Lembar format pengkajian yang paling lengkap untuk melakukan observasi pasien di ruang perawatan rumah sakit umum dengan diagnosa medis Fistel enterocutaneous

1. FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
NAMA MAHASISWA : HERIANTO
TEMPAT PRAKTIK : RUANG BEDAH DIGESTIF LONTARA 2
ATAS DEPAN RS.WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR.
TANGGAL : 13 OKTOBER 2015.
I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
1. NAMA KLIEN : . “-”
2. USIA / TANGGAL LAHIR : - TAHUN/ -
3. JENIS KELAMIN : -
4. AGAMA : -
5. ALAMAT : -
6. SUKU/BANGSA : -
7. STATUS PERKAWINAN : -
8. PEKERJAAN : -
9. No. M.R : -
10. TGL MASUK RS : -
11. TGL PENGKAJIAN : 14 OKTOBER 2015
12. RENCANA THERAPY :
1. INFUS RL 28tpm
2. CEFTRIAXONE 1gr/ 12 jam/ IV
3. RANITIDIN 50mg/8jam/ IV
4. METRONIDAZOLE 1amp/8Jam/ IV
5. KETOROLAC 30gr

2. B. PENANGGUNG JAWAB
1. NAMA : -
2. USIA : -
3. JENIS KELAMIN : -
4. PEKERJAAN : -
5. HUBUNGAN DGN KLIEN : -

3. II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : nyeri pada bagian perut bekas luka operasi
2. Riwayat keluhan utama
Sebulan yang lalu Sebelum klien masuk rumah sakit wahidin
sudirohusodo pada tanggal -, klien mengeluh keluar nanah bercampur
kotoran dari bekas luka operasi yang terbuka. Menyebabkan klien
merasa nyeri pada bagian perut. Adanya riwayat tindakan operasi
pengangkatan kista kandungan yg pernah dilakukan klien di rumah
sakit mamuju pada bulan - sehingga memastikan kondisi klien tersebut
dapat terjadi.
Upaya tindakan perawatan bekas Luka operasi selama 2 minggu
berturut – turut pernah dilakukan dirumah sakit mamuju namun tetap
mengeluarkan nanah bercampur kotoran yg tak kunjung sembuh,
sehingga pasien dirujuk ke rumah sakit wahidin sudirohusodo untuk
dilakukan tindakan perawatan lebih lanjut.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 oktober 2015 klien
mengeluh nyeri pada perut, dengan demam tinggi setelah klien
beristirahat , wajah klien meringis dengan skala nyeri 6 (0-10) hal yang
memperberat klien apabila klien melakukan mobilitas dan hal yang
mampu meringankan nyeri pada klien apabila klien beristirahat.
B. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Klien merasa nyeri pada bagian abdomen
2. Sebelumnya klien pernah di rawat di rumah sakit yang berbeda dengan
penyakit yang sama
3. Klien pernah melakukan tindakan operasi kista kandungan
4. Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan/ trauma yang dialami.
5. Klien tidak mempunyai riwayat alergi dengan makanan
6. Klien tidak mempunyai ketergantungan dengan obat- obatan.

4. III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola konsep diri
a. Gambar diri : klien merasa dapat menerima kondisi yang dialaminya
b. Ideal diri : klien berharap dapat segera pulih dari kondisi penyakit
yang dialaminya saat ini.
c. Harga diri : walaupun dalam keadaan sakit, klien masih dapat
dihargai sebagai manusia.
d. Peran diri : klien adalah seorang ibu.
e. Identitas diri : klien adalah seorang ibu yang membutuhkan bantuan
dari orang lain.
2. Pola kognitif.
Klien sering memikirkan kondisi kesehatan dan penyakitnya, berharap
cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga seperti sedia kala
klien juga ingin beraktifitas seperti biasanya.
3. Pola copying.
Dalam mengambil keputusan dilakukan secara kekeluargaan.
4. Pola interaksi.
a. Pasien mampu berbicara dengan jelas dengan dua bahasa yakni bahasa
daerah dan berbahasa Indonesia.
b. Klien terlihat mampu mengekspresikan perasaannya
c. Bahasa yang digunakan sehari –hari (bahasa toraja dan Indonesia.
d. Klien dapat berinteraksi baik dengan keluarga,perawat dan mahasiswa.
IV.RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah : sebelum klien masuk rumah sakit klien sering
beribadah di gereja pada hari minggu.
2. Dukungan keluarga : klien mendapatkan dukungan dari keluarga
melalui doa dan bantuan dalam perawatannya.
3. Ritual yang biasa dijalankan: ibadah kebaktian keluarga.

5. V. PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan umum klien
1. Tanda tanda distress : klien mengeluh sakit saat nyeri hilang timbul
2. Penampilan : berpenampilan sesuai dengan usia klien.
3. Ekspresi wajah : klien terkadang tampak keletihan, lemas, dan
Meringis.
4. Bicara klien : klien mampu merespon sesuai dengan yang
Ditanyakan.
5. GCS 15 : E4 M6 V5
B. Tanda – tanda vital (TTV)
Tekanan darah : 130/90 mmhg
Nadi : 84x/menit
SUHU : 24x/menit
Pernapasan : 37,6°𝐶
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada polip atau massa, tidak
ada secret pada rongga hidung klien. Klien pula
mengatakan dapat merasakan bau.
Palpasi : klien mengatakan tidak ada nyeri tekan frontalis, maxillaries,
massa tumor tidak ada.
2. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada leher klien, dapat
berotasi baik fleksi dan ekstensi.
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada leher klien
Tidak ada Massa tumor.
3. Dada/thorax
Inspeksi : ukuran (anterior, posterior,transversal) simetris kiri dan
kanan.
Palpasi : tidak ada massa dan tumor pada bagian dada klien.
Tidak ada retraksi gerakan dada

6. Tidak ada tampilan gerakan otot bantu pernapasan pd klien
Suara nafas: vesikuler.
D. System kardiovaskular jantung.
1. Inspeksi
Konjungtiva anemis menunjukkan adanya tanda dehidrasi, mukosa
bibir sedikit pucat/kering, arteri karotis lemah dan vena jugularis
meninggi.
2. Palpasi
Tidak ada nyeri di bagian dada pada saat bernafas, tidak terdapat tumor
pada bagian dada klien.
3. Auskultasi :
pola atau suara jantung
S1: terletak di ICS 4 & 5 Kiri (area trikuspidal ventrikuler
dipersepsikan dengan bunyi “LUB”.
S2: terletak di ICS 1&2 kiri (pulmonal) dan dibagian kanan (aorta).
Dipersepsikan dengan bunyi “DUB”.
Paru – paru
Inspeksi : pola nafas resspirasi rate
Perkusi : bunyi lapang paru (tympany)
Auskultasi: suara nafas vesikuler
E. System pencernaan
1. Mulut
Inspeksi : tidak ada riwayat stomatitis pada bibir klien ,Bibir kering,
tidak ada riwayat palatoskyzis, informasi dari pasien
mengatakan jumlah gigi 28 dari gigi lengkap 32, tidak
menggunakan gigi palsu.
Gusi : tidak ada perdarahan pada gusi pasien.
Lidah: lembab , wrna merah muda keputihan
Palatum: tidak memiliki lesi pada pasien
Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil atau riwayat tonsillitis
Kerongkongan : klien tidak ada nyeri rangsangan menelan.

7. 2. Gaster
Inspeksi : nyeri hebat pada abdomen seakan tertusuk –tusuk.
Palpasi : nyeri tekan skala 6 (0-10)
Auskultasi : gerakan peristaltic bising usus 10x/menit.
3. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang pada bagian perut klien
Terdapat luka terbuka hasil dari bekas operasi dengan
diameter kurang lebih 5 – 6 cm.
Keadaan luka : rubor
Auskultasi: peristaltic bising usus 10x/menit.
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak dapat dipalpasi akibat adanya perlukaan di sekitar
daerah abdomen .
F. Sistem indera
1. Mata
Inspeksi : Lapang pandang 180°, tidak terdapat gangguan visual pada
mata klien, reflex pupil mengecil apabila dibias cahaya.
2. Hidung
Inspeksi : klien mengatakan hidung klien dapat membedakan bau (
misalnya bau minyak kayu putih dan bau feses.
Tidak terdapat riwayat mimisan pada klien. Tidak terdapat
secret yang menghalangi penciuman.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Os. Nasalis (tulang hidung).
3. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Tidak ada sumbatan meatus acusticus externus (MAE)
Kanal auditorius bersih
Tidak ada gangguan pendengaran pada kedua telinga klien
Palpasi : tidak terdapat massa pada telinga klien
Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua daun telinga klien

8. G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental orientasi normal.
Dapat mengingat dan mengetahui benda yang pernah dia miliki,
mengingat bagaimana rasa dari buah jeruk dank lien mampu
mengingat anggota keluarga klien.
b. Kesadaran klien
1) Eyes : visus sentralis jauh maupun dekat.
Pasien mampu membuka mata secara spontan apabila
perawat datang dalam ruang perawatan dengan skor 4.
2) Motorik response
Pasien mampu menuruti perintah tanpa ada reaksi nyeri
apabila pasien langsung disuruh untuk mengangkat
tangan dengan skor 6.
3) Verbal response
Baik dan tidak ada disorientasi pada klien
Dapat merespon percakapan dengan baik dan tahu di
lokasi mana ia berada saat ini dengan skor 5.
c. Bicara dengan klien
Percakapan responsive penggunaan bahasa daerah dengan bahasa
Indonesia baik, tidak ada disorientasi.
2. Fungsi cranial.
1) Nervus I (olvactorius) : fungsi penciuman baik dimana klien
dapat membedakan bau teh dan rasa
jeruk.
2) Nervus II (Optikus) : visus sentralis jauh maupun dekat
dengan lapang pandang 180°
3) Nervus III,IV,dan VI (Okulomotorius , troklearis dan abdusen)
Reaksi pupil mengecil terhadap bias
cahaya. Gerakan bola mata 6 arah.

9. 4) Nervus v (trigeminus).
Sensorik : dapat merasakan rangsangan pada kaki, wajah
2
3
Didepan reflex , kornea (+)
Motorik : otot massiter dan temporal (+) saat klien
mengunyah.
5) Nervus VII (Facialis)
Sensorik : dapat merasakan rasa manis, asam dan asin pada
2
3
anterior lidah.
Otonom : ada lakrimalis dan salvias bila dirangsang
Motorik : klien dapat tersenyum, klien dapat mengangkat
als.
6) Nervus VIII (Vestibulo cocklearis).
Sensorik : tidak terdapat gangguan keseimbangan
Pendengaran: fungsi penginderaan baik, dapat mendengar
bisikan dengan jarak 3 meter.
7) Nervus IX (Glossofaringeus)
Sensorik : klien dapat merasakan pahit pada
1
3
posterior
Lidah.
Motorik :tidak terdapat nyeri pada saat menelan.
8) Nervus XI (Assesoris).
Motorik : posisi lidah simetris, tidak ada deviasi gerakan
lidah, lidah dapat dijulurkan dan digerakkan
kekiri dan ke kanan sambil diberi tahanan.
3. Fungsi motorik
a. Tonus otot tidak bergerak aktif
b. Kekuatan otot
5 5
3 5
4. Fungsi sensorik : klien dapat merasakan nyeri, suhu panas dingin dan
Rabaan.

10. 5. Reflex
Bisep : +
Trisep : +
Patella : +
Babinsky: -
H. System musculoskeletal.
1. Kepala
Inspeksi : bentuk messochepal.
Pergerakan dapat fleksi dan ekstensi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Vertebra
Pergerakan baik , tidak ada tanda- tanda bahwa klien skoliosis
3. Lutut
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan pada lutut maupun tanda
adanya tumor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kaki klien
4. Kaki
Ispeksi : tidak terdapat pembengkakan pada area persendian
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
5. Tangan
Inspeksi : terdapat udem pada bagian tangan kiri.
Pergerakan lengan klien baik
Terpasang infuse RL 28tpm pada bagian tangan kanan
Kekuatan otot
5 5
Palpasi adanya nyeri tekan pada udem di bagian lengan. Bekas
lokasi pemasangan infuse

11. I. Sistem integument
Rambut : warna hitam, tidak mudah rontok
Kulit: Sawo matang, Suhu: 36,6℃, kulit sedikit lembab dikarenakan
keringat. Turgor kulit normal.
Kuku : CRT kurang lebih 2 detik, tidak terdapat clubbing ferger, tidak
terdapat adanya tanda – tanda sianosis.
J. Sistem endokrin.
Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid.
Eksresi urine tidak berlebihan
Keringat berlebih pada klien menunjukan adanya tanda – tanda
dehidrasi.
K. System perkemihan
Tidak ada riwayat kencing batu. Selanjutnya klien tidak bersedia untuk
dikaji.
L. System reproduksi
Klien tidak dapat dikaji karena klien merasa tidak bersedia untuk
dilakukan pengkajian.
M. System imun
Klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan ,
Klien merasa tidak memiliki ketergantungan pada obat-obatan.
Tidak terdapat tanda bahwa penyakit yang dialaminya berhubungan
dengan cuaca.
Belum terdapat dilakukan bahwa pasien melakukan transfuse darah.
N. Therapy saat ini
Infuse RL 28Tpm
Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
Ranitidin 50mg/8jam/IV
Metronidazole 1Amp/8jam/IV

12. AKTIVITAS SEHARI – HARI
A. nutrisi
No. kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Nutrisi
Selera makan
Menu makan
frekuensi
jenis makanan
kesulitan
tindakan
1 Baik/teratur Nafsu makan menurun
2 1 porsi /sekali makan Stengah porsi 2/3
sehari
3 3x sehari 2x sehari
4 nasi, sayur, daging Bubur, nasi, sayur,
sup ikan
5 Tidak ada Kurang nafsu
makan
6 mandiri dibantu
B. cairan
No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis minuman Air putih , kopi Air putih, kopi,
susu
2 Frekuensi minum Setiap saat kebutuhan Setiap saat
3 kesulitan Tidak ada Ada kesulitan
4 tindakan mandiri dibantu

13. C. eliminasi
No. Kondisi (BAB) Sebelum sakit Saat sakit
1 tempat WC Toilet umum RS
2 Frekuensi 2 atau 3x/hari 1x/3 hari
3 konsistensi lunak encer
4 Kesulitan Tidak ada Hambatan
mobilitas
5 Tindakan mandiri dibantu
No. Kondisi (BAK) Sebelum sakit Saat sakit
1 tempat toilet Toilet umum RS
2 Frekuensi Tidak menentu -
3 Warna putih Kuning/putih
4 Bau amoniak amoniak
5 kesulitan Tidak ada Hambatan
mobilitas
D. Istirahat tidur
No. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit
1 siang 2 – 3 jam (13.00 -
15.00)
3 jam (13.00 –
16.00)
2 malam 8 jam (21.00 –
05.00)
8 – 9 jam.
No. Kebiasaan sebelum tidur Sebelum sakit Saat sakit
1 tindakan Ceritra dengan
keluarga
Ceritra dengan
keluarga
2 Kesulitan tidur Tidak ada Nyeri perut
3 Tempat Kamar tidur Ruang bedah
digestif

14. E. Aktivitas
No. aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1 program Pekerjaan rumah
tangga
Belum pernah
melakukan
aktifitas
2 Setiap hari Belum pernah
melakukan.
F. Personal hygiene
No. Personal hygiene Sebelum sakit Saat sakit
1 mandi
frekuensi
tempat
2 1x/hari 1x/3hari
3 Kamar mandi Kamar mandi
4 Cuci rambut
Frekuensi
cara
5 2x sehari Belum pernah
6 Menggunakan
sampo
Belum pernah
7 perawatan kuku/F:C 1X/4minggu
Belum pernah
alat Gunting kuku
8 Gosok gigi 1x/hari 1x/2 hari

15. GENOGRAM THREE GENERATION
Keterangan:
: Laki – laki : meninggal
: perempuan : klien
? : Usia tidak diketahui : tinggal serumah
Kesimpulan:
G1:
- kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien belum meninggal.
- Umur kakek dan nenek tidak diketahui secara pasti
- Tidak ada penyakit yang dialami kakek dan nenek klien
- Tidak ada hubungan yang terkait dengan penyakit yang diderita oleh klien.
G2:
- Tidak ada anggota saudara baik ibu dan ayah klien yang menderita
penyakit yang sama pada klien.
- Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga dan tidak ada penyakit
menular.
- Saudara saudari klien masih dalam usia produktif.
? ? ? ?
47 19 4
7
7
2
5
20

16. G3:
- Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
- Klien Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
- Anak kandung klien sudah dalam usia produktif