakan“gagalpengobatan”
BPaLM,laludipindahkankepaduan
pengobatanTBCROjangkapanjang
Pasien yang tidak mengalami konversi biakan pada bulan ke-4 hingga akhir pengobatan
merupakan kasus kegagalan bakteriologis.
• Obat ditelan dengan makanan
setiap hari selama 26 minggu
• Menelan obat pada waktu yang
sama setiap harinya.

28. ○ Dilakukan oleh tim ahli klinis dan didiskusikan dengan pasien.
○ Pemberian paduan pengobatan BPaL/M dapat dihentikan karena hal-hal
berikut:
1. Pasien putus berobat (loss to follow-up)
2. Terjadinya toksisitas atau intoleransi obat
3. Kegagalan pengobatan (respon klinis maupun bakteriologis buruk)
4. Resistansi terhadap obat pada paduan BPaL/M
5. Kehamilan selama pengobatan
○ Pasien perlu dirujuk ke rumah sakit untuk penentuan paduan pengobatan TBC RO
yang akan diberikan selanjutnya.
Penghentian Pengobatan dengan Paduan BPaL/M
28

29. PADUAN
PENGOBATAN BPaL
29

30. Kriteria pasien paduan BPaL:
■ Pasien TB RR/MDR yang resistan terhadap fluorokuinolon (TB pre-XDR)
● Pasien dewasa dan remaja >14 tahun tanpa memandang status HIV
● Pasien dengan TB paru terkonfirmasi atau TB ekstraparu, kecuali TB yang
melibatkan sistem saraf pusat, osteoartikular dan diseminata/milier
● Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan dengan Bdq, Pretomanid, Lzd
atau Dlm >1 bulan.
○ Bila pasien pernah mendapatkan obat-obatan tsb >1 bulan, paduan BPaL dapat
diberikan bila ada bukti tidak adanya resistansi terhadap obat tsb.
● Tidak dapat diberikan pada pasien hamil dan wanita menyusui karena hasil studi
yang masih terbatas
Pengobatan TBC Resistan Obat dengan Paduan BPaL
30

31. Jenis dan dosis OAT pada paduan BPaL
Jenis obat (Sediaan) Dosis OAT
Bedaquiline / Bdq
(Tablet 100 mg)
400 mg 1 kali/hari selama 2 minggu pertama
setiap hari,
dilanjutkan dengan 200 mg 3 kali /minggu
Pretomanid / Pa
(Tablet 200 mg)
200 mg 1 kali/hari setiap hari
Linezolid / Lzd
(Tablet 600 mg)
600 mg 1 kali/hari setiap hari
31

32. Prinsip mengenai hal-hal berikut:
● Modifikasi paduan BPaL
● Ketentuan pemberian paduan BPaL
pada pasien yang pernah mendapatkan
paduan mengandung Bdq, Lzd
● Penghentian pengobatan dengan
paduan BPaL
Pengobatan TBC Resistan Obat dengan Paduan BPaL (2)
32
Mengikuti prinsip yang
sama dengan paduan
BPaLM

33. ▪ Durasi standar pengobatan BPaL ialah 6 bulan (26 minggu).
▪ Bila hasil biakan dahak bulan ke-4 masih positif → pengobatan BPaL
diperpanjang 3 bulan (harus terjadi perbaikan kondisi klinis),
sehingga total durasi pengobatan menjadi 9 bulan (39 minggu).
▪ Perpanjangan durasi pengobatan BPaL menjadi 9 bulan harus
dengan pengawasan ketat menelan obat dan efek samping, terutama
pada pasien yang banyak mangkir/tidak teratur mendapatkan Lzd.
▪ Pertimbangkan untuk mengganti paduan pengobatan ke paduan
jangka panjang (rujuk pasien ke RS), daripada memperpanjang
durasi pengobatan BPaL.
Durasi Pengobatan BPaL
33

34. ● Pasien yang pernah mangkir pengobatan > 7 hari dan
memerlukan perpanjangan durasi pengobatan untuk melengkapi
dosis obat yang terlewat, harus menyelesaikan pengobatan dalam
waktu:
○ 8 bulan (bila total durasi BPaL 6 bulan); atau
○ 10 bulan (bila total durasi BPaL 9 bulan).
Durasi Pengobatan BPaL (2)
34

35. Durasi Pengobatan BPaL
Pasien yang tidak mengalami konversi biakan pada bulan ke-4 hingga akhir pengobatan merupakan kasus kegagalan bakteriologis.
Waktu Konversi Kultur
Sputum
Durasi Pengobatan BPaL
Bulan 1 – 4 pengobatan 26 minggu
Bulan 5 – 6 pengobatan 39 minggu
Tidak ada konversi hingga
akhir pengobatan (bulan 9)
Pasien dinyatakan “gagal pengobatan”
BPaL, lalu dipindahkan ke paduan
pengobatan TBC RO jangka panjang
35

36. 36
Paduan Pengobatan Monoresistan INH/TBC Hr

37. Paduan TBC Monoresistan INH (TBC Hr)
• Pasien TBC Hr dapat ditata laksana di instalasi rawat jalan TBC di rumah
sakit maupun Puskesmas
• Semua OAT untuk pengobatan TBC Hr harus ditelan setiap hari dengan
PMO anggota keluarga pasien
• Rumah sakit / Puskesmas dapat membekali obat TBC Hr 2 minggu
untuk 1 bulan pertama, selanjutnya obat dapat diberikan setiap bulan.
37

38. PADUAN PENGOBATAN
6 R-(H)-Z-E-Lfx
KDT
Lepasan R-Z-E-Lfx
Rifampisin Bersifat bakterisidal dan memiliki efek sterilisasi yang
sangat baik
Isoniazid Bersifat bakterisidal yang efektif membunuh kuman
yang sedang aktif bereplikasi
Pirazinamid Bakterisidal dan diketahui berperan dalam
memperpendek durasi pengobatan TBC
Etambutol Bakteriostatik yang bekerja dengan menghambat
pembentukan dinding sel bakteri
Levofloxacin • Kombinasi rifampisin dan Mfx akan menyebabkan
konsentrasi Mfx berkurang signifkan dibandingkan
dengan kombinasi rifampisin dan Lfx,
• Efek pemanjangan interval QT dari Lfx lebih
rendah dibandingkan Mfx

39. Kondisi yang menyebabkan pengobatan TBC
Monoresistan INH dapat diberikan tanpa levofloksasin
antara lain:
01 Tendinitis berat
02
Pemanjangan interval QT yang
berlanjut ke disritmia fatal
03 Insomnia berat
04 Mual muntah berat
Bila pengobatan TBC Monoresistan INH
tidak dapat menggunakan Lfx,
pemberian INH dosis tinggi pada
paduan R-H-Z-E dapat
dipertimbangkan
Perlu dirujuk ke Fasyankes TBC
RO

40. Durasi pemberian obat pada pengobatan TBC Monoresistan INH
No Nama Obat
Total Durasi
Pemberian
1 Rifampisin 6 bulan
2 Isoniazid 6 bulan
3 Etambutol 6 bulan
4 Pirazinamid 6 bulan
5 Levofloksasin 6 bulan
Pemanjangan durasi pengobatan
TBC Monoresistan INH menjadi 9–12
bulan:
1. TBC paru lesi luas
2. TBC milier
3. TBC paru konversi lambat (lebih dari 2 bulan, untuk
konversi BTA maupun kultur)
4. TBC ekstraparu berat (TBC meningitis, TBC tulang, TBC
spondilitis, TBC perikarditis, dan TBC abdomen)

41. Paduan TBC Hr
• Bila pengobatan TBC Hr tidak dapat menggunakan Lfx
• Pemberian INH dosis tinggi pada paduan R-H-Z-E dapat
dipertimbangkan bila diketahui resistansi INH dosis rendah (mutasi
gen inhA) ,
• Inj aminoglikosida (streptomisin, kanamicyn, amikasin) dan kapreomisin
tidak boleh ditambahkan pada paduan pengobatan TBC Hr.
• Semua obat pada pengobatan TBC Hr diberikan setiap hari→ 6 bulan.
41

43. TERIMA KASIH

44. 44

45. 45
MTB positif Rif Resisten

46. Pemeriksaan Awal
untuk Pengobatan
TBC Hr
46

47. Pemantauan Pengobatan TBC Hr
47
Pemeriksaan Pemantauan

48. Paduan TBC Hr
• Pemanjangan durasi pengobatan TBC Monoresistan INH menjadi 9–12 bulan
dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu seperti:
• TBC paru lesi luas
• TBC milier
• TBC paru konversi lambat (lebih dari 2 bulan, untuk konversi BTA maupun kultur)
• TBC ekstraparu berat (TBC meningitis, TBC tulang, TBC spondilitis, TBC perikarditis,
dan TBC abdomen)
• Perlu diperhatikan bahwa pemanjangan durasi pengobatan dapat meningkatkan
risiko toksisitas.
48

49. Paduan TBC Hr
• Paduan pengobatan TBC Hr: kombinasi R-H-Z-E-Lfx selama 6 bulan
• Bila OAT lepasan tersedia di fasyankes, dapat diberikan paduan tanpa
INH (R-Z-E-Lfx).
• Bila Lfx tidak dapat diberikan karena intoleransi berat (KTD serius) atau
terdapat kontra indikasi (selain resistansi FQ), beri paduan R-H-Z-E
tanpa Lfx selama 6 bulan.
49

50. • Kondisi yang menyebabkan pengobatan TBC Hr dapat diberikan tanpa
Lfx a.l.:
1.Tendinitis berat,
2.Pemanjangan interval QT yang berlanjut ke disritmia fatal,
3.Insomnia berat,
4.Mual muntah berat yang sudah dilakukan tata laksana
medikamentosa efek samping yang adekuat namun tidak ada
perbaikan klinis.
50

51. ▪ Pasien mendapatkan BPaLM selama maksimal 6 bulan atau 26
minggu.
▪ Durasi pengobatan BPaLM tidak dapat diperpanjang, kecuali
bila pasien berpindah ke paduan BPaL.
▪ Pada pasien yang pernah mangkir pengobatan > 7 hari dan
memerlukan perpanjangan durasi pengobatan untuk melengkapi
dosis yang terlewat → pasien harus menyelesaikan
pengobatan dalam waktu 7 bulan setelah memulai
pengobatan.
Durasi Pengobatan BPaLM
51

52. Prinsip pemberian Bdq dan Pa pada paduan BPaL/M
● Tidak boleh dilakukan penyesuaian dosis untuk obat Bdq dan Pa
kapan pun selama masa pengobatan, kecuali pengurangan dosis
rutin Bdq dari 400 mg setiap hari selama 14 hari pertama pengobatan
menjadi 200 mg tiga (3) kali seminggu.
● Pemberian Bdq maupun Pa tidak dapat dihentikan secara permanen
selama pengobatan.
● Jika Bdq atau Pa perlu dihentikan secara permanen, maka paduan
BPaL/M harus dihentikan →pasien dinyatakan “gagal pengobatan”
52

53. ● Pengurangan dosis Lzd menjadi 300 mg/hari dapat dilakukan bila:
○ Terjadi toksisitas yang signifikan akibat Lzd setelah pemberian dosis 600 mg/hari
selama min. 9 minggu.
○ Selanjutnya→ dosis Lzd 300 mg/hari diberikan sampai akhir pengobatan.
● Bila Lzd perlu dihentikan di akhir masa pengobatan (sisa durasi
pengobatan < 8 minggu), paduan BPaL/M dapat diselesaikan tanpa
obat Lzd hanya bila : BIAKAN SUDAH KONVERSI
53

54. Kriteria Terduga TBC Resistan Obat
Semua orang yang mempunyai gejala TBC dengan satu atau lebih riwayat
pengobatan atau kriteria berikut:
1. Pasien TBC SO, baik anak maupun dewasa (dengan atau tanpa HIV) yang
tidak menunjukan perbaikan secara klinis (gejala atau radiologis) maupun
bakteriologis pada akhir bulan ke-2, satu bulan sebelum akhir pengobatan,
dan akhir pengobatan.
2. Anak maupun dewasa yang memiliki gejala TBC dengan ≥ 1 kriteria berikut
− Kontak erat dengan pasien TBC RO.
− Kontak erat dengan pasien TBC SO yang meninggal akibat TBC, gagal
pengobatan TBC atau tidak patuh dalam pengobatan TBC. → low risk
− Memiliki riwayat pengobatan TBC SO/RO sebelumnya.

55. KLASIFIKASI TBC RO
Lokasi anatomis
penyakit
• TBC paru : TBC
paru tidak berat
dan TBC paru
ekstensif atau lesi
luas)
• TBC ekstraparu
(TBC ekstraparu
berat)
Riwayat
pengobatan TBC
sebelumnya
• Kasus baru
• Kasus relaps
• Kasus
pengobatan ulang
lainnya
Status HIV
• HIV positif
• HIV negative
• HIV Tidak
diketahui
Status kepekaan
obat
• TBC sensitif obat
(TBC SO)
• TBC resistan obat
(TBC RO)
Pola resistansi
obat
• TBC Resistan
Obat (TBC-RO)
• TBC resistan
rifampisin (TBC
RR)
• TBC
monoresistan
isoniazid (TBC Hr)
• TBC MDR
• TBC pre-XDR
• TBC XDR