Formulir SBAR dari Puskesmas Bantuil melaporkan kondisi pasien dengan nama, nomor rekam medis, tanggal masuk, diagnosa masuk, keluhan saat ini, riwayat penyakit, alergi, terapi sebelumnya, penilaian kesadaran, nadi, tekanan darah, suhu, tindakan yang sudah dilakukan, dan instruksi dari dokter untuk pasien tersebut.

1. PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTUIL
Jl. H.M Yunus No.05 Desa Simpang Nungki Kecamatan Cerbon
Email : puskesmasbantuil17@gmail.com
015/Form-30/2019
FORMULIR SBAR
Dokter Konsulen :
Tanggal / Jam konsul :
S
(Situation)
Nama :
No MR :
Tanggal masuk :
Umur :
Diagnosis masuk :
Keluhan saat ini :
B
(Background)
Riwayat penyakit dahulu :
Alergi :
Terapi dari dokter :
A
(Assessment)
Kesadaran : RR :
Tekanan darah: Suhu :
Nadi :
R
(Recommendation)
Tindakan yang sudah dilakukan :
Instruksi dokter:
Petugas,
( )

2. PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTUIL
Jl. H.M Yunus No.05 Desa Simpang Nungki Kecamatan Cerbon
Email : puskesmasbantuil17@gmail.com
015/Form-30/2019