1. LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
SEORANG LAKI - LAKI USIA 24 TAHUN DENGAN CEDERA
KEPALA RINGAN GCS E4M6V5
Disusun oleh:
Yuda Nabella Prameswari
22010114210014
Mentor Residen :
Dr. Helmi sastriawan
Pembimbing :
dr. M. Rizqy Setyarto, Sp. B, Sp. BP-RE
KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

2. I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Teguh Supriyadi
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : Krapyak, Semarang
MRS : 8 Maret 2015
No. CM : C524854
II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1.
2.
3.
4.
CKR GCS E4M6V5 = 15
Cephalgia
Muntah
Hematom di regio
temporoocipital dextra
9 Mar 2015
9 Mar 2015
9 Mar 2015
9 Mar 2015
III. DATA DASAR
A. Primary Survey
1. Airway and C-Spine control
Bicara jelas (+)
Snoring (-)
Gargling (-)
SpO2 : 100 %
 Airway patent  O2 6 L/menit canul
2. Breathing and ventilation
Frekuensi Nafas = 18 x / menit regular
SpO2 = 100%
JVP tidak meningkat
Trakhea di tengah
Thorax : Jejas (-), Retraksi dinding dada (-)
Inspeksi : statis : simetris dekstra dan sinistra
Dinamis : simetris dekstra dan sinistra
2

3. Palpasi : stem fermitus dextra = sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ST (-/-)
 Breathing adekuat
3. Circulation and hemorrhage control
Frekuensi nadi : 78 x / menit ( reguler, isi dan tegang : cukup )
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral dingin (-)
 Sirkulasi stabil
4. Disability
GCS : E4M6V5 = 15
Pupil isokor Ǿ 3 mm
Reflek cahaya (+/+)
5. Exposure
Lesion (-), vulnus excoreatum femur sinistra.
B. Secondary Survey
1. Anamnesa
(autoanamnesa dengan pasien tanggal 9 Maret 2015 pkl 22.00 WIB )
Keluhan Utama : Nyeri kepala terus menerus VAS 3
Riwayat Penyakit Sekarang :
±5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
tunggal, dikarenakan jalan yang licin dan pasien menghindari sebuah
lubang. Pasien mengaku kepala bagian kanan terkena benturan stang motor
cukup keras saat terjatuh. Penurunan kesadaran (+), ±3 menit pasien sadar
kembali tetapi seperti linglung, mual (+), muntah sebanyak 1 kali beberapa
menit setelah kecelakaan. Pasien mengeluh nyeri kepala pada bagian
belakang dan samping, nyeri kepala dirasakan berdenyut secara terus
menerus setelah kejadian kecelakaan lalu lintas sehingga pasien merasa
pusing saat beraktivitas. Namun ketika istirahat dan tidur, nyeri kepala
sedikit berkurang dan timbul lagi setelah bangun tidur. Pasien tidak merasa
3

4. berputar, pandangan tidak kabur, keluar cairan dari telinga (-), keluar cairan
dari hidung (-), keluar darah dari tempat benturan (-), demam (-).
±2 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri kepala dirasakan semakin berat,
berdenyut secara terus menerus. Pasien tidak merasa berputar, pandangan
tidak kabur, mual (+), muntah (-). Istri pasien khawatir dengan kondisi
pasien sehingga membawa pasien ke IGD RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat alergi obat / makanan disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat trauma sebelumnya disangkal
• Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat Keluarga
• Riwayat alergi obat / makanan disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki seorang istri dan belum
memiliki anak. Pembiayaan dengan BPJS Non PBI. Kesan: sosial
ekonomi cukup.
2.Pemeriksaan Fisik :
Dilakukan di IGD pada tanggal 9 Maret 2015 pukul 22.20 WIB
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Tanda Vital :
RR : 18x/ menit
Nadi : 78 x/ menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Suhu : 36,5 0
C
VAS : 3
Kepala : terdapat benjolan di regio temporoocipital kanan, nyeri
tekan (+) di regio temporoocipital kanan
4

5. Mata : periorbital hematom (-/-) konjungtiva palpebra pucat ( - ) ,
pupil isokor Ø 3 mm, refleks cahaya (+/+)
Telinga : disharge (-/-) , battle sign (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-), discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), jejas (-)
Leher : Trakhea di tengah
Dada : Jejas (-)
Pulmo : Inspeksi : statis : simetris dekstra dan sinistra
Dinamis : simetris dekstra dan sinistra
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler , ST (-/-)
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, Bising (-), gallop
(-)
Abdomen : Inspeksi : Datar, Jejas (-)
Palpasi : Supel,Hepar/Lien tak teraba, nyeri tekan (-)
defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani (+), Pekak sisi (+N), Pekak alih (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Pelvis : Jejas (-)
Ekstremitas :Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Capp.Refill ≤2”/ ≤2” ≤2”/ ≤2”
Motorik +/+ +/+
Sensorik +/+ +/+
Status Lokalis Kepala:
5

6. I= terdapat sebuah benjolan di regio temporoocipital dextra, edema (+),
memar di regio temporooccipital dextra 2x1 cm, pada benjolan dan sekitar
benjolan tidak ada darah, tidak ada pus.
Pa= teraba sebuah benjolan di regio temporoocipital dextra, ukuran 2,5x1,5
cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, suhu sama dengan sekitar, bulat,
batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan (+) VAS 3 di regio temporoocipital
dextra.
IV. DIAGNOSIS
Cedera Kepala Ringan dengan GCS 15
V. INITIAL PLAN
Dx : S = -
O = MSCT SCAN kepala tanpa kontras, darah rutin, GDS, ureum/creatinin,
elektrolit
Tx : O2 3L / menit canul
Mx : Keadaan umum, tanda vital, kesadaran (GCS)
Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien
- Menjelaskan mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan
- Menjelaskan hasil yang mungkin didapatkan pada CT SCAN
- Menjelaskan mengenai prognosis penyakit pasien.
6

7. I= terdapat sebuah benjolan di regio temporoocipital dextra, edema (+),
memar di regio temporooccipital dextra 2x1 cm, pada benjolan dan sekitar
benjolan tidak ada darah, tidak ada pus.
Pa= teraba sebuah benjolan di regio temporoocipital dextra, ukuran 2,5x1,5
cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, suhu sama dengan sekitar, bulat,
batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan (+) VAS 3 di regio temporoocipital
dextra.
IV. DIAGNOSIS
Cedera Kepala Ringan dengan GCS 15
V. INITIAL PLAN
Dx : S = -
O = MSCT SCAN kepala tanpa kontras, darah rutin, GDS, ureum/creatinin,
elektrolit
Tx : O2 3L / menit canul
Mx : Keadaan umum, tanda vital, kesadaran (GCS)
Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien
- Menjelaskan mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan
- Menjelaskan hasil yang mungkin didapatkan pada CT SCAN
- Menjelaskan mengenai prognosis penyakit pasien.
6