Asuhan keperawatan pada klien tn. b dengan gangguan sistem persarafan moderathe head injuri di ruang kemuning lantai ii rumah sakit dr. hasan sadikin bandung

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari
pembangunan nasional yang diarahkan untuk mempercepat kesadaran,
kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap individu agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan secara optimal. Hal tersebut dapat
tercapai secara optimal apabila didukung oleh suatu sistem pelayanan
kesehatan yang baik, yang didalamnya mencakup berbagai upaya
kesehatan, dan salah satu diantaranya adalah pelayanan keperawatan,
(Depkes RI, 2005).
Tujuan umum pembangunan nasional di bidang kesehatan
sebagaimana dituangkan dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) adalah
tercapainya kemampuan hidup sehat bagi pemduduk yang setinggi-
tingginya sebagai salah satu unsur kesejahteraan nasional dalam rangka
mencapai suatu kehidupan sosial ekonomi yang produktif, untuk itu
diperlukan suatu tatanan dalam menciptakan kemampuan, kesadaran
hidup sehat bagi setiap warga Indonesia. Untuk mencapai hal tersebut
talah ditetapkan gerakan pembangunan berwawasan kesehatan sebagai
strategi pembangunan nasional untuk mewujudkan visi pembangunan
kesehatan yaitu Indonesia Sehat 2010, (Depkes RI, 2004).

2
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut di atas
maka perawat harus menekankan kegiatan peningkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit sebagai bentuk-bentuk pelayanan kesehatan yang
penting untuk dilaksanakan. Pada kegiatan peningkatan kesehatan perawat
membantu klien untuk memelihara dan memperbaiki tingkat kesehatannya,
(Potter, 2005).
Seiring dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi,
Indonesia sebagai negara berkembang ikut juga merasakan berbagai
kemajuan di segala bidang, salah satunya adalah bidang transportasi. Dengan
majunya bidang transportasi, hal ini menimbulkan dampak yang positif yaitu
mobilitas penduduk jadi meningkat, tetapi di samping itu menimbulkan
dampak negatif yaitu semakin tingginya angka kecelakaan lalu lintas yang
sering menyebabkan terjadinya trauma kepala, (Silvia, 2006).
Trauma kepala sering mengakibatkan penyakit yang serius yaitu
penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil
kecelakaan jalan raya. Selain banyak orang meninggal setiap tahunnya akibat
trauma kepala, banyak juga yang mengalami trauma cukup berat sehingga
memerlukan perawatan di rumah sakit. Adapun akibat trauma kepala ini
berdampak pada penurunan intelektual atau tingkah laku yang menghambat
kembalinya mereka pada kehidupan normal. Resiko utama pasien yang
mengalami trauma kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau
pembengkakan otak sebagai respon terhadap trauma dan menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial. Trauma kepala merupakan salah satu

3
penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan
sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, (Yasmin, 2004).
Selain dapat menyebabkan kematian, salah satu dampak dari
trauma kepala adalah gangguan aktifitas gerak, diantaranya disebabkan oleh
trauma kepala berat yang menimbulkan penurunan kesadaran, gelisah, yang
mengganggu aktifitas motorik. Di samping itu trauma tidak hanya
menimbulkan berbagai masalah fisik, akan tetapi berdampak juga terhadap
masalah psikososial dan spiritual berupa gangguan konsep diri karena adanya
kecacatan, gejala sisa dan gangguan dalam hal peribadatan karena adanya
kelemahan fisik. Dengan demikian, klien yang mengalami trauma kepala
berat akan mengalami ketergantungan pada orang lain dalam memenuhi
kebutuhan dasarnya, (Yasmin, 2004).
Kecelakaan lalulintas merupakan masalah keseatan masyarakat
diseluruh dunia khususnya di Negara berkembang. Menurut World Health
Organization (WHO) pada tahun 2004 Case Fatality Rate (CFR) cedera
akibat kecelakaan lalulintas tertinggi dijumpai dibeberapa Negara seperti
Amerika Latin (41,7%), Korea Selatan (21,9%) dan Thailand (21,0%).
Menurut Gillyan yang di kutip oleh Ibrahim (1997) di Amerika Serikat
terdapat 500.000 kasus cedera kepala setiap tahunnya ± 18% - 30%
meninggal dalam 4 jam pertama sebelum sampai ke rumah sakit, (Silvia,
2006).

4
Kecelakaan lalulintas dapat menyebabkan berbagai cedera.
Cedera yang paling banyak terjadi pada saat kecelakaan lalulintas adalah
cedera kepala. Cedera kepala pada kecelakaan lalulintas merupakan
penyebab utama disabilitas dan mortalitas di Negara berkembang.
Kepolisian RI menyebutkan bahwa pada tahun 2003 di Indonesia jumlah
kecelakaan di jalan raya mencapai 13.399 kejadian dengan jumlah
kematian mencapai 9.865 orang, 6.142 orang mengalami luka berat dan
8.694 orang mengalami luka ringan. Dengan data itu rata-rata setiap hari
terjadi 40 kejadian kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan 30 orang
meninggal dunia. Sebagian besar kecelakaan dialami kaum laki-laki dari
kelompok usia produktif, yakni antara 15-40 tahun. Hal ini mengakibatkan
penurunan produktifitas secara massal, (Marjono & Sidharta, 2004).
Berdasarkan catatan Medical Record Rumah Sakit Umum Pusat
dr. Hasan Sadikin Bandung di Ruang Bedah Saraf Kemuning Lantai II
terdapat 10 jenis penyakit Sistem Saraf yang terdapat pada tabel berikut :
Tabel 1 : 10 Penyakit terbesar di Ruang Bedah Saraf Kemuning Lantai II di Rumah
Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung
No Nama Penyakit Jumlah Presentase
1 Mild Head Injuri 258 32,8%
2 Moderathe Head Injuri 178 22.61%
3 SOL 166 21,09%
4 Hidrosefalus 76 9,65%
5 SDH 26 3,3%
6 SCL 22 2,8%
7 Meningeal encepalokel 22 2,8%
8 Server Head Injuri 18 2,28%
9 Meningocel 12 1,52%
10 Abses Serebri 9 1,15%
jumlah 787 100%
Sumber : Catatan Recam Medis di Ruang Bedah Saraf Kemuning Lantai II Rumah
sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung

5
Berdasarkan hasil penjelasan diatas terlihat bahwa dari seluruh
klien yang mengalami Gangguan Sistem Persarafan yang dirawat di Ruang
Bedah Saraf Kemuning Lanati II Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan
Sadikin Bandung dalam 4 bulan terakhir yaitu dari bulan Januari – April
2014 menunjukkan angka kejadian trauma kepala diantranya adalah Mild
Head Injuri 285 (32,8%) sementara Moderathe Head Injuri mencapai 178
(22,61%) dari 787 kasus yang dirawat di Ruang Bedah Saraf Kemuning
Lantai II dimana Moderathe Head Injuri menempati urutan ke – 2 dari
sepuluh besar penyakit di Ruang Bedah Saraf kemuning Lantai II.
Kejadian ini menunjukkan begitu tinggi bila dibandingkan dengan angka
kejadian penyakit bedah saraf lainnya.
Melihat keadaan tersebut diatas, maka penulis tertarik untuk
menyusun karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada
Klien Tn. B dengan Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head
Injuri di Ruang Bedah Saraf Kemuning Lantai II Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung”.

6
B. Ruang Lingkup Pembahasan
Dalam pelaksanaan studi kasus, penulis membatasi ruang lingkup
masalah yang dibahas yaitu “ Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. B
dengan Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head Injuri Di Ruang
Kemuning Lantai II Rumah Sakit dr. Hasan sadikin Bandung”.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis dapat menerapkan pengetahuan dan keterampilan Asuhan
Keperawatan pada klien dengan Moderathe Head Injuri, secara
langsung pada situasi nyata dan komprehensif meliputi aspek bio,
psiko, sosial, kultural, dan spiritual yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian secara komprehensif
pada klien dengan Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head
Injuri.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien
dengan Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head Injuri.
c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada
klien dengan Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe head
injuri.

7
d. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana Asuhan Keperawatan pada klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head Injuri.
e. Penulis mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan
Injuri.
f. Penulis mampu mendokumentasikan hasil Asuhan Keperawatan
Injuri.
D. Manfaat
1. Bagi Penulis
Merupakan pengalaman berharga bagi penulis dalam meningkatkan
wawasan dan dapat memberi dorongan semangat sebagai calon
tenaga keperawatan dimasa yang akan datang.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan informasi bagi rumah sakit dalam menentukan
kebijakan dan penyusunan perancangan program dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan keperawatan khususnya penanganan
klien dengan Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head Injuri.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai bahan bacaan ilmiah atau bahan perbandingan dalam
mengembangkan ilmu keperawatan di Akper Pemkab Muna

8
khususnya penulis Karya Tulis Ilmiah lebih lanjut dengan gangguan
sistem persarafan : Moderathe Head Injuri.
4. Bagi Profesi Keperawatan
Sebagai salah satu literatur bagi tenaga perawat yang bertugas
melaksanakan Asuhan Keperawatan khususnya pada klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head Injuri.
E. Metode Telaahan
Metode yang digunakan penulis dalam menyusun Karya Tulis
Ilmiah ini yaitu metode analisis dekriptif melalui studi kasus berdasarkan
pendekatan proses keperawatan, yaitu Pengkajian, Diagnosa Keperawatan,
Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan dalam
menyusun Karya Tulis Ilmiah ini adalah :
1. Wawancara, yaitu dengan mengadakan tanya jawab langsung dengan
klien dan keluarga klien serta tenaga kesehatan lain untuk memperoleh
informasi yang akurat.
2. Observasi, yaitu dengan mengamati keadaan klien secara langsung
meliputi bio, psiko, sosial, kultural dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik, yaitu pengumpulan data dengan melakukan
pemeriksaan fisik pada klien dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi.

9
4. Studi Dokumentasi, yaitu dengan melakukan pengumpulan data atau
informasi melalui catatan atau arsip dari medical record yang
berhubungan dengan perkembangan klien.
5. Studi Kepustakaan, yaitu mencari sumber melalui bahan bacaan atau
buku-buku literatur yang dapat dipercaya untuk mendapatkan
kejelasan teori yang berhubungan dengan masalah klien.
F. Waktu Pelaksanaan
Studi kasus ini dilaksanakan mulai tanggal 02 April – 05 April tahun 2014
G. Tempat Pelaksanaan
Studi kasus ini dilaksanakan di Ruang Bedah Saraf Kemuning Lantai II
Rumah Sakit Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung.
H. Sistematika Telaahan
Karya Tulis Ilmiah disusun secara sistematis yang dijabarkan dalam 4
BAB yaitu sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, ruang lingkup
pembahasan, tujuan, manfaat, metode telaahan, waktu
pelaksanaan, tempat pelaksanaan dan sistematika telaahan.
BAB II : Tujuan Teoritis Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Sistem Persarafan : Moderathe Head Injuri, yang membahas
konsep dasar terdiri dari defenisi, anatomi fisiologi,

10
etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, komplikasi,
pemeriksaan penunjang dan penataksanaan medik,
perawatan dan tinjauan teoritis tentang Asuhan
Keperawatan yang terdiri dari Pengkajian, Diagnosa
Keperawatan, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi.
BAB III : Tinjauan Kasus dan Pembahasan, yang berisi laporan kasus
tentang Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. B dengan
Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head Injuri, di
Ruang Kemuning Lantai II Rumah Sakit Umum Pusat dr.
Hasan Sadikin Bandung , yang disusun berdasarkan Proses
Keperawatan. Sedangkan pembahasan berisikan
kesenjangan antara teori yang ada pada tinjauan studi kasus,
dibahas secara sistematis mulai dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
BAB IV : Kesimpulan dan Rekomendasi, dimana berisikan
kesimpulan dari pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan
saran.

11
BAB II
TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : MODERATHE HEAD INJURI
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Trauma kepala merupakan jumlah deformitas jaringan di kepala
yang diakibatkan oleh suatu kekuatan mekanis. Trauma kepala adalah
trauma yang disebabkan oleh kekuatan fisik eksternal yang dapat
menimbulkan atau merubah tingkat kesadaran. Hal tersebut dapat berupa
kerusakan atau gangguan kegiatan sehari-hari, (Sloane, 2004).
Trauma kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat
adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun
efek sekunder dari trauma yang terjadi. Cedera kepala sedang adalah
kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak
yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang
terjadi, (Effendi, 2006).
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan
bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan
perlambatan ( accelerasi – decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk.
Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan

12
penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala
dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan
pencegahan, (Syaifuddin, 2006).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala, (Muttaqin, 2008).
Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa trauma kepala
merupakan trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung yang
disebabkan oleh kekuatan mekanis atau kekuatan fisik eksternal yang
dapat mengakibatkan deformitas jaringan di kepala atau kerusakan
neurologis yang dapat merubah tingkat kesadaran serta gangguan
kegiatan sehari-hari.
2. Anatomi Fisiologi Sisitem Persarafan
a. Anatomi sistem persarafan
Dibawah ini adalah gambar dari penampang lateral lobus – lobus
otak dan gambar neuron motorik dan sensorik memperlihatkan struktur
dari suatu saraf perifer bermielin.

13
Gambar 1:Penampang lateral lobus – lobus otak, (Wilson, 2004).
Gambar 2 : Neuron motorik dan sensorik memperlihatkan dari struktur suatu saraf
perifer bermielin, (Wilson, 2004).
1) Sistem saraf pusat
Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis yang
dibungkus untuk melindungi meningen yang terdiri atas 3 lapisan
yaitu durameter, arachnoid dan piameter, diantara lapisan-lapisan
terdapat rongga (space) yaitu :
a) Rongga epidural
Berada diantara tulang tengkorak dan durameter, berisi
pembuluh darah dan jaringan lemak yang berfungsi sebagai
bantalan.
b) Rongga subdural
Berada diantara durameter dan arachnoid yang berisi cairan
serosa.
c) Rongga subarachnoid

14
Secara fisiologi sistem saraf pusat ini berfungsi untuk
interpretasi, integrasi, koordinasi dan inisiasi, berbagai impuls
saraf. Otak orang dewasa mempunyai berat kurang lebih 2%
dari berat badan dan mendapat sirkulasi darah lebih kurang
20% dari cardiac out put serta membutuhkan kalor lebih kurang
400 Kkal setiap hari. Otak merupakan jaringan yang paling
banyak menggunakan energi yang didukung oleh metabolisme
oksida glukosa. Kebutuhan oksigen dan glukosa relatif konstan,
hal ini disebabkan oleh metabolisme otak yang merupakan
proses yang terus menerus tanpa periode istirahat yang berarti
bila kadar oksigen dan glukosa kurang dalam jaringan otak
maka metabolisme menjadi terganggu dalam jaringan saraf
akan mengalami kerusakan, (Wilson, 2006).
2) Sistem saraf tepi
Secara anatomis, sistem saraf perifer dibagi menjadi 31
pasang saraf spinal dan 12 pasang saraf cranial. Saraf perifer terdiri
dari neuron-neuron yang menerima pesan-pesan neural sensorik
(aferen) yang menuju ke SSP atau menerima pesan-pesan neural
motorik (eferen) dari SSP atau keduanya. Saraf spinal
menghantarkan pesan-pesan aferen maupun pesan-pesan eferen dan
dengan demikian saraf-saraf spinal dinamakan saraf campuran.
Secara fungsional susunan saraf perifer dibagi menjadi sistem saraf
somatis dan sistem saraf otonom, (Wilson, 2006).

15
a) Sistem Saraf Somatis terdiri dari saraf campuran bagian aferen
membawa informasi sensorik yang disadari maupun informasi
sensorik yang tidak disadari (nyeri, suhu, raba, persepsi disadari
maupun yang tidak disadari, penglihatan, pengecapan,
pendengaran dan penciuman) dari kepala, dinding tubuh dan
ekstremitas. Saraf eferen terutama berhubungan dengan otot
rangka tubuh. Sistem saraf somatik menangani interaksi dan
respon terhadap lingkungan luar.
b) Sistem Saraf Autonom merupakan sistem saraf campuran.
Serabut-serabut aferennya membawa masukan dari organ-
organ visceral (menangani pengaturan denyut jantung, diameter
pembuluh darah, pernapasan, pencernaan makanan, rasa lapar,
mual, pembuangan dan sebagainya). Saraf eferen motorik,
sistem saraf otonom mensarafi otot polos, otot jantung dan
kelenjar-kelenjar viseral dan interaksinya dengan lingkungan
internal.
Sistem saraf otonom dibagi menjadi dua bagian yaitu :
(1) Sistem saraf otonom simpatis meninggalkan SSP dari
daerah torakal dan lumbal medulla spinalis. Fungsi simpatis
adalah peningkatan kecepatan denyut jantung dan
pernapasan serta penurunan aktif saluran cerna.
(2) Sistem saraf para simpatis keluarga dari otak (melalui
komponen-komponen saraf cranial) dan bagian sakral

16
medulla spinalis. Fungsi parasimpatis adalah menurunkan
kecepatan denyut jantung dan pernapasan serta
meningkatkan pergerakan saluran cerna sesuai dengan
kebutuhan pencernaan dan pembuangan, (Willson, 2006).
3) Anatomi Pembuluh Darah Otak
Jaringan otak mendapat suplai darah dari dua arteri besar yaitu :
a) Arteri karotis interna kanan dan kiri
Arteri karotis interna merupakan cabang arteri karotis
kommunis. Karotis kommunis kiri berasal dari arteri innominata.
Arteri karotis interna setelah masuk ke dalam rongga tengkorak
ia akan masuk sinus kavernersus untuk kemudian terus
menembus durameter di sebelah lateral chiasma optikum. Arteri
ini akan bercabang menjadi :
(1) Arteri komnicans posterior
Sebagai penghubung arteri karotis arteri interna dengan
arteri cerebri posterior.
(2) Arteri koroideus anterior
Yang nantinya akan membentuk plexus choroideus di
dalam ventrikulus lateralis.
(3) Arteri serebri anterior

17
Berjalan ke frontal di sebelah atas nervus optikus diantara
belahan otak kiri dan kanan. Ia kemudian facies medialis
lobus frontalis corteks cerebri.
(4) Arteri serebri medialis
Berjalan ke lateral melalui fossa sinovilac dan kemudian
bercabang untuk selanjutnya menuju daerah insula roili.
b) Arteri vertebralis kanan dan kiri
Arteri vertebralis dipercabangkan oleh arteri subclavian.
Arteri ini berjalan ke kranial melalaui foramen tranversus
vertebrae cervikalis ke enam sampai pertama. Kemudian
membentuk ke lateral masuk kedalam foramen tranversus menuju
cavum crani arteri ini kemudian berjalan ventral dari medulla
oblingata dorsal dari olivus, caudal dari tepi caudal pons varoli.
Arteri vertebralis kanan dan kiri akan brsatu menjadi arteri
basilaris yang kemudian berjalan ke frontal untuk akhirnya
bercabang menjadi dua yaitu arteri cerebri posterior kanan dan
kiri, (Sloane, 2004).
b. Fisiologi Sistem Persarafan
Otak merupakan jaringan yang konsistensinya kenyal
menyerupai agar-agar dan terletak di dalam ruangan yang tertutup oleh
tulang yaitu kranium (tengkorak), yang secara absolut tidak dapat

18
bertambah volumenya, terutama pada orang dewasa, (Asih & Effendi,
2003).
Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung, mulai dari
permukaan luar adalah kulit kepala yang mengandung rambut, lemak
dan jaringan lainnya, tulang tengkorak, meningens (selaput otak dan
liquor serebrospinalis), (Syaifuddin, 2006).
Otak dibagi dalam beberapa bagian diantaranya yaitu sebagai berikut :
1) Serebrum (Otak Besar)
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus, yaitu :
a) Lobus frontalis
Lobus frontalis adalah bagian dari cerebrum yang terletak depan
sulkus sentralis, yang berfungsi dalam kemampuan bergerak
konseptual, kemampuan berbicara, pengambilan keputusan,
kemampuan melukiskan kata, (Sloane, 2004).
Lobus frontalis berfungsi aktifitas motoriknya diekspresikan
melalui : korteks somato-motorik primer (area Brodmann 4),
korteks premotor dan suplemen (area Brodmann 6), frontal eye
field (area Brodmann 8) dan pusat bicara Broca (area Brodmann
44), sedangkan kontrol ekspresif dari emosi dan moral
dilaksanakan oleh korteks pre frontal, (Yasmin, 2004).
b) Lobus parietalis

19
Terletak di depan sulkus sentralis, dimana lobus ini berfungsi
untuk mengkoordinasi dan mengintegrasi rangsangan kepusat
untuk intepretasi dan informasi sensorik kearah yang
berlawanan, (Sloane, 2004).
Lobus parietalis, untuk evaluasi sensorik umum dan rasa kecap,
dimana selanjutnya akan dintegrasi dan diproses untuk
menimbulkan kesiagaan tubuh terhadap lingkungan eksternal,
(Satyanegara, 2003).
c) Lobus temporalis
Terdapat di bawah lateral dan fisural serebralis didepan lobus
oksipitalis, yang berfungsi sebagai tempat memori dan
mengintegrasikan pendengaran, (Sloane, 2004).
Lobus temporalis, mempunyai peran fungsi yang berkaitan
dengan pendengaran, keseimbangan dan juga sebagian dari
emosi-memori, (Satyanegara, 2003).
d) Lobus oksipitalis
Berfungsi sebagai pusat penglihatan dan pemahaman akan
benda. Secara garis besar struktur cerebrum terbagi menjadi
korteks cerebri dan struktur-struktur subkortikal. Korteks
sensori berfungsi untuk mengenal, interpretasi impuls sensorik
yang diterima sehingga individu merasakan, menyadari adanya
suatu sensasi atau indra tertentu. Korteks sensorik juga
menyimpan sangat banyak data memori sebagai hasil rangsang

20
memori selama manusia hidup, baik korteks sensorik maupun
motorik mempunyai pemetaan tubuh yang disebut pemetaan
samatotropik.
Struktur subkortikal terdiri atas :
(1) Basal ganglia
Melaksanakan fungsi motorik dengan merinci dan
mengkordinir gerakan dasar, gerakan halus atau terampil dan
sikap tubuh.
(2) Thalamus
Berkenaan dengan penerimaan impuls sensorik yang dapat
ditafsirkan pada tingkat sub kortikal atau disalurkan pada
daerah sensorik korteks otak dengan tujuan mengatur perasaan
dan gerakan pada pusat-pusat tertinggi.
(3) Hypothalamus
Pusat tertinggi integrasi dan koordinasi sistem saraf otonom
dan terlibat dalam pengolahan perilaku insting (makan,
minum, seks, motivasi).
(4) Hipofise
Bersama dengan hipotalamus mengatur kegiatan sebagian
besar kelenjar endokrin, dalam sintesa dan pelepasan hormon,
(Sloane, 2004).

21
2) Batang Otak (Trunkus Serebri)
Gambar 3 : Muara Saraf – Saraf Cranial dan Olfactory Bulbi, (Van De Graff,
Kent. M, 2007.)
Batang otak adalah pangkal otak yang merilei pesan-pesan
antara medula spinalis dan otak.
Batang otak terdiri dari:
a) Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara
serebrum dengan mesensefalon. Kumpulan dari sel syaraf yang
terdapat di bagian depan lobus temporalis terdapat kapsula
interna dengan sudut menghadap ke samping.
Fungsi dari diensefalon:
(1) Vaso kontruktor, mengecilkan pembuluh darah
(2) Respiratori, membantu proses persyarafan
(3) Mengontrol kegiatan reflek
Sumber : Van de graff, Kent, M. (2000)

22
(4) Membantu pekerjaan jantung
Diensefalon tersusun atas struktur Hipothalamus
yang berfungsi sebagai pusat integrasi susunan saraf
otonom, regulasi temperatur, keseimbangan cairan dan
elektrolit, integrasi sirkuit siklus bangun-tidur, intake
makanan, respon tingkah laku terhadap emosi,
pengontrolan endokrin, dan respon seksual. Thalamus
berfungsi sebagai pusat persediaan dan integrasi bagi
semua jenis impuls sensorik, kecuali penciuman. Thalamus
memainkan peranan penting dalam transmisi impuls nyeri
b) Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri dari 4 bagian yang
menonjol ke atas, 2 di sebelah atas disebut korpus quadrigeminus
superior dan 2 di sebelah bawah disebut korpus quadrigeminus
inferior, serat saraf okulomotorius berjalan ke veritral di bagian
medial. Serat-serat saraf nervus troklearis berjalan ke arah dorsal
menyilang garis tengah ke sisi lain.
Fungsinya terdiri dari :
(1) Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata
(2) Memutar mata dan pusat pergerakan mata
c) Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon
dengan pons varoli dengan serebelum, terletak didepan
serebelum di antara otak tengah dan medula oblongota, disini

23
terdapat premotoksid yang mengatur gerakan pernafasan dan
reflek.
Fungsi dari pons varoli terdiri dari :
(1) Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara
medula oblongata dengan serebelum
(2) Pusat syaraf nervus trigeminus
d) Medula oblongata, merupakan bagian dari batang otak yang
paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medula
spinalis. Bagian bawah medula oblongata merupakan
persambungan medula spinalis ke atas dan bagian atas medula
oblongata disebut kanalis sentralis di daerah tengah bagian
ventral medula oblongata, (Effendy, 2004).
Fungsi medula oblongata merupakan organ yang menghantarkan
impuls dari medula spinalis dan otak yang terdiri dari :
(1) Mengontrol pekerjaan jantung
(2) Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstruktor)
(3) Pusat pernafasan (respiratory centre)
(4) Mengontrol kegiatan reflek

24
Dari batang otak keluar 12 pasang saraf kranial yaitu:
(1) Nervus I (nervus olvaktorius)
Serabut saraf olfaktorius berasal dari neuron yang terdapat
dalam mukosa hidung yang terletak dibagian atas dari mukosa
hidung sebelah atas dari conca nasalis superior.
(2) Nervus II (Nervus optikus)
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan
saraf aferen sensorik khusus. Pada dasarnya saraf ini merupakan
penonjolan dari otak ke perifer.
(3) Nervus II Nervus oculamotorius)
Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat pada
mensenphalon. Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat
bola mata.
(4) Nervus IV (Nervus trochlearis)
Pusat saraf ini terdapat pada mensephalon. Saraf ini
mensarafi Musculus obligue yang berfungsi memutar bola mata.
(5) Nervus V (Nervus trigeminus)
Saraf ini terdiri dari 3 buah saraf yaitu nervus optalmicus,
nervus maxilaris dan nervus mandibularis yang merupakan saraf
gabungan sensorik dan motorik. Ketiga saraf ini mengurus sensasi
umum pada wajah dan sebagian kepala, sebagian dalam hidung,
mulut, gigi dan meningen.

25
(6) Nervus VI (Nervus abducens)
Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menyarafi
mulsculus rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan
bola mata tidak dapat digerakkan ke lateral dan sikap bola mata
tertarik ke medial (strabismus konvergen).
(7) Nervus VII (Nervus vasialis)
Saraf ini merupakan gabungan saraf. Saraf ini berfungsi
untuk sensasi umum dan pengecapan, sedangkan saraf eferen untuk
otot wajah atau mimik.
(8) Nervus VIII (Nervus acusticus)
Terdiri dari 2 komponen yaitu saraf pendengaran dan saraf
keseimbangan.
(9) Nervus IX (Nervus glosofsringeus)
Saraf ini mengurus lidah dan faring. Komponen motorik
saraf ini mengandung serabut sensorik khusus. Komponen motorik
saraf ini mengurus otot-otot faring. Serabut sensorik khusus
mengurus pengucapan di lidah, disamping itu juga mengandung
serabut sensori umum dibagian belakang lidah, tuba eustacius dan
telinga tengah.
(10) Nervus X (Nervus vagus)
Saraf ini terdiri dari 3 komponen yaitu :
(a) Komponen motorik yang mensarafi otot-otot faring dan otot-
otot yang menggerakkan pita suara.

26
(b) Komponen sensori yang mengurus perasaan dibawah faring.
(c) Komponen saraf parasimpatis yang mensarafi sebagian alat-
alat dalam tubuh.
(11) Nervus XI (Nervus Accesorius)
Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada
nukleus ambigus segmen C 1, 2, 3. saraf ini mengurus medula
trapezius dan medulla stemocleido mastoideus.
(12) Nervus XII (Nervus hypoglosus)
Saraf ini merupakan saraf eferen yang mengurus otot-otot
lidah. Nukleusnya terletak ada medula dasar ventrikularis IV dan
menonjol sebagian trigonum, (Sloane, 2004).
3) Serebelum (Otak Kecil)
Serebelum (otak kecil) terletak pada bagian bawah dan belakang
tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis di
belakangi oleh pons varoli dan di atas medula oblongata. Bentuknya oval,
bagian yang mengecil pada sentral disebut vernis dan bagian yang melebar
pada lateral disebut hemisfer. Serebelum berhubungan batang dengan
batang otak melalui pendukulus serebri inferior. Permukaannya berlipat –
lipat menyerupai serebelum tetapi lipatannya lebih kecil dan teratur.
Permukaan serebelum ini mengandung zat kelabu. Fungsi serebelum :
a) Arkhioserebelum (Vestibuloserebelum), Serabut averen berasal dari
telinga dalam yang diteruskan oleh nervus VIII untuk keseimbangan
dan rangsangan pendengaran ke otak.

27
b) Paleaserebelum (Spinoserebelum), sebagai pusat penerima impuls
dari reseptor sensasi umum medula spinolis dan nervus vagus
kelopak mata, rahang atas dan bawah, serta otot penguyah.
c) Neoserebelum (pontoserebelum), korteks serebelum menerima
informasi tentang gerakan yang sedang dan yang akan dikerjakan
dan mengatur gerakan sisi badan (Syaifuddin, 2006).
Otak dilindungi oleh selaput otak (meningen) yang terdiri dari 3 lapisan:
a) Duramater (lapisan sebelah luar)
Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal
dan kuat, di bagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak
dan duramater propia di bagian dalam. Di dalam kanal vertebralis
kedua lapisan ini terpisah. Duramater pada tempat tertentu
mengandung rongga yang mengalirkan arah vena dari otak, rongga
ini dinamakan sinus longitudinal superior, terletak di antara kedua
hemisfer otak.
b) Arakhnoid (lapisan tengah)
Arakhnoid merupakan selaput halus yang memisahkan durameter
dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan
otak yang meliputi seluruh susunan saraf sentral. Medula spinalis
terhenti setinggi dibawah lumbal I-II terdapat sebuah kantong berisi
cairan, berisi saraf perifer yang keluar dari medula spinalis dapat

28
dimanfaatkan untuk mengambil cairan otak yang disebut pungsi
lumbal.
c) Piamater (lapisan sebelah dalam)
Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan
otak, piamater berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-
struktur jaringan ikat yang disebut trabekel. Tepi falks serebri
membentuk sinus longitudinal inferior dan sinus sagitalis inferior
yang mengeluarkan darah dari falks serebri. Tentorium memisahkan
serebri dengan sereblum (Syaifuddin, 2006).
3. Etiologi
Kebanyakan Moderathe Head Injuri merupakan akibat salah satu dari
kedua mekanisme dasar yaitu :
a. Kontak bentur, terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu
obyek atau sebaliknya.
b. Guncangan lanjut, merupakan akibat peristiwa guncangan kepala yang
hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun yang bukan karena
pukulan, ( Satyanegara, 2005).
4. Patofisiologi
Pada Moderathe Head Injuri terjadi dimana kepala mengalami
benturan yang kuat dan cepat akan menimbulkan pergerakan dan
penekanan pada otak dan jaringan sekitarnya secara mendadak serta

29
pengembangan gaya kompresi yang destruktif. Peristiwa ini dikenal dengan
sebutan cedera akselerasi-deselerasi. Dipandang dari aspek mekanis,
akselerasi dan deselerasi merupakan kejadian yang serupa, hanya berbeda
arahnya saja. Efek akselerasi kepala pada bidang sagital dari posterior ke
anterior adalah serupa dengan deselerasi kepala anterior-posterior,
Cedera yang terjadi pada waktu benturan dapat menimbulkan lesi,
robekan atau memar pada permukaan otak, dengan adanya lesi, robekan,
memar tersebut akan mengakibatkan gejala defisit neurologis yang tanda-
tandanya adalah penurunan kesadaran yang progresif, reflek Babinski yang
positif, kelumpuhan dan bila kesadaran pulih kembali biasanya
menunjukkan adanya sindrom otak organik, (Satyanegara, 2003).
Pada trauma kepala sedang dapat juga menimbulkan edema otak,
dimana hal ini terjadi karena pada dinding kapiler mengalami kerusakan,
ataupun peregangan pada sel-sel endotelnya. Sehingga cairan akan keluar
dari pembuluh darah dan masuk ke jaringan otak karena adanya perbedaan
tekanan antara tekanan intravaskuler dengan tekanan interstisial,
(Huddak & Gallo, 2003).
Akibat cedera kepala, otak akan relatif bergeser terhadap tulang
tengkorak dan duramater, kemudian terjadi cedera pada permukaannya,
terutama pada vena-vena “gantung” (bridging veins). Robeknya vena yang
menyilang dari kortex ke sinus-sinus venosus dapat menyebabkan subdural

30
hematoma, karena terjadi pengisian cairan pada ruang subdural akibat dari
vena yang pecah. Selanjutnya pergeseran otak juga menimbulkan daerah-
daerah yang bertekanan rendah (cedera regangan) dan bila hebat sekali
dapat menimbulkan kontusi.
Akibat dari adanya edema, maka pembuluh darah otak akan
mengalami penekanan yang berakibat aliran darah ke otak berkurang,
sehingga akan hipoksia dan menimbulkan iskemia yang akhirnya gangguan
pernapasan asidosis respiratorik (Penurunan PH dan peningkatan PCO2 ).
Akibat lain dari adanya perdarahan otak dan edema serebri yang paling
berbahaya adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang timbul
karena adanya proses desak ruang sebagai akibat dari banyaknya cairan
yang bertumpuk di dalam otak. Peningkatan intra kranial yang terus
berlanjut hingga terjadi kematian sel dan edema yang bertambah secara
progresif, akan menyebabkan koma dengan tingginya tekanan intra kranial
yang terjadi karena kedua hemisfer otak atau batang otak sudah tidak
berfungsi, (Sloane, 2004).
5. Tanda dan Gejala
Penderita pingsan berjam – jam bahkan berhari – hari sampai
berminggu dan disertai amnesia retrograde yang lebih jelas. Bila
kontusio mengenai pusat vital terutama dasar ventrikel III maka
kematian akan datang tanpa pernah sadar kembali.

31
Ditemukan gejala – gejala neulogis seperti refleks babinski yang
positif serta kelumpuhan yang nyata. Pada keadaan berat didapatkan
denyut nadi yang cepat sekali, suhu badan meninggi, pernafasan dangkal
dan kesadaran menurun sampai koma. Bila kontusio terjadi karena
tekanan oleh insisura fentorial, terjadi gejala – gejala deserebrasi yaitu
koma yang dalam, pernafasan ngorok, pupil lebar, hiperestensi
ekstremitas kalau sudah sampai tingkat ini prognosisnya jelek.
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan tingkat keparahan yaitu
sebagai berikut:
a. Cedera kepala ringan (mild HI)
Suatu keadaan dimana kepala mendapat trauma ringan dengan hasil
penilaian tingkat kesadaran (GCS) yaitu 13-15, klien sadar penuh,
atentif dan orientatif. Klien tidak mengalami kehilangan kesadaran,
bila hilang kesadaran misalnya konkusio, tidak ada intoksikasi
alkohol atau obat terlarang. Klien biasanya mengeluh nyeri kepala
dan pusing. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma
kulit kepala.
b. Cedera kepala sedang (moderat HI)
Suatu keadaan cedera kepala dengan nilai tingkat kesadaran (GCS)
yaitu 9-12, tingkat kesadaran lethargi, obturded atau stupor . Gejala
lain berupa muntah, amnesia pasca trauma, rabun, hemotimpanum,
otorea atau rinorea cairan cerebrospinal dan biasanya terdapat kejang.

32
c. Cedera kepala berat (severe HI)
Cedera kepala dengan nilai tingkat kesadaran (GCS) yaitu 3-8,
tingkat kesadaran koma. Terjadi penurunan derajat kesadaran secara
progresif. Tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba
fraktur depresi kranium. Mengalami amnesia > 24 jam, juga meliputi
kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intra kranial, (Sloane,
2004).
6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat dari Moderathe Head Injuri/
Trauma Kepala Sedang (MHI) yaitu :
a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya
leptomeningen dan terjadi pada 2-6% pasien dengan cedera kepala
tertutup. Hal ini beresiko terjadinya meningitis (biasanya
pneumokok).
b. Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala : eksolftalmos,
kemosis dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari
setelah cedera. Angiografi diperlukan untuk konfirmasi diagnosis
dan terapi dengan oklusi balon endovaskular merupakan cara yang
paling efektif dan dapat mencegah hilangnya penglihatan yang
permanen.
c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik
pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon

33
antidiuretik. Pasien mengekskresikan sejumlah besar volume urin
encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum.
d. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama),
dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang
segera tidak merupakan predisposisi untuk kejang lanjut ; kejang
dini menunjukkan resiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan
pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan. Insidens
keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut (berulang, tanpa
provokasi) setelah cedera kepala tertutup adalah 5% ; resiko
mendekati 20% pada pasien dengan perdarahan intrakranial atau
fraktur depresi, (Arif, 2003).
Dampak lain dari trauma kepala terhadap sistem tubuh lainnya
adalah adanya gangguan sistem persyarafan akibat trauma kepala akan
mengganggu sistem tubuh lainnya. Adapun gangguannya yaitu sebagai
berikut :
a. Sistem kardiovaskuler
Trauma kepala yang disertai dengan Subdural hematoma,
akan terjadi perdarahan dan edema serebri sehingga terjadi
peningkatan tekanan intrakranial. Kondisi ini akan menyebabkan
peningkatan tekanan darah, tachikardi kemudian bradikardi dan
iramanya tidak teratur sebagai kompresi kerja jantung.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung
mencakup aktifitas atipikal miokardiar, perubahan tekanan

34
vaskuler dan edema paru. Akibat adanya perdarahan otak akan
mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi.
Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh
darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
Aktifitas miokard berubah termasuk peningkatan frekuensi
jantung dan menurunnya stroke work dimana pembacaan CVP
abnormal, tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis
mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini
menyebabkan penurunan curah jantung dan meningkatkan tekanan
atrium kiri. Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan
tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium
kiri adalah terjadinya edema paru.
b. Sistem pernafasan
Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokontriksi
paru atau hipertensi paru, menyebabkan hipernoe dan
bronkhokonstriksi. Pernafasan cheyne stokes dihubungkan dengan
sensitifitas yang meningkat pada mekanisme terhadap
karbondioksida dan episode pasca hiperventilasi apnea.
Konsentrasi oksigen dan karbondioksida dalam darah arteri
mempengaruhi aliran darah. Bila PO2 rendah, aliran darah
bertambah karena terjadi vasodilatasi. Penurunan PCO2 akan
terjadi alkalosis yang menyebabkan vasokonstriksi (arteri kecil)

35
dan penurunan CBF (Serebral Blood Fluid). Bila PCO2 bertambah
akibat gangguan sistem pernafasan akan menyebabkan acidosis
dan vasodilatasi. Hal ini menyebabkan pertambahan CBF, yang
kemudian menyebabkan terjadinya penambahan Tingginya
Tekanan Intra Kranial (TTIK) edema otak karena trauma adalah
bentuk vasogenik. Pada kontusio otak, terjadi robekan pada
pembuluh kapiler atau cairan traumatik yang mengandung protein
eksudat yang berisi albumin. Albumin pada cairan interstisial otak
normal tidak didapatkan edema otak terjadi karena penekanan
terhadap pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Edema otak
dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak atau
medula oblongata. Akibat penekanan daerah medula oblongata
dapat menyebabkan pernafasan ataksia dimana ditandai dengan
irama nafas tidak teratur atau pola nafas tidak efektif.
Trauma kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran
yang dapat menyebabkan terakumulasinya sekret pada
trakheobronkhiolus, sehingga akan terjadi obstruksi pada saluran
pernapasan.
c.Sistem pencernaan
Trauma kepala juga mempengaruhi sistem pencernaan. Pada
klien Moderathe Head Injuri pada hari pertama akan didapatkan
bising usus yang menurun karena efek narkose. Setelah trauma
kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan merangsang aktifitas

36
hipotalamus dan stimulus gagal. Hal ini merangsang anterior
hipofisis menjadi hiperasiditas. Hipotalamus merangsang anterior
hipofisis untuk mengeluarkan steroid adrenal. Hal ini adalah
kompensasi tubuh untuk menangani edema serebral. Namun,
pengaruhnya terhadap lambung adalah peningkatan ekskresi asam
lambung yang menyebabkan hiperasiditas. Selain itu hiperasiditas
terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran katekolamin dalam
menangani stres yang mempengaruhi produksi lambung.
Hiperasiditas yang tidak ditangani akan menyebabkan perdarahan
lambung, sedangkan peningkatan asam lambung akan
mengakibatkan klien mual dan muntah. Klien dengan peningkatan
tekanan intra kranial akibat trauma kepala ditandai dengan muntah
yang seringkali proyektil.
d. Sistem endokrin dan perkemihan
Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme yaitu
kecenderungannya retensi natrium dan air serta hilangnya
sejumlah nitrogen. Retensi natrium disebutkan karena adanya
stimulus terhadap hipotalamus yang menyebabkan pelepasan
ACTH dan sekresi aldosteron. Pada pasien dengan trauma kepala
khususnya fraktur tengkorak. Kerusakan pada kelenjar hipofisis
atau hipotalamus atau TTIK. Gambaran klinis dapat dikomplikasi
oleh diabetes insipidus. Pada keadaan ini terdapat disfungsi ADH.
Dengan penurunan jumlah ADH yang ada pada darah, ginjal

37
mengekskresikan terlalu banyak air, menimbulkan dehidrasi. Pada
klien dengan penurunan kesadaran dapat menyebabkan
inkontinensia urine karena lemahnya kontrol otot spinkter uretra
eksterna.
e. Sistem muskuloskeletal
Pada disfungsi hemisfer bilateral atau disfungsi pada tingkat
batang otak, terdapat kehilangan penghambatan serebral dari
gerakan involunter. Terdapat gangguan tonus otot dan penampilan
postur abnormal, yang dapat membuat komplikasi seperti
peningkatan spastisitas dan kontraktur. Klien dengan penurunan
kesadaran akan gelisah serta gerakan kaki dan tangannya yang
tidak terkontrol.
f. Sistem integumen
Pada klien yang dilakukan craniotomy tampak luka operasi
pada kepala bila penyembuhan luka tidak baik akan didapatkan
tanda-tanda rubor, tumor, dolor, kalor dan fungsiolaesa dan bila
infeksi akan didapatkan gangguan integritas kulit selain itu juga
dapat terjadi peningkatan suhu tubuh sehingga pada anggota badan
akan tampak banyak keringat, (Effendy, 2006).

38
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Spinal X ray
Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang
terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur).
b. CT Scan
Memeperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya
secara pasti.
c. Myelogram
Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari
spinal aracknoid jika dicurigai.
d. MRI (magnetic imaging resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan
posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.
e. Thorax X ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
f. Pemeriksaan fungsi pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang
penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat
pernafasan (medulla oblongata).
g. Analisa Gas Darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan,
(Effendy, 2006).

39
8. Penatalaksanaan
a. Pengertian
Kraniotomi adalah jenis operasi atau pembedahan otak yang
dilakukan dengan anastesi umum yang bertujuan untuk
menghilangkan bekuan darah ( hematoma ) di otak, untuk
mengontrol perdarahan, kebocoran pembuluh darah, untuk
memperbaiki kelainan arteriovenosa, untuk mengeringkan abses
otak, meringankan tekanan didalam tengkorak, untuk melakukan
biopsi atau untuk memeriksa otak, (Doengoes, 2002).
b. Indikasi
1) Trauma kepala ringan
2) Trauma kepala sedang
3) Trauma kepala berat
c. Prosedur
Adapun prosedur pembedahan craniatomy :
1) Kulit dan galia diinsisi dan dihemostatis dicapai dengan
pembedahan listrik dan pemasangan klip kulit kepala.
2) Jaringan lunak diangkat dari periosteum dan dilakukan
retraksi flap kulit kepala.

40
3) Apabila dibuat sebuah flap tulang bebas, maka otot dan
periosteum disisikan dari tulang dibuat lubang bur
dikranium, dengan menggunakan bur otomatis atau yang
dipegang dengan tangan dengan perforator.
4) Tulang dipisahkan antara lubang-lubang bur dengan gergaji
gigli atau bur otomatis. Flap tulang diangkat menjauhi dura
dengan elevator periosteum dan tepi-tepinya dihaluskan
dengan rongeur dan flap diretraksi atau diangkat.
5) Dura dibuka sebuah pengait dura dan gunting serta
diekstensi dengan gunting dipasang jahitan traksi ditepi
dura. Vena-vana dura dilegasi dengan menggunakan kauter
dipolar disusun spons kotonoid sesuai ukuran pada
permukaan resistensi cairan dan ditaruh didalam lapangan
pandang ahli bedah.
6) Dilakukan diseksi otak sampai kedaerah pembedahan dan
retraktor dipasang.
7) Lesi diterapi
8) Sebelum ditutup hemostatis harus benar-benar tercapai
karena rongga tengkorak yang tertutup tidak dapat
mengakomodasi hematom bahkan yang kecil sekalipun.
Dapat dilakukan pemasangan drain secara subdural.
9) Dura dapat ditutup secara primer atau digunakan sebuah
tandur sintetik.

41
10) Flap tulang di letakan kembali dan di ikat dengan benang
atau kawat pembedahan dengan bantuan proktetor dura.
Dapat digunakan metilmetakrilat untuk mengisi defek
lubang bur. Apabila di perkirakan terjadi pembengkakan
yang ekstensif maka flap mungkin tidak di pasang kembali.
11) Periosteum dan otot-otot kembali didekatkan
12) Dilakukan penutupan kulit dan dipasang balutan
d. Pengobatan
1) Anti kejang : kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera
kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10
mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3
kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan
fenitoin 15 mg/ kgBB diberikan intravena perlahan-lahan
dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/ menit. Pada cedera
kepala berat, Antikejang fenitoin diberikan 15-20 mg/kgBB
bolus intravena, kemudian 300 mg/hari intravena
mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini (minggu
pertama) dari 14% menjadi 4% pada pasien dengan
perdarahan intrakranial traumatik. Pemberian fenitoin tidak
mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma di kemudian
hari. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus
dihentikan setelah 7-10 hari. Kadar fenitoin harus dipantau

42
ketat karena kadar subterapi sering disebabkan
hipermetabolisme fenitoin.
2) Temperatur badan : demam (temperatur > 101o
F)
mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara
agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin.
Pengobatan penyebab (antibiotik) diberikan bila perlu.
3) Steroid : steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan
pasien dengan cedera kepala dan dapat meningkatkan
resiko infeksi, hiperglikemia dan komplikasi lain. Untuk
itu, steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terakhir pada
herniasi serebri akut (deksametason 10 mg intravena setiap
4-6 jam selama 48-72 jam)
4) Profilaksis ulkus peptic : pasien dengan ventilasi mekanis
atau koagulopati memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang
meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena
setiap 8 jam atau sukralfat 1 g per oral setiap 6 jam atau H2
antagonis lain atau inhibitor proton.
5) Antibiotik : penggunaan antibiotik rutin untuk profilaksis
pada pasien dengan cedera kepala terbuka masih
kontroversial. Golongan penisilin dapat mengurangi resiko
meningitis penumokok pada pasien dengan otorea, rinorea
cairan serebrospinal atau udara intrakranial tetapi dapat

43
meningkatkan resiko infeksi dengan organisme yang lebih
virulen.
6) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk
mengurangi vasodilatasi
7) Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu
manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10%
8) Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-
muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus
5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya
kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
e. Perawatan
1) Pemberian cairan elektrolit sebagai berikut
Delapan jam pertama cairan belum diperlukan kecuali
untuk mengatasi syok, hari pertama cairan 100-1500 ml
terdiri dari 100 ml glukosa 5 % dan NaCl 0,9 % sebanyak
500 ml, hari kedua berikan cairan 1500 sampai 2003 ml
berupa glukosa dan NaCl dengan perbandingan 3;1.
2) Pemberian makanan
Makanan sesudah 48 jam kalau klien belum sadar berikan
makanan melalui sonde, jumlah makanan diperhitungkan
sesuai dengan cairan elektrolit dan kalori yang dibutuhkan
dihitung bersama-sama dengan cairan infus.

44
3) Perawatan luka
Perawatan luka dengan menggunakan :
a) Alat dan bahan yaitu :
(1) Pinset anatomis
(2) Pinset sirurgis
(3) Kom steril
(4) Bengkok
(5) Gunting
(6) Plester
(7) Kasa steril dan non steril
(8) Cairan Nacl
(9) Betadhine
b) Pelaksanaan
(1) Bersihkan area luka dengan menggunakan
kassa non steril dengan larutan Nacl 0,9%
menggunakan pinset anatomis.
(2) Satelah luka dibersihkan kemudian oleskan
betadhine
(3) Kassa steril diberi betadhine kemudian
ditutupkan pada area luka yang telah
dibersihkan tadi
(4) Lapisi kassa kering lalu plester sekeliling
kassa, (Effendi, 2004).

45
B. Konsep Dasar Tentang Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah merupakan suatu pelaksanaan sistem
dalam melaksanakan pelayanan keperawatan, artinya dalam memberikan
pelayanan keperawatan terdiri atas beberapa kegiatan, dimana kegiatan
pertama dengan yang lainnya saling berkaitan. Proses keperawatan
diperkenalkan pada tahun 1950-an yang terdiri dari 3 (tiga) tahap yaitu :
pengkajian, perencanaan dan evaluasi yang didasarkan pada metode ilmiah
pengamatan, pengukuran, pengumpulan data dan penganalisaan temuan.
Kajian selama bertahun – tahun, masalah - masalah serta kebutuhan –
kebutuhan klien, biasanya menggunakan anamnese atau wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi. Data dapat diperoleh dari
klien sendiri, keluarga klien atau orang lain yang ada hubungannya dengan
klien, catatan medik serta tim kesehatan lainnya, (Priharjo, 2005).
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses keperawatan
yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien,
membuat data dasar tentang klien dan membuat catatan tentang respon
kesehatan klien.
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data menggunakan berbagai metode seperti
observasi (data yang dikumpulkan berasal dari pengamatan),
wawancara (bertujuan untuk mendapatkan respon dari klien dengan

46
cara bertatap muka), konsultasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium ataupun pemeriksaan tambahan, (Hidayat A, 2011).
Adapun data yang dikumpulkan adalah :
1) Biodata
a) Identitas klien
Hal yang diperoleh meliputi nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku atau bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan,
tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, nomor registrasi,
diagnosa medik dan alamat.
b) Identitas penanggung jawab
Hal yang perlu ditanyakaan meliputi nama, umur, jenis
kelamin, agama, suku atau bangsa, pekerjaan, alamat dan
hubungan dengan klien.
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang dirasakan klien saat dilakukan
pengkajian sehingga klien minta pertolongan. Keluhan
utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi
keperawatan dan untuk mengkaji tingkat pemahaman klien
tentang kondisi kesehatannya saat ini.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Menggambarkan keluhan saat dilakukan pengkajian yang
mencakup pengumpulan informasi tentang gejala – gejala

47
terakhir juga menifestasi penyakit sebelumnya
dikembangkan dengan menggunakan konsep PQRST.
Adapun analisa symptom metode PQRST adalah sebagai
berikut :
(1) Paliative/ provokatif (P) :
Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan dan
bertambah atau berkurangnya keluhan. Pada
penderita Mederathe Head Injuri.
(2) Qualitatif/ Quantitas (Q) :
Bagaimana bentuk atau gambaran keluhan dan sejauh
mana tingkat keluhan. Pada pasien Moderathe Head
Injuri keluhan yang dirasakan terus – menerus dan
hilang timbul.
(3) Region/ radiasi (R) :
Lokasi keluhan dirasakan dan penyebarannya. Pada
pasien Moderathe Head Injuri keluhan dirasakan pada
perut bagian kanan bawah kibat pembedahan.
(4) Skala/ severity (S) :
Intensitas keluhan apakah sampai mengganggu atau tidak.
Skala tergantung dari kualitas nyeri yang dirasakan (skala 0-
10).
(5) Timing (T) :

48
Kapan waktu mulai terjadi keluhan dan berapa lama
kejadian ini berlangsung, pada saat apa serangan terjadi pada
Moderathe Head Injuri.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Pada riwayat kesehatan dahulu, pernakah klien menderita
penyakit yang berat atau suatu kebiasaan tertentu yang
memungkinkan akan berpengaruh pada kesehatanya sekarang.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Dengan menggunakan genogram tiga generasi, apakah dalam
keluarga klien ada yang pernah menderita penyakit yang sama
dengan klien atau penyakit keturunan.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Yang perlu diperhatikan pada keadaan umum pasien meliputi
penampilan, postur tubuh dan gaya bicara. Pada pasien dengan
Moderathe Head Injuri umumnya lemah.
b) Kesadaran
Apakah klien sadar sepenuhnya (composmentis), apatis,
samnolen, delirium dan koma. Pada penderita Moderathe Head
Injuri dengan nilai tingkat kesadaran (GCS) yaitu 9-12 kesadaran
lethargi, stupor.

49
c) Tanda-tanda vital
Biasanya terjadi peningkatan tanda-tanda vital, seperti tekanan
darah meningkat, peningkatan pernapasan karena kompensasi
tubuh terhadap nyeri, suhu meningkat dan nadi meningkat.
d) Sistem penginderaan
Alat-alat pengideraan seperti mata, telinga dan lidah terpengaruh
pada kondisi
e) Sistem pernapasan
Didapatkan adanya perubahan pola nafas baik irama, kedalaman
maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal, irama tidak teratur
(cheyne stokes, ataxia breathing).
f) Sistem kardiovaskuler
Dalam pemeriksaan didapatkan perubahan tekanan darah
menurun kecuali apabila terjadi peningkatan tekanan intra
kranial maka tekanan darah meningkat, denyut nadi tachikardi,
kemudian bradikardi atau iramanya tidak teratur sebagai
kompresi kerja jantung untuk membantu mengurangi tekanan
intra kranial
g) Sistem pencernaan
Pada klien Moderathe Head Injuri biasanya didapatkan bising
usus yang normal atau bisa juga menurun apabila masih ada
pengaruh anestesi, perut kembung, bibir dan mukosa mulut
tampak kering, klien dapat mual dan muntah. kadang-kadang

50
konstipasi karena klien tidak boleh mengedan atau inkontinensia
karena klien tidak sadar. Pada perkusi abdomen terdengar
timpani, nyeri tekan pada daerah epigastrium, penurunan berat
badan.
h) Sistem perkemihan
Pada pengkajian akan didapatkan retensi urine pada klien sadar,
sedangkan pada klien tidak sadar akan didapatkan inkontinensia
urine dan fekal, jumlah urine output biasanya berkurang.
Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dimana
terdapat hiponatremia atau hipokalemia.
i) Sistem reproduksi
Pada pasien Moderathe Head Injuri akan mengalami penurunan
seksualitas.
j) Sistem integumen
Pada klien Moderathe Head Injuri apabila terdapat luka pada
daerah kepala, suhu tubuh mungkin di atas normal, banyak
keringat. Pada hari ketiga dari operasi biasanya luka belum
sembuh karena masih agak basah / belum kering. biasanya
masih terdapat hematoma pada klien dengan perdarahan di
meningen. Data fisik yang lain adalah mungkin didapatkan luka
lecet dan perdarahan pada bagian tubuh lainnya. Bentuk muka
mungkin asimetris.
k) Sistem muskuloskeletal

51
Pada klien Moderathe Head Injuri biasanya ditemukan gelisah,
paralisis dan kontraktur, kekuatan otot mungkin menurun atau
normal.
l) Sistem neurosensori
a) Test fungsi serebral
(1) Klien mengalami penurunan kesadaran maka dalam
orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan
serta fungsi bicara klien sehingga hasil pemeriksaan
status mentalnya kurang dari normal atau kurang
dari 20 ditandai dengan amnesia, gangguan kognitif,
dll.
(2) Tingkat kesadaran
Biasanya tingkat kesadaran berkisar antara lethargi
dengan kuantitas : nilai GCS : 9-12.
b) Pengkajian bicara
(1) Proses reseptif
Biasanya didapatkan kesulitan mengucapkan kata-
kata yang lebih dari satu kata misalnya “sakit
kepala” atau “rumah sakit”.
(2) Proses ekspresif

52
Biasanya didapatkan bicara kurang lancar, tidak
spontan dan tidak jelas
c) Test nervus kranial
(1) Nervus I (olfaktorius)
Memperlihatkan gejala penurunan daya penciuman
dan anosmia bilateral yang disebabkan karena
terputusnya serabut olfaktorius selain karena trauma
kepala juga bisa disebabkan oleh infeksi.
(2) Nervus II (optikus)
Pada trauma oksipitalis, memperlihatkan gejala
berupa penurunan daya penglihatan, penurunan
lapang pandang.
(3) Nervus III, IV, VI (okulomotorius, troklearis,
abdusen)
Pada trauma kepala yang disertai dengan perdarahan
intrakranial akan menyebabkan gangguan reaksi
pupil yang lambat/ midriasis karena tekanan pada
bagian pinggir nervus III yang mengandung serabut
parasimpatis. Gangguan kelumpuhan N IV, namun
jarang terjadi. Kelumpuhan N IV menyebabkan
terjadinya diplopia, gejala lainnya berupa refek
cahaya menurun, anisokor.
(4) Nervus V (trigeminus)

53
Gangguan ditandai adanya pembengkakan pada area
kepala yang terbentur.
(5) Nervus VII (fasialis)
Pada trauma kepala yang mengenai neuron motorik
atas unilateral dapat menurunkan fungsinya,
melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya
rasa pada 2/3 bagian lidah anterior.
(6) Nervus VIII (akustikus)
Pada pasien sadar gejalanya berupa menurunnya
daya pendengaran dan keseimbangan tubuh.
(7) Nervus IX, X, XI (glosofaringeus, vagus, assesoris)
Gejala jarang ditemukan karena klien akan
meninggal apabila trauma mengenai syaraf tersebut.
Adanya hiccuping (cegukan) karena kompresi pada
nervus vagus yang menyebabkan spasmodik dan
diafragma. Hal ini terjadi karena kompresi batang
otak. Cegukan yang terjadi biasanya beresiko
peningkatan tekanan intrakranial.
(8) Nervus XII (hipoglosus)
Hal ini menyebabkan adanya kesulitan menelan,
(Pearce E. C, 2006).
4) Pola Aktifitas Sehari-hari
a) Nutrisi dan cairan

54
Pada pasien Moderathe Head Injuri kemampuan usus untuk
mencerna makanan mengalami gangguan, biasanya jenis
makanan yang diberikan cairan atau lunak,
b) Pola eliminasi
Pada pasien Moderathe Head Injuri proses eliminasi urine
lancar.
c) Istrahat dan tidur
Tidur terganggu akibat penyakit yang dirasakan.
d) Personal hygiene
Klien dengan Moderathe Head Injuri biasanya belum dapat
melakukan aktivitas personal hygiene seperti biasa, sehingga
memerlukan bantuan dari orang lain.
e) Aktivitas
Kemampuan klien dengan Moderathe Head Injuri belum dapat
beraktifiat dan aktifitas terbetas dalam mempercepat proses
penyembuhan.
f) Riwayat Psikososial
Suatu interaksi antara sesama manusia atau individu yang
terjadi dilingkungan masyarakat. Untuk mempererat suatu
hubungan sosial dan hubungan antara keluarga.
g) Data Sosial
Data yang diperlukan adalah bagaimana pasien berhubungan
dengan orang-orang terdekat dan yang lainnya. Kemampuan

55
berkomunikasi dan peranannya dalam keluarga. Pada klien yang
mengalami penurunan kesadaran data sosial tidak dapat dikaji.
Sedangkan pada klien yang tingkat kesadarannya normal, pada
klien trauma kepala akan didapatkan kesulitan berkomunikasi.
h) Riwayat Spiritual
Biasanya akan lebih berserah diri dan berdoa akan kesembuhan
penyakitnya.
i) Riwayat Hosspitalisasi
Meliputi pemahaman klien tentang riwayat inap dan pola
personal higyene.
j) Pemeriksaan Penunjang
Meliputi hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lain
pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan foto rontgen dan Ct-
Scan.
k) Pengobatan
Pemberian obat yang diberikan pada klien pada saat dilakukan
pengkajian sesuai dengn program pengobatan.
b. Pengelompokan Data
Pengelompokkan data adalah data-dat klien atau keadaan
tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah data

56
dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah
keperawatan klien dengan merumuskannya, (Nursalam, 2005).
c. Analisa Data
Analisa data adalah proses intelektual yaitu kegiatan
mentabulasi, menyelidiki, mengklasifikasi dan mengelompokkan
data serta mangaitkannya untuk menentukan kesimpulan dalam
bentuk diagnosa keperawatan, biasanya ditemukan data subjektif
dan data objektif, (Carpenito, 2002).
Analisa data terdiri dari :
1) Problem yaitu suatu masalah yang muncul dalam keperawatan.
2) Etiologi yaitu penyebab dari timbulnya suatu masalah
keperawatan.
3) Symptom yaitu gejala yang menyebabkan timbulnya suatu
masalah.
Serta masalah dianalisa diprioritaskan sesuai dengan kriteri prioritas
masalah untuk menentukan masalah yang harus segera diatasi
yaitu :
1) Masalah yang dapat mengancam jiwa klien.
2) Masalah aktual.
3) Masalah potensial atau resiko.

57
d. Prioritas Masalah
Prioritas masalah dalam dituliskan dalam urutan tertentu
untuk memudahkan pengurutan diagnosa keperawatan berkaitan
yang dipilih, yang tersaji dalam pedoman perawatan, (Doengoes,
2002).
s
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,
memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon
terhadap masalah aktual dan resiko tinggi.
Adapun diagnosa yang timbul pada penyakit Moderathe Head Injuri
(Doengoes, 2002) antara lain :
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
benturan yang dialami
b. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan adanya perlukaan
jaringan.
c. Aktual atau resiko terjadi gangguan pemenuhan nutrisi, kurang dari
kebutuhan yang berhubungan dengan berkurangnya kemampuan
menerima nutrisi
d. Kecemasan (uraian tingkatannya) berhubungan dengan faktor
psikologis (ancaman perubahan status kesehatan, status sosio-
ekonomi, fungsi-peran, pola interaksi).

58
e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan pemaparan dan atau kesalahan
interpretasi informasi.
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan
mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah
aktual dan resiko tinggi.
Adapun diagnosa yang timbul pada penyakit Moderathe Head Injuri
(Doengoes, 2002) antara lain :
Tujuan adalah hasil yang diharapkan dari setiap asuhan
keperawatan yang dapat dicapai dalam menanggulangi masalah klien
yang telah diidentifikasi dalam pengkajian keperawatan. Dalam
merumuskan tujuan harus jelas dengan kriteria yang dapat diukur.
Setelah informasi dan data mengenai klien tersebut melalui
perencanaan. Diagnosa keperawatan diatas dapat dibuat suatu
perencanaan keperawatan dengan susunan sebagai berikut (Doengoes,
2002) :
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
benturan yang dialami
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama
beberapa hari diharapkan nyeri teratasi
Kriteria hasil : Klien tidak merasa Nyeri lagi

59
Intervensi :
1) Berikan posisi yang nyaman
2) Gunakan distraksi
3) Berikan analgetik sesuai program
Rasional :
1) Posisi yang nyaman dapat merespon nyeri berkurang
2) Distraksi mengalihkan perhatian sehingga menurunkan ambang
terhadap nyeri
3) Analgetik bekerja menurunkan rasa nyeri
b. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan adanya perlukaan
jaringan.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama
beberapa hari, kerusakan intergritas kulit
berangsur-angsur membaik
Kriteria hasil : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
Intervensi :
1) Inspeksi warna ukuran luka
2) Bersihkan permukaan kulit dengan menggunakan hydrogen atau
air hangat dan cairan Nacl
3) Gunakan balutan teknik aseptic
Rasional :
1) Kemerahan, bengkak dapat mengidentifikasi adanya kerusakan
intergritas kulit

60
2) Dapat membersihkan area luka
3) Menurunkan iritasi kulit
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder terhadap
proses perforasi usus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
beberapa hari diharapkan nutrisi teratasi
Kriteria hasil : Nutrisi adekuat
Intervensi :
1) Monitor kemampuan mengunyah dan menelan
2) Auskultasi bising usus dan catat bila terjadi penurunan bising
usus
3) Timbang berat badan
4) Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
5) Tinggikan kepala pasien dari badan ketika makan dan buat
posisi miring dan netral/ lurus setelah makan
6) Lakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam
pemberian nutrisi

61
Rasional :
1) Dapat menentukan pilihan cara pemberian jenis makanan,
karena pasien harus dilindungi dari bahaya aspirasi
2) Fungsi gastro-intestinal harus tetap dipertahankan pada
penderita trauma kepala. Perdarahan lambung akan menurunkan
peristaltik (bising usus lemah). Bising usus perlu diketahui
untuk menentukan pemberian makanan dan mencegah
komplikasi
3) Penimbangan berat badan dapat mendeteksi perkembangan
berat badan
4) Membantu mencukupi nutrisi yang dibutuhkan klien
5) Mencegah regurgitasi dan aspirasi
6) Kolaborasi dapat membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
nutrisinya
d. Kecemasan (uraian tingkatannya) berhubungan dengan faktor
psikologis (ancaman perubahan status kesehatan, status sosio-
ekonomi, fungsi-peran, pola interaksi).
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan
diharapkan kecemasan teratasi
Kriteria Hasil : Klien tidak cemas lagi
Intervensi :
1) Eksplorasi kecemasan klien dan berikan umpan balik
2) Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang lazim
dialami oleh banyak orang dalam situsi klien saat ini

62
3) Ijinkan klien ditemani keluarga selama fase kecemasan dan
pertahankan situasi klien saat ini
4) Pantau dan catat respon verbal dan non verbal klien yang
menunjukkan kecemasan
Rasional :
1) Mengidentifikasi faktor pencetus masalah kecemasan dan
menawarkan solusi yang dapat dilakukan klien
2) Menunjukkan bahwa kecemasan adalah wajar dan tidak hanya
dialami oleh klien dengan harapan klien dapat memahami dan
menerima keadaannya
3) Memobilisasi sistem pendukung, mencegah perasaan terisolasi
dan menurunkan kecemasan
4) Menilai perkembangan masalah klien
e. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan pemaparan dan atau kesalahan
interpretasi informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan dapat memahami tentang
penyakitnya
Kriteria hasil : Klien paham dengan penyankitnya
Intervensi :
1) Kaji tingakat pengetahuan klien atau orang terdekat dan
kemampuan atau kesiapan belajar klien

63
2) Jelaskan tentang proses penyakit, penyebab, faktor resiko dan
dampak penyakit terhadap perubahan status kesehatan – sosio
- ekonomi, fungsi - peran dan pola interaksi sosial klien
3) Tekankan pentingnya mempertahankan asupan nutrisi dan
cairan yang adekuat
Rasional :
1) Proses pembeljaran sangat dipengaruhi oleh kesiapan fisik
dan mental klien
2) Meningkatkan pengetahuan klien tentang masalah yang
dialaminya
3) Penderita Moderathe Head injuri yang mengikuti program
terapi yang tepat dengan status gizi yang adekuat akan
meningkatkan kualitas hidupnya
3. Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari
rencana keperawatan meliputi tindakan-tindakan yang telah
direncanakan, melaksanakan anjuran – anjuran dokter dan
menjalankan ketentuan - ketentuan Rumah Sakit. Melaksanakan
tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan dengan
harapan mengatasi masalah yang dihadapi klien. Catatan yang dibuat
dalam implementasi merupakan sumber yang ditujukan untuk
evaluasi keberhasilan tindakan perawatan yang telah direncanakan
sebelumnya, (Effendi, 2006).

64
4. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperwatan.
Eveluasi menyediakan nilai informasi mngenai pengaruh intervensi
yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil
yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap
perencanaan. Dalam evaluasi, proses perkembangan klien dinilai
selama 24 jam terus-menerus yang ditulis dalam bentuk catatan atau
laporan keperawatan yang ditulis oleh perawat jaga sebelum
mengakhiri jam dinasnya, (Hidayat, 2004).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
SOAP sebagai pola pikir yaitu sebagai berikut :
S : Respon subjektif klien terhadap intervensi yang
dilaksanakan.
O : Respon objektif klien terhadap intervensi yang
dilaksanakan.
A : analisa ulang atas data subjektif dan data objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau ada
masalah baru.
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa
data pada respon, (Hidayat, 2004)

65
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Laporan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1. Biodata
a) Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Kartasari, Kab. Purwakarta
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Dx. Medis : Moderate Head Injuri ( MHI )
No. RM : 0001356129
Tanggal Masuk : 30 – 03 - 2014
Tanggal Pengkajian : 01 – 04 - 2014
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki

66
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Hubungan Dengan Klien : Ayah Klien
Alamat : Kartasari, Kab. Purwakarta
1) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan utama : Nyeri
(2) Riwayat keluhan utama :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 01
April 2014, Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit,
klien mengalami kecelakaan lalu lintas mengendarai motor
di daerah Purwakarta dan klien tidak menggunakan helm.
Sebelumnya klien sempat pingsan akibat kepala klien
membentur aspal. Klien kemudian dirujuk di Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Hasan Sadikin Bandung. Klien juga
mengatakan nyeri pada bagian kepala karena terbentur
aspal. Nyeri seperti ditusuk-tusuk oleh benda tajam yang
dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 4 (0 – 10), nyeri
bertambah berat apabila klien bergerak atau beraktifitas dan
berhenti jika klien tidak beraktifitas. Keluhan yang
menyertai adalah klien mengatakan terdapat luka pada
muka bagian kanan, tangan bagian kiri dan kaki bagiaan
kanan.

67
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
kecelakaan seperti yang di alaminya saat ini. Klien tidak alergi
terhadap makanan maupun obat – obatan.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
mengalami riwayat yang sama dengan klien. Keluarga klien
tidak ada yang menderita penyakit DM, hipertensi, TBC dan
penyakit menular.
2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4,V5,M6)
c) Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
ND : 80 x/ menit
P : 22 x/ menit
S : 36,8º C
d) Sistem Pengindraan
Ekspresi wajah meringis saat nyeri, pada palpebra bagian
kanan nampak lebam, nampak bola mata menonjol, sklera
tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil isokor. Pergerakan
bola mata ke kanan dan kiri baik. Telinga simetris kiri dan

68
kanan. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak
dan ada nyeri tekan.
e) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, mukosa hidung lembab
dan berwarna merah muda, tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung, bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi
interkostal, irama pernapasan ireguler, sianosis (-).
f) Sistem Kardiovasculer
Konjungtiva tampak pucat, tidak terdapat peningkatan JVP
(junggularis vena pressure), palpasi denyut nasi teraba kuat
dengan irama regular dengan frekuensi 80 kali/ menit, tekanan
darah 120/70 mmHg, CRT (cafillary refilling time) kembali
dalam waktu ± 3 detik, ictus cordi teraba pada ICS V garis mid
klavikula kiri, bunyi S¹ dan S² murni dengan irama reguler.
g) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris kiri dan kanan, bibir pucat, gigi klien
tidak ada yang tanggal, lidah bergerak dengan bebas, bentuk
abdomen datar dan tidak ada pembesaran tonsil, tidak teraba
pembesaran hepar dan limpa.
h) Sistem Perkemihan
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada udema pada daerah
preorbital, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi pada
kandung kemih, klien tidak terpasang kateter.

69
i) Sistem Reproduksi
Penurunan libido seksual
j) Sistem Integumen
Kulit kepala kotor, warna kulit kuning langsat, kuku panjang
dan kotor. Nampak luka lecet yang tidak beraturan pada
baagian muka, kaki dan tangan.
k) Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas atas
(a) Kekuatan otot
5 5
(b) Tidak ada udema pada tungkai atas
(c) Terpasang infus pada tangan kiri
(2) Ekstremitas bawah
(a)Tungkai bawah dapat difleksikan
(b)Jari kaki dapat digerakkan
(c) Kekuatan otot
5 5
(d) Aktifitas klien dibantu oleh keluarga
(e) Tidak ada udem pada tungkai bawah

70
l) Sistem Neurosensori
(1) Tes Fungsi Serebral
(a) Fungsi kesadaran
Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien Compos Mentis,
GCS 15 (E4 M6 V5).
(b) Status mental
- Orientasi
Klien terhadap orang, tempat dan waktu tidak terganggu
dibuktikan klien mengenal ayah dan ibunya dan klien
mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit.
- Daya ingat
Long term memory
Memori jangka panjang klien baik dibuktikan dengan klien
dapat menyebutkan tahun kelahirannya.
Short term memory
Memori jangka pendek klien baik, dibuktikan dengan klien
dapat menyebutkan menu makanan yang baru saja
dimakannya dengan benar.
- Perhatian dan perhitungan
Kemampuan perhatian dan perhitungan klien baik,
dibuktikan dengan klien dapat menjawab dengan benar
hitungan yang diberikan 1-10.
(c) Bicara dan bahasa

71
Fungsi bicara dan bahasa klien baik, dibuktikan dengan klien
dapat berkomunikasi dengan perawat.
(2) Tes Fungsi Kranial
(a) Nervus I (olvaktorius) : klien mampu membedakan dan
mencium bau
(b) Nervus II (optikus) : klien mampu membaca papan nama
perawat dengan jarak 30 cm
(c) Nervus III, IV, dan V (okulomotorius, tochlearis dan
abdusen)
- Klien mampu menggerakkan bola mata ke atas, ke bawah
dan ke samping
- Klien dapat berkedip dengan spontan
Akomodasi pupil negatif
(d) Nervus V (trigeminus) : klien dapat menggerakan rahangya
(e) Nervus VII (fasialis) : klien dapat mengkrutkan dahinya,
membedakan rasa pahit dan manis pada lidahnya
(f) Nervus VIII (austikus) : klien dapat mendengar dengan
baik, tetapi keseimbangan terganggu karena klien tidak
mampu mempertahankan keseimbangan karena adanya luka
pada kaki kanan
(g) Nervus IX dan X (glasofaringeus dan vagus) : suara klien
nampak jelas dan klien menelan tanpa rasa nyeri

72
(h) Nervus XI (aksesorius) : klien dapat menggerakan lehernya
kekiri dan kekanan
(i) Nervus XII (hipoglosus) : letak lidah simetris dan pergerakan
baik
(3) Pemeriksaan Motorik
(a) Massa otot
Tidak terdapat atropi dan hipertropi, ukuran otot LLA kanan
: 19 cm, LLA kiri : 19 cm
(b) Tonus otot
Tidak terdapat tahanan
(c) Reflek
Reflek fisiologi
Biseps : +/+, trisep : +/+, patella : +/+, achiles : +/+,
superfisial : +/+
Reflek patologis
Babinski : -/-, Caddock : -/-
2) Pola Aktivitas Sehari-hari
Tabel. 1 : kegiatan sehari-hari
No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

73
1. Nutisri
a. Makan
Frekuensi
Porsi makan
Jenis makanan
Makanan pantangan
b. Minum
Frekuensi
Jenis minuman
Minuman pantangan
BB : 45 kg
3x / hari
1 porsi dihabiskan
Nasi, lauk, sayur
-
6-8 gelas/ hari
Air mineral, susu,
kopi dan teh
Alkohol dan
cofein
BB : 43 kg
Nafsu makan berkurang
½ porsi makanan saja yang
dihabiskan
Bubur, sayur, dan lauk
-
Tidak menentu
Air mineral, teh dan susu
Alkohol dan minuman yang
mengandung cofein
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan
b. BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
1-2x / hari
Kuning
kecoklatan
Lembek
4-5x / hari
-
Kuning
Belum BAB selama dirawat di
Rumah sakit
4-6x/hari
-
Kuning pekat
3. Istrahat
Tidur siang
Tidur malam
13.00-15.000
22.00-05.00
Kurang tidur
Kurang tidur
4. Personal hygiene
Mandi
Sikat gigi
Mencuci rambut
Menggunting kuku
2x sehari
2x sehari
2x seminggu
1x seminggu
Mandi 1x menggunakan waslap
Belum pernah sikat gigi
Belum pernah mencuci rambut
Belum pernah memotong kuku
5. Aktifitas Klien setiap
harinya
bersekolah dan
sering mengikuti
kegiatan sekolah
Klien tidak bisa banyak
bergerak. Aktifitas klien dibantu
oleh keluarga dan perawat
3) Data Psikologi
a) Identitas klien
Klien mengatakan bahwa ia seorang laki - laki, kini berusia 16
tahun

74
b) Gambaran diri
Klien mengatakan malu dengan adanya luka pada wajah dan
kakinya.
c) Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh sehingga klien bisa berkumpul
kembali dengan keluarganya dan kembali bersekolah lagi.
d) Harga diri
Klien tidak mengalami harga diri rendah (HDR).
e) Aktualisasi diri
Klien mengatakan ia anak pertama dari 3 orang bersaudara.
f) Penampilan diri
Klien mengatakan lemah. Klien juga mengatakan badannya
semakin kurus.
g) Status emosi
Klien mengatakan takut dengan kondisinya saat ini dan sering
bertanya tentang penyakitnya.
4) Data Sosial
Orang yang terdekat klien adalah orang tuanya. Klien membina
hubungan baik dengan teman – temannya yang datang menjenguknya.
5) Data Spiritual
Klien beragama islam. Klien mengatakan selalu berdoa agar cepat
sembuh.

75
6) Pemeriksaan Penunjang
Tabel. 2 : hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 31-03-2014
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
TCO2
Base Excess
Saturasi O2
36 - 8
-3,2
96 – 9
22 - 29
(-2-(+3))
95-98
Mmol/ L
mEq/ L
%
7) Pengobatan
a) Terapi obat
(1) IVFD NaCl 0.9% 20 tetes/ menit IV
(2) Ceftriaxon 1x1000 mg 2 x 1 IV
(3) Ranitidin 2x50 mg 2 x 1 IV
(4) Tramadol 3x100 mg 2 x 1 IV
(5) Kalnex 3x500 mg 2 x 1 IV
(6) Vit K 3x10 mg 3 x 1 IV
b) Perawatam luka operasi illeustomi
(1) Alat dan Bahan
(a) Pinset anatomis
(b) Kassa
(c) Bengkok
(d) Com kecil
(e) Betadhine
(f) Cairan Nacl 0,9%

76
(2) Tindakan
(a) Bersihkan luka dengan menggunakan Nacl 0,9%
(b) Keringkan dengan menggunakan kassa
(c) Kassa yang telah diberi betadhine kemudian di oleskan
pada bagian luka
b. Pengelompokan Data
1) Data Subjektif
a) Klien mengeluh nyeri pada bagian kepala yang terbentur aspal
b) Klien mengatakan nyeri pada bagian luka yang ada pada kaki, tangan
dan mukanya
c) Klien mengeluh kurang nafsu makan
d) Klien mengatakan berat badanya turun
e) Klien mengatakan tidak bisa terlalu banyak bergerak
f) Klien mengatakan mandi hanya 1x dengan menggunakan waslap
g) Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini
h) Klien mengatakan tidurnya terganggu
2) Data Objektif
a) Keadaan umum lemah
b) Ekspresi wajah nampak meringis saat nyeri
c) Skala nyeri 4 (0-10)
d) Hanya ½ porsi makanan saja yang dihabiskan

77
e) BB sebelum sakit 45 kg dan selama sakit 43 kg
f) Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
g) Klien sering bertanya tentang kondisinya
h) Nampak terdapat luka pada kaki kanan, tangan kiri dan muka bagian
kanan
i) Konjungtiva nampak anemis
j) TTV :
TD = 120/70 mmHg
N = 80x/ menit
R = 22x/ menit
S = 36,8º C
c. Analisa Data
Tabel 3: Analisa data
No. Symptom Etiologi Problem
1. DS :
- Klien mengeluh nyeri pada
daerah kepala
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian luka yang ada
pada kaki, tangan dan
mukanya
DO :
- Ekspresi wajah meringis
saat nyeri
- Skala nyeri 4 (0-10)
Trauma kepala
Pengeluaran reseptor
nyeri (bradikini,
histamine dan serotonin)
Merangsang nocireseptor
Medulla spinalis
Cortex cerebri
Nyeri
Nyeri
2. DS :
- Klien mengatakan
- Klien mengatakan berat
badanya turun
DO :
- Hanya ½ porsi makanan
saja yang dihabiskan
- Sebelum masuk RS BB : 45
Trauma kepala
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Gangguan integritas kulit
Gangguan
integritas kulit

78
d. Prioritas Masalah Keperawatan
1) Nyeri
kg selam dirawat di rumah
sakit BB : 43 kg
3. DS :
- Klien mengatakan kurang
nafsu makan
- Klien mengatakan berat
badanya turun
DO :
- Hanya ½ porsi makanan
saja yang dihabiskan
- Sebelum masuk RS BB : 45
kg selam dirawat di rumah
sakit BB : 43 kg
Trauma kepala
Rasa nyeri
mendominasi rangsang
di cortex cerebri
Transport nutrisi ke
jaringan menurun
Gangguan pemenuhan
nutrisi
Gangguan
pemenuhan nutrisi
4. DS :
pada daerah kepala jika
terlalu banyak bergerak
pada bagian luka yang
terdapat pada kaki, tangaan
dan muka jika terlalu
banyak bergerak
- Aktifitas klien dibantu oleh
keluarga dan peraawat
DO :
- Nampak luka pada kaki,
tangan dan muka
Trauma kepala
Sakit pada daerah
kepala, luka pada muka,
tangan dan kaki
Tidak dapat melakukan
aktifitas
Gangguan pemenuhan
ADL
Gangguan
pemenuhan ADL
5. DS :
Klien mengatakan cemas dengan
kondisinya saat ini
DO :
Klien sering bertanya tentang
kondisinya
Kurangnya pengetahuan
tentang penyakit MHI
Faktor pencetus stresor
psikologis
Menimbulkan perasaan
takut
Ansietas
Ansietas

79
2) Gangguan pemenuhan nutrisi
3) Gangguan integritas jaringan kulit
4) Gangguan pemenuhan ADL
5) Ansietas
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b/d akibat terbenturnya daerah kepala dengan benda keras (aspal),
ditandai dengan :
Data Subjektif :
1. Klien mengeluh nyeri pada daerah kepala.
2. Klien mengatakan nyeri pada bagian luka yang ada pada kaki,
tangan dan mukanya.
Data Objektif :
1) Ekspresi wajah meringis saat nyeri.
2) Skala nyeri 4 (0-10).
b. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d intake nutrisi yang tidak adekuat
akibat trauma kepala, ditandai dengan :
Data Subjektif :
1) Klien mengatakan kurang nafsu makan.
2) Klien mengatakan berat badannya turun.
Data Objektif :
1) Hanya ½ porsi makanan saja yang dihabiskan
2) Sebelum masuk RS BB : 45 kg dan sesudah masuk RS BB : 43 kg

80
c. Gangguan integritas jaringan kulit b/d adaanya luka pada bagian muka,
tangan daan kaki, ditandai dengan :
Data Sujektif :
Klien mengatakan terdapat luka pada bagian tangan, kaki dan muka
Data Objektif :
1) Nampak adanya luka lecet pada bagian muka
2) Nampak adanya luka pada kaki dan tangan
d. Gangguan pemenuhan ADL b/d adanya luka pada bagian tangan dan kaki
ditandai dengan :
Data Subjektif :
Klien mengatakan mandi hanya 1x dan hanya menggunakan waslap.
Data Objektif :
1) Klien tidak bisa terlalu banyak bergerak
2) Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
3) Keadaan umum klien lemah.
e. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakitnya
Data Subjekti :
Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.
Data Objektif :
Klien sering bertanya tentang penyakitnya.

81
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama : Tn. B Tanggal Masuk RS : 30 April 2014
Umur : 16 tahun Tanggal Pengkajian : 01-03 April 2014
Alamat : Kartasari, Kab. Purwakarta Ruang : Bedah Saraf Kemuning Lantai II
No. RM : 0001356129 Diagnosa Medis : Moderathe Head Injuri (MHI)
Tabel 4 : Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan akibat terbenturnya kepala
dengan beda keras (aspal), ditandai dengan :
DS :
a. Klien mengeluh nyri pada bagian kepala
b. Klien mengatakan nyeri pada bagian luka
yang ada pada kaki, tangan dan mukanya
DO :
a. Ekspresi wajah meringis saat nyeri
b. Skala nyeri 4 (0-10)
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 5 hari, rasa
nyeri hilang.
Kriteria hasil :
a. Wajah klien tidak meringis
kesakitan lagi
b. Skala nyeri 0
a. Kaji tingkat nyeri
b. Pantau tanda-tanda
vital
c. Melakukan
penyluhan tentang
manajemen nyeri
(teknik distraksi,
relaksasi dan masase)
kepada klien dan
keluarga
a. Respon nyeri merupakan
langkah perawat daalam
tindakan keperawatan
b. Kenaikan tanda-tanda vital
mengidentifikasi peningkatan
nyeri
c. Untuk memfokuskan
kemampuan klien dalam
koping terhadap nyeri dan
masase dapat mengurangi rasa
nyeri

82
d. Memberikan posisi
yang nyaman
e. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai
indikasi
d. Agar klien nyaman dan nyeri
berkurang
e. Obat sesuai indikasi dapat
menurunkan nyeri
2. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengaan
intake nutrisi yang tidak adekuat akibat trauma kepala,
ditandai dengan :
DS :
a. Klien mengatakan kurang nafsu makan
b. Klien mengatakan berat badanya turun
DO :
a. Hanya ½ porsi makanan saja yaang
dihabiskan
b. Sebelum masuk RS BB : 45kg, sesudah
masuk RS BB : 43kg
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5 hari
diharapkan kebutuhan nutrisi
dapat terpenuhi.
Kriteria hasil :
a. Pola makan kembali normal
b. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
a. Pantau kebutuhan
nutrisi
b. Beri asupan nutrisi
sesuai kebutuhan
c. Pantau intake dan
output
d. Anjurkan klien untuk
makan dengan porsi
sedikit tetapi sering
e. Kolaborasi dalam
pemberian obat
sesuai indikasi dan
Pemenuhan nutrisi
klien
a. Pemberian asupan nutrisi
sangat penting dalam proses
penyembuhan
b. Untuk memperbaiki
kebutuhaan nutrisi sesuai
kebutuhan tubuh
c. Untuk menentukan intervensi
selanjutnya
d. Makanan dengan porsi sedikit
tetapi sering dapat mencukupi
asupan nutrisi klien
e. Obat sesuai indikasi dapat
mencegah meningkatkan HCL
dan makanan sesuai
kebutuhan tubuh dapat
membantu proses
penyembuhan
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya
luka lecet pada daerah muka, kaki dan tangan, ditandai
dengan :
DS :
Klien mengatakan terdapat luka pada muka,
tangan dan kaki
keperawatan selam 5 hari
diharapkan luka operasi
sembuh.
Kriteria hasil :
a. Luka di muka bagian kanan
a. Pantau tanda-tanda
infeksi pada luka
b. Kaji kondisi lukanya
c. Bersihkan area luka
setiap pagi
d. Beri informasi
a. Mengantisipasi adanya
penyebaran infeki pada luka
b. Untuk menentuka intervensi
selanjutnya
c. Agar luka bersih dan cepat
kering
d. Membantu keluargan

83
DO :
a. Nampak luka lecet pada bagian muka
b. Nampak adanya luka pada bagian muka,
tangan dan kaki
sembuh
b. Luka di tangan dan
kaki kering
tentang perawatan
luka
e. Beri antibiotik sesuai
instruksi dokter
melakukan tindakan mandiri
perawatan luka
e. Pemberian antibioti dapat
menghambat sintesis dinding
bakteri
4. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan
adanya luka pda bagian tangan dan kaki, ditandai
dengan :
DS :
Klien mengatakan belum pernah mandi selama
dirawat
DO :
a. Klien tidak bisa terlalu banyak bergerak
b. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat
keperawatan selam 5 hari
diharapkan kebutuhan ADL dan
personal hygiene terpenuhi.
Kriteria hasil :
a. Badan klien bersih
a. Observasi sejauh
mana kemampuan
klien untuk
melakukan aktivitas
b. Bantu pasien dalam
pemenuhan ADL
c. Beri bantuan klien
dalam memenuhi
personal hygienenya
d. Libatkan keluarga
klien untuk
memenuhi kebutuhan
ADL klien
a. Untuk menilai kemampuan
atau sejauh mana aktivitas
yang bisa dilakukan oleh
klien
b. Memenuhi kebutuhan dasar
klien
c. Untuk memenuhi personal
hygiene klien
d. Agar keluarga mengetahui
pentingnya bantuan dalam
aktifitas bagi proses
penyembuhan
5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang penyakitnya, ditandai dengan :
DS :
a. Klien mengatakan cemas dengan kondisinya
saat ini
DO :
a. Klien sering bertanya tentang penyakitnya
Setelah dilakukan tindaakan
keperawatan selama 1 hari
diharapkan cemas teratasi
Kriteria hasil :
a. Klien tidak lagi mengatakan
cemas dengaan kondisinya
Kaji tingkat
kecemasan klien
b. Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan
tenang
c. Beri support mental
dan motifasi klien
untuk
mengungkapkan
perasaanya
d. Beri pendidikan
kesehatan perawatan
luka
e. Beri informasi
a. Dapat mengetahui sejauh
mana cemas yang dialami
klien
b. Lingkungan yang nyaman dan
tenang dapat menguragi
cemas klien
c. Dengan support dan motifasi
klien dapat menerima dan
mengerti penyakitnya
d. Memberi pemahaman pada
klien tentang proses
penyakitnya sehingga dapat
diajak kerjasama
e. Dapat meningkatkan

84
kepada klien dan
keluarga tentang
Moderathe Head
Injuri (MHI)
pemahaman klien dan
keluarga
2. Implementasi Dan Evaluasi
Tabel 5 :Implementasi dan Evaluasi
No. DX Hari/ Tgl Jam Implementasi Hari/ Tgl Jam Evaluasi
1. Kamis,
03-04-2014
07.30
07.35
a. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil :
b. Memantau tanda-tanda vital
Hasil :
- TD : 120/70 mmHg
- ND : 80x/ menit
Kamis,
03-04-2014
14.00 S :
Klien mengatakan masih nyeri
pada bagian kepalanya
O :
a. Ekspresi wajah meringis
b. Skala nyeri 4 (0-10)
A :

85
07.50
08.00
- P : 22x/ menit
- S : 36, 8 ºC
c. Melakukan penyuluhan tentang manajemen nyeri
yaitu teknik distrkasi, dengan mengajak klien
mengobrol, teknik relaksasi dengan menarik nafas
dalam dan masasse pijatan atau elusan pada daerah
yang nyeri secara perlahan
Hasil :
- Klien merasa nyaman dengan mengikuti ajaran
perawat
d. Memberikan posisi yang nyaman bagi klian
Hasil :
- Klien merasa nyaman dengan posisi berbaring
e. Melanjutkan pemberian obat analgetik
Hasil :
- Tramadol 3x500 mg 2x1 IV
- Vit K 3x10 mg IV
- Kalnex 3x500 mg IV
Tujuan belum tercapai
P :
Lanjutkan intervesi a, b, c dan d

86
2. Kamis,
02-04-2014
08.10
08.45
09.07
09.15
a. Memantau kebutuhan nutrisi
Hasil :
- Klien lebih suka makan bubur lunak bersama
lauknya
b. Memberikan asupan nutrisi sesuai kebutuhan
Hasil :
- Bubur lunak dan lauk pauk
c. Memantau intake dan output
Hasil :
- Klien makan tetapi porsi makannya sangat
sedikit
d. Menganjurkan klien untuk makan dalam porsi sedikit
tetapi sering
Hasil :
- Klien dan keluarga kooperatif
e. Melanjutkan pemberian obat
Hasil :
- Ranitidin 2x50 mg 2 x 1 IV
Kamis,
03-04-2014
14.00 S :
Klien mengatakan kurang nafsu
makan
O :
½ porsi makanan saja yang
dihabiskan
A :
P :
Lanjutkan intervensi a, b, c dan
d
3. Kamis,
02-04-2014
09.30
09.45
10.00
11.00
a. Memantau adanya tanda-tanda infeksi
Hasil :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
b. Menkaji kondisi luka
Hasil :
- Luka nampak bersih
c. Membersikan area luka
Hasil :
- Menggunakan antiseptik
d. Memberikan informasi tentang perawatan luka
e. Memberi antibiotik
Kamis,
03-04-2014
14.00 S :
Klien mengatakan lukanya
mulai mengering
O:
a. Luka nampak masih
lembab
b. Kulit sekitar pemasangan
illeustomi dan kolostomi
kemerahan
A :
P :
Lanjutkan intervensi a, b, c dan

87
Hasil :
- Ceftriaxone 1x1000 mg IV
d
4. Kamis,
03-04-2014
11.15
11.30
11.45
12.00
a. Mengobservasi sejauh mana kemampuan klien untuk
melakukan aktivitas
Hasil :
- Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan
perawat
b. membantu pasien memenuhi kebutuhan ADL
Hasih :
Memandikan pasien diatas tempat tidur dengan
menggunakan waslap, memotong kuku
c.Memberi bantuan klien dalam memnuhi personal
hygiennya
Hasil :
- Badan klien bersih, kuku bersih dan rambut bersih
d.Melibatkan keluarga klien untuk memenuhi kebutuhan
ADL klien
Hasil :
- Keluarga selalu membantu aktivitas dan kebutuhan
klien
Kamis,
03-04-2014
14.00 S :
Klien mengatakan belum bisa
banyak bergerak
O :
Aktivitas dibantu keluarga dan
perawat
A :
P :
Lanjutkan Intervesi a, b, c dan d
5. Kamis,
03-04-2014
12.09
12.15
12.30
a. Mengkaji tingkat kecemasan klien
Hasil :
- Klien masih takut dan khawatir dengan kondisinya
saat ini
b.Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
Hasil :
- Klien merasa lebih tenang dengan lingkungan yang
tenang dan nyaman
c.Memberi suppor mental dan motivasi pada klien untuk
mengungkapkan perasaanya
Hasil :
Kamis,
03-04-2014
14.00 S :
Klien mengatakan mengerti
dengan kondisinya saat ini
O :
Klien nampk lebih tenang
A :
Tujuan telah tercapai
P :
Pertahankan intervensi

88
klien mulai mengerti
d.Memberi penjelasan tentang penyakitya
Hasil :
Klien mulai mengerti tentang penyakitnya
e.Memberi informasi kepada keluarga dan klien tentang
moderathe head injuri (MHI)S
Hasil :

89
3. Catatan Perkembangan
Tabel 6 : Catatan Perkembangan
No Dx.Kep Hari/ Tgl Jam Catatan Perkembangan
1. I Kamis,
03-04-2014
14.00
07.30
07.35
07.50
08.00
09.15
S :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah
kepalanya
O :
A :
- Tujuan belum tercapai
P :
- Lanjutkan intervensi a, b, c dan d
I :
- Kaji tingkat nyeri
- Pantau tanda-tanda vital
- Ajarkan teknik distraksi, relaksasi dan
masasse
- Beri posisi yang nyaman
- Pemberian obat analgetik
E :
- TD : 120/70 mmHg
ND : 80 x/ menit
P : 22 x/ menit
S : 36, 8 ºC
- Klien merasa nyaman dengan teknik
masasse
- Klien merasa nyaman dengan posisi
berbaring
- Tramatol 13x500 mg 1 x 2 IV
- Vit K 3x10 mg IV
2. II Kamis,
03-04-2014
14.00
08.10
08.15
08.45
09.00
09.07
09.15
S :
- Klien mengatakan kurang nafsu makan
O :
- ½ porsi makanan saja yang dihabiskan
A :
P :
I :
- Memantau kebutuhan nutrisi
- Memberikan asupan nutrisi sesuai
kebutuhan
- Memantau inteke dan output
- Menganjurkan klien untuk menghindari
makanan yang pedas dan keras
- Pemberian obat sesuai indikasi
E :
- Klien lebih suka makan bubur lunak
bersama lauknya

90
sedikit
- Ranitidin 2x50 mg IV
3. III Kamis,
03-04-2014
14.00
09.30
09.45
10.00
11.00
S :
O :
- Kulit yang ada pada muka, tangan dan
kaki mulai mengering
A :
P :
I :
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- membersihkan area luka
- Penyuluhan perawatan illeustomi
- Memberikan antibiotik
E :
- S : 36,8 ºC
- Luka klien dibersihkan dengan
menggunakan NaCL 0,9 %
- Ceftriaxon 1x100 mg IV
4. IV Kamis,
03-04-2014
14.00
11.15
11.30
12.00
S :
- Klien mengatakan belum bisa banyak
bergerak
O :
- Aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat
A :
P :
I :
- Mengobservasi sejauh mana kemampuan
klien untuk melakukan aktivitas
- Memberi bantuan kepada klien dalam
memenuhi personal hygienenya
- Melibatkan keluarga klien untuk
memenuhi kebutuhan ADL klien
E :
- Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga daan perawat
- Badan klien bersih, kuku bersih dan
rambut bersih
- Keluarga selalu membantu aktivitas
klien

91
5. V Kamis,
03-04-2014
14.00
12.09
12.15
12.30
S :
- Klien mengatakan mengerti dengan
kondisinya saat ini
O :
- Klien nampak lebih tenang
A :
- Tujuan tercapai
P :
- Pertahankan intervensi
I :
- Mengkaji tingkat kecemasan klien
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang
- Memberi informasi kepada klien dan
keluarga tentang illeustomi
E :
- Klien masih takut dan khawatir dengan
kondisinya saat ini
- Klien merasa tenang dengan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6. I Jumat,
04-04-2014
14.00
07.30
07.35
07.50
08.00
09.15
S :
kepalanya
O :
A :
P :
I :
masasse
E :
- TD : 120/70 mmHg
ND : 80 x/ menit
P : 22 x/ menit
S : 36, 8 ºC
masasse
berbaring
- Vit K 3x10 mg IV

92
7. II Jumat,
04-04-2014
14.00
08.10
08.15
08.45
09.00
09.07
09.15
S :
O :
A :
P :
I :
kebutuhan
E :
bersama lauknya
sedikit
8. III Jumat,
04-04-2014
14.00
09.30
09.45
10.00
11.00
S :
O :
A :
P :
I :
E :
- S : 36,8 ºC
9. IV Jumat,
04-04-2014
14.00 S :
bergerak
O :
perawat

93
11.15
11.30
12.00
A :
P :
- Lanjutkan intervensi a, b dan c
I :
E :
rambut bersih
klien
10. V Jumat,
04-04-2014
14.00
12.09
12.15
12.30
S :
kondisinya saat ini
O :
A :
- Tujuan tercapai
P :
I :
dan tenang
E :
kondisinya saat ini
11. I Saptu,
05-04-2014
14.00
07.30
S :
kepalanya
O :
A :
P :
I :

94
07.35
07.50
08.00
09.15
masasse
E :
- TD : 120/70 mmHg
ND : 80 x/ menit
P : 22 x/ menit
S : 36, 8 ºC
masasse
berbaring
- Vit K 3x10 mg IV
12. II Saptu,
05-04-2014
14.00
08.10
08.15
08.45
09.00
09.07
09.15
S :
O :
A :
P :
I :
kebutuhan
E :
bersama lauknya
sedikit

95
13. III Saptu,
05-04-2014
14.00
09.30
09.45
10.00
11.00
S :
O :
A :
P :
I :
E :
- S : 36,8 ºC
14. IV Saptu,
05-04-2014
14.00
11.15
11.30
12.00
S :
bergerak
O :
perawat
A :
P :
- Lanjutkan intervensi a, b c dan d
I :
E :
rambut bersih
klien
15. V Saptu,
04-04-2014
14.00 S :
kondisinya saat ini
O :

96
12.09
12.15
12.30
A :
- Tujuan tercapai
P :
I :
dan tenang
E :
kondisinya saat ini
B. Pembahasan
Pada pembahasan ini, penulis menguraikan kesenjangan antara
tinjauan teori dan tinjauan khasus yang ditemukan pada klien Tn.B dengan
Gangguan Sistem Persarafan : Moderathe Head Injuri (MHI) dengan tijauan
teori dari berbagai literatur yang berhubungan dengan penyakit tersebut.
Dalam praktek klinik keperawatan pada klien Tn. B dengan
Gangguan Sistem Persarafan telah diterapkan Pendekatan Proses
Keperawatan sesuai teori yang ada, yakni Pengkajian, Diagnosa,
Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi untuk lebih memudahkan dalam
memahami kesenjangan antara tinjauan teori dan tinjauan khusus. Penulis
menggunakan urutan proses keperawatan.

Asuhan keperawatan pada klien tn. b dengan gangguan sistem persarafan moderathe head injuri di ruang kemuning lantai ii rumah sakit dr. hasan sadikin bandung

Asuhan keperawatan pada klien tn. b dengan gangguan sistem persarafan moderathe head injuri di ruang kemuning lantai ii rumah sakit dr. hasan sadikin bandung

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Asuhan keperawatan pada klien tn. b dengan gangguan sistem persarafan moderathe head injuri di ruang kemuning lantai ii rumah sakit dr. hasan sadikin bandung

Similar to Asuhan keperawatan pada klien tn. b dengan gangguan sistem persarafan moderathe head injuri di ruang kemuning lantai ii rumah sakit dr. hasan sadikin bandung (20)

More from Operator Warnet Vast Raha

More from Operator Warnet Vast Raha (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Asuhan keperawatan pada klien tn. b dengan gangguan sistem persarafan moderathe head injuri di ruang kemuning lantai ii rumah sakit dr. hasan sadikin bandung