kab. muna

1. 60
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Laporan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Biodata
a) Identitas Pasien
Nama : Tn. O
Umur : 62 thn
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln Sukamaju Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang
Diagnosa medic : Post Op Nefrostomi a/i Batu Ureter
Tanggal masuk : 24 Maret 2014
Tanggal oprasi : 09 Maret 2014
Tanggal pengkajian : 09 Maret 2014
NO RM : 00 01 35 36 47

2. 61
b) Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 36 thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln sukamaju Desa Padalarang
Hubungan Dengan Klien : Kemenakan Klien
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan Utama :Nyeri
(2) Riwayat Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri pada
daerah pinggang sebelah kanan yang disebabkan karna
adanya luka oprasi dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
dirasakan secara terus menurus dan dirasakan bertambah
berat setiap kali klien melakukan aktifitas serta bertambah
ringan setiap kali klien beristrahat.keluhan yang menyertai
yaitu klie mengatakann sulit melakukan aktifitas.
b) Riwayat kesehatan masa lalu
(1) Klien mengatakan pernah dirawat di RSUD Padalarang 2
tahun yang lalu dan didiagnosa menderita penyakit ISK oleh
dokter.
(2) Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi paada obat
maupun makanan.

3. 62
(3) Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan
minum alkohol.
(4) Klien mengatakan tidak mimiliki riwayat penyakit DM,
janting, dll.
(5) Klien mengatakan sumber air minum yang dikonsumsi
berasal dari air sumur.
c) Riwayat kesehatan keluarga
(1) Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
(2) Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang menular.
(3) Genogram 3 generasi.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X X X X
X
XX X X X
X
62
X X
60
32 26 20

4. 63
: Garis keturunan
X : Meninggal
? : Umur tidak diketahui
: Klien
: Tinggal serumah
3) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : lemah
b) Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4, M6, V5)
c) Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/mnt
Suhu tubuh : 38 °C
Pernapasan : 18 x/mnt
d) Sistem pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat sekret, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, bentuk dada simetris kiri dan kanan,
tidak terdapat otot bantu pernafasan, kembang kempis dada
seimbang, bunyi nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas
tambahan, frekuensi nafas 18 x/mnt, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan, bunyi pekak pada perkusi dada, tidak terdapat nyeri
tekan dan masa pada daerah hidung dan dada.

5. 64
e) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda , tidak terdapat cianosis, tidak terdapat
peningkatan JVP, auskultasi terdengar bunyi jantung S1(+) dan
S2(+) regular, tidak terdapat clubbing finger, CRT kurang dari 2
detik, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 78x/mnt, denyut
nadi teraba kuat dan teratur, tampak terdapat pendarahan kecil
yang keluar bersama urine.
f) Sistem pencernaan
Mukosa bibir lembab, gigi tampak kotor dan terdapat karier gigi,
gigi masih lengkap (32), pergerakan lidah baik, tidak ada nyeri
menelan, bentuk abdomen datar, gusi berwarna merah muda, lidah
bersih dan berwarna merah muda, tidak teraba pembesaran hati dan
limpa, terdengar suara timpani pada perkusi abdomen, tidak
terdapat masa dan nyeri tekan pada daerah mulut dan abdomen,
peristaltic usus 8x/mnt.
g) Sistem perkemihan
Tampak terpasang kateter urine dan selang nefrostomi, tampak
jumlah urine pada selang kateter urine yaitu 500 ml/14 jam dan
berwarna kuning bening, tampak jumlah urine pada urine bag
sambungan selang nefrostomi 300 ml/14 jam dan berwarna kuning
kemerahan, nyeri tekan pada daerah genetalia.

6. 65
h) Sistem integumen
Penyebaran rambut merata, rambut berwarna putih, rambut tampak
kotor dan berketombe, rambut tidak mudah rontok, warna kulit
kuning langsat, turgor kulit baik, kelembaban kulit baik, suhu
tubuh 38 °C, akral teraba hangat, kulit tampak kotor dan lengket,
tampak terdapat luka bekas oprasi pada daerah pinggang sebelah
kanan, tampak tardapat banyak bekas luka pada daerah kaki,
tampak kuku klien panjang, kelembaban kulit baik,
i) Sistem musculoskeletal
Tingkat aktivittas klien tampak terbatas, aktivitas sebagian di bantu
oleh keluarga, postur tubuh klien tinggi dan gemuk, tidak ada
keterbatasan gerak pada sendi, bentuk tulang belakang normal,
tidak ada kifosis, lordosis maupun scoliosis.
(1) Ekstermitas atas :
Bentuk simetris kiri dan kanan, terpasang infuse NaCl 0,9% 28
tetes/menit pada lengan kanan, reflex biceps +/+, reflex tricep
+/+, kekuatan otot 4/4, tidak ada masa dan nyeri tekan pada
ekstremitas atas, tidak terdapat udema pada ekstremias atas,
tidak terdapat kaku sendi pada ekstremitas atas, tonus otot baik,
(2) Ekstermitas bawah :
Bentuk simetris kiri dan kanan, reflex patella +/+, reflex
babynski -/-, kekuatan otot 4/4, tidak tardapat masa dan nyeri

7. 66
tekan pada eksremitas bawah, tidak terdapat udema pada
ekstremitas bawah, tidak terdapat kaku sendi pada ekstremitas
bawah, tonus otot baik.
j) Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid, tidak
terdapat tanda-tanda gangguan hipertiroid.
k) Sistem pengindraan
1) penglihatan
Konjungtifa tidak anemis, sklera tidak ikterus, simetris antara
kiri dan kanan, refleks pupil isokor terhadap rangsangan
cahaya, pergerakan bola mata baik, klien dapat membaca
papan nama perawat dengan jelas pada jarak 2 meter, tidak
terdapat nyeri dan masa pada pemeriksaan palpasi mata.
2) penciuman
Tidak terdapat penumpukan secret pada hidung, bentuk hidung
mancung, tidak terdapat polip pada hidung, klien dapat
membedakan bau minyak kayu putih dengan kopi.
3) Pendengaran
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran
baik, tidak terdapat penumpukan serumen, klien dapat
mendengar getaran pada pemeriksaan dengan menggunakan
garputala, klien dapat mendengar pada pemeriksaan dengan
mengunakan gesekan rambut klien.

8. 67
4) Pengecapan
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa gula
pasir dan garam dapur.
5) Peraba
Klien dapat merasakan rangsangan sentuhan pada kulit dengan
menggunakan kapas, klien dapat merasakan rangsangan nyeri
maupun rangsangan panas.
l) Sistem imun
Tampak terjadi perubahan pada sistem imun yang ditandai dengan
penigkatan leukosit yaitu 14.100 serta peningkatan suhu tubuh
yaitu 380C. Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-
obatan.
m)Sistem reproduksi
Tampak terpasang kateter pada alat kelamin klien.
n) Sistem persarafan
(1) Tes fungsi cerebral
(a) Fungsi kesadaran
Kesadaran compos mentis, GCS 15 ( E4 M6 V 5)
(b) Status mental :
- Orientasi
Orientasi klien terhadap orang, waktu dan tempat tidak
terganggu, dibuktikan dengan klien mampu mengenal

9. 68
perawat dan klien mampu menyebutkan tanggal masuk
rumah sakit.
- Daya ingat
Long tem memori
Memori jangka panjang klien baik, klien dapat
menyebutkan tanggal kelahirannya.
Recent memory
Memory jangka pendek klien baik, klien dapat
menyebutkan makanan yang baru saja ia makan.
- Perhatian dan perhitungan
Kemampuan perhitungan klien masih baik, klien dapat
menjawab dengan benar hitungan yang diberikan yaitu
25 x 4 = 100.
- Bicara dan bahasa
Fungsi bicara dan bahasa klien baik, klien dapat
berkomunikassi dengan perawat.
(2) Tes fungsi cranial
(a) Nervus I (olvaktorius)
Klien mampu mencium dan membedakan bau alkkohol dan
minyak kayu putih.
(b) Nervus II (optikus)
Klien mampu membaca papan nama perawat dengan jarak
30 cm.

10. 69
(c) Nervus III, IV, VI ( okulomotorius, trochlearis, abducens)
Klien mampu menggerakan bola mata ke atas, ke bawah
dan kesamping, refleks pupil positif terhadap rangsangan
cahaya, pupil isokor.
(d) Nervus V(trigeminus)
Klien dapat menggerakan dagunya.
(e) Nervus VII ( Facialis)
Klien dapat menggerutkan dahi, ekspresi wajah meringis,
membedakan rasa manis dan pahit pada daerah lidah..
(f) Nervus VIII (acusticus)
Klien dapat mendengar dengan baik dan menjawab
pertanyaan dngan baik.
(g) Nervus IX, X ( glassofaringeus, vagus)
Suara klien Nampak jelas, dan klien menelan tanpa rasa
nyeri.
(h) Nervus XI ( aksesorius)
Klien dapat menggerakan lehernya kekiri dan ke kanan.
(i) Nervus XII (hipoglosus)
Letak lidah simetris dan pergerakan baik.

11. 70
4) Pola Aktivitas Sehari Hari
Tabel 2. Pola Aktifitas Sehari-Hari
No Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
1. Nutrisi
 Makan
- Jenis
- Nafsu
- Frekuensi
- Porsi
 Minum
- Jenis
- Frekuensi
Nasi , ikan , sayur, buah
Baik
3 x 1 hari
Dihabiskan ( 1 porsi )
Air putih
7-8 gelas/hari
Nasi, ikan , sayur,
Menurun
3 x 1 hari
1/2 porsi
Air putih
5-7 gelas/hari
2. Eliminasi
 BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
 BAK
- Frekuensi
- Warna
- Bau
1 x 1 hari
Padat
Kuning
Tidak menentu
Kuning pucat
Khas amoniak
3x selama sakit
Encer
Kuning
Terpasang kateter
Kuning jernih
Khas amoniak
3. Istirahat
 Malam
 Siang
22.00 – 06.00
13.00 – 16.00
22.00 – 05.00
13.00 - 16.00
4.
5
Personal hyginie
a. Mandi
b. Keramas
c. Ganti pakaian
d. Sikat gigi
e. Potong kuku
Aktifitas
2 x 1 hari
1 x 1 hari
2 x 1 hari
3 x 1 hari
1 x 1 hari
Mandiri
1 x selama sakit
2 x selama sakit
3 x selama sakit
Tidak pernah
Tidak pernah
Dibantu keluarga dan
perawat

12. 71
5) Data psikologis
a) Status emosi
Status emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan
wawancara maupun pemeriksaan fisik.
b) Kecemasan
Klien mengatakan tidak merasa cemas dengan keadaan penyakitnya
saat ini. Klien mengatakan menerima keadaannya saat ini dan yakin
bahwa penyakitnya akan sembuh.
c) Pola koping
Klien mengatakan setiap kali mendapat mesalah, klien selalu
menceritakan masalahnya kepada keluarga dan selalu berdoa setiap
kali mendapat masalah.
d) Gaya komunikasi
Klien menjawab pertanyaan perawat dengan bersifat terbuka. Klien
menceritakan semua yang terjadi pada dirinya yang berkaitan dengan
penyakitnya. Umpan balik klien terhadap pertanyaan perawat sangat
baik.
e) Konsep diri
Klien menyukai seluruh bentuk tubuhnya dan merasa bersyukur
dengan bentuk tubuh yang dimilikinya.
f) Harga diri
Klien mengatakan tidakn merasa malu dengan keadaannya saat ini.

13. 72
g) Ideal diri
Klien berharap agar cepat sembuh sehingga bisa berkumpul bersama
keluarganya yang lain.
h) Peran diri
Klien mengatakan perannya sebagai seorang kepala rumah tangga
menjadi terhambat akibat sakit yang dialaminya.
i) Identitas diri
Klien menyadari dan mengakui dirinya sebagai seorang laki-laki
yang memiliki istri dan 4 orang anak.
6) Data sosial
a) Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik.
b) Klien mampu berhubungan baik dengan perawat
c) Orang yang terdekat dengan klien adalah anak bungsu
7) Data spiritual
a) Klien adalah seorang yang memeluk agama islam
b) Selama sakit, klien jarang beribadah kepada ALLAH SWT
c) Klien mengatakan selalu berdoa kepada ALLAH SWT saat
mendapat masalah.
8) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan laboraturium tanggal 07/04/2014
(1) Hematologi
 Hematologi 8 parameter
Hemaglobin 10,7 L= 13,5 - 17,5 g/dl

14. 73
Hematokrit 31 L= 40 – 52 %
Leukosit 14,100 4.400 – 11.300 /mm3
Eritrosit 3,72 L= 4,5 – 6,5 juta/ uL
Trombosit 303.000 150.000 – 450.000 /mm3
 Index eritrosit
MCV 84,1 80 – 100 FL
MCH 28,8 26 – 34 Pg
MCHC 34,2 32 – 36 %
(2) Kimia klinik
Ureum 39 15 – 100 mg/dL
Kreatenium 3,21 L= 0,7 – 1,2 mg/dL
Gula darah sewaktu 184 < 140 mg/ dL
Natrium 136 135 – 145 mEq/L
Kalium 3,0 3,6 – 5,5 mEq/L
b) Radiologi
(1) Pemeriksaan foto thorax PA tgl 20/03/2014
Kesan : Tidak tampak TB paru aktif
: Tidak tampak kardio magali
(2) Tes fal paru ( normal )
(3) Interprestasi EKG
Dalam batas normal.
HR 65 x/menit.

15. 74
(4) Foto USG Lower
Kesan : Semua small vesicolithiasis dan bilateral hydroneph roses
( terutama k anan ).
9) Pengobatan
- Cefotaxim 2x 1 gram IV.
- Tramadol 2x 100 gram IV.
- Ranitidin 2x 50 mg IV.
- Infus NACL 28 tpm.
b. Klasifikasi data
1) Data subjektif
- Klien mengatakan sulit buang air kecil dan dibantu oleh kateter
urine.
- Klien mengatakan nyeri pada daerah pinggang sebelah kanan.
- Klien mengatakan nyerinya dirasakan secara terus menerus .
- Klien mengatakan nyerinya bertambah setiap kali melakukan
aktifitas dan bertambah ringan jika istirahat.
- Klien mengatakan sulit melakukan aktifitas.
- Klien mengatakan merasa lemas.
- Klien mengatakan sulit bergerak karna nyeri bekas luka oprasinya.
- Klien mengatakan sulit memenuhi kebutuhan kebersihannya karena
adanya nyeri pada daerah pinggang kanannya.
- Klien mengatakan jarang mandi, keramas, poong kuku, ganti
pakaian, dan sikat gigi.

16. 75
2) Data objektif
- Ekspresi wajah tampak meringis.
- Skala nyeri 7 ( 0 – 10 )
- Nyeri tekan pada daerah pinggang sebelum kanan.
- Klien tampak sulit melakukan aktifias.
- Klien tampak lemas.
- Kekuatan otot
- Kulit kepala klien tampak kotor.
- Kuku klien tampak panjang
- Kulit klien agak kotor.
- Suhu tubuh 380 C.
- Tampak tubuh klien terasa panas.
- Tampak terdapat luka bekas operasi pada pinggang kanan.
- Tampak luka tertutup perban.
- Tampak terpasang kateter dan selang nefrostomi.
- tampak jumlah urine pada selang kateter urine yaitu 500 ml/14 jam
dan berwarna kuning bening, tampak jumlah urine pada urine bag
sambungan selang nefrostomi 300 ml/14 jam dan berwarna kuning
kemerahan.
4 4
4 4

17. 76
c. Analisa data
Tabel 3. Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS :
1. Klien mengatakan nyeri
pada daerah pinggang
sebelah kanan.
2. Klien mengatakan
nyerinya dirasakan terus
menerus.
3. Klien mengatakan
nyerinya bertambah
berat sekali melakukan
aktivitas dan bertambah
ringan saat istirahat.
DO :
1. Ekspersi wajah nampak
meringis.
1. Skala nyeri 7 ( 0 – 10).
2. Nyeri tekan pada
pinggang kanan.
Obstruksi saluran kemih
Pembentukan batu pada
saluran kemih
Prosedur pembedahan
Terputusnya kontunuitas
jaringan
Merangsang pengeluaran
mediator kimia bradikinin,
histamin, prostaglandin
Thalamus
Korteks serebri
Nyeri dipresepsikan
Nyeri
DS :
1. Klien mengatakan sulit
BAK dan dibantu
menggunakan kateter
urin
DO :
1. Tampak terpasang
kateter dan selang
nefrostomi pada klien
2. tampak jumlah urine
pada selang kateter urine
yaitu 500 ml/14 jam dan
berwarna kuning bening,
tampak jumlah urine
pada urine bag
sambungan selang
nefrostomi 300 ml/14
jam dan berwarna
kuning kemerahan
Obstruksi saluran kemih
Pembentukan batu pada
saluran kemih
Menghambat pengeluaran
urine
Prosedur pemasangan alat
invasif
Perubahan pola eliminasi
urine
Perubahan pola
eliminasi urine

18. 77
DS :
1. Klien mengatakan
merasa lemas
2. Klien mengatakan sulit
melakukan aktifitas.
3. Klien mengatakan sulit
bergerak karna nyeri
pada bekas oprasinya
DO :
1. Tampak klien lemas
2. Tampak klien sulit
melakukan aktifitas
3. Kekuatan otot 4 4
4 4
Pembentukan batu pada
saluran kemih
Prosedur pembedahan
Efek anastesi dan insisi
pembedahan
Kelemahan dan nyeri saat
bergerak
Kesulitan melakukan aktifitas
Gangguan mobilitas
Fisik
Gangguan
mobilitas fisik
DS :
1. Klien mengatakan sulit
melakukan akktifitas
2. Klien mengatakan
tidak mampu
melakukan aktifitas
karna nyeri pada
daerah punggung
kananya
3. Klien mengatakan
selama sakit jarang
mandi,sikat gigi,ganti
pakaian,keramas dan
potong kuku
DO :
1. Tampak klien sulit
melakukan aktifitas
2. Kulit kepala klien
tampak kotor
3. Kuku klien tampak
panjang
4. Kulit klien tampak
lengket dan kotor
Obstruki saluran kemih
Tindakan pembedahan
Nyeri luka insisi dan efek
anastesi
Kelemahan
Kesulitan melakukan aktifitas
Defisit perawatan diri
Defisit perawatan
diri
DS: -
DO:
1. Suhu tubuh klien 380C
2. Tampak terdapat bekas
luka oprasi pada
daerah pinggang
sebelah kanan
3. Tampak luka belum
sembuh dan tertutup
ferban.
Adanya batu pada saluran
kemih
Prosedur pembedahan
Terputusnya kontunuitas
jaringan
Resiko tinggi
infeksi

19. 78
Memudahkan masuknya
mikriorganisme
Resiko tinggi infeksi
d. Prioritas masalah
1) Nyeri.
2) Perubahan pola eliminasi urine
3) Gangguan mobilitas fisik.
4) Defisit perawatan diri.
5) Resiko tinggi infeksi.
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontunuitas jaringan ditandai
dengan
DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada daerah pinggang sebelah kanan
2. Klien mengatakan nyerinya dirasakan terus menerus
3. Klien mengatakan nyerinya bertambah berat sekali melakukan
aktivitas dan bertambah ringan saat istirahat
DO :
1. Ekspersi wajah nampak meringis
2. Skala nyeri 7 ( 0 – 10)
3. Nyeri tekan pada pinggang kanan

20. 79
b. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan pemasangan alat
invasif
ditandai dengan
DS :
1. Klien mengatakan sulit BAK dan dibantu menggunakan kateter
urine
DO :
1. Tampak terpasang kateter dan selang nefrostomi pada klien
2. tampak jumlah urine pada selang kateter urine yaitu 500 ml/14 jam
dan berwarna kuning bening, tampak jumlah urine pada urine bag
sambungan selang nefrostomi 300 ml/14 jam dan berwarna kuning
kemerahan
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan nyeri luka
bekas oprasi ditandai dengan
DS :
1. Klien mengatakan merasa lemas
2. Klien mengatakan sulit melakukan aktifitas.
3. Klien mengatakan sulit bergerak karna nyeri pada bekas oprasinya
DO :
1. Tampak klien lemas
2. Tampak klien sulit melakukan aktifitas
3. Kekuatan otot
4 4
4 4

21. 80
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kesulitan melakukan aktifitas
ditandai dengan
DS :
1. klien mengatakan sulit melakukan akktifitas
2. klien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas karna nyeri
pada daerah punggung kananya
3. klien mengatakan selama sakit jarang mandi,sikat gigi,ganti
pakaian,keramas dan potong kuku
DO :
1. Tampak klien sulit melakukan aktifitas
2. Kulit kepala klien tampak kotor
3. Kuku klien tampak panjang
4. Kulit klien tampak lengket dan kotor
e. Reiko tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontunuitas jaringan
ditandai dengan
DS : -
DO :
1. Suhu tubuh klien 380C
2. Tampak terdapat bekas luka oprasi pada daerah pinggang sebelah
kanan
3. Tampak luka belum sembuh dan tertutup ferban