1. 82
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Biodata
a) Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Suku / Bangsa : Muna / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 06 Mei 2014
Tanggal pengkajian : 07 Mei 2014
No. RM : 104434
Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragik Trombosit
Ec Infark Intraserebri
Alamat : Jalan Kantil, Tiworo Selatan

2. 83
b) Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Suku / Bangsa : Sunda/ Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Istri klien
Alamat : Jalan Kantil, Tiworo Selatan
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan sebelum masuk di Rumah Sakit klien
mengeluh pada istrinya nyeri pada bagian punggung disertai
pusing dan tidak bisa tidur. Klien pergi berobat ke puskesmas
terdekat di daerah tempat tinggalnya kemudian dirujuk ke
Rumah Sakit sebab tekanan darah klien tinggi yaitu 220 / 120
mmHg.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan Utama : Nyeri
(2) Riwayat Keluhan Utama

3. 84
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 7 Mei 2014 klien
mengatakan nyeri pada daerah kepala dan menjalar ke
leher sampai bahu. Nyeri disebabkan karena tekanan darah
klien tinggi. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat
dengan skala nyeri 6 (0 – 10) dan nyeri bertambah ketika
klien beraktivitas dan nyeri berkurang pada saat klien
istirahat. Keluhan yang menyertai yaitu pusing.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa belum pernah dirawat di Rumah
sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama. Klien sering
mengalami sakit kepala namun tidak pernah konsul ke dokter,
untuk mengatasinya klien hanya mengkonsumsi obat sakit
kepala yang diberikan dari puskesmas terdekat dan klien tidak
pernah minum minuman beralkohol dan klien seorang perokok
aktif. Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat -
obatan maupun makanan dan tidak memiliki riwayat operasi.

4. 85
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit yang sama ataupun mempunyai riwayat
penyakit keturunan dan penyakit menular seperti TB Paru,
Hepatitis B, Diabetes Melitus, HIV / AIDS, dll.
Bagan Genogram 3 generasi
Ket : : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Hubungan sedarah
: Hubungan perkawinan
: Klien
: Tidak diketahui umurnya?
?
? 46
?
? ?
?
37
?
17 8
69
70? ?
? ?

5. 86
G1 : Meninggal dunia karena faktor usia
G2 : Jumlah saudara ayah klien 5 orang dan ayah klien adalah
anak ke empat sedangkan jumlah saudara ibu klien 1
orang dan ibu klien adalah anak pertama.
G3 : Klien merupakan anak keempat dari empat bersaudara.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : lemah
b) Kesadaran : Compos mentis, GCS 14 (E :4, M : 5, V :5)
c) TTV :
TD : 220 / 120 mmHg
P : 24 x / menit
S : 37° C
N : 88 x / menit
d) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada nyeri tekan
pada hidung, bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan
dada simetris kiri dan kanan, taktil fremitus seimbang kiri dan
kanan, tidak ada retraksi dinding dada, frekuensi pernapasan
24x / menit, suara perkusi paru terdengar resonan, pada
auskultasi terdengar suara vesikuler di area paru.

6. 87
e) Sistem Kardiovaskuler
Tidak nampak pembesaran jantung, konjungtiva tidak anemis,
frekuensi nadi 88 x / menit, arteri radialis teraba kuat, CRT
kembali dalam 2 detik, irama jantung regular, Tekanan darah
220 / 120 mmHg, terdengar bunyi jantung S1 dan S2 yaitu Lup
Dup terdengar jelas.
f) Sistem Pencernaan
Tidak terpasang NGT, bentuk bibir simetris atas dan bawah,
tidak ada stomatitis, warna bibir merah muda, mukosa bibir
kering, gigi tampak kotor, lidah nampak kotor berwarna
kuning kecoklatan, abdomen terlihat datar, peristaltik usus 6
×/menit, tidak ada pembesaran hati dan limpa, terdengar bunyi
timpani pada saat diperkusi serta terdapat nyeri tekan pada
daerah abdomen.
g) Sistem Perkemihan
Tidak terdapat udema pada palpebra dan daerah ekstremitas,
tidak terpasang kateter, tidak ada distensi kandung kemih.
h) Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas atas
Bentuk dan ukuran simestris kiri dan kanan, tidak ada
kekakuan sendi, refleks biseps (+), tricep (+),kekuatan otot
tangan 3 5 Terpasang IVFD RL 20 tetes / menit pada
tangan sebelah kanan.

7. 88
(2) Ekstremitas bawah
Bentuk dan ukuran simestris kiri dan kanan, tidak ada
kekakuan sendi, refleks patella (+), refleks tendon achiles
(+), refleks babinsky (-) kekuatan otot kaki kanan dan kiri
3 5
i) Sistem Integumen
Distribusi rambut merata, warna hitam dan sedikit beruban,
rambut tidak mudah rontok, tidak ada lesi pada permukaan
kulit, kuku panjang dan kotor, keadaan kulit kotor dan lengket,
turgor kulit baik, tekstur kulit kasar, akral hangat, suhu tubuh
370
C.
j) Sistem Endokrin
Tidak ada tanda pembesaran kelenjar thyroid dan nyeri tekan
pada kelenjar thyroid dan parathyiroid.
k) Sistem Reproduksi
Pada sistem reproduksi tidak dilakukan pengkajian.
l) Sistem Indra
(1) Mata
Bentuk mata simetris kiri dan kanan, pupil isokor bila
melihat cahaya, tidak ada radang, tampak sekret pada sudut
mata, fungsi penglihatan baik yaitu visus 6/6, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterus, gerakan bola mata dapat

8. 89
mengikuti gerakan tangan, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada peningkatan intra okular.
(2) Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada radang,
tidak terdapat pernapasan cuping hidung, septum ditengah,
mukosa kemerahan, konka tidak membengkak, lubang
hidung kanan dan kiri bersih dan tidak nampak
mengeluarkan cairan, dan tidak ada nyeri tekan.
(3) Telinga
Klien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada
penumpukan serumen, tidak ada radang, fungsi
pendengaran baik, dibuktikan dengan mendengarkan suara
bunyi garputala, tidak ada nyeri tekan.
(4) Lidah
Fungsi pengecapan baik, dibuktikan klien menutup mata
dapat menyebutkan dua perbedaan rasa asin dan manis,
refleks muntah (+), tidak tampak adanya pembesaran tonsil
dan tidak ada nyeri tekan
(5) Kulit
Turgor kulit baik, tekstur kulit kasar.

9. 90
m)Sistem Persarafan
(1) Tes fungsi serebral
(a) Tingkat kesadaran
Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien
composmentis dengan GCS 14(E4 M5 V5).
E4 : Klien membuka mata secara spontan.
M5 : Pada saat diberi rangsangan nyeri pada bagian
sternum tangan kanan klien berusaha melepas
tangan perawat.
V5 : Orientasi waktu dan tempat baik.
(b) Status Mental
i. Orientasi :
Orientasi klien terhadap waktu, orang dan tempat
tidak terganggu dibuktikan klien dapat mengenal
istrinya dan klien dapat menyebutkan tangal
masuk Rumah Sakit.
ii. Daya Ingat :
Long term memory
Memory jangka panjang klien, dibuktikan dengan
klien dapat menyebutkan tahun kelahirannya.

10. 91
Short term memory
Memori jangaka pendek klien baik, dibuktikan
dengan klien dapat menyebutkan menu makanan
yang baru saja dimakan dengan benar.
iii. Perhatian dan Perhitungan :
kemampuan perhatian dan perhitungan klien baik,
dibuktikan dengan klien dapat menjawab dengan
benar hitungan 1-10
iv. Bicara dan Bahasa : fungsi bicara klien kurang
baik namun bahasa klien dapat dimengerti,
dibuktikan dengan klien dapat berkomunikasi
dengan perawat.
(2) Tes Fungsi Kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius) : fungsi penciuman klien baik,
dibuktikan klien mampu membedakan dan mencium
bau .
(b) Nervus II (Optikus) : pemeriksaan ketajaman
penglihatan dan lapang pandang baik, dibuktikan
klien mampu membaca papan nama perawat dengan
jarak 30 cm.
(c) Nervus III, IV, dan VI (Okulomotorius, Tochlearis
dan Abdusen) : klien mampu menggerakan bola mata

11. 92
keatas, bawah, dan kesamping. Klien dapat berkedip
dengan normal.
(d) Nervus V (Trigeminus) : klien dapat mengerakan
rahangnya namun terasa kaku.
(e) Nervus VII (Fasialis) : klien dapat mengkerutkan
dahinya, membedakan rasa manis dan pahit pada
lidahnya.
(f) Nervus VIII (Akustikus) : tes fungsi pendengaran dan
keseimbangan tubuh tidak dapat dikaji.
(g) Nervus IX dan X (Glasofaringeus dan Vagus) : suara
klien kurang jelas dan fungsi menelan klien baik.
(h) Nervus XI (Aksesoris) : klien terasa berat
menggerakan ekstermitas atas dan bawah bagian
kanan.
(i) Nervus XII (Hipoglosus) : letak lidah simetris kiri dan
kanan, pergerakan lidah kaku.
(3) Tes fungsi sensorik
Pemeriksaan sensabilitas rasa raba, rasa nyeri dan suhu,
klien dapat merasakan sensasi rasa nyeri, panas dan
dingin.

12. 93
(4) Uji reflex
(a) Refleks bisep : terjadi gerakan fleksi lengan pada saat
pemeriksa mengetuk tendon otot bisep. Kekuatan
refleks kanan dan kiri +/+
(b) Refleks trisep : terjadi gerakan ekstensi lengan pada
saat pemeriksa mengetuk tendon otot trisep kekuatan
refleks kanan dan kiri +/+
(c) Refleks patella : terjadi gerakan ekstensi pada saat
pemeriksa mengetuk tendon otot quadrisep di daerah
patella dengan posisi fleksi. Kekuatan refleks kanan
dan kiri +/+.
(d) Refleks Babinzki
Terjadi gerakan flantar fleksi dan gerakan adduksi dari
jari-jari lainnya saat pemeriksa menggoreskan bagian
lateral telapak kaki dari depan ke belakang pada kaki
kanan - / -.
n) Sistem Imun
Sistem imun dan daya tahan tubuh kien menurun. Klien tidak
ada riwayat alergi makanan dan obat – obatan.

13. 94
4) Pola Aktivitas Sehari – hari
Tabel 2. Pola Aktivitas Sehari-hari
No
Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
1) Pola makan
2) Porsi makan
3) Frekwensi
4) Jenis makanan
5) Keluhan
b.Minum
1) Jenis
2) Jumlah / hari
3) Keluhan
Teratur
Dihabiskan
3 x sehari 1 porsi
Nasi, sayur dan lauk
pauk
Tidak ada keluhan
Air putih dan teh
7-8 gelas
Tidak ada keluhan
Teratur
Dihabiskan
3 x sehari
Bubur
Klien mengatakan
terasa kaku pada
saat mengunyah
makanan.
Air putih
5-6
Tidak ada keluhan
2. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi
2) Warna urin
3) Bau
4) Keluhan
b.BAB
1) Frekuensi
2) Konsistensi
3) Warna feses
4) Bau
5) Keluhan
5-6 x / hari
Kuning jernih
Amoniak
Tidak ada keluhan
1x sehari
Padat
Kuning
Khas feses
Tidak ada keluhan
5-6x/ hari
Kuning jernih
Amoniak
Tidak ada keluhan
1x sehari
Padat
Kuning
Khas feses
Tidak ada keluhan
3. Pola istirahat dan tidur
a. Tidur siang
b. Tidur malam
c. Keluhan
13.00 – 14.00
22.00 – 05.00
Tidak ada keluhan
Tidak menentu
01.00-04.00
Klien
mengatakan susah
tidur
4. Personal hygiene
a. Mandi cuci rambut
b. Gosok gigi
c. Potong kuku
d. Keluhan
2 x sehari
2 x sehari
1x sehari
tidak ada keluhan
Belum pernah
Belum pernah
Belum pernah
dilakukan
Klien mengeluh
badannya kotor
5. Aktivitas
a. Olahraga
b. Aktivitas sehari-
hari
c. keluhan
Klien tidak suka
berolah raga
Klien melakukan
aktivitasnya secara
mandiri
Tidak ada keluhan
Tampak aktivitas
klien dibantu oleh
keluarga dan
perawat
Klien tampak
bedrest
Klien mengatakan
selama sakit
aktivitas klien
dibantu oleh

14. 95
keluarga dan
perawat
5) Keadaan Psikologis Selama Sakit
Klien mengatakan cemas dengan kondisi penyakitnya. Klien
berharap agar cepat sembuh sehingga klien dapat berkumpul
kembali dengan keluarganya. Klien selalu bertanya – tanya
tentang penyakitnya. Ekspresi wajah klien nampak cemas.
6) Pola Interaksi Sosial
Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah istri
klien, jika ada masalah klien membicarakan dengan keluarganya,
dan interaksi klien dengan lingkungannya baik.
7) Data Spritual
Klien beragama islam. Klien melaksanakan shalat lima waktu,
tetapi setelah sakit tidak dilaksanakan.
8) Data Penunjang.
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 07 Mei 2014
Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan
=
Hasil Nilai rujukan Satuan
a. Hematologi
Darah Lengkap
- Hemogloin
- Leukosit
- LED
10,8
7.410
5
14-18
5000-10000
0-10
g/dl
/ mm3
-mm/1 jam
b. Kimia darah
- Ureum
- Kreatinin
- Glukosa darah
sewaktu
- cholestrol
- HDL
- LDL
33
1,4
122
201
36
143
10-50
0,6-1,1
< 140
<220
35-55
180-300
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

15. 96
9) Pengobatan dan Perawatan
a) Pengobatan
1. IVFD RL 20 tetes permenit
2. Simvastatin 20 mg / 24 jam / oral
3. Clobazam 10 mg /24 jam / oral
4. Farbion 3 ml / 24 jam / drips
5. Piracetam 12 mg / 8 jam / IV
6. Metok 5 mg / 8 jam / IV
7. Ketorolak 30 mg /8 jam / IV
8. Monitol 200 % 100 cc / 5 jam / drips
9. Pantomax 40 mg /12 jam / IV
b) Perawatan
- Observasi TTV
- Diet cair 1.500 kilo kalori
b. Pengelompokan Data
1) Data Subyektif:
a) Klien mengatakan pusing seperti tertimpa benda pada saat
bergerak.
b) Klien mengatakan nyeri bagian kepala menjalar dari leher
sampai ke bahu.
c) Klien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat
d) Klien mengatakan kaki dan tangan bagian kanan terasa berat
untuk digerakkan

16. 97
e) Klien mengeluh terasa kaku pada rahang pada saat mengunyah
f) Klien mengatakan cemas dengan kondisi penyakitnya
g) Klien mengatakan selama sakit aktifitas dibantu oleh keluarga
dan perawat.
h) Klien mengatakan selama sakit klien belum pernah mandi,
memotong kuku, dan keramas.
2) Data Obyektif :
a) Keadaan nampak lemah
b) Ekspresi wajah klien meringis
c) Sala nyeri 6 (0 – 10)
d) Klien nampak bedres total
e) Ekstremitas bagian kanan nampak susah digerakan.
f) Kesadaran compos mentis GCS 14 (E4M5V5)
g) TTV :
- TD : 220/ 120 mmHg
- N : 88 x / menit
- R : 24 x / menit
- S : 37° C
h) Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga dan perawat
i) Kuku nampak kotor.
j) Ekspresi wajah klien nampak cemas
k) Kuku klien nampak panjang dan kotor
l) Keadaan kulit kotor dan lengket

17. 98
m)Kekuatan otot
n) Klien selalu bertanya – tanya tentang penyakitnya
c. Analisa Data
Tabel 4. Analisa data
No. Data Penyebab Masalah
1. DS :
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian
kepala menjalar
sampai ke leher dan
bahu
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan sperti
tertimpa benda berat
DO :
- Klien nampak
meringis
- TTV:
TD : 220/120 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S :370
C
Peningkatan tekanan darah

Gangguan pembuluh darah
di otak

trombosis intra sebral

pelepasan mediator kimia
(bradikinin,histamin, dan
prostatglandin)

Merangsang saraf sensoris

Dasampaikan ke
hipotalamus

Nyeri dipersepsikan

Nyeri
Nyeri
2. DS :
- Klien mengatakan
pusing seperti tetimpa
benda berat saat
bergerak.
- Klien mengatakan
terasa kaku pada
rahang pada saat
mengunyah
DO :
- Kesadaran compos
mentis GCS 14
(E4M5V5)
- KU lemah
- Klien nampak
meringis
- TTV:
TD : 220/120 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S :370
C
Peningkatan tekanan darah

Gangguan pembuluh darah
di otak

trombosis intra sebral

Suplai O2 dan nutrisi yang
dibawah oleh darah ke otak
kurang

Gangguan perfusi jaringan
otak
Gangguan
perfusi
jaringan
serebral
3 5
3 5

18. 99
3 5
3 5
3. DS :
- Klien mengatakan
kaki dan tangan
bagian kanan terasa
berat untuk digerakan
- Klien mengatakan
selama sakit aktifitas
klien dibantu oleh
keluarga dan perawat
DO :
- KU lemah
- Klien nampak bedrest
total.
- Ekstremitas bagian
kanan mengalami
kekakuan
- Kekuatan otot
Faktor penyebab stroke
(hipertensi, penyakit
jantung, alkohol, kolesterol

Trombous, emboli,
perdarahan serebral

Gangguan aliran darah
ke otak

Kerusakan neuromotorik

Transfusi implus UMN ke
LMN terganggu

Kelemahan otot progresif

Mobilitas terganggu

Gangguan mobilitas fisik
Gangguan
mobilitas
fisik
4. DS :
- Klien mengatakan
selama sakit aktifitas
klien dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Klien mengatakan
selama sakit klien belum
pernah mandi,
memotong kuku, dan
keramas.
DO :
- KU lemah
- Kuku klien nampak
panjang dan kotor
- Keadaan kulit kotor dan
lengket
Desakan pada jaringan otak

Terjadi penekanan pada otak
bagian tengah,
mesensephalon, bagian
kortikospinanperintah dan
gerak

Kelemahan otot dan gerak

Mobilitas terganggu

ADL dibantu

Defisit perawatan diri
Defisit
perawatan
diri
5. DS:
- Keluarga klien
mengatakan merasa
cemas dengan keadaan
klien.
- Klien sering bertanya
tentang penyakitnya dan
ingin cepat sembuh
DO :
- Ekspresi wajah klien
cemas
- Klien selalu bertanya
tentang penyakitnya.
Klien kurang informasi

Kurangnya pengetahuan
tentangnya penyakitnya

Ancaman status kesehatan

merupakan stresor
psikologis

Ansietas
Ansietas

19. 100
d. Prioritas Masalah
1) Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
2) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
penyumbatan pada pembuluh darah
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
progresif
4) Gangguan pemenuhan ADL : persoanal hygiene berhubungan
dengan penurunan fungsi neuromotorik
5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakitnya
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan darah, ditandai
dengan :
DS :
1) Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala menjalar sampai ke
leher dan bahu
2) Klien mengatakan nyeri dirasakan sperti tertimpa benda berat
DO :
1) Klien nampak meringis
2) TTV:
TD : 220/120 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit

20. 101
S : 370
C
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
penyumbatan pada pembuluh darah, ditandai dengan :
DS :
1) Klien mengeluh pusing seperti tetimpa benda berat saat bergerak.
2) Klien mengeluh terasa kaku pada rahang pada saat mengunyah
DO :
1) Kesadaran compos nentis GCS 14 (E4M5V5)
2) KU lemah
3) Klien tampak pusing pada saat dibangunkan
4) TTV :
TD : 220/120 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S : 370
C
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
progresif, ditandai dengan :
DS :
1) Klien mengatakan kaki dan tangan bagian kanan terasa berat untuk
digerakan
2) Klien mengatakan selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat

21. 102
3 5
3 5
DO :
1) KU lemah
2) Klien nampak bedres total.
3) Ekstremitas bagian kanan mengalami kekakuan
4) Kekuatan otot
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan fungsi
neuromotorik, ditandai dengan :
DS :
1) Klien mengatakan selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat
2) Klien mengatakan selama sakit klien belum pernah mandi,
memotong kuku, dan keramas.
DO :
1) KU lemah
2) Kuku klien tampak panjang dan kotor
3) Keadaan kulit kotor dan lengket
e. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakitnya, ditandai dengan :
DS:
1) Keluarga klien mengatakan cemas dengan keadaan klien.
2) Klien sering bertanya tentang penyakitnya dan ingin cepat sembuh

22. 103
DO :
1) Ekspresi wajah klien nampak cemas
2) Klien selalu bertanya - tanya tentang penyakitnya.

23. 104
3. Perencanaan
Tabel 5. Perencanaan dan Rasional
No. Diagnosa
Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan
peningkatan tekanan darah,
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian kepala
menjalar sampai ke leher
dan bahu
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan sperti tertimpa
benda berat
DO :
- Klien nampak meringis
- TTV:
TD : 220/120 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S :370 C
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4 hari,
nyeri klien teratasi.
Kriteria Hasil :
- Ekspresi wajah klien
tenang
- Skala nyeri 0-1 (0-10)
1. Obeservasi TTV
2. Kaji tingkat nyeri,
karakteristik, sifat,
intensitas, dan pencetus.
3. Anjurkan klien teknik
relaksasi dan distraksi ‘
4. Jelaskan pada klien tentang
penyebeb nyeri
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik sesuai
indikasi
1. Mengetahui keadaan umum
klien
2. Mengetahui tingkat nyeri
3. Untuk mengurangi rasa nyeri
4. Agar klien mengerti akan
proses terjadinya atau
timbulnya penyakit
5. Untuk mengurangi rasa nyeri
dan membantu memberikan
terapi.
2. Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
adanya penyumbatan pada
pembuluh darah ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan pusing
seperti tertimpa benda
berat saat bergerak.
- Klien mengeluh terasa
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4 hari
perfusi jaringan serebral
normal.
Kriteria Hasil :
- Klien tidak pusing
- TTV dalam batas normal
- Klien dapat mengunyah
dengan baik.
1. Pantau status neurologis
dan bandingkan dengan
keadaan normal.
2. Observasi tanda-tanda
vital
1. Mengetahui kecenderungan
peningkatan TIK, dan
mengetahui kemajuan, atau
kerusakan SSP.
2. Hipertensi atau hipotensi
postural dapat menjadi factor
pencetus, ketidakteraturan
irama pernafasan dapat
memberikan gambaran lokasi
kerusakan serebral, disritmia

24. 105
kaku pada rahang pada
saat mengunyah
DO :
- Kesadaran composmentis
GCS 14 (E4M5V5)
- KU lemah
- Klien tampak pusing
pada saat dibangunkan
- TTV :
TD : 220/120mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S : 370
C
3. Letakkan kepala dalam
posisi agak ditinggikan
dan dalam keadaan
anatomis (netral) 15°-30°.
4. Pertahankan keadaan tirah
baring, ciptakan
lingkungan yang tenang.
5. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai
indikasi.
atau mur-mur mungkin
mencerminkan adanya penyakit
jantung yang menjadi faktor
pencetus.
3. Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan drainase
dan sirkulasi serebral.
4. Aktivitas dan stimulus yang
kontinyu dapat meningkatkan
TIK.
5. Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan vasodilatasi
serebral.
3. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
kelemahan otot progresif
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan kaki
dan tangan bagian kanan
terasa berat untuk
digerakan
- Klien mengatakan selama
sakit aktifitas klien
dibantu oleh keluarga
dan perawat
DO :
- KU lemah
- Klien nampak bedrest
total.
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 4 hari
gangguan mobilitas fisik klien
teratasi.
Kriteria Hasil :
- Klien dapat menggerakkan
ekstremitasnya secara
aktif
- Kekuatan otot meningkat
1. Kaji kemampuan mobilitas
klien dalam beraktivitas
2. Ubah posisi minimal setiap
2 jam sekali
3. Pertahankan posisi yang
nyaman pada klien.
4. Bantu klien melakukan
latihan rentang gerak pasif
1. Mengidentifikasi kekuatan /
kelemahan dan dapat
memeberikan informasi
mengenai pemulihan terhadap
intervensi yang berbeda.
2. Menurunkan resiko terjadinya
trauma / iskemia jaringan.
Daerah yang terkena mengalami
perburukan / sirkulasi yang
lebih jelek dan menurunkan
sensasi dan lebih besar
menimbulkan kerusakan pada
kulit.
3. Membantu merpertahankan
ekstensi pinggul fungsional.
4. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi,

25. 106
- Ekstremitas bagian kanan
mengalami kekakuan
- Kekuatan otot 3 5
3 5
pada semua ekstermitas
seperti melebarkan jari dan
kaki
5. Berikan HE pada klien
tentang ROM
nenurunkan resiko terjadanuya
hiperkalasiria dan osteoporosis
jika masalah utamanya adalah
perdarahan
5. Dengan HE dapat memberikan
informasi tentang penyakitnya
pergerakan sendi.
4. Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
penurunan fungsi
neuromotorik ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan selama
sakit aktifitas klien
dibantu oleh keluarga
dan perawat
- Klien mengatakan selama
sakit klien belum pernah
mandi, memotong kuku,
dan keramas.
DO :
- KU lemah
- Kuku klien nampak
panjang dan kotor
- Keadaan kulit kotor dan
lengket
Setelah diberikan tindakan
keperatan selama 4 hari maka
defisit perawatan diri teratasi
dengan kriteria :
- Klien dapat mandiri dalam
melakukan aktivitas
- ADL tidak lagi bantu
keluarga atau perawat
- Klien dapat bergerak bebas.
1. Kaji sampai dimana
kemampuan klien untuk
melakukan aktivitas.
2. Bantu klien untuk
memenuhi ADL nya apabila
tidak mampu (mandi,
mencuci rambut,
membersikan kuku yang
kotor
3. Ajarkan gerakan mobilisasi
pada klien
4. Evaluasi kemampuan klien
saat setelah memenuhi
ADL-nya.
1. Acuan dalam melakukan
intervensi selanjutnya
2. Untuk memenuhi kebutuhan
ADL klien.
3. Melatih pergerakan sendi pada
klien agar tidak kaku
4. Mengetahui perkembangan
kemampuan klien dalam
memenuhi ADL-nya.
ii.

26. 107
5. Ansietas berhubungan
dengan kurang pengetahuan
tentang penyakitnya ditandai
dengan :
DS:
- Keluarga klien mengatakan
merasa cemas dengan
keadaan klien.
- Klien sering bertanya
tentang penyakitnya dan
ingin cepat sembuh
DO :
- Ekspresi wajah cemas
- Klien selalu bertanya-tanya
tentang penyakitnya.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 hari
ansietas klien teratasi dengan
kriteria :
- Klien tampak tenang
- Klien mengerti tentang
penyakitnya.
1. Identifikasi tingkat
kecemasan
2. Kaji tingkat pengetahuan
klien tentang penyakitnya
3. Beri kesempatan pada klien
untuk mengungkapkan
perasaan yang menjadi
beban pikiran klien
4. Beri penjelasan kepada
klien tentang penyakitnya
1. Sebagai data dasar dan untuk
menentukan intervensi
selanjutnya
2. Untuk memahami sejauh mana
pemahaman klien terhadap
penyakitnya
3. Memberi kesempatan untuk
menerima masalah dan
menurunkan ansietas sampai ke
tingkat yang dapat diterima
4. Agar memahami keadaan
penyakitnya

27. 108
4. Implementasi Dan Evaluasi
Tabel 6. Implementasi dan Evaluasi
Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf
Rabu, 07
Mei 2014
I 09.17
09.30
10.00
12.15
12.30
1. Mengobservasi TTV
Hasil :
TTV:
TD : 210/120 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S :370
C
2. Mengkaji tingkat nyeri,
karakteristik,sifat, intensitas dan
pencetus.
Hasil :
Skala nyeri sedang 6 (0-10),
disebabkan karena tekanan darah
tinggi.
3. Menganjurkan klien teknik relaksasi
dan dsitraksi
Hasil :
Klien melakukan teknik relaksasi
yaitu menarik napas dalam-dalam
dan menghembuskannya secara
perlahan-lahan dan teknik distraksi
yaitu klien mengalihkan
perhatiannya dengan cara bercerita
kepada istrinya
4. Menjelaskan pada klien tentang
penyebab nyeri
Rabu, 07
Mei 2014
13.10 S : Klien mengatakan masih merasa
nyeri pada bagian kepala
O :
a. Wajah klien nampak meringis
b. Skala nyeri 5 (0 – 10)
c. TTV :
TD : 200/120 mmHg
R : 24 x/menit
N : 84 x/menit
S : 37,2°C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
dan 5

28. 109
Hasil :
Klien paham dengan penjelasan
perawat
5. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik sesuai indikasi
Hasil :
- Ketorolak 30 mg / 8 jam / IV
- Piracetam 12 mg / 8 jam /IV
Rabu, 07
Mei 2014
II 09.17
09.30
10.00
12.15
12.30
1. Memantau status neurologis dan
bandingkan dengan keadaan normal.
Hasil :
- klien nampak kaku mengunyah
- klien nampak kaku berbicara
2. Mengoservasi tanda-tanda vital
Td: 220/120 mmhg
N : 88 x/menit
P : 24 x/ menit
S : 370
C
3. Meninggikan kepala dalam posisi
agak ditinggikan dan dalam keadaan
anatomis (netral) 15°-30°.
Hasil :
Klien nampak baring terlentang
dengan posisi kepala lebih tinggi
30°.
4. Mempertahankan keadaan tirah
baring, ciptakan lingkungan yang
tenang.
Hasil :
Klien tampak bedrest total,
lingkungan tampak tenang
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi
Hasil :
Rabu, 07
Mei 2014
13.20 S : Klien mengatakan masih pusing
bila bergerak
O :
a. GCS 14 (E3M5V3)
b. TTV :
TD : 200/120 mmHg
R : 24 x/menit
N : 84 x/menit
S : 37,2°C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
dan 5

29. 110
Pantomax 40 mg /12 jam / IV
Farbion 3 ml / 24 jam / IV
Rabu, 07
Mei 2014
III 09.00
09.10
09.20
09.25
10.10
1. Mengakaji kemampuan mobilitas
klien dengan cara miring kanan dan
miring kiri
Hasil :
Klien mampu miring kanan dan kiri
tetapi ekstermitas bagaian kanan
sangat berat untuk digerakan.
2. Mengubah posisi miniml setiap 2 jam
sekali
Hasil :
klien diatur dengan posisi miring
kanan dan kiri setiap 1 jam
3. Mempertahankan posisi yang
nyaman pada klien.
Hasil :
Posisi terletang
4. Membantu klien melakukan latihan
rentang gerak pasif pada semua
ekstermitas seperti melebarkan jari
dan kaki
Hasil :
Klien mengikuti intruksi perawat
5. Berikan HE kepada klien dan
keluarga tentang pentingnya /
manfaat ROM
Manfaat ROM :
Menentukan nilai kemampuan sendi
tulang dan otot dalam melakukan
pergerakan
a. Mengkaji tulang sendi, otot
b. Mencegah terjadinya kekakuan
Rabu, 07
Mei 2014
13.30 S:
a. Klien mengatakan masih
terasa berat untuk
menggerakkan anggota gerak
bagian kanan
b. Klien mengatakan belum
mampu bergerak bebas dan
jika berjalan klien terjatuh
O :
a. Keadaan umum lemah
b. Klien hanya mampu
menggerakkan anggota gerak
bagian kiri
c. Kekuatan otot 3 5
3 5
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
dan 5

30. 111
sendi
c. Memperlancar sirkulasi darah
Hasil :
Klien dan keluarga mengerti dengan
penjelasan perawat.
Rabu, 07
Mei 2014
IV 10.15
10.30
10.40
10.55
1. Mengkaji kemampuan klien untuk
melakukan aktivitas seperti berjalan
Hasil :
Klien berjalan dibantu oleh keluarga
2. Membantu klien untuk memenuhi
ADL nya apabila tidak mampu (mandi,
mencuci rambut, membersihkan kuku
yang kotor, mengganti pakaian)
Hasil :
Kuku klien dibersihkan dan klien
mengganti pakaian yang baru
3. Mengajarkan gerakan mobilisasi pada
klien
Hasil :
Kaki bagian kanan digerakan dengan
gerakan fleksi, ekstensi dan rotasi.
4. Mengevaluasi kemampuan klien saat
setelah memenuhi ADLnya.
Hasil :
klien masih tampak lemah dan belum
dapat berjalan sendiri.
Rabu, 07
Mei 2014
13.40 S :
a. Klien mengatakan belum
dapat melakukan aktivitas
personal hygiene secara
mandiri
O :
a. Klien tampak lemah
b. Klien belum dapat
beraktivitas dengan sendiri
c. Kuku klien terlihat bersih dan
baju nampak bersih
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
dan 4

31. 112
Rabu, 07
Mei 2014
V 11.00
11.15
11.20
11.30
1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil :
Klien merasa cemas dengan
keadaannya
2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien
tentang penyakitnya
Hasil :
Klien tidak mengetahui tentang
penyakitnya
3. Memberi kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaan yang
menjadi beban pikiran klien
Hasil :
Klien nampak terbuka dengan perawat
4. Memberi penjelasan kepada klien
tentang penyakitnya
Hasil :
Klien nampak paham dengan
penjelasan perawat
Rabu, 07
Mei 2014
14.00 S :
a. Klien masih merasa cemas
jika penyakitnya kambuh
kembali
O :
a. Klien nampak masih bertanya
tanya kepada perawat
b. Klien nampak cemas
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan
4

32. 113
5. Catatan Perkembangan
Tabel 7. Catatan perkembangan
Hari/Tgl
Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf
Kamis,
08 Mei
2014
I 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada
bagian kepala
O :
a. Wajah klien nampak meringis
b. Skala nyeri 4 (0 – 10)
c. TTV :
TD : 200/120 mmHg
R : 24 x/menit
N : 84 x/menit
S : 37,2°C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,dan 5
I :
1. Mengobeservasi TTV
2. Mengkaji tingkat nyeri
3. Menganjurkan klien teknik relaksasi dan
dsitraksi
4. Menjelaskan pada klien tentang penyebab
nyeri
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
sesuai indikasi
E : Masalah belum teratasi
Kamis,
08 Mei
2014
II 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
S : Klien mengatakan masih pusing bila
bergerak
O :
a. GCS 14 (E3M5V3)
b. TTV :
TD : 200/120 mmHg
R : 24 x/menit
N : 84 x/menit
S : 37,2°C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,dan 5
I :
1. Memantau status neurologis dan
bandingkan dengan keadaan normal.
2. Mengoservasi tanda-tanda vital
3. Meninggikan kepala dalam posisi agak
ditinggikan dan dalam keadaan anatomis
(netral) 15°-30°.
4. Mempertahankan keadaan tirah baring,
ciptakan lingkungan yang tenang.
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi
E : Masalah belum teratasi

33. 114
Kamis,
08 Mei
2014
III 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S:
a. Klien mengatakan masih terasa berat
untuk mengerakan anggota gerak bagian
kanan
b. Klien mengatakan belum mampu bergerak
bebas dan jika berjalan klien terjatuh
O :
a. Keadaan umum lemah
b. Klien hanya mampu menggerakkan
anggota gerak bagian kiri
c. Kekuatan otot 3 5
3 5
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5
I :
1. Mengakaji kemampuan mobilitas klien
dengan cara miring kanan dan miring kiri
2. Mengubah posisi miniml setiap 2 jam
sekali
3. Mempertahankan posisi yang nyaman
pada klien.
4. Membantu klien melakukan latihan
rentang gerak pasif pada semua
ekstermitas seperti melebarkan jari dan
kaki
5. Berikan HE kepada klien dan keluarga
tentang pentingnya / manfaat ROM
E : Masalah belum teratasi
Kamis,
08 Mei
2014
IV 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S :
a. Klien mengatakan belum dapat melakukan
aktivitas personal hygiene secara mandiri
O :
a. Klien tampak lemah
b. Klien belum dapat beraktivitas dengan
sendiri
c. Kuku klien terlihat bersih dan baju
nampak bersih
A :Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
I :
1. Mengkaji sampai dimana kemampuan
klien untuk melakukan aktivitas seperti
berjalan
2. Membantu klien untuk memenuhi ADL
nya apabila tidak mampu (mandi, mencuci
rambut, ,membersihkan kuku yang kotor,
mengganti pakaian)
3. Mengajarkan gerakan mobilisasi pada
klien
4. Mengevaluasi kemampuan klien saat
setelah memenuhi ADLnya.
E: Masalah belum teratasi

34. 115
Kamis,
08 Mei
2014
V 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
S :
a. Klien masih merasa cemas jika
penyakitnya kambuh kembali
O :
a. Klien nampak masih bertanya – tanya
kepada perawat
b. Klien nampak cemas
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi ,1, 2, 3 dan 4
I :
1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien
tentang penyakitnya
3. Memberi kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaan yang menjadi
beban pikiran klien
4. Memberi penjelasan kepada klien tentang
penyakitnya
E : Masalah belum teratasi
Jumat, 09
Mei 2014
I 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada
bagian kepala
O :
a. Wajah klien nampak meringis
b. Skala nyeri 2 (0 – 10)
c. TTV :
TD : 200/120 mmHg
R : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 37,2°C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 5
I :
1. Mengobeservas i TTV
2. Mengkaji tingkat nyeri
3. Menganjurkan klien teknik relaksasi dan
dsitraksi
4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
sesuai indikasi
E : Masalah belum teratasi
Jumat, 09
Mei 2014
II 08.10
10.00
10.05
10.10
S : Klien mengatakan masih pusing bila
bergerak
O :
a. GCS 14 (E3M5V3)
b. TTV :
TD : 200/120 mmHg
R : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 37,2°C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,dan 5

35. 116
10.15
10.20
I :
1. Memantau status neurologis dan
bandingkan dengan keadaan normal.
2. Mengoservasi tanda-tanda vital
3. Meninggikan kepala dalam posisi agak
ditinggikan dan dalam keadaan anatomis
(netral) 15°-30°.
4. Mempertahankan keadaan tirah baring,
ciptakan lingkungan yang tenang.
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi
E : Masalah belum teratasi
Jumat, 09
Mei 2014
III 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S:
a. Klien mengatakan sudah mulai dapat
mengerakan anggota gerak bagian kanan
b. Klien mengatakan sudah mulai mampu
bergerak bebas tetapi jika berjalan klien
terjatuh
O :
a. Keadaan umum lemah
b. Klien hanya mampu mengerakan anggota
gerak bagian kiri
c. Kekuatan otot 4 5
4 5
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
I :
1. Mengkaji kemampuan mobilitas klien
dengan cara miring kanan dan miring kiri
2. Mengubah posisi miniml setiap 2 jam
sekali
3. Mempertahankan posisi yang nyaman
pada klien.
4. Membantu klien melakukan latihan
rentang gerak pasif pada semua
ekstermitas seperti melebarkan jari dan
kaki
E : Masalah belum teratasi
Jumat, 09
Mei 2014
IV 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
S :
a. Klien mengatakan dapat melakukan
aktivitas personal hygiene secara mandiri
O :
a. Klien nampak segar
b. Klien dapat beraktivitas dengan sendiri
c. Kuku klien terlihat bersih dan baju
nampak bersih
A :Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi 1, 2, 3, dan 4
I :
1. Mengkaji sampai dimana kemampuan
klien untuk melakukan aktivitas seperti
berjalan

36. 117
10.20
2. Membantu klien untuk memenuhi ADL
nya apabila tidak mampu (mandi, mencuci
rambut, membersihkan kuku yang kotor,
mengganti pakaian)
3. Mengajarkan gerakan mobilisasi pada
klien
4. Mengevaluasi kemampuan klien saat
setelah memenuhi ADLnya.
E: Masalah teratasi
Jumat, 09
Mei 2014
V 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S :
a. Klien mengatakan sudah mengerti tentang
penyakitnya dan dapat menerima
kondisinya saat ini
O :
a. Klien dan keluarga nampak tenang
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi ,1, 2, dan 3
I :
1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien
tentang penyakitnya
3. Memberi kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan persaan yang menjadi
beban pikiran klien
E : masalah teratasi

37. 118
Hari/Tgl
Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf
Sabtu, 10
Mei 2014
I 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S : Klien mengatakan nyeri pada bagian
kepalanya hilang
O :
a. Wajah klien nampak tenang
b. Skala nyeri 1 (0 – 10)
c. TTV :
TD : 180/100 mmHg
R : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 37,2°C
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi 1, 2, dan 5
I :
1. Mengobeservas i TTV
2. Mengkaji tingkat nyeri
3. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
sesuai indikasi
E : Masalah teratasi
Sabtu, 10
Mei 2014
II 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S : Klien mengatakan masih pusing bila
bergerak
O :
a. GCS 14 (E3M5V3)
b. TTV :
TD : 180/100 mmHg
R : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 37,2°C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,dan 5
I :
1. Memantau status neurologis dan
bandingkan dengan keadaan normal.
2. Mengoservasi tanda-tanda vital
3. Meninggikan kepala dalam posisi agak
ditinggikan dan dalam keadaan anatomis
(netral) 15°-30°.
4. Mempertahankan keadaan tirah baring,
ciptakan lingkungan yang tenang.
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat
sesuai indikasi
E : Masalah belum teratasi

38. 119
Sabtu, 10
Mei 2014
III 08.10
10.00
10.05
10.10
10.15
10.20
S:
a. Klien mengatakan sudah dapat
mengerakan anggota gerak bagian kanan
b. Klien mengatakan sudah mampu bergerak
bebas
O :
a. Keadaan umum lemah
b. Klien mampu mengerakan anggota gerak
bagian kiri
c. Kekuatan otot 5 5
5 5
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi 1, dan 3
I :
1. Mengakaji kemampuan mobilitas klien
dengan cara miring kanan dan miring kiri
2. Mempertahankan posisis yang nyaman
pada klien.
E : Masalah teratasi