1. Dokumen tersebut membahas tentang penyakit tuberculosis (TB), termasuk definisi, penularan, perjalanan penyakit, diagnosis, dan tatalaksana TB khususnya TB yang resisten terhadap obat.

1. PENYAKIT
TUBERKULOSIS
RA Linda Andriani
Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine,
Faculty of Medicine, Sriwijaya University, Palembang

2. Situasi TB dunia
3. Indonesia
845.000
5. Indonesia
25.000
9. Indonesia
21.000

3. Tuberculosis – the deadliest infectious
disease
MDR
Undiagnosed TB
Undiagnosed TB
Untreated TB
All cases of TB
Fakta tentang TB di dunia:
•10.4 juta kasus per tahun
•1.8 juta kematian per tahun
•Penyebab kematian
tersering pada HIV
•>4 juta belum terdiagnosis
dan mendapat terapi
Fakta tentang TB resisten di dunia:
•600.000 kasus Rifampicin resistant
•<25% terdiagnosis
WHO Global TB report 2017

5. DEFINISI TUBERKULOSIS
Penyakit infeksi kronik yang disebabkan basil
Mycobacterium tuberculosis ditandai dengan
pembentukan granuloma dan adanya reaksi
hipersensitifitas tipe lambat.
Paru
Jaringan ekstra paru
Melalui aliran darah, limfe dan saluran cerna
MTb

6. PENULARAN

7.  Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne) yang menyebar
melalui partikel percik renik (droplet nuclei) saat seseorang batuk
, bersin, berbicara, berteriak atau bernyanyi.
Penularan Tuberkulosis
 Percik renik ini berukuran 1- 5
mikron dan dapat bertahan di udara
selama beberapa jam sampai
beberapa hari sampai akhirnya ditiup
angin.

8.  Infeksi  bila seseorang menghirup percik renik yang mengandung
M.Tb dan akhirnya sampai di alveoli.
 Gejala timbul beberapa saat setelah infeksi, umumnya setelah
respons imun terbentuk 2-10 minggu setelah infeksi.
 Sejumlah kuman tetap dorman
bertahun tahun yang disebut
dengan infeksi laten.
Penularan Tuberkulosis

9. PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS
INFEKSI
TERPAJAN TB MATI
KRONIS/
TB RESISTEN
OBAT
Risiko menjadi TB bila
dengan HIV:
• 5-10% setiap tahun
• >30% lifetime
Jumlah kasus TB BTA+
Faktor lingkungan :
§Ventilasi
§Kepadatan
§Dalam ruangan
Faktor Perilaku
HIV(+)
§ Malnutrisi
§ Penyakit DM,
immunosupresan
10%
§ Keterlambatan diagnosis
dan pengobatan
§ Tatalaksana tak memadai
§ Kondisi kesehatan
Konsentrasi Kuman
Lama kontak
transmisi
SEMBUH

10. Penemuan Pasien TB di RS

11. PENEMUAN KASUS TB DI RS
KLINIS TERDUGA TB
MCU
PERSIAPAN KEMOTERAPI
RAJAL DENGAN KOMORBID
DM, HIV, DLL
PERIOPERATIF
RUANG TINDAKAN, mis: Inhalasi,
Spirometri, ,Bronkoskopi,Pungsi
pleura, WSD
dll
PENJARINGAN
MELALUI
PENAPISAN
BATUK OLEH
PETUGAS
REGISTRASI
PASIEN IGD
RANAP DENGAN KOMORBID
DM, HIV, DLL
PERSIAPAN TRANSPLANTASI
DAN
LAIN2
Penemuan dini pasien terduga TB melalui
intensifikasi penemuan secara pasif intensif
AKTIF MELAKUKAN INVESTIGASI KONTAK

12. DIAGNOSIS ?
Batuk > 2 minggu
Gejala Konstitusional
• Demam
• Nafsu makan menurun
• Penurunan berat badan
• Lemah
• Lelah
• Keringat malam
Riwayat Medis
• HIV
• DM
• Kegananasan
• immunocompromise
Faktor risiko infeksi
• Kontak dengan penderita
TB Aktif
• Lingkungan padat
penduduk
• Tunawisma
• malnutrisi

13. Pasien diduga menderita tuberkulosis paru bila
ditemukan gejala klinis berikut :
 Batuk 2 minggu atau lebih, gejala respirasi lain
seperti sesak, nyeri dada, batuk darah
 Gejala sistemik seperti menurunnya nafsu
makan, penurunan berat badan, demam,
keringat malam, lemah.
 Radiologis yang sesuai gambaran TB
Semua pasien terduga TB harus dilakukan
pemeriksaan bakteriologis  Dx. TB:
 Apusan sputum bakteri tahan asam (BTA)
 Tes cepat molekuler (TCM), M.Tb/RIF
 Kultur M. Tb dan uji kepekaan obat
DIAGNOSIS TB

14. Tes Cepat Molekuler : GeneXpert
• Mendeteksi M.tb & Rifampisin
resistance
• Dapat digunakan di berbagai
fasyankes (laboratorium perifer)
• Sensitivitas
– Smear-positive: 95–100%
– Smear-negative: ~30-70%
• Spesifisitas: ~98%

15. Perbandingan Sensitivitas Pemeriksaan Lab
TB
Jenis Pemeriksaan
Kebutuhan
Koloni
Pooled
Sensitifity
Pooled
Specificity
Mikroskopis BTA
5.000 -
10.000 cfu /
ml
70.8 % 94.9 %
Tes Cepat
Molekuler
(GeneXpert)
TCM TB
untuk
diagnosis TB
Paru
dewasa*
131 cfu / ml
88%
(84.92)
99%
(98.99)
TCM TB
untuk
mendeteksi
Rif Resistan
**
95%
(90.97)
98%
(97.99)
WHO Xpert MTB/RIF- Policy Update 2013,
Oct 2013
* Berdasarkan 27 studies, 9558 partisipan
** Berdasarkan 24 studies, 2414 spesimen, 555 rif res spesimen

16. Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat dengan
pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya
TERDUGA TB
Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat kontak
erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)
Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)
Memiliki akses untuk TCM TB
Tidak memiliki akses untuk TCM TB
Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB
Tidak bisa
dirujuk
Mendukung
TB
(- -)
(+ +) (+ -)
Tidak
Mendukung
TB
Foto Toraks Antibiotika
Non OAT
Ada Perbaikan
Klinis
Tidak Ada Perbaikan
Klinis, ada faktor risiko
TB, dan atas
pertimbangan dokter
Bukan TB;
TB Terkonfirmasi Klinis
Pengobatan TB Lini 1
TB Pre XDR TB XDR
TB RR; TB MDR
MTB Pos, Rif
Sensitive
MTB Pos, Rif
Resistance
MTB Neg
MTB Pos, Rif
Indeterminate
Lanjutkan Pengobatan TB RO Pengobatan TB RO dengan Paduan Baru
Foto Toraks Mengikuti alur
yang sama dengan alur pada
hasil pemeriksaan
mikrokopis BTA negatif (- -)
TB RR
Ulangi pemeriksaan
TCM
Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan
Biakan dan Uji Kepekaan OAT Lini 1 dan Lini 2
TB Terkonfirmasi
Bakteriologis
Alur Diagnosis TBC Paru pada orang Dewasa

19. Definisi TB resisten obat
Multi-drug
resistant
Rifampicin
Isoniazid
Extensively
drug resistant
Rifampicin
Isoniazid
Fluoroquinolne
Amikacin or
kanamycin or
capreomycin
Pre-XDR
Rifampicin
Isoniazid
Fluoroquinolne
Amikacin or
kanamycin or
capreomycin
or
Drug
Sensitive
Rifampicin
Isoniazid
19

20. 1. Pasien TB gagal pengobatan kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kambuh/relaps
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default
8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB HIV yang tidak respon terhadap OAT
10. Kriteria 10 bukan terduga TB RO tetapi penegakan diagnosany
a dengan TCM : pasien ODHA, ibu hamil dan menyusui, anak,
DM, malnutrisi, BTA negatif, lesi luas, TB ekstraparu.
KRITERIA TERDUGA TB RO Segera rujuk
pemeriksaan TCM
(utamakan rujukan
specimen)

21. Tatalaksana Pasien TB di RS

22. TATALAKSANA TUBERKULOSIS
Pengobatan TB memiliki beberapa tujuan diantaranya :
1. Menyembuhkan pasien & memperbaiki produktivitas
serta kualitas hidup
2. Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau
dampak buruk selanjutnya
3. Mencegah terjadinya kekambuhan TB
4. Menurunkan resiko penularan
5. Mencegah terjadi dan penularan TB resistan obat

23. Prinsip Pengobatan TB sensitif obat:
Pengobatan yg adekuat harus memenuhi prinsip :
• Diberikan paduan OAT yg mengandung minimal 4
macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi
• Diberikan dalam dosis yg tepat
• Ditelan secara teratur & diawasi secara langsung oleh
Pengawas Menelan Obat (PMO) sampai selesai
pengobatan
• Diberikan dalam jangka waktu yg cukup, terbagi dalam
tahap awal untuk menjamin konversi serta tahap lanjutan
untuk mencegah kekambuhan

24. Regimen berdasar kategori
(WHO / Depkes RI)
Kategori Kriteria
penderita
Regimen pengobatan
Fase awal Fase lanjutan
I Kasus baru TB 2 RHZE
2 RHZE *
4 RH
4 R3H3*
II Kasus BTA positif
 Kambuh
 Gagal
 Putus berobat
2 RHZES / 1 RHZE
2 RHZES / 1 RHZE*
5 RHE
5 R3H3E3*
IV Kasus kronik Obat-obat sekunder (MDR)
* Yang diterapkan di Indonesia

25. Regimen saat ini
Kategori Kriteria penderita Regimen pengobatan
Fase awal Fase lanjutan
I Kasus baru TB
Kasus lama TB, tidak
MDR
2 RHZE 4 RH
IV Kasus MDR Obat-obat MDR

27. Alur Pengobatan
TB Resistan Obat
2019
7. Bukan TB esktraparu
pada ODHA
8. Bukan kondisi tertentu
yang menyebabkan hasil
pengobatan buruk
(unfavorable outcome)*
Paduan jangka
panjang tanpa
obat suntik
TIDAK

28. Penetapan paduan dan dosis OAT
TB-RO di Indonesia
Paduan OAT standar:
• Pengobatan OAT standar jangka pendek (9-11bulan)
• Pengobatan OAT standar konvensional (20-26 bulan)
4-6 Km – Mfx – Pto - Cfz – Z – H dosis tinggi – E / 5 Mfx - Pto - Cfz - Z - E
8-12 Km - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

31. Perubahan Paduan Pengobatan TB RO
• Paduan Jangka Panjang/Individual (18 – 20 bulan) tanpa injeksi
dengan pengelompokan obat 2018 telah dimulai Oktober 2019
Tahap awal
(6 bulan) 6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-Cs
Tahap
lanjutan
(12 bulan)
12 Lfx-Cfz-Cs

32. Kriteria Pengobatan Paduan Jangka Panjang
• Pasien yang terdiagnosis TB-RO tetapi tidak memenuhi kriteria pemberian paduan
jangka pendek
• Pasien sudah terpapar pengoabatan paduan jangka pendek > 1 (satu bulan)
• Pasien TB RR/MDR yang gagal pengobatan.
• Pasien pre-XDR (resisten injeksi Lini-2)
• Pasien pre-XDR (resisten fluoroquinolone)
• Pasien XDR-TB
• Pasien TB RR/MDR kontak erat dengan pasien pre XDR/XDR (jika belum diketahui hasil uji kep
ekaan Lini-2 nya)
• Pasien TB RR/MDR dengan kerusakan paru berat misalnya kavitas bilateral dan meluas.
• TB RR/MDR Ekstra Paru berat atau dengan komplikasi misalnya meningitis, osteo-articular, effu
si pericardial effusion, TB abdominal – pasien dengan kondisi ini harus diobati dengan pengobat
an jangka Panjang.
• Pasien TB RR/ MDR dengan tambahan resistensi terhadap Bedaquiline, Clofazimine atau Linezol
id (jika sudah tersedia uji kepekaan untuk obat tersebut)
• Pasien TB MDR dengan resisten baik katG dan inhA mutations (jika sudah tersedia tes ini)
Pengobatan TB-RO Jangka Panjang
32

33. Prinsip Pemberian Paduan
Jangka Panjang
3 A
2 B
Tahap awal: 6 Bdq-Lfx-
Lzd-Cfz-Cs
Tahap Lanjutan: 12 Lfx-
Cfz-Cs
+

34. Rekomendasi Pengobatan
• Paduan pengobatan  jenis resistensi dan kondisi klinis pasien
• Pasien TB RR/MDR yang tidak dapat diberikan paduan jangka pen
dek dan pasien pre-XDR Injeksi lini-2 (termasuk ODHA), paduan
yang diberikan adalah:
• 3 obat dari grup A + 2 dari grup B yaitu:
• Tahap awal: 6 Bdq-Lfx-Lzd-Cfz-Cs
• Tahap Lanjutan: 12 Lfx-Cfz-Cs
Pengobatan TB-RO Jangka Panjang 34
Waktu Konversi Lama Tahap
Awal
Lama Tahap
Lanjutan
Durasi Total
Pengobatan
1 – 3 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan
4 – 6 bulan 6 bulan 15 – 17 bulan 21 – 23 bulan

35. Resisten terhadap fluorokuinolon
(pre-XDR) dan XDR
2 A
2 B
6 Bdq – Lzd – Cfz –
Cs – E /
14 Lzd – Cfz - Cs – E
+
X
+
1C

36. Pasien Intoleran atau tidak bisa diberikan BDQ
– 6 Lfx-Lzd-Clz-Cs-Dlm / 14 Lfx-Clz-Cs
– 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Amk / 14 Lfx-Cfz-C
s
– 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-S / 14 Lfx-Lzd-Cfz-
Cs
2 A
2 B
+
X
+
1C

37. TB RO dengan ARV
• Pasien dengan HIV yang menggunakan ARV, EFV diganti
dengan TDF (bila menggunakan Bedaquilin)
• Bila tidak menggunakan Bdq, dapat dipakai paduan beri
kut:
• 6 Lfx-Lzd-Clz-Cs-Dlm / 14 Lfx-Clz-Cs
• 6 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Eto / 14 Lfx-Clz – Eto
Pengobatan TB-RO Jangka
Panjang
37
Catatan:
• Lfx lebih dianjurkan daripada Mfx untuk meminimalkan efek samping
pemanjangan interval QT
• Etambutol dan Pirazinamid hanya diberikan bila terbukti sensitif
• Pemberian linezolid dapat diturunkan menjadi 300 mg perhari jika terjadi
toksisitas, dan tidak tersedia obat lain untuk memenuhi 5 macam obat efektif.

38. Durasi Pengobatan Panduan Jangka Panjang
• Total lama pengobatan 18 – 20 bulan tergantung respon pengo
batan dengan lama tahap awal adalah 6 bulan.
• Jika Konversi pengobatan pada bulan 1 – 3, maka total lama p
engobatan 18 bulan
• Jika Konversi 4 – 6 bulan, maka total lama pengobatan ditamb
ahkan 15 - 17 bulan setelah konversi, tergantung dari respon kl
inis pasien, dan total pengobatan menjadi 21 - 23 bulan.
• Apabila belum terjadi konversi pada akhir bulan ke-6, pasien d
inyatakan gagal
Pengobatan TB-RO Jangka
Panjang
38

39. Perubahan Paduan Pengobatan TB RO
• Paduan pengobatan jangka pendek tanpa injeksi
(all oral STR) untuk pasien TB RR/MDR
Tahap awal
(4-6 bulan)
Bdq (6 bulan) – Lzd (2 bulan) –
Lfx – Cfz – Hdt – Z – E
Tahap
lanjutan
(5 bulan)
Lfx – Cfz – Z – E

40. Rejimen jangka pendek tanpa injeksi
• Beberapa negara (under operational research) melakukan pengo
batan rejimen jangka pendek dengan mengganti OAT injeksi den
gan OAT bedaquilin.
• Salah satu negara yang mengembangkan rejimen jangka pendek t
anpa injeksi adalah Afrika Selatan.
• Rejimen dimulai dengan tujuh obat: Linezolid (LZD), Isoniazid (do
sis tinggi), Bedaquilin (BDQ), Levofloksasin (LFX), Clofazimin (CFZ)
, Pyrazinamide (Z) dan Ethambutol (E).
• Linezolid hanya akan diberikan selama 2 bulan pertama fase inte
nsif. Bedaquilin menggantikan OAT golongan injeksi dan akan dib
erikan selama 6 bulan, tidak tergantung pada lama waktu fase int
ensif. Levofloksasin menggantikan Moksifloksasin.

41. • Lama fase intensif 4 bulan dan dapat diperpanjang hingga 6 bula
n tergantung pada respons pasien terhadap pengobatan (Konver
si sputum BTA dan respons klinis pada bulan ke-4 pengobatan).
• Lama fase lanjutan adalah 5 bulan, terdiri dari Levofloksasin (LFX
), Clofazimin (CFZ), Pyrazinamide (Z) dan Ethambutol (E), sehingg
a, total lama pengobatan adalah 9 hingga 11 bulan.
Rejimen jangka pendek tanpa injeksi

42. Dosis OAT TB RO yang digunakan pada paduan
jangka pendek dan paduan jangka panjang
untuk dewasa dan anak

43. Prinsip Pengobatan TB resisten obat :
• Pasien mendapatkan obat injeksi maupun obat oral SETIAP HARI*
• Pasien tidak diperbolehkan membawa pulang obat; obat harus
diberikan dengan pengawasan langsung Pengawas Menelan Obat
(PMO).
• Bila tidak terjadi konversi BTA pada bulan ke-4, tahap awal
diperpanjang sampai 5-6 bulan.
• Bila pada bulan ke-6 tidak terjadi konversi BTA  pengobatan
gagal pasien diobati dengan paduan individual mengandung obat
baru.
• Pasien yang mendapatkan paduan jangka pendek dan tanpa
penyulit sangat dianjurkan untuk melanjutkan pengobatan di
fasyankes terdekat dengan tempat tinggal pasien.
*Satuan bulan pengobatan= 30 hari

44. Terima Kasih