Laporan kasus pada intranatal

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN G2P1A0 PARTUS NORMAL
DI RUANG VK RS TNI AD GUNTUR GARUT
Disusun Oleh :
Moch Ilham Nurfalah
NIM. 1490122019
FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS GALUH
CIAMIS 2022

2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN G1P0A0 INPARTU
DI RUANG VK RS TNI AD GUNTUR GARUT
A. PENGKAJIAN
I. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
1) Initial Klien : Ny.S
2) Usia : 27 Thn
3) Status perkawinan : Kawin
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6) Pendidikan : SMA
7) Alamat : Kp. Kubang
8) Tanggal Masuk : 24 November 2022
9) Tanggal Pengkajian: 24 November 2021
b. Identitas Suami/pasangan
1) Initial Suami : Tn. R
2) Usia : 27 tahun
3) Agama : Islam
4) Pekerjaan : Karyawan
5) Pendidikan : SMA
6) Alamat : Kp. Kubang
c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh mules-mules, dengan usia kehamilan 38 minggu.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G1P0A0 datang ke Puskesmas tanggal 24 november 2022 pukul
09.00. Saat di kaji pasien mengeluh mules sejak kemarin malam.
Mules dirasakan bertambah pada tidur terlentang dan berkurang
apabila pasien jalan-jalan. Mules disertai panas pada daerah pinggang
dan pegal-pegal. Pasien mengatakan mules skala 5 (0-10). Mules
dirasakan terus menerus.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
4) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat diturunkan.
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit

3. menurun/ turunan seperti hipertensi,DM, Asma, Jantung,dan tidak
mempuyai keturunan kembar.
5) Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat Kehamilan
No
Tgl
persalin
an
Tempat
pertolongan
Usia
kehamilan
Jenis
persalinan
Penolong
Penyulit
persalinan
Anak
Jk BB TB Keadaan
- - - - - - - - - -
b) Riwayat Ginekologi
 Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak : ± 80 cc/ 24 jam
 Riwayat Perkawinan
Usia Perkawinan
 Istri : 26 Tahun
 Suami : 26 Tahun
Lama Pernikahan : 1 Tahun
Pernikahan : Pertama
 Riwayat Kontrasepsi
Jenis : Tidak ada
Lama Pemakaian : Tidak ada
Efek samping : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
d.Riwayat kehamilan saat ini
Pasien mengatakan HPHT nya 26 Januari 2021 dan taksiran persalinan
02 November 2021. Pasien mengalami kenaikan BB 14 kg dari sebelum
hamil, dari 54 kg menjadi 68 kg. Pasien mengatakan sudah 6 kali
memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat dan ke dokter spesialis.
e. Laporan Persalinan
1) Pengkajian Awal
a) Tanggal 24-11-2022 pukul 09.00 WIB
b) TTV
 T : 120/70 mmHg
 N : 89 x/menit
 R: 20 x/menit

4.  S : 36,2 °C
c) Pemeriksaan Abdomen : TFU 32 cm
d) Hasil PD : Pembukaan 2, portio tebal lunak
e) Persiapan Perineum : tidak
f) Dilakukan kliasma : tidak
g) Pengeluaran, perdarahan pervaginam : ada rembesan air ketuban
h) Kontraksi uterus : kuat
i) DJJ : 140 x/menit
j) Status janin : hidup
2) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan : tanggal 24-11-2022 pukul 13.00 wib
 Tanda dan gejala : mules, keluaran lendir disertai bercak darah
dari jalan lahir. Saat dikaji pukul 09.00 kontraksi uterus baik,
saat dilakukan PD portio teraba tebal lunak, pembukaan 2
disertai rembesan air ketuban dari jalan lahir. Klien mengeluh
mules, skala 5 (0-10), klien nampak meringis.
 TTV :
- TD : 120/70 mmHg
- N : 89 x/mnt
- R : 20 x/m
- S : 36,2 ºC
 Monitoring janin
o Denyut jantung janin
DJJ : 140x/menit, terdengar di daerah kiri bawah perut ibu
o Turunnya persentasi
Leopold I : teraba bokong dgn TFU 32 cm
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : divergen
 Lama Kala I : 4 jam
 Keadaan psikososial : pasien pasrah dan berdoa untuk
kelancaran proses persalinannya, suami pasien selalu menemani
pasien.
 Tindakan : melakukan terapi non farmakologis dengan massage
counterpressure untuk mengurangi nyeri
b) Kala II
 Keluhan utama : pasien mengeluh mules semakin sering dan
kuat, pasien mengatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan

5. sangat ingin mengejan dan mengatakan sangat kesakitan. Skala
10 (0-10).
 Keadaan psikososial :
- Pasien dapat mengejan dengan efektif.
- Pasien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari
petugas yang memimpin persalinan.
- Pasien nampak menarik nafas dalam untuk mengumpulkan
tenaga
- Pasien nampak meringis dan gelisah
- Terlihat keringat di dahi dan leher
 Tanda dan Gejala :
- Jam 13.00 WIB : HIS kuat 2-3x dalam 10 menit 45 detik
dan teratur DJJ ( + ) frekuensi 136 x/menit.
- Jam 13.30 WIB : HIS kuat 2-3x dalam 10 menit lamanya 90
detik DJJ (+) frekuensi 143 x/menit teratur. Ibu ingin
mengedan PD U/U diameter belum lengkap, ketuban (+)
kepala.
- Jam 14.00 WIB : Ketuban di pecahkan warna kuning
keruh kurang lebih 500 cc, kemudian di pimpin mengedan
dengan baik dan teratur tiap ada his dengan cara kepala di
angkat, mata melihat ke arah perut, mulut di tutup, dagu di
tekuk ke dada, kedua tangan memegang kedua lipatan lutut
dan di tarik ke belakang, tidak boleh bersuara. Ibu
dianjurkan untuk mengedan seperti akan BAB yang keras
dan sukar. Tampak kepala maju sedikit, maju ke vulva,
tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan
doek steril, dan tangan kiri menahan kepala anak agar tidak
terlalu cepat berdefleksi sampai kuduk anak di bawah
sympisis sebagai hypomiconium, kepala anak mengadakan
defleksi , lahir dengan ubun- ubun besar. Dahi mata,
hidung, mulut, dagu, maka lahirlah seluruh kepala anak.
Muka di bersihkan dengan kasa steril dan diperiksa apakah
ada lilitan tali pusat di leher anak dan ternyata tidak ada,
kemudian kepala anak mengadakan fleksi luar ke arah
punggung yaitu : Kekiri, kemudian Kepala dipegang
bilateral sedikit digerakan ke bawah untuk melahirkan bahu
depan di bawah sympisis dan di gerakkan ke atas untuk
melahirkan bahu belakang, kepala dan bahu anak di pegang
di tarik lurus agak ke atas sesuai dengan jalan lahir.

6. - Jam 14.30 WIB : Anak lahir spontan dengan letak belakang
kepala, jenis kelamin laki-laki . Segera menangis kuat,
lendir mulut dan hidung di hisap sampai bersih. Tali pusat
di klem dengan dua arteri klem. Klem pertama di antara
kedua klem tersebut di beri betadine kemudian tali pusat di
potong dan di ikat, bekas klem pertama di lipat atau di
tekuk ke arah perut lalu di bungkus demgam gaas steril
yang sudah di beri betadine, kemudian di lakukan
pemeriksaan fisik bayi dengan hasil : tidak ada
kelainan/cacat, anus ada lubangnya.
TABEL APGAR SCORE
No APGAR 1 menit 5 menit 10 menit
1.
2.
3.
4.
5.
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiratori
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Total score 9 10 10
 Pemeriksaan Fisik
o Jenis Kelamin : Laki-laki
o BB/PB : 2600/48 cm
o LK/LD : 34/33 cm
o Anus : Ada
c) Kala III
 Tanda dan gejala : tali pusat tampak memanjang, terdapat
semburan darah.
 Plasenta lahir jam 14.50 wib
 Cara kelahiran plasenta : manual
 Karakteristik plasenta
-Colyledon dan selaput janin : 16 chotyledon, diameter : 20
cm
-Panjang pusat : 50 cm
-Berat/tebal : 500 gram/2cm
-Insersi : Centralis
-Warna : Merah muda

7. -Bentuk : Bulat ceper
 Perdarahan pada kala III : 100 cc
 Terdapat luka episiotomi 1cm
 Reaksi psikologis : pasien merasa tenang
setelah bayi lahir dengan sehat dan selamat.
d) Kala IV
 Mulai pukul 15.00 wib
 TTV
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 89x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37 C
 TFU : 2 jari di bawah pusat.
 Kontraksi uterus : Baik.
 Perdarahan kala IV :  75 cc, warna merah segar
 Keluhan : Lelah dan lemas.
 Perineum : Hecting.
 Bonding ibu dan bayi : baik
 Pasien mengeluh nyeri jalan lahir, skala 4 (0-10)
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
 Kesadaran
Kuantitatif : Composmentis
Kualitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
 Tanda tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 89x/mnt
R : 20x/mnt
Suhu : 36,2ºC
TB Ibu : 156 cm
BB Ibu sebelum hamil : 54 kg
BB setelah hamil : 68 kg
LILA : 34 cm
2) Kepala dan Leher
 Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut pasien tampak sehat
dan berwarna hitam, penyebaran merata. Warna sama dengan
bagian tubuh lain, tidak ada ikterik dan tidak pucat.

8. - Palpasi: tidak ada benjolan/pembengkakan. Tidak ada nyeri
tekan dan edema pada wajah.
 Mata
- Inspeksi : simetris antara mata kanan dan kiri, warna
konjungtiva merah muda, sklera putih. Fungsi penglihatan baik
dan pasien tidak meakai alat bantu penglihatan.
 Hidung :
- Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi. fungsi
penciuman baik, pasien dapat membedakan bau alkohol dan
kayu putih. Tidak ada kelainan pada hidung.
- Palpasi dan perkusi: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
 Mulut :
- Inspeksi : warna mukosa bibir merah muda, lembab tidak ada
lesi dan stomatitis. Gigi lengkap, lidah simetris, tidak ada
pendarahan dan radang pada gusi.
 Telinga :
- Inspeksi : bentuk dan posisi simetris, tidak ada lesi dan tanda
infeksi, fungsi pendengaran baik, pasien tidak memakai alat
bantu dengar.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Leher :
- Inspeksi dan : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit
baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar gondok dan limfe, serta
tidak ada nyeri tekan.
3) Dada
- Inspeksi : pergerakan dada simetris, warna kulit sama gengan
bagian lain, tidak ada ikterik/ sianosis, puting menonjol.
- Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal.
- Perkusi : resonan.
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2,
tidak ada bunyi tambahan.
4) Abdomen
- Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada ikterik, tidak
ada distensi.
- Palpasi :
o Leopold I : TFU : 32 cm, teraba bokong
o Leopold II : Punggung di kiri, DJJ 140x/mnt
o Leopold III : persentasi kepala

9. o Leopold IV : Divergen
o His : jarang
- Perkusi : bunyi timpani.
- Auskultasi : peristaltik usus 12x/mnt, DJJ : 140x/mnt
5) Perineum dan genitalia
- Inspeksi : integritas kulit baik,mukosa lembab, tidak ada edema,
tidak ada haemoroid, terdapat bercak darah
- Palpasi : tidak ada benjolan abnormal.
- Pemeriksaan dalam : (pada Kala I)
o vulva : nampak bersih
o Portio : Tipis dan lembek
o Pembukaan : 2-4 cm
o Ketuban : utuh
o Bagian terendah : Kepala
o Penurunan terendah : Kedudukan kepala H I
6) Ekstermitas
- Inspeksi : integritas kulit baik, simetris kiri dan kanan, tidak ada
varises, ROM aktif dan kekuatan otot penuh.
- Palpasi : Tidak ada edema, denyutan arteri radialis, brachialis,
femoralis dan dorsal pedis teraba jelas.
7) Pola Aktifitas Sehari-hari
Aktifitas Sebelum Hamil Selama Hamil
Nutrisi  Makan 3x sehari, porsi nasi,
sayur, lauk.
 Minum 5-6 gelas/hari air putih
dan teh
 Makan 3x/sehari, porsi nasi sayur,
lauk.
 Minum 5-6 gelas/ hari air putih dan
susu
Eliminasi BAB 1x/hari konsistensi lunak,
kuning kecoklatan
BAK 5-6x/hari ,warna kuning
jernih
 BAB 1x/hari konsistensi lunak,
kuning kecoklatan .
 BAK 7-8x/hari, warna kuning
jernih
Istirahat Tidur malam ±8 jam jarang
terbangun
Tidur siang ± 1-1,5 jam.
Tidur malam ± 8 jam jarang
terbangun
Tidur siang kadang-kadang
Aktifitas Pasien dapat melakukan
pekerjaanya sendiri tanpa bantuan
Pasien dalam membersihkan diri
dibantu keluarganya
Pola
hubungan
seksualitas
3x/minggu 2-3x/ minggu
Personal Mandi 2x/minggu, gosok gigi Mandi 2x/hari, gosok gigi3x/hari,

10. hygiene 3x/hari, keramas 1x/2 hari keramas 1x/2hari.
g. Aspek psikologis dan spiritual
1) Pola pikir dan persepsi
Pasien memiliki persepsi bahwa persalinannya akan dipermudah atas
dengan ijin Tuhan.
2) Konsep diri
a) Body image
Pasien mengatakan bersyukur dengan keadaan tubuhnya, pasien
juga mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b) Peran diri
Pasien mengatakan ingin segera pulih dan dapat secepatnya
mengurus anaknya.
c) Ideal diri
Pasien mengatakan sangat bahagia dapat menjadi seorang ibu.
d) Identitas diri
Pasien menerima keadaannya sebagai seorang istri serta seorang
ibu dari dua anaknya.
e) Harga diri
Pasien sangat bangga dapat menjadi seorang ibu dan mempunyai
anak petama.
3) Hubungan komunikasi
Pada saat dikaji pasien terbuka dengan keadaan dan maslah-masalah
yang dialaminya. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
keluarga maupun perawat.
4) Keadaan seksual
Saat dikaji pasien mengatakan selama hamil jarang melakukan
hubungan seksual dengan suaminya.
5) Hubungan sosial
Pasien terlihat dapat bersosialisasi dengan baik dengan perawat,
dokter, keluarga maupun pasien lainnya.
6) Sistem nilai kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa dia meyakini hal yang di alaminya adalah
kehendak Tuhan, dan dia menerima dengan penuh rasa syukur.
7) Support system
Pasien mendapatkan dukungan dari suami dan keluarganya, suami
dan keluarganya memberikan dukungan agar pasien tetap kuat.

11. h. Riwayat Sosial Budaya
1) Dukungan Keluarga
Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat mendukung dengan
kelahiran anaknya.
2) Keluarga lain yang tinggal serumah
Pasien mengatakan hanya tinggal dengan suami
3) Pantangan makanan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun saat hamil
maupun setelah melahirkan.
4) Kebiasaan adat istiadat
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan adat istiadat selama hamil atau
sesudah melahirkan.
5) Penggunaan obat-obatan / rokok
Pasien mengatakan hanya minum obat dari bidan dan pasien tidak
pernah merokok. Pasien mengatakan ayah kandung dan suaminya
merokok.
i. Pengetahuan Ibu
Pasien mengatakan setelah melahirkan harus memperbanyak makan
sayuran hijau seperti daun katu untuk mempelancar pengeluaran ASI,
pasien mengatakan ASI sangat baik untuk bayinya, untuk pertumbuhan
dan perkembangan bayinya dan juga untuk kekebalan tubuh bayinya,
pasien mengatakan sedikit paham tentang makananuntuk bayinya, pasien
mengatakan belum paham cara perawatan setelah melahirkan, pasien
mengatakan kurang begitu paham tentang cara perawatan payudara yang
benar, pasien mengatakan dalam perawatan bayinya masih dibantu oleh
keluarganya.
j. Data penunjang
1) Laborarotium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
23-11-2022 Haemoglobin 12,7 gr/dl 12-16 gr/dl
Leukosit 17.600/mm³ 4.000-10.000/mm³
Hematokrit 35,3 35-45
Trombosit 338.000/mm³ 150.000-450.000/mm³
Eritrosit 4,15 juta/mm³ 4,5-6,0 juta/mm³
GDS 104 100-140 mg/dl
Bleeding time 2’ 1-3 menit
Clothing time 8’ 5-15 menit

12. 2) Terapi
 Infus : RL 20tts/mnt
 Obat-obatan :
- Cefadroxil 2 x 500mg (oral)
- Asam mefenamat 3 x 500mg (oral)
- Methylergometerine 2 x 0,2mg (oral)
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Kala I
1 DS :
o Os mengatakan mulas
o Skala nyeri 5 (0-10)
o Os mengatakan
pinggang terasa panas
dan pegal
DO :
o Tampak meringis
o Dilatasi servik 2-3cm
o Skala nyeri 4 (0-10)
o TD: 120/70mmHg
o N : 89x/m
o R : 20x/m
o S : 36,7 ºc
Kontraksi uterus meningkat
Dilatasi servik
Tekanan pada jaringan
Merangsang reseptor nyeri
Nyeri akut
Nyeri akut
Kala II
1 DS :
o Os mengatakan nyeri
semakin kuat
o Skala nyeri 10 (0-10)
o Os mengatakan ingin
mengejan
DO :
o Os tampak meringis
saat gelisah
o Terlihat keringat di
dahi dan leher
Saraf tertekan, penegangan
jaringan
Tekanan perineum
Diaforesisi
Nyeri Persalinan
Nyeri persalinan
2 DO :
o Ada nya trauma jalan
lahir
Proses persalinan
Adanya ulserasi pada jalan
Resiko infeksi

13. o Luka episiotomi lahir
masuknya bakteri atau virus
Resiko infeksi
Kala III
1 DS :
o Pasien mengatakan
mulas
DO:
o Proses pengeluaran
placenta
o Terdapat pengeluaran
darah mendadak
o Terdapat pendarahan
100 cc
Plasenta lepas
Tali pusat memanjang
Darah keluar mendadak
Plasenta keluar disertai
darah
Resiko Pendarahan
Resiko Pendarahan
Kala IV
1 DS :
o Os mengatakan nyeri
pada jalan lahir
o Skala nyeri 4 (0-10)
DO :
o Tampak meringis
o Skala nyeri 4 (0-10)
o TD: 110/70mmHg
o N : 89x/m
o R : 22x/m
o S : 37 ºc
Trauma persalinan
Iritasi mekanik pada saraf
dan jaringan
Pelepasan neurotransmitter
nyeri
Subtansi serotinin,
prostaglandin keluar
Masuk ke serabut afferen
Diterima di kornu dorsalis
medulla spinalis
Korteks serebri
Dipersepsikan nyeri
Nyeri akut

14. III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
a) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi servik
2. Kala II
a) Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf disekitar uterus
b) Resiko infeksi berhubungan dengan ulserasi jalan lahir
3. Kala III
a) Resiko pendarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta
4. Kala IV
a) Nyeri akut berhubungan dengan luka trauma persalinan

15. IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Kala I
1 Kamis, 24-11-2022
Jam 09.00 wib
Nyeri akut
berhubungan dengan
adilatasi servik
ditandai dengan :
DS :
o Os mengatakan
mulas
o Skala nyeri 5 (0-
10)
o Os mengatakan
pinggang terasa
panas dan pegal
DO :
o Tampak meringis
o Dilatasi servik 3-
4cm
o Skala nyeri 4 (0-
SLKI :
Kontrol Nyeri
Setelah dilakukan
tinfakan keperawatan
selama 5 jam Nyeri
diharapkan berkurang,
dengan kriteria hasil:
Pasien mampu
menggunakan teknik
non farmakologis
Pasien dapat
melaporkan nyeri
terkontrol
Meringis menurun
SIKI
Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri
nonverbal
 Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( misal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
Beri teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik
tarik napas dalam dan kompres
hangat/ dingin)
 Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik
nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta
kualitas dan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien untuk mengetahui
penanganan apa yang akan
diberikan.Untuk mengetahui
karakteristik nyeri, skala dan kualitas
nyeri
 Memastikan pasien merasakan nyaman
sehingga nyeri yang pasien rasakan
tidak semakin parah.
 Agar pasien tidak akan ketergantungan
pada obat.

16. 10)
o TD: 121/80mmHg
o N : 89x/m
o R : 21x/m
o S : 36,7 ºc
Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Dengan mengetahui penyebab pasien
dapat mengatasi nyerinya
Pasien dapat memilih strategi sesuai
keinginan dan kenyamanan
Pasien dapt melaporkan perubahan
intensitas nyeri
Menurunkan nyeri
Kala II
1 Kamis, 24-11-2021
Jam 13.00 wib
Nyeri persalinan
berhubungan dengan
penekanan saraf di
sekitar uterus,
ditandai dengan :
DS :
o Os mengatakan
nyeri semakin
kuat
o Skala nyeri 10 (0-
10)
SLKI :
Kontrol Nyeri
Setelah dilakukan
tinfakan keperawatan
selama 1 jam Nyeri
diharapkan berkurang,
dengan kriteria hasil:
Pasien mampu
menggunakan teknik
non farmakologis
Pasien dapat
melaporkan nyeri
terkontrol
Meringis menurun
SIKI
Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri
nonverbal
 Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik
nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta
kualitas dan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien untuk mengetahui
penanganan apa yang akan
diberikan.Untuk mengetahui
karakteristik nyeri, skala dan kualitas
nyeri
Memastikan pasien merasakan nyaman
sehingga nyeri yang pasien rasakan tidak
semakin parah.

17. o Os mengatakan
ingin mengejan
DO :
o Os tampak
meringis saat
gelisah
o Terlihat keringat
di dahi dan leher
Beri teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik
tarik napas dalam dan kompres
hangat/ dingin)
Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Monitor DJJ dan HIS
Agar pasien tidak akan ketergantungan
pada obat.
Dengan mengetahui penyebab pasien
dapat mengatasi nyerinya
Pasien dapat memilih strategi sesuai
keinginan dan kenyamanan
Pasien dapt melaporkan perubahan nyeri
Untuk mengetahui perkembangan proses
persalinan dan menghindari cederapada
janin
2. Kamis, 24-11-2022
Jam 14.00 wib
Resiko infeksi
berhubungan dengan
ulserasi jalan lahir,
ditandai dengan :
DO :
o Ada nya trauma
jalan lahir
o Luka episiotomi
SLKI
Tingkat Infeksi
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 2 jam
diharapkan klien
terhindar dari resiko
infeksi dengan kriteria
hasil:
 Integritas Kulit Baik
SIKI
Pencegahan Infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Lakukan perawatan tali pusat
 Ajarkan ibu cara cuci tangan
dengan benar
 Infeksi lokal dapat menyebabkan
infeksi sistemik
 Untuk mencegah penularan penyakit
 Untuk mencegah infeksi
 Untuk menghindari infeksi

18. Kala III
1 Kamis, 14-11-2022
Jam 14.30 wib
Resiko pendarahan
berhubungan dengan
pelepasan plasenta,
ditandai dengan :
DS :
o Pasien mengatakan
mulas
DO:
o Proses
pengeluaran
placenta
o Terdapat
pengeluaran darah
mendadak
o Terdapat
pendarahan 100 cc
SLKI
Tingkat Pendarahan
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan Tingkat
perdarahan menurun
dengan kriteria hasil :
 Hb membaik
 Tekanan darah
membaik
 Suhu tubuh membaik
SIKI
Pencegahan perdarahan
 Monitor tanda dan gejala
perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/
haemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor koagulasi (mis.
Prothrombin time, fibrinogen,
degradasi fibrin)
 Pertahankan bed rest selama
perdarahan
 Batasi tindakan invasif, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian obat
pengontrol pendarahan
 Kolaborasi pemberian tranfusi
darah, bila perlu
 Mengetahui adanya pendarahan
 Mengetahui dampak dari pendarahan
 Pendarahan dapat mempengaruhi TTV
 PT APTT menunjukan tingkat
pembekuan darah
 Meminimalisisr pendarahan
 Mengurangi pendarahan
 Memberhentikan pendarahan
 Untuk mengganti kehilangan darah
Kala IV
1 Kamis, 24-11-2022
Jam 15.00 wib
SLKI :
Kontrol Nyeri
Setelah dilakukan
SIKI
Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, Mengetahui lokasi nyeri, karakteristik

19. Nyeri Akut
berhubungan dengan
luka trauma
persalinan, ditandai
dengan :
DS :
o Os mengatakan
nyeri pada jalan
lahir
o Skala nyeri 4 (0-
10)
DO :
o Tampak meringis
o Skala nyeri 4 (0-
10)
o TD: 112/78mmHg
o N : 80x/m
o R : 22x/m
S : 37 ºc
tinfakan keperawatan
selama 1x24 jam
Nyeri diharapkan
berkurang, dengan
kriteria hasil:
Pasien mampu
menggunakan teknik
non farmakologis
Pasien dapat
melaporkan nyeri
terkontrol
Meringis menurun
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri
nonverbal
 Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
Beri teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik
tarik napas dalam dan kompres
hangat/ dingin)
Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
nyeri, berapa lama nyeri dirasakan serta
kualitas dan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien untuk mengetahui
penanganan apa yang akan
diberikan.Untuk mengetahui
karakteristik nyeri, skala dan kualitas
nyeri
Memastikan pasien merasakan nyaman
sehingga nyeri yang pasien rasakan tidak
semakin parah.
Agar pasien tidak akan ketergantungan
pada obat.
Dengan mengetahui penyebab pasien
dapat mengatasi nyerinya
Pasien dapat memilih strategi sesuai
keinginan dan kenyamanan
Pasien dapt melaporkan perubahan nyeri

20. V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Kala I
1 Nyeri akut berhubungan
dengan adilatasi servik
Kamis, 24 Nov 2021
Jam 09.00 wib
 Mengidentifikasi nyeri
(Nyeri dirasakan di area perut,
terasa seperti menekan jalan lahir,
nyeri dirasakan terus menerus dan
semakin lama semakin sakit)
 mengdentifikasi skala nyeri
(skala nyeri 5 dari 0-10)
 Mengdentifikasi respon nyeri
nonverbal ( pasien meringis)
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
Menjelaskan strategi meredakan
nyeri dengan teknik nafas dalam
Menganjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kamis, 24 Nov 2021
Jam 08.30 wib
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
setelah dilakukan pijatan
- Skala nyeri 4 (0-10)
0 : pasien tampak sedikit tenang
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Pasien dapat memperagakan teknik nafas
dalam saat nyeri kambuh
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Moch Ilham
Nurfalah

21. Kala II
1 Nyeri persalinan
berhubungan dengan
penekanan saraf di sekitar
uterus
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 13.00 wib
 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
(Nyeri di area jalan lahir, nyeri
seperti ditekan, pasien seperti
ingin mengejan)
 Mengidentifikasi skala nyeri
(skala nyeri 10 dari 0-10)
 mengidentifikasi respon nyeri
nonverbal
(pasien nampak meringis)
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
menjelaskan strategi meredakan
nyeri dengan teknik nafas nafas
dalam
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 13.15 wib
S : Pasien mengatakan nyeri bertambah hebat
- skala nyeri10 (0-10)
0 : pasien dapat mempraktekkan teknik nafas
dalam ketika nyeri
- Pasien berusaha mendengar dan mengikuti
aba-aba dari petugas yang memimpin
persalinan.
- Pasien nampak menarik nafas dalam untuk
mengumpulkan tenaga
A : Nyeri persalinan teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
Moch Ilham
Nurfalah

22. memonitor DJJ dan HIS
2 Resiko infeksi berhubungan
dengan ulserasi jalan lahir
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 13.30 wib
 Memonitor tanda dan gejala
infeksi
(tidak ada tanda dan gejala
infeksidi area jalan lahir)
 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien dan selama
tindakan
 Melaakukan perawatan tali pusat
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 13.45 wib
S : -
0 : Luka robekan jalan lahir
- Luka episiotomi perineum di jahit
- Tidak ada tanda infeksi dan inflamasi di daerah
sekitar luka
A : resiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
Moch Ilham
Nurfalah
Kala III
1 Resiko pendarahan
berhubungan dengan
pelepasan plasenta
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 14.00 wib
 Memonitor tanda dan gejala
perdarahanl, (terdapat pendarahan
100cc)
 Memonitor nilai hematokrit/
haemoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
 Memonitor tanda-tanda vital
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 14.15 wib
S : pasien mengatakan mulas berkurang
0 : plasenta keluar dengan utuh
- Pengeluaran darah minimal 25cc setelah
plasenta keluar
- TD : 112/78mmHG
- N : 80x/mnt
- R : 22x/mnt
Moch Ilham
Nurfalah

23.  Memonitor koagulasi (mis.
Prothrombin time, fibrinogen,
degradasi fibrin)
 Mempertahankan bed rest selama
perdarahan
- S : 37ºC
A : resiko pendarahan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kala IV
1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik
(prosedur persalinan)
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 14.30 wib
 Mengidentifikasi nyeri
(Nyeri dirasakan di jalan lahir,
nyeri seperti berdenyut-denyut,
bertambah apabila bergerak dan
BAK, berkurang bila istirahat,
nyeri dirasakan hilang timbul)
 mengdentifikasi skala nyeri
(skala nyeri 4 dari 0-10)
 Mengdentifikasi respon nyeri
nonverbal ( pasien meringis
apabila berubah posisiatau
bergerak)
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 14.45 wib
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Pasienmengatakan nyeri saat BAK
0 : pasien meringis bila bergerak
- Skala nyeri 3 (0-10)
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Moch Ilham
Nurfalah

24. kebisingan).
Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
Menjelaskan strategi meredakan
nyeri dengan teknik nafas dalam
Menganjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolanprasi memberikan terapi
analgetik
(Asam mefenamat 500mg per oral)

25. VI. Catatan Perkembangan
No Diagnosa
keperawatan
Evaluasi Paraf
1 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
pencedera fisik
(prosedur
persalinan)
Kamis, 24 Nov 2022
Jam 19.00 wib
S : Klien mengatakan:
- Nyeri area jalan lahir, nyeri seperti berdenyut-
denyut, bertambah bila bergerak dan BAK,
berkurang saat istirahat dan nyeri dirasakan
hilang timbul
- Skala nyeri 4 (0-10)
0 :
- Pasien post partum
- Pasien nampak tenang
- Luka episiotomi ( keadaan lembab, tidak ada
tanda infeksi)
- Pendarahan pervagina berkurang
- Skala nyeri 4 (0-10)
TD : 120/75mmHg
N : 85x/m
R : 20x/m
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
 Persiapkan klien untuk pulang, dengan
mengedukasi
 Anjurkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
dan distraksi.
 Kolaborasi berikan analgetik
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
 Ajarkan klien untuk tetap beraktifitas
sesuai dengan kemampuan
 Ajarkan pasien untuk menjaga
kebersihan post persalinan
Moch Ilham
Nurfalah