3. Recommendation for Nebulizer Inhalation Therapy in Bronchial Asthma Exacerbation
Initial therapy with inhaled
SABA + medium-dose
nebulized CS may rapidly
improve symptoms for children
who refuse or cannot tolerate
OCs
[Evidence B]
Mild
High-dosea nebulized CS + SABA; this
may totally or partially replace SCS in
non-life-threatening exacerbations
[Evidence A]
Add SCS as soon as possible if no
symptom improvement in first 60–90
minutes; after 3 initial doses, repeat
high-dosea nebulized CS q12h for ≥3–5
days [Evidence B]
Moderate to severe
Immediate SCS + high-dosea
nebulized CS + SABA + SAMA
After 3 initial doses, repeat high-
dosea nebulized CS q6h for ≥3–
5 days [Evidence A]
Life-threatening
Asia Area Nebulization Consensus
4. 4
Thailand Expert Consensus
Methods:
• Review of published studies and clinical opinions by
group of expert pediatricians in respiratory and allergy
fields in Thailand
• 13 randomized controlled-trial studies published from
1998 to 2017
• 9 of the 13 studies: compared nebulized vs.
systemic corticosteroid in moderate to severe
exacerbation
• 4 compared nebulized corticosteroid vs. placebo
in mild to severe exacerbation
5. 5
Thailand Expert Consensus
Recommendation
• Nebulized high-dose corticosteroid is used
within the first hour of presentation of
acute treatment
• Nebulized high-dose corticosteroid is
recommended in the treatment of all
severities of asthma exacerbation.
• Mild – moderate exacerbation: as
alternative treatment to systemic
corticosteroid
• Severe exacerbation: as add-on
treatment to the standard treatment
• Nebulized budesonide is the preferred
corticosteroid
• Nebulized fluticasone is an alternative if
budesonide is not available.
6. 6
Hasil Advisory Board POKJA Asma dan PPOK PDPI
7 April 2019, Hotel Gran Melia Jakarta
“Practical Approaches in Nebulization Treatment in Adult
Asthma Exacerbation”
7. 7
Hasil Advisory Board POKJA Asma PDPI, 7 April 2019
SABA + ICS dosis tinggi sebagai terapi lini pertama pada semua tingkat
keparahan asma eksaserbasi
Tingkat Keparahan
Eksaserbasi Asma
Rumah Sakit
UGD Rawat Inap
Mild – Moderate
(Ringan –Sedang)
Severe
(Berat)
• ICS dosis tinggi sebagai terapi lini
pertama
• Dosis budesonide: 3 X 1 mg dalam 1
jam, kombinasi dengan SABA
• Alternatif: SCS
• ICS dosis tinggi sebagai terapi lini
pertama
• Dosis budesonide: 3 X 1 mg dalam 1
jam, kombinasi dengan SABA
• Alternatif: SCS atau SCS sebagai add
on
• ICS dosis tinggi
Dosis budesonide: 1-2
mg 2X per hari
9. 9
Actions of Corticosteroids
Horvath G, et al. Eur Respir J 2006; 27: 172–187
(direct DNA
binding)
(transcription factor inactivation)
(cytoplasmic
receptors)
(membrane-bound)
(nonspecific interactcions with
the cell membrane.)
Anti-Inflamatory effect
(>6 hours)
Vasoconstrictor effect
(second – minutes)
SCS
High
dose
ICS
10. 10
Fast Onset of High Dose ICS vs. Delayed Onset
of Systemic Corticosteroid
cytoplasmic glucocorticoid
receptor
membrane glucocorticoid
receptor
Location cytoplasm membrane
Molecular weight 70-97kD 97-150kD
Numbers 75-90% 10-25%
Dissociation constant 19.5nM 239nM
High Concentration of corticosteroid is needed on triggering of vasoconstrictors
effect through non-genomic mechanism due to limited number of mGR at the cell
surface
11. 11
Low, Medium & High Daily Doses of ICS
GINA 2018. p45 Box 3-6.
12. 12
Pemberian ICS dosis tinggi di UGD memberikan efek yang cepat
sehingga menurunkan risiko hospitalisasi
• Meta Analisis 17 randomize control trial
• Total 1.133 pasien asma eksaserbasi sedang – berat di UGD*
• Membandingkan pasien yang diberi ICS dosis tinggi vs. Plasebo, ICS dosis tinggi vs. SCS, ICS dosis tinggi +SCS vs SCS
• ICS yang digunakan adalah Budesonide, beclomethasone, dexamethasone, flunisolide, fluticasone, triamcinalon
*447 dewasa dan 663 anak
Pemberian ICS vs. plasebo
70%
Tingkat Hospitalisasi
Dalam 2-3 jam, pasien yang dipulangkan dari UGD
dengan pemberian ICS
4,7 kali
Signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang
mendapatkan plasebo atau kortikosteroid sistemik
Pemberian high dose ICS menunjukkan efektivitas yang cepat (1-2 jam) jika diberikan dalam multiple dosis
dengan interval waktu ≤30 sampai 90 -120 menit di UGD. Hal ini disebabkan adanya efek non genomic pada
pemberian ICS dosis tinggi
Referensi; Rodrigo J Gustavo, 2006. CHEST 2006; 130:1301–1311
13. Febrina Susanti, Faisal Yunus, Sardikin Giriputro, Hadiarto
Mangunnegoro, Anwar Jusuf, Adang Bachtiar
Maj Kedokt Indon 2002;52:247-54
The efficacy of nebulized budesonide versus
intravenous methylprednisolone in acute
severe asthma
13
14. Study Design
• Open randomized clinical study
• Acute severe asthma patients
• 32 patients get inhaled 1 mg budesonide three times every 20
minutes
• 32 patients get intravenous 125 mg methylprednisolone
• All subjects received inhaled terbutaline 5 mg
14
15. 0
5
10
15
20
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Total Symptoms Score
Total score before and after intravenous methylprednisolone injection and
budesonide nebulization
15
16. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
0' 20' 40' 60' 120'
% N V
Comparison of the change of percentage of Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) after treatment of
nebulized budesonide versus intravenous methylprednisolone
Percentage Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)
16
17. 0
8
16
24
32
0' 20' 40' 60' 120'
N V
Comparison of the change of respiratory rate after treatment of
nebulized budesonide versus intra venous methylprednisolone
Respiratory rate
17
18. Conclusion
• In severe asthma exacerbation, nebulized budesonide or
intravenous methylprednisolone gives significant improvement
of clinical symptoms and PEFR on both group without
significant difference in statistical analysis
18
19. Kombinasi Pulmicort® + Bricasma® Signifikan meningkatkan
efektivitas terapi dan Fungsi Paru dibandingkan Bricasma® saja
19
• Pasien asma akut di Rumah
Sakit
• 19-56 tahun
Pulmicort® 2 kali sehari
+ Bricasma®*
Bricasma®*
7 hari
Referensi ; Xu, Z. et al. Effects of Nebulized Inhalation of Terbutaline and Budesonide on Acute Bronchial Asthma. Medical China & Medical Foreign Treatment ;2013
*Terapi lain yang diberikan: aminofiline IV dan dexametason diberikan sesuai dengan kondisi pasien
20. Kombinasi Pulmicort® + Bricasma® Signifikan meningkatkan
efektivitas terapi dan Fungsi Paru dibandingkan Bricasma® saja
20
Kelompok
Terapi
Signifikan
Efektif
N (%)
Efektif
N (%)
Tidak Efektif
N (%)
Total Efisiensi*
(N (%)
Pulmicort® +
Bricasma®
18(62.07) 10(34.48) 1(3.45) 28 (96.55)
Bricasma® 15(51.72) 8(27.59) 6(20.69) 23 (73.31)
32%
Penggunaan Pulmicort® +
SABA
Efisiensi dibandingkan SABA
saja
*P=0.044
Total efisiensi signifikan efektif + efektif
Parameter efikasi klinis meliputi mengi, sesak, dada terasa berat
Referensi ; Xu, Z. et al. Effects of Nebulized Inhalation of Terbutaline and Budesonide on Acute Bronchial Asthma. Medical China & Medical Foreign Treatment ;2013
32%?
21. Kombinasi ICS dosis tinggi dan SABA memberikan efek sinergis secara
Farmakologi
21
ICS dosis tinggi
Meningkatkan sensitifitas reseptor hormon1
Meringankan Bronkospasmus Mengontrol inflamasi nonspesifik pada
saluran nafas3
Membantu sintesis reseptor 2 pada membrane sel
saluran nafas1
Anti-inflamasi and spasmolisis
2 Agonist kerja cepat
Relaksasi otot polos
saluran nafas
Efek Non-genomik2
Mengurangi kebocoran mikrofaskular
lokal3
Referensi: 1. P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182–191. 2. Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255–263. 3. Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.
Paparan SABA secara terus menerus menyebabkan desensitisasi reseptor β2 disebabkan
degradasi reseptor. Pemberian kombinasi SABA dan ICS dosis tinggi membantu mensintesis
reseptor β2 sehingga meningkatkan respon terhadap pemberian SABA.
22. Post ER Setting
22
Pemberian kortikosteroid pada pasien eksaserbasi dewasa diberikan selama 5-7 hari
(evidence B)
Pada eksaserbasi asma yang lebih ringan, pemberian ICS setelah pasien dipulangkan
dari Rumah Sakit memiliki efikasi yang setara dengan kortikosteroid sistemik
(evidence B)
Berdasarkan guideline GINA 2018….
23. 23
• pada 28 pasien rawat inap dengan
asma eksaserbasi ringan-berat
• Pasien sudah tidak menggunakan
steroid ≥1 tahun
Pulmicort® respules® (2 mg/nebulisasi,
dua kali sehari)*
Oral Prednisolon (15 mg, dua kali sehari)*
0 1 2 3 4 5
days
Referensi ; Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of mild
to severe acute asthma exacerbations in adults ; Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 24: 256-260, 2011.
Post ER Setting: Pulmicort® respules 4 mg/hari selama 5 hari pemberian
memiliki efektivitas yang setara dengan kortikosteroid sistemik
Studi retrospektif, multisenter
*Kedua kelompok mendapatkan fenoterol as needed
24. Pulmicort® respules 4 mg/hari selama 5 hari pemberian memiliki
efektivitas yang setara dengan kortikosteroid sistemik
24
Waktu (Hari)
Rata-rata
PEF
Pulmicort Respules®
Oral Prednisolon
Referensi ; Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of mild
to severe acute asthma exacerbations in adults ; Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 24: 256-260, 2011.
25. 25
Referensi ; Wilson AM, McFarlane LC, Lipworth BJ. Systemic bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in
adult asthmatics. Chest ;114:1022–7, 1998.
For IPAD presentation only
Efek Samping Pemberian Kortikosteroid Sistemik Jangka Pendek
Menjadi Pertimbangan Penggunaan ICS
Pemberian Pulmicort® respules hingga 4 mg/hari, tidak menurunkan kadar serum kortisol dan
osteokalsin secara signifikan, berbeda dengan pemberian kortikosteroid sistemik.
Study double-blind, double-dummy, placebo-controlled, randomized crossover.
26. 26
Kesimpulan
SABA + ICS dosis tinggi
Merupakan terapi lini pertama pada semua tingkat keparahan eksaserbasi asma di UGD
(Dosis budesonide: 3 X 1 mg dalam 1 jam)
Pemberian ICS dosis tinggi meningkatkan jumlah pasien yang dipulangkan dalam 2-
3 jam pertama sebesar 4,7 kali dibandingkan pasien yang mendapatkan placebo
atau SCS serta menurunkan 70% risiko hospitalisasi dibandingkan placebo.
Post ER Setting: Pulmicort® respules 4 mg/hari efektivitas yang setara
dengan kortikosteroid sistemik
