Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Askep gea
Similar to Askep gea (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Askep gea
- 1. FORMAT PENGKAJIAN I. DATA DEMOGRAFI A. Biodata 1) Nama : Ny. S 2) Usia : 50 th 3) Jenis Kelamin : Perempuan 4) Alamat : Semarang 5) Suku : Jawa 6) Status pernikahan : Sudah Menikah 7) Diagnosa Medik : Gastroenteritis Akut 8) No. Medical Record : 136964 9) Tanggal masuk : 22 November 2018 10) Tanggal pengkajian : 23 November 2018 B. Penanggung jawab 1) Nama : Tn.A 2) Jenis Kelamin : Laki-laki 3) Pekerjaan : Tani 4) Hubungan dengan klien : Suami II. KELUHAN UTAMA Nyeri perut menurun III.RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang dengan keluhan mual, muntah, BAB cair sudah 3 hari ini, muntah dan BAB ± 5 x sehari. Sebelumnya klien demam menggigil, keringat dingin, pusing, tiap makan dan minum muntah.
- 2. B. Riwayat Kesehatan Lalu Klien tidak memiliki masalah kesehatan masa lalu seperti asma, tekanan darah tinggi, hanya saja pasien pernah mengalami deman, flu dan diare. C. Riwayat Keluarga Klien mengaku keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang ia derita, hipertensi dan DM IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mampu hidup bersosialisasi di rumah dengan keluarga maupun teman-teman, klien cukup kooperatif selama di rawat di rumah sakit setelah operasi baru pasien merasa batuk-batuk dan suara sedikit serak. V. RIWAYAT SPIRITUAL Selama di rawat di rumah sakit klien tidak menjalankan shalat 5 waktu. VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umun klien Tidak terdapat tanda-tanda distress pada klien pada saat dilakukan pengkajian, penampilan baik, ekspresi wajah tampak menahan sakit akibat nyeri perut, kebersihan secara umum baik, kesadaran kompos mentis. B. Tanda-tanda vital TD : 90/70 Nadi : 105 kali/menit RR : 24 kali/menit Suhu : 37,8 oC C. Kepala Rambut tampak bersih, tidak kering, kulit kepala bersih, mata tidak terdapat konjunctiva anemis, pupil isokor, lubang hidung simetris kanan kiri, tidak terdapat sumbatan jalan napas di hidung, terdapat karies gigi, jumlah gigi 28 lidah normal dan bersih, epiglottis normal tidak terdapat
- 3. pembengkakan, mukosa kering, bibir pucat, telinga bersih tidak terdapat gangguan pendengaran, tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid. D. Thorax Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihat P : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di IC 5 linea midclavicula kiri P : Redup A : S1-S2 reguler (lup dup) Paru-paru: I : Pergerakan simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, pernapasan menggunakan pernapasan dada P : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba seimbang paru kanan/kiri P : Sonor A : Vesikuer Payudara: Payudara kanan/kiri simetris, tidak tegang/bengkak. E. Abdomen I : Abdomen simetris kanan/kiri, tidak terdapat retraksi dan distensi abdomen,tidak terdapat hiperpigmentasi kulit, tidak terdapat luka, lesi A : Peristaltik usus 37 kali/min P : Suara timfani P : Tidak terdapat asites, tidak teraba pembesaran hepar dan limfa, VU teraba kosong/tidak tegang , nyeri tekan dikedua region bagian atas F. Ekstremitas Tidak terdapat udem, kuku kaki dan tangan kotor, capillary refill time 5 detik, akral teraba hangat.
- 4. G. Imunitas Tidak terdapat riwayat alergi obat, makanan, cuaca maupun zat kimia lainnya VII. AKTIVITAS SEHARI – HARI A. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan Klien tidak merokok, tidak pengguna alcohol dan tidak pernah alergi obat, makanan maupun cuaca dingin B. Pola aktivitas / istirahat setelah dioperasi Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri √ Kemampuan mobilitas di tempat tidur √ Kemampuan melakukan ROM √ Kemampuan toileting √ Kemampuan pindah √ Kemampuan mandi √ Keterangan: 0: mandiri, 1: dibantu sebagian, 2: perlu bantuan orang lain, 3: perlu bantuan orang lain dan alat, 4: tergantung / tidak mampu C. Pola istirahat / tidur Tidur siang 1 jam, tidur malam 7 jam terkadang sering terbangun dimalam hari
- 5. D. Nutrisi Nafsu makan menurun, jumlah makan sebanyak 3 kali sehari sebanyak 2-3 sendok makan dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk E. Cairan Jenis minuman yang biasa dikonsumsi adalah air putih sebanyak 1 gelas / hari dan air the 1 gelas perhari F. Eliminasi (BAB / BAK) Selama dirawat pasien BAB 3-4x/hari konsistensi lunak, BAK sedikit dan berwarna seperti the. G. Personal Hygiene - Mandi : 1 kali sehari - Cuci rambut : 2 hari sekali - Gosok gigi : 2 kali sehari H. Istirahat tidur Klien mengatakan mudah tertidur dimalam hari dan tidurnya sangat kenyang dan klien tidak pernah menggunakan obat tidur. I. Olahraga Klien tidak pernah melakukan olah raga, hanya pergi kesawah dan berjalan-jalan dihalaman rumah J. Rekreasi Klien biasanya menghabiskan waktu bersama keluarga dengan menonton televise VIII. Diagnostic test Darah Lengkap 1) Darah lengkap : 11.9 gr/dl (12.0-16.0) 2) Hemoglobin : 10.7 g/dl % (37 – 47) 3) Hematokrit : 33 %(4.5-11.0) 4) Jumlah Leukosit : 3.9 10^3/µl (4.5 – 11.0) 5) Jumlah Eritrosit : 3.65 10^6/µl (4.20 – 5.40) 6) Jumlah Trombosit : 135 10^3/µl (150 – 450)
- 6. 7) MCV : 90.0 fL (80.0 – 97.0) 8) MCH : 29.3 pg (26.0 – 36.0) 9) MCHC : 32.2 g/dl (31.0 – 37.0) Hitung Jenis 1) Limfosit : 38.7 % (20.0 – 60.0) 2) MKD : 8.3 % 3) Netrofil : 38.9 % (50.0 – 70.0) Laju Endap Darah 1) LED 1 jam : xx mm (0-20) 2) LED 2 jam : xx mm (7-30) IX. Terapi yang diberikan saat ini - Infus RL rehidrasi 500cc, lanjut RL 20 tpm - Injeksi ondansentron 3x1 ampul - Antacid sirup 3x1 c - Daoform 3x2 tablet - Antalgin 3x1 tablet X. DIAGNOSA KEPERAWATAN No. DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. DO 1. CRT 5 detik 2. Kulit klien tampak kering 3. Membrane mukosa dan bibir klien tampak kering 4. Klien terlihat lemah 5. Suhu tubuh klien meningkat (37,80C) Defisit volume cairan Kelebihan volume cairan secara aktif Defisit volume cairan b/d Kelebihan volume cairan secara aktif d/d CRT 5 detik, Kulit klien tampak kering, Membrane mukosa dan bibir klien tampak kering, Klien terlihat lemah, Klien mengatakan haus dan Klien mengatakan urinnya sedikit dan berwarna seperti teh
- 7. 2. 3 DS 1. Klien mengatakan haus 2. Klien mengatakan urinnya sedikit dan berwarna seperti teh DO 1. Ekspresi wajah tampak menahan nyeri DS 1. Klien mengatakan sakit pada perut DO 1. Konjungtiva anemis 2. CRT 5 detik 3. Peristaltic usus meningkat (37x/menit) 4. Klien terlihat pucat DS 1. Klien mengatakan nyeri pada daerah perut Klien mentakan muntah- muntah dan BAB cair Nyeri akut Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Agen cidera biologi Penurunan intake dan output yang tidak adekuat Nyeri akut b/d agen cidera fisik d/d ekspresi wajah tampak menahan nyeri dank lien mengatakan sakit pada perut Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Penurunan intake dan output yang tidak adekuat d/d Konjungtiva anemis, CRT 5 detik, Peristaltic usus meningkat (37x/menit), Klien terlihat pucat, Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan Klien mentakan muntah-muntah dan BAB cair
- 8. XI. RENCANA KEPERAWATAN Tgl Diagnosa NOC NIC 23/11 ‘18 23/11 ‘18 Defisit volume cairan b/d Kelebihan volume cairan secara aktif d/d CRT 5 detik, Kulit klien tampak kering, Membrane mukosa dan bibir klien tampak kering, Klien terlihat lemah, Klien mengatakan haus dan Klien mengatakan urinnya sedikit dan berwarna seperti teh Nyeri akut b/d agen cidera fisik d/d ekspresi wajah tampak menahan Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat: 1. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 2. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan 3. Intake oral dan intravena adekuat NOC Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 1 1. Mengobservasi keadaan umum klien 2. Observasi tanda-tanda dehidrasi 3. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam 4. Monitor status nutrisi 5. Monitor vital sign 15 menit sekali selama 1 jam 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan dan minum 7. Edukasi keluarga tentang tanda- tanda dehidrasi yang muncul 8. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan dokter NIC 1. Observasi ketidaknyamanan pasien secara nonverbal, khususnya komunikasi yang
- 9. 23/11 ‘18 nyeri dank lien mengatakan sakit pada perut Ketidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Penurunan intake dan output yang tidak adekuat d/d Konjungtiva anemis, CRT 5 detik, Peristaltic usus meningkat (37x/menit), Klien terlihat pucat, Klien mengatakan nyeri pada daerah x 24 jam diharapkan pasien dapat: 1. Mengenal gejala nyeri 2. Melaporkan nyeri yang dirasakan 3. Mengenali faktor penyebab nyeri 4. Menggunakan terapi non- analgesik untuk mengurangi nyeri Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat: 1. Nafsu makan baik 2. BB ideal sesuai dengan batas umur dan kondisi tubuh tidak efektif 2. Eksplorasi pasien faktor-faktor yang dapat memperberat dan meringankan nyeri 3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri 4. Sediakan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berakhir dan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan 5. Kolaborasi pemberian analgesik dengan dokter NIC: 1. Mengkaji adanya alergi makanan 2. Observasi keadaan umum klien 3. Observasi status nutrisi klien 4. Monitor adanya penurunan BB dan HB 5. Monitor mual dan muntah 6. Monitor tanda-tanda vital 7. Monitor intake dan output urin 8. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi 9. Anjurkan untuk banyak minum 10. Kolaborasi pada ahli gizi untuk menentukan jumlah nutrisi yang
- 10. perut dan Klien mentakan muntah- muntah dan BAB cair dibutuhkan 11. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi IV XII. TINDAKAN / IMPLEMENTASI No Diagnosa Hari / Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan Respon 1. Defisit volume cairan b/d Kelebihan volume cairan secara aktif d/d CRT 5 detik, Kulit klien tampak kering, Membrane mukosa dan bibir klien tampak kering, Klien terlihat lemah, Klien mengatakan haus dan Klien mengatakan urinnya sedikit dan berwarna seperti teh 23/11 ‘18 10.30 1. Mengobservasi keadaan umum klien 2. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi S : klien mengatakan lemas O: klien tampak lemas dan pucat, kesadaran compos mentis S : klien merasakan haus terus menerus, BAK sedikit dan seperti the, O : turgor kulit klien tidak elastic, bibir pucat, membrane mukosa kering
- 11. 2. 3 Nyeri akut b/d agen cidera fisik d/d ekspresi wajah tampak menahan nyeri dank lien mengatakan sakit pada perut Ketidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Penurunan intake dan output yang tidak adekuat d/d Konjungtiva anemis, CRT 5 detik, Peristaltic usus meningkat (37x/menit), Klien terlihat 23/11 ‘18 10.45 23/11 ‘18 11:10 1. Monitor skala nyeri 2. Monitor vital sign (TD, nadi, suhu, respirasi 3. Mengajarkan tehnik distraksi (kompres hangat) dan guided imagenery 1. Monitor adanya penurunan BB 2. Monitor mual dan muntah S: Klien mengatakan skala nyerinya 4 O: klien tampak menahan nyeri S: Klien mengeluh pusing O: TD: 90/70, Nadi: 105 kali/min, RR: 28 kali/min, T: 37,8 oC S: Klien mengatakan sudah bisa menajemen nyeri O: Klien tampak sedikit lega S: Klien mengatakan sebelum sakit BB klien 49 O: setelah dilakukan pengukuran BB, BB klien 47,1 kg (IMT=20.63) S: Klien mengatakan masih merasa mual dan tidak muntah lagi O: muntah klien menurun
- 12. pucat, Klien mengatakan nyeri pada daerah perut dan Klien mentakan muntah-muntah dan BAB cair XIII. CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Tanggal, Jam Evaluasi Defisit volume cairan Nyeri akut Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 24/11 ‘18 11:00 S: Klien mengatakan merasa haus tidak seperti pertama kali datang, tenggorokan kering dan merasa sedikit lemas O: klien tampak sehat dan bibir sedikit kering A: Masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi (intake cairan dipertahankan) S: klien mengatakan nyeri diperut sudah tidak terasa lagi O: klien tampak rileks A: masalah sudah teratasi P: motivasi klien untuk melakukan tehnik distraksi bila tiba-tiba nyeri muncul kembali S: Klien mengatakan selama sakit nafsu makan berkurang O: klien tampak sedikit makan
- 13. A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan interfensi mempertahankan intake nutrisi