Batu empedu

ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 22 April 2008
Jam pengkajian : 15. 00 WIB
Tanggal masuk : 10 April 2008
No. RM : 891767
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Tempat tanggal lahir : 08 April 1948
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. Kliwon
Surakarta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 46 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. Kliwon
Surakarta
Hubungan dng pasien : Istri
2. Keluhan utama

Penurunan mengatakan nyeri pada perut kanan atas
3. Riwayat keperawawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien dengan keluhan perut nyeri pada kanan atas sejak 5 tahun yang lalu, nyeri seperti
ditusuk-tusuk menjalar sampai ke pinggang, nyeri dirasakan hilang timbul kadang nyeri hilang
sendiri, kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter di USG dan di diagnosis batu empedu
pasien menolak untuk operasi dan minta pulang, selama 5 tahun nyeri sering kumat-kumatan,
tiap kumat pasien memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat pengurang nyeri, dalam 1 tahun
terakhir kumat 2 kali, terakhir kumat 3 bulan yang lalu. ± 3 hari yang lalu sebelum masuk RS
pasien mendadak panas, panas hilang timbul di periksakan ke dokter pada 1 hari di RS di USG di
diagnosis batu empedu, diberi obat penurun panas dan pengurang nyeri, tetapi sakit tidak
berkurang lalu dibawa ke RSDM.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mondok di RS, bila pasien sakit sering dibawa ke dokter dan
setelah di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi.
c. Riwayat keperawatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita oleh
pasien, keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan menular.
4. Pola fungsional (Gordon)
a. Biologis
1) Pola oksigenasi
Pasien tidak ada gangguan dalam bernafas, tidak terpasang O2, bernafas 20 x/menit, sebelum sakit
pasien juga tidak ada gangguan dalam bernafas.
2) Pola cairan dan elektrolit
Pasien mendapatkan cairan dari infus RL 20 tpm, sehari sebanyak 2000 cc/hari, dari minum
sebanyak ± 1000 cc per hari.
Sebelum sakit : pasien sehari minum ± 1500 cc air putih, dan ± 200 cc teh hangat tiap pagi hari.
3) Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan 3 x sehari dengan porsi sedang dengan nasi, lauk dan sayur.
Selama sakit : pasien makan 3 x sehari dengan ¼ porsi dari porsi rumah sakit ± 75 cc, diit 1700 k.kalori, diit rendah
lemak, pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan

Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAB 1 x sehari, kebiasaan pada pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan berbau
khas. BAK : ± 5-6 x/hari, dengan warna kuning jernih dan berbau khas.
Selama sakit : pasien selama sakit BAB 3 kali, dengan konsistensi ± 1000 cc, lembek, warna seperti dempul dan
berbau khas.
: ± 4-5 x/hari, warna gelap seperti teh ± 1000-1500 cc
Pola keamanan dan kenyamanan
Sebelum sakit : pasien tidak ada masalah dengan keamanan, pasien merasa tidak nyaman bila sakitnya kambuh.
Selama sakit : selama di RS pasien merasa aman karena selalu ditunggui oleh keluarganya, pasien kurang nyaman
dengan keadaannya saat ini, karena nyeri yang dirasakannya.
Pola personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 2 x/minggu, melakukan personal hygiene secara
mandiri
Selama sakit : pasien mandi disibin oleh keluarga 1 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, selama di RS belum pernah keramas.
Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien istirahat ± 2jam/hari, tidur malam ± 5 jam/hari, tidur siang ± 1 jam/hari.
Selama sakit : pasien istirahat ± 4 jam/hari, tidur malam ± 8 jam/hari, tetapi sering terbangun, tidur siang ± 3 jam/hari.
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien beraktivitas secara mandiri.
Selama sakit : pasien beraktivitas dibantu oleh keluarga.
Konsep diri
Gambaran diri : pasien tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini
: pasien menerima sakitnya saat ini dan akan berusaha semaksimal mungkin untuk kesembuhannya.
diri : pasien tidak merasa harga dirinya terganggu dengan keadaannya saat ini
diri : pasien berperan sebagai seorang suami dan ayah dari 3 orang anak
diri : pasien mengakui sebagai seorang laki-laki sepenuhnya
b. Psikologis

Pasien cemas dengan keadaanya saat ini, karena sudah lama mondok di RS, dan pasien selama di rS
tidak dapat bekerja
c. Sosial
Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik, interaksi antara
anggota keluarga dan masyarakat sekitar terjalin baik.
d. Spiritual dan kultur
Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai agama yang dianutnya, tidak ada budaya
yang bertentangan dengan kesehatan.
e. Pengetahuan
Pasien mengatakan mengetahui sedikit-sedikit tentang penyakitnya saat ini.
5. Pemeriksaan fisik
umum : Baik
kesadaran : Composmentis
tanda vital : TD : 140/80 mmHg N : 95 x/menit
: 20 x/menit
: 63 kg
: 60 kg
Tidak ada massa, kulit kepala kotor, rambut pendek, beruban.
Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, fungsi penglihatan baik, simetris kanan kiri
Simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan fungsi
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan fungsi pendengaran
Tidak ada stomatitis, bersih, tidak terpasang NGT
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
IC tidak tampak
kuat angkat
jantung tidak melebar
BJ II
Pengembangan dada kanan = kiri
raba kanan = kiri

Vesikuler
: P : Nyeri bertambah jiak beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaring
tusuk,
kanan atas
nyeri sedang (5)
hilang timbul, durasi ± 5 menit
: Tidak ada lesi, ada asites
Peristaltik usus 12 x/menit
nyeri tekan pada perut kanan atas
kanan atas
Ekstremitas Atas : Terpasang infus pada tangan kanan
Tidak mengalami gangguan pada ekstremitas bawah, tidak oedem
Genitourinaria : Bersih, tidak terpasang DC
Sawo matang
: 63 kg
60 kg
6. Pemeriksaan penunjang 22 April 2008
a. Hasil laboratorium tanggal 11 April 2008
Pemeriksaan Hasil Normal
 Hemoglobin
 Eritrosit
 Hematokirt
 Leukosit
 Trombosit
13,0 gr/dl
4,62 100 ul
38,3 %
8,3 103 ul
97 103 ul
13,5-18,0 gr/dl
4,6-6,2 100 ul
40-54 %
4,5 – 11,0 103 ul
150 – 440 103 ul
Hasil laboratorium tanggal 16 April 2008
 Hemoglobine
 Eritrosit
12,5 gr/dl
3,8 10° ul

 Hematokrit
 Leukosit
 Trombosit
31,5 %
7,8 103 ul
408 103 ul
Hasil laboratorium tanggal 21 April 2008
 Hemoglobine
 Eritrosit
 Hematokrit
 Leukosit
 Trombosit
11,6 gr/dl
3,87 10° ul
34,2 %
5,1 103 ul
529 103 ul
7. Program terapi
a. Parenteral :
1) Ceftazidine 1 gr/12 jam
2) Hexer 500 mg/12 jam
3) Antrain 500 mg/8 jam
4) Neurobion 500 mg/24 jam
5) Infus RL : 20 tpm (2000 cc/hari)
6) Infus albumin 25 % 100 cc
7) Tranfusi PRC 4 kolf
b. Enteral :
1) Diit nasi 1700 k kalori, rendah lemah
2) Noperten 1 x 1 tablet 350 mg (malam)
3) Gemfibrosil 1 x 300 mg
4) Diltiazen 3 x 30 mg
5) Curcuma 3 x 1 tablet
6) Urdofalk 3 x 1 tablet
8. Data fokus
a. Data subyektif :

1) Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
P : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaring
Q : Ditusuk-tusuk
R : Perut kanan atas
S : Skala nyeri sedang (5)
T : Kadang hilang timbul, durasi ± 5 menit
2) Pasien mengatakan mual jika habis makan
3) Pasien mengatakan nafsu makan menurun
4) Pasien mengatakan badan terasa lemes
5) Pasien mengatakan bahwa aktivitasnya dibantu oleh keluarga
6) Pasien mengatakan jika telalu lama duduk terasa pusing
b. Data obyektif :
1) Pasien tampak meringis kesakitan
2) TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1°C
3) BB sebelum 63 kg, BB sekarang 60 kg
4) Pem abdomen :
I : Tidak ada lesi, ada asites
A : Peristaltik usus 12 x/menit
P : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas
P : Pekak perut kanan atas
5) Makan habis ¼ porsi RS ± 75 cc
6) Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas
7) Pasien disibin oleh keluarga
B. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
D1S. : - Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan
atas
P : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak
dan berkurang jika berbaring
Nyeri akut Proses
inflamasi

Q : Ditusuk-tusuk
R : Perut kanan atas
S : Skala nyeri sedang (5)
T : Kadang hilang timbul, durasi ± 5 menit
DO: - Pasien tampak meringis kesakitan
- TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit,
RR : 20 x/menit, S : 37,1°C
- Pem abdomen :
I : Tidak ada lesi, tidak ada asites
A : Peristaltik usus 12 x/menit
P : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas
P : Tympani
D2S : - Pasien mengatakan mual jika habis makan
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun
DO: - BB sebelum 63 kg
- BB sekarang 60 kg
- Makan habis ¼ porsi RS (x241 75 cc)
Resiko
tinggi
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Intake yang
tidak adekuat

D3S. : - Pasien mengatakan badan terasa lemas
- Pasien mengatakan bawah aktiviasnya dibantu
oleh keluarga
- Pasien mengatakan jika terlalu lama duduk
terasa pusing
DO: - Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas
- Pasien mandi disibin oleh keluarga
gangguan
pemenuhan
ADL
kelemahan
fisik
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.
2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungand engan intake yang tidak
adekuat.
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik
Implementasi
No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
1. Rabu,
23-04-2008
08.30
I,
II,
III
 Kaji dan catat
keadaan umum
dan TTV
KU : Baik
TD : 130/80
mmHg, S : 37°C,
RR : 20 x/menit, N
: 80 x/menit
08.45 I  Mengkaji tingkat
nyeri
Skala nyeri sedang
(4)

09.30  Mengajarkan
teknik bernafas
dalam
Pasien dapat
mendemontrasikan
09.45  Menganjurkan
untuk melakukan
nafas dalam jika
nyeri
Pasien mau
melakukan
11.00  Memberikan
injeksi sesuai
program (antrain
500 mg)
Obat masuk
09.00 II  Mengkaji pola
makan pasien
Pasien makan habis
½ porsi RS ± 100
cc
 Anjurkan makan
sdikit tapi sering
Pasien mengatakan
masih mual jika
habis makan
12.00  Berikan makan
selagi hangat
sesuai program,
diit nasi 1700
kkalori, diit
rendah lemak
Pasien mau makan
habis ¼ porsi RS ±
75 cc

13.30 III  Mengkaji tingkat
ketergantungan
pasien
 Anjurkan pasien
untuk beraktivitas
secara bertahap
 Melibatkan
keluarga dalam
aktivitas pasien
Pasien hanya bisa
tiduran dan duduk
di tempat tidur
Pasien mengatakan
masih lemas
Keluarga
mengatakan
membantu aktiviats
pasien

F. Evaluasi
Tgl/hari/jam Dx Evaluasi TTD
Rabu
24 April
2008
13.45
I S : Pasien mengatakan masih nyeri di perut
kanan atas, nyeri hilang timbul, seperti
ditusuk-tusuk, durasi ± 3 menit, skala nyeri
sedang (4)
O : Pasien tampak gelisah
A : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Kolaborasi pemberian analgetik
(antrain 500 mg)
IIS : Pasien mengatakan belum nafsu makan, dan
masih mual
O : Pasien makan habis ¼ porsi RS ± 75 cc
A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
 Sajikan makan selagi hangat
 Berikan obat oral curcuma 3 x 1
tablet
IISI : Pasien mengatakan masih pusing jika duduk
lama, dan nyeri jika banyak bergerak
O : Pasien terlihat hanya tiduran
A : Masalah gangguan pemenuhan ADL teratasi
sebagian

Tgl/hari/jam Dx Evaluasi TTD
- Libatkan keluarga dalam aktivitas pasien
MANAJEMEN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluruh (Boedihartono, 1994).
Pengkajian pasien Post operatif (Doenges, 1999) adalah meliputi :
1). Sirkulasi
Gejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular
perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukan
trombus).
2). Integritas ego
Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stress
multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.
Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ;
stimulasi simpatis.
3). Makanan / cairan
Gejala : insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/
ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosa
yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi
4). Pernapasan
Gejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.
5). Keamanan
Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ;

Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan
penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat
keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat
penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat
mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.
Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.
6). Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi,
kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic,
dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau
tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan
rekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal,
yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga
potensial bagi penarikan diri pasca operasi).
B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post Operatif meliputi :
1. Pola nafas, tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular, ketidakseimbangan
perseptual/kognitif, peningkatan ekspansi paru, obstruksi trakeobronkial.
2. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia misalnya penggunaan
obat-obat farmasi, hipoksia ; lingkungan terapeutik yang terbatas misalnya
stimulus sensori yang berlebihan ; stress fisiologis.
3. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap berhubungan dengan pembatasan
pemasukkan cairan tubuh secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidak
normal, pengeluaran integritas pembuluh darah.
4. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integrittas
otot, trauma muskuloskletal, munculnya saluran dan selang (Doenges,1999)
Asuhan keperawatan
A. Pengkajian

1. Aktifitas/ istirahat , gejala: kelemahan . Tanda : gelisah
2. Sirkulasi, tanda : takikardia, berkeringat
3. Eliminasi, gejala: perubahan warna urine dan feses. Tanda: distensi abdomen, teraba masa pada
kuadran kanan atas, urine gelap, pekat.Feses berwarna tanah liat, steatorea.
4. Makanan/ cairan, gejala: anoreksia, mual/ muntah. Tidak toleran terhadap lemak dan makanan
“pembentukan gas” regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, dispepsia. Tanda
: kegemukan, adanya penurunan berat badan.
5. Nyeri/ kenyamanan, gejala: nyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu
kanan. Kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan. Nyeri mulai tiba-tiba dan biasanya
memuncak dalam 30 menit. Tanda: nyeri lepas, otot tegang atau kaku biala kuadran kanan atas
ditekan; tanda murphy positif.
6. Pernapasan , tanda: peningkatan frekuensi pernapasan. Pernapasan tertekan di tandai oleh napas
pendek, dangkal.
7. Keamanan, tanda: demam, menggigil, ikterik, dengan kulit berkeringat dan gatal
(pruiritus). Kecenderungan perdarahan (kekurangan vitamin k).
B. Diagnosa keperawatan
Pre- operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi
2. Rsiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui penghisapan
gaster berlebihan: muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster .
3. Perubahan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan berat badan
sesuai aturan, mual/muntah, dyspepsia, nyeri.
4. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan. Berhubungan dengan salah
interprestasi informasi, tidak meneganal sumber informasi.
Post- operasi
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri, kerusakan otot, penurunan energy/
kelemahan
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan dari aspirasi ng,
muntah.

3. Kerusakan integritas kulit berhunbungan dengan menetapnya secret, substansi (empedu),
gangguan status nutrisi.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan tidak
mengenal sumber informasi.

Perencanaan (intervensi)
No.
Diagnosa keperawatan
Pre- operasi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut
berhubungan dengan
proses inflamasi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x 24 jam
nyeri hilang
1. Observasi dan
Criteria hasil:
pasien akan
melaporkan bahwa
nyeri hilang dan
pasien akan
menunujukkan
pengguanaan
keterampilan
relaksasi dan
aktifitas hiburan
sesuai
indikasiuntuk
situasi individual
1. Membantu
catat lokasi,
beratnya (skala
0-10) dan
karakter nyeri
(menetap hilang
timbulnya kolik).
2. Catat respon
terhadap obat,
dan laporkan
pada dokter bila
nyeri hilang.
3. Tingkatkan tirah
baring, biarkan
pasien
melakukan posisi
yang nyaman.
4. Kolaborasi
dengan tim
medis pemberian
antibiotik.
memebedakan
penyebab nyeri dan
memberikan
onformasi tentang
kemajuan/ perbaikan
penyakit, terjadinya
komp[likasi dan
keefektifan
intervensi.
2. Nyeri berat yang
tidak hilang dentgan
tindakan rutin dapat
menunujukkan
terjadinya komplikasi
atau kebutuhan
terhadap intervensi
lebih lanjut.
3. tirah baring pada
posisi fowler rendah
menunujukkan
tekanan
intraabdomen, namun
pasien akan
melakukan posisi
yang menghilangkan
nyeri secara alamiah.

4. Untuk mengobati
proses infeksi,
menurunkan
inflamasi.
2. Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan kehilangan
melalui penghisapan
gaster berlebihan:
muntah, distensi, dan
hipermotilitas gaster
Setelah diberikan
tindakan
keperawatan
Criteria hasil:
pasien akan
menunjukkan
keseimbangan
cairan adekuat
dibuktikan
olehtanda vital
stabil, membrane
mukosa lembab,
turgor kulit baik,
pengisien kapiler
baik, secara
individu
mengeluarkan
urine cukup dan
tak ada muntah.
1. Pertahankan
1. Memberikan
haluaran akurat,
perhatikan
haluaran akurat,
perhatikan
haluaran kurang
dari masukan,
peningkatan
berat jenis urine.
Kaji membrane
mukosa/kulit,
nadi perifer dan
pengisian kapiler
2. Awasi tanda/
gejala
peningkatan
berlanjutnya
mual/muntah,
kram abdomen,
kelemahan,
kejang ringan,
kecepatan
jantung tak
teratur,
parastesia
hipoaktif atau tak
informasi tentang
status cairan/ volume
sirkulasi dan
kebutuhan
penggantian
2. Muntah
berkepanjangan,
aspirasi gaster dan
pembatasan
pemasukan oral dapat
menimbulkan deficit
natrium, kalium dan
klorida.
3. Menurunkan
rangsangan pada
pusat muntah
4. Mempertahankan
volume sirkulasi dan
memperbaiki
ketidakseimbangan

adanya hipoaktif
atau tak adanya
bising usus,
depresi
pernafasan.
3. Hindarkan dari
lingkungan yang
berbau.
4. kolaborasi
dengan tim
medis pemberian
cairan iv,
elektrolit, dan
vitamin k
3. Perubahan nutirisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan pembatasan
berat badan sesuai
aturan, mual/muntah,
dyspepsia, nyeri
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
Criteria hasil :
Pasien akan
melaporkan mual
muntah hilang.
Pasien akan
menunjukkan
kemajuan
mencapai berat
badan atau
mempertahankan
berat badan
1. Kaji distensi
abdomen, sering
berdahak,
berhati-hati,
menolak
bergerak.
2. Perkirakan atau
hitung
pemasukan
kalori. Jaga
komentar tentang
nafsu makan
sampai minimal.
3. Konsul tentang
kesukaan/
ketidaksukaan
pasien makanan
1. Tanda non vernal
ketidaknyamanan
berhubungan dengan
gangguan
pencernaan, nyeri gas
2. Mengidentifikasi
kekurangan/
kebutuhan nutrisi.
Berfokus pada
masalah membuat
suasana negative dan
mempengaruhi
masukan.
3. Melibatkan pasien
dalam perencanaan,
memampukan pasien
memilki rasa control

mencapai individu
yang tepat
yang
menyebabkan
distress dan
jadwal makanan
yang disukai
4. Kolaborasi
dengan tim
medis pemberian
garam empedu
contoh zanchol
sesuai indikasi
dan mendorong
untuk makan.
4. Meningkatkan
pencernaan dan
absorpsi lemak,
vitamin larut dalam
lemak, kolesterol.
4. Kurangnya
pengetahuan tentang
kondisi, prognosis dan
pengobatan.
Berhubungan dengan
salah interprestasi
informasi, tidak
meneganal sumber
informasi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1X 24
jam, pasien
mengerti akan
penyakitnya.
Criteria hasil:
1. Memberikan
Pasien menyatakan
paham akan proses
penyakit,
pengobatan dan
prognosis
penyakitnya
penjelasan
mengenai
penyakitnya
2. Diskusikan
program
penurunan berat
badan bila
diinidikasikan
3. Menganjurkan
pasien untuk
menhindari
makanan/
minuman tinggi
lemak (contoh
susu segar, es
krim, mentega,
makanan
gorengan) atau
zat iritan gaster
1. Informasi
menurunkan cemas
dan rangsangan
simpatis.
2. Kegemukan adalah
factor risiko yang
dihubungkan dengan
kolelitiasis dan
penurunan berat
badan
menguntungkan
dalam manajemen
medic terhadap
kondisi kronis
3. Mencegah/
membatasi
terulangnya serangan
kandung empedu

(contoh makanan
pedas)
No
Diagnosa keperawatan
Post operasi
Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektipan pola nafas
Setelah dilakukan
1. Observasi frekuensi/kedalaman
1. Nafas dangkal, berhubungan dengan nyeri
tindakan keperawatan
pernapasan
manahan nafas dan kerusaka otot
selama
2. Auskultasi bunyi nafas
hipoventilasi/atelektasis
3. Tinggikan kepala tempat
2. Area yang menurun/ Criteria hasil:
tidur,pertahankan posisi fowler
napas diduga Ventilasi/oksigenasi
rendah, ambulasi.
atelektasis, sedangkan adekuat untuk
4. Kolaborasi dengan tim medis
menunjukan kongest
kebutuhan individu
pemberian analgesik sebelum
3. Memaksimalkan pengobatan
untuk mencegah/pernapasan/ aktifitas terapi
atelektasis
4. Memudahkan nafas dalam, dan 2 Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan dari aspirasi
ngt,muntah
Setelah dilakukan
selama
Criteria hasil:
menunjukan
keseimbangan cairan
adekuat dibuktikan
dengan tanda-tanda
vital stabil,membran
mukosa lembab,
turgor kulit/pengisian
kapiler baik, dan
1. Awasi tanda-tanda vital. Kaji
membran mukosa, turgor kulit ,
nadi perifeer, dan pengisian
kapiler
2. Gunakan jarum kecil untuk
injeksi, dan lakukan penekanan
lebih lama dari biasnya pada
bekas suntikan
3. Anjurkan pasien memiliki
pembersihan dari katun/spon
dan pembersih mulut untuk
sikat gigi
1. Indikator keadekuatan sirkulasi/perfusi
2. Menurunkan perdarahan pada perdarahan/hematoma
3. Menghindari pada gusi
4. Memperbaiki akibat kehilangan berlebih.

haluaran urine
individu adekuat
pemberian cairan iv.produk
darah, sesuai
indikasi;elektrolit, vitamin k
5. Memberikan yang diperlukan prosespembekuan
3 Integritas kulit/jaringan,
kerusakan berhubungan
dengan substansi kimia
(empedu)
Setelah dilakukan
selama 1x 24 jam
1. Observasi warna dan karakter
Criteria hasil: pasien
menunjukan perilaku
untuk meningkatan
penyebuhan/mencegah
kerusakan kulit
drainase. Gunakan kantong
ostomi sekali pakai untuk
menampung luka drein luka
2. Benamkan selang
drainase,biarkan selang bebas
bergerak, dan hindari lipatan
dan terpelintir
3. Ganti balutan sesering
mungkin bila perlu. Bersihkan
kulit dengan sabun dan air.
Gunakan kassa berminyak steril
sengoksida atau bedak karaya
sekitar insisi
pemberian antibiotik sesuai
indikasi.
1. Mencegah iritasi memudahkan 2. Menurunkan kontaminasi.pada mengandung darah dengan berubah coklat empedu)setelah 3. Menghindari lumen.
4. Perlu untuk pengobatan infeksi

5 Kurangnya pengetahuan
(kebutuhan belajartentang
kondissi, prognosis,dan
kebutuhan pengobatans.
Setelah dilakukan
selama
Criteria hasil: pasien
menyatakan
pemahanan proses
penyakit/ prognosis
dan pengobatan
1. Kaji ulang proses penyakit
,prosedur bedah prognosis
2. Tunjukan perawatan
insisis/balutan dan drein
3. Kaji ulang pembatasan aktitas
1. Memberikan dimana pasien pilihan berdasarkan 2. Meningkatkan perawatan dan komplikasi
3. Memulai kembali secara normal dalam 4-6 minggu
tergantung pada situasi individu

BAB III
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruangan: rafei
Kamar: bed-12
Tgl masuk rs: 05 mei 2011
Tgl pengkajian : 06 Mei 2011
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : tn. K
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : menikah
Jumlah anak : 2 (dua)
Agama/ suku : Islam/ Jawa
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia, Bahasa Jawa dan Bahasa Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Alamat rumah : jl. Maleber
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ny.s

Alamat : jl. Maleber
Hubungan dengan pasien: istri pasien
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : cholelitiasis
Saat pengkajian : cholelitiasis
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit sedang berhubung pasien tampak mengeluh nyeri yang terus menerus tapi
pasien masih kooperatif.
Tanda-tanda vital
1. Kesadaran :
Skala koma glasgow
Respon motorik : 6
Respon bicara : 5
respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : pasien dalam keadaan sadar penuh (composmentis)
2. Tekanan darah : 120/80 mmHg
Map : 120+ 160 : 3 = 93 mmHg
Kesimpulan : perfusi ginjal memadai (>70)
3. Suhu : 380 c di axilla
4. Pernapasan: 24 x/menit, irama : teratur, dada
5. Nadi : 114 x/menit, irama : Tidak teratur dan kuat
B. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 165 cm

2. Berat badan : 58 kg
IMT (Indeks Massa Tubuh): 63: (1,6)2 = 23,2
Kesimpulan : berat badan ideal
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting karena sangat berpengaruh bagi kemampuan
beraktifitas baik bekerja dan lain-lain .
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Nyeri abdomen daerah kuadran kanan atas
b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sekitar 3 tahun nyeri daerah abdomen kanan atas tetapi sering tidak
dihiraukan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien kesakitan dan dibawa kerumah sakit.
Saat dikaji 06 mei 2011 pasien mengeluh nyeri didaerah abdomen kanan atas, sampai meringis
terutama saat bergerak.
c) Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Operasi hernia pada tahun 2006
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
yang dialami oleh pasien.
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kebersihan rambut : bersih
b. Kulit kepala : bersih
c. Kebersihan kulit : bersih
d. Higiene rongga mulut : bersih
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan setiap hari makannya 2x sehari dengan komposisi nasi sayur- sayuran dan
lauk pauk (jeroan, ikan asin, tempe, tahu), pasien mengatakan makanannya sayur sop. Pasien
jarang meminum air putih dan lebih sering minum teh manis.
2. keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan hanya menghabiskan setengah porsi.
Observasi: nutrisi pasien kurang dari kebutuhan
Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : rambut berwarna hitam, distribusi merata dan tidak rontok, tidak berketombe
b) Hidrasi kulit: tidak nampak tanda tanda dehidrasi dan berkeringat
c) Palpebra/conjungtiva : tidak edema
d) Sclera : ikterik
e) Hidung : septum berada ditengah, tidak ada sekret atau polip
f) Rongga mulut : kotor dan bau mulut tapi tidak ada kelaianan. Gusi : tidak ada radang
g) Gigi : tidak ada caries, ada yang berlubang 1 gigi geraham 4 kanan bawah
h) lidah : bersih
i) pharing : tidak ada peradangan
j) Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
k) Kelenjar parotis : tidak ada pembengkakan
l) Abdomen :
· Inspeksi : bentuk: datar dan simetris, bayangan vena: tidak tampak
· Auskultasi : peristaltic usus 12 x/mnt
· Palpasi : nyeri : ada nyeri tekan didaerah kuadran kanan atas dan daerah epigastrik
· Perkusi : tidak ascites
m) Kulit : Edema : negatif , Icterik : negatif , tanda-tanda radang : tidak ada tanda peradangan
Hasil laboratorium:
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
02011 Darah:
Hemoglobin
Leukosit
16,7
13.000
L:13-17 P:12-
15
Normal
Tinggi

4.000- 10.000
Hasil Usg :
Tanggal Hasil
06-05-2011 Cholelitiasis (terdapat adanya
batu di empedu)
C. POLA ELIMINASI
Pasien mengatakan buang air besar sekali dalam sehari, lancar dan konsentrasinya tidak cair
dengan cara mandiri. Sedangkan buang air kecilnya berwarna pekat dan tidak ada masalah dalam
buang air kecil juga.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit buang air kecilnya sakit dan sedikit – sedikit serta warnanya
cokelat.
Observasi : warna urine pekat dengan volume urine 100cc/ 6 jam .
a) Palpasi kandung kemih : Kosong
b) nyeri ketuk ginjal : Negatif
c) Anus :
· Peradangan : Pasien mengatakan tidak ada peradangan
· Hemoroid : Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai hemoroid
· Kebersihan genitalia dan anus: tidak dikaji

4. Pemeriksaan diagnostik :
a) Laboratorium :
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Normal keterangan
5-05-2011 Urine:
Keton
Urobilinogen
+
+
-
-
Tidak normal
Tidak normal
06-05-
2011
Ph
Bj
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Epithel
Leukosit
Eritrosit
7
1.010
-
-
-
Normal
50mg/dl
4mg/dl
3mg/dl
-
2-3
0-2
0-2
5-8
1.010 –
1.025
0-5/LBP
-
-
-
-
-
-
0-1/LBP
+
0-5/LBP
0-1/LBP
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Normal
Tidak normal
Normal
Tidak normal
N
11-05-
2011
Ph
Bj
6,5
1.025
5-8
1.010-1.025
Normal
Normal

Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Leukosit
Eritrosit
Epithel
+
-
-
+
+
2-4
2-5
0-3
-
-
-
-
-
0-5/LBP
0-1/LBP
+
Tidak normal
Normal
Normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal
5. Therapi :
Ceftriaxon 1x1 gram iv
Levofloxavin 500 1x 1 tablet
Dengan infuse : RL untuk 15 tetes/ menit
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari yaitu bekerja sebagai rekanan kontrak PLN.
Pasien mengatakan sejak sakitnya bertambah berat tidak mampu bekerja.
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2: dibantu orang
3: dibantu orang dan alat
4: dibantu sepenuhnya
observasi :
a) Aktivitas harian :
· Makan : 2

· Mandi : 2
· Pakaian : 2
· Buang air besar : 3
· Buang air kecil : 3
· Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : agak membungkuk
c) Gaya jalan : membungkuk
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada yang cacat
3. Pemeriksaan fisik:
a) Perfusi pembuluh perifer kuku : warna kuku setelah ditekan 3 detik kembali seperti semula
b) Thorax dan pernapasan:
· Inspeksi: Bentuk thorax: simetris, Sianosis : tidak sianosis, Stridor : tidak stridor
· Palpasi : vocal premitus : getaran dikedua lapang paru simetris
· Perkusi : sonor, batas paru hepar : ics-5 pada linea media clavicula kiri
Kesimpulan : pengembangan paru, hepar memadai
· Auskultasi :
Suara napas : vesikuler normal, broncho vesikuler normal, bronchial normal
Suara ucapan : intensitas dan kualitas dikiri dan kanan simetris
Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
c) Jantung
· Inspeksi : ictus cordis: di ics-5 pada linea media clavicula kiri
· Palpasi : ictus cordis: teraba
· Perkusi :
Batas atas jantung : ics-2 dan ics-3
Batas kanan jantung : linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : linea media clavicula kiri
· Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : Tunggal

Bunyi Jantung II P : Tunggal
Bunyi Jantung I T : Tunggal
Bunyi Jantung I M : Tunggal
Bunyi Jantung II Irama Gallop : Tidak Ada
Murmur : Tidak Ada
Heart Rate : 113
d) Lengan dan tungkai
· Atrofi otot : negatif
· Rentang gerak : tidak ada batasan
· Kaku sendi : kaku sendi bagian kaki kanan karena menahan nyeri
· uji kekuatan otot : kanan kaki dan tangan= 5, kiri kaki dan tangan= 5
· Refleks fisiologi : normal
· Refleks patologi :normal
· Babinski, kiri dan kanan: negative
· Clubing finger : tidak ada
· Varises tungkai : tidak nampak varises tungkai
e) Columna vetebralis:
· inspeksi : kelainan bentuk : tidak nampak
· Palpasi : nyeri tekan : tidak ada
N.iii – iv – vi : tidak ada kelainan, klien dapat mengikuti gerakan bola mata 4 arah mata angin
dengan baik
N.viii romberg test : negative
N. Xi : pasien mampu mengangkat bahu dan melawan tahanan yang diberikan meskipun sedikit
lemah karena posisi yang tidak nyaman
kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Pasien mengatakan dalam 1 hari tidur ±6 jam, tidak teratur karena terkadang bekerja shift
malam, tidak ada gangguan tidur. Pasien pun mengatakan tidak ada kebiasaan yang dilkukan
untuk mengantar tidurnya. Pasien tidak menggunakan obat tidur.
Pasien mengatakan untuk tidur tidak nyaman karena nyerinya sering timbul secara terus -
menerus.
Observasi : pola tidurnya terganggu karena adanya nyeri
· Ekspresi wajah mengantuk : positif
· Banyak menguap : positif
· Palpebra inferior berwarna gelap : positif
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Pasien menyatakan tidak menggunakan alat bantu apapun baik penglihatan maupun
pendengaran. Tidak ada kondisi lain yang mengganggu.
Pasien menyatakan tidak menggunakan alat bantu apapun baik penglihatan maupun
pendengaran. Tidak ada kondisi lain yang mengganggu.
a) Penglihatan
· Cornea : jernih, berwarna hitam
· Visus : dapat membaca tanpa kacamata dengan jarak normal 25cm
· Pupil : isokor 3 mm.mengecil saat di beri repleks cahaya
b) Lensa mata : normal
c) Pendengaran
· Kanalis : bersih
· Membran timpani : terlihat memantulkan cahaya saat di beri sinar (warnanya abu-abu)
· Test pendengaran : normal
d) N I :pasien dapat mengenali dan membedakan bau-bauan dengan mata tertutup
e) N II : pasien dapat membaca dengan jarak normal 25 cm
f) N V sensorik : pasien dapat mebedakan kasar dan halus

g) N VII sensorik : lidahpasien terasa pahit, namun masih dapat membedakan rasa pahit, manis
asin, dengan baik
h) N VIII pendengaran : pasien dapat mendengar suara yang didekatkan pada pasien
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Pasien mengatakan dirinya sebagai seorang suami yang harus bertanggungjawab untuk
menafkahi istri dan anaknya yang menjadi beban apalagi masih punya anak yang masih sekolah
2. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan merasa minder dari keluarga istrinya karena keadaanya sakit tidak bisa
bekerja dan beraktifitas harus mengandalkan orang lain.
Observasi :
a) Kontak mata : 2 arah (baik tidak melamun)
b) Rentang perhatian : perhatian penuh
c) Suara dan cara bicara: jelas dan baik, tidak gagap
d) Postur tubuh : tegak dan simetris
a) Kelainan bawaan yang nyata : tidak nampak
b) Abdomen : Bentuk : datar dan simetris, Banyangan vena : tidak nampak, bendungan
pembuluh darah tidak menonjol, Benjolan massa : tidak terdapat benjolan massa
c) Kulit : lesi kulit : tidak terdapat lesi
d) Penggunaan protesa : tidak ada
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
Pasien mengatakan bahwa dirinya berhubungan baik dengan keluarga istrinya, apalagi
keluarganya sendiri dengan tetangga dan masyarakat
Pasien mengatakan bahwa dirinya berhubungan baik dengan keluarga istrinya apalagi
keluarganya sendiri dengan temannya, tetangga dan masyarakat
Observasi : Tidak ada gangguan komunikasi maupun interaksi antara sesama. Terlihat
keluarga,tetangga dan teman kerja yang datang menjenguk
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum dan sejak sakit :
Pasien mengatakan menikah satu kali dan mempunyai dua orang anak
Observasi :
Pemeriksaan fisik : bagian genitalia tidak ada masalah dengan hubungan sekual
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Pasien mengatakan jika dirinya mempunyai masalah selalu di ceritakan kepada istrinya dan
terkadang ada masalah pasien tidak terlalu dipikirkan karena takut stress selalu mencari jalan
keluar atau solusi kalau ada masalah
Pasien mengatakan cemas karena harus menjalani operasi dan memikirkan biaya operasi,
Observasi : pasien cemas karena mau menjalani operasi
a) Tekanan darah : berbaring :120/80 mmhg
b) HR : 114 x/mnt
c) Kulit : keringat dingin : tidak ada
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam tapi pasien tidak selalu sholat lima waktu
2. Keadaan sejak sakit
Pasien tidak mampu untuk melakukan sholat lima waktu dan hanya mampu untuk berdoa saja.
Pasien pun sering dibacakan surat yasin oleh sang istri

Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat:
 subyektif : kelemahan
 Obyektif : kelelahan
2. Sirkulasi :
 Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
3. Eliminasi :
 Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces
 Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine
pekat .
4. Makan / minum (cairan)
Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.
 Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
 Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
 Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
 Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.
Obyektif :
 Kegemukan.
 Kehilangan berat badan (kurus).
5. Nyeri/ Kenyamanan :
Subyektif :
 Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.
 Nyeri apigastrium setelah makan.
 Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.
Obyektif :
Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada
pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).
6. Respirasi :

Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.
7. Keamanan :
Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi
Vit K ).
8. Belajar mengajar :
Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu.
Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
Prioritas Perawatan :
1. Meningkatkan fungsi pernafasan.
2. Mencegah komplikasi.
3. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan
pengobatan
Tujuan Asuhan Perawatan :
1. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.
2. Mencegah/mengurangi komplikasi.
3. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan
pengobatan

Diagnosa Perawatan:
1. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/
kelelahan, ditandai dengan :
 Takipneu
 Perubahan pernafasan
 Penurunan vital kapasitas.
 Pernafasan tambahan
 Batuk terus menerus
2. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan :
 Kehilangan cairan dari nasogastrik.
 Muntah.
 Pembatasan intake
 Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.
3. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan
 Pemasanagan drainase T Tube.
 Perubahan metabolisme.
 Pengaruh bahan kimia (empedu)
ditandai dengan :
 adanya gangguan kulit.
4. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan
dengan :
 Menanyakan kembali tentang imformasi.
 Mis Interpretasi imformasi.
 Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.
ditandai : . pernyataan yang salah.

. permintaan terhadap informasi.
. Tidak mengikuti instruksi.
ASKEP PADA PASIEN DENGAN CHOLELITHIASIS
A. Pengkajian
1. Anamnesa
2. Identitas Pasien
3. Sejarah/Riwayat
· Menentukan berat, ras, jenis kelamin, umur. Riwayat kehamilan, pil KB, esterogen, atau
hormone suplemen.
· Kecenderungan makan (kesenangan makan) menentukan apakah dietnya berlebihan lemak dan
kolesterol.
· Riwayat keluarga : Batu empedu, pengobatan medis, dan operasi
4. Pemeriksaan Umum
a. Aktivitas dan istirahat:
· Subyektif : kelemahan
· Obyektif : kelelahan
b. Sirkulasi :
· Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
c. Eliminasi :
· Subyektif : Perubahan pada warna urine dan feces
· Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .
d. Makan / minum (cairan)
Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.
· Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
· Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
· Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
· Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.
Obyektif :

· Kegemukan.
· Kehilangan berat badan (kurus).
e. Nyeri/ Kenyamanan :
Subyektif :
· Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu. Dirasakan tiba-tiba
· Nyeri epigastrium setelah makan.
f. Respirasi :
g. Keamanan :
Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan (
defisiensi Vit K ).
5. Pemeriksaan Penunjang
· SGOT, LDL (Low Density Lipoprotein) meningkat
· Bilurubin direk dan indirek meningkat bila terjadi obstruksi (pembuntuan)
· Lekosit meningkat sebagai tanda radang.
· Bila ada keterlibatan pancreas, emylase darah dan amylase urin meningkat.
· Amylase adalah : suatu enzim pencernaan yang diproduksi oleh pankreas.
· Rontgen
· Oral cholecystogram
· MRI
· CT Scan
· USG : adalah yang paling sensitive atau spesifik dan invasive dan tidak mahal. Untuk
mendetksi batu empedu.
· ERCP membutuhkan pemeriksaan pada saluran empedu dalam prosedur ini sebuah alat
endoscopy dimasukkan melalui duodenum dan papilla vater, cairan kontras radiopague
dimassukkan pada saluran empedu memunculkan bayangan kontras pada X-Ray. Batu pada
empedu meuncul sebagai Filling defects (batunya) pada saluran yang putih (opak) sekarang
ERCP biasanya digunakan bersama-sama dengan ERS (endoscopic retrograde sphincteromy)
dan pengeluaran batu empedu.
B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi / spasmeduktus, proses inflamasi, iskemia jaringan /
nekrisis
2. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi terhadap) berhubungan dengan muntah, distensi dan
hipermotilitas gaster, gangguan proses pembekuan
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan gangguan
pencernaan lemak, mual muntah, dispepsia, nyeri
4. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosa, pengobatan berhubungan dengan salah
interpretasi informasi
Proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian keperawatan,
identifikasi/analisa masalah (diagnosa keperawatan), perencanaan, implementasi, dan evaluasi
”. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 2)
Lima tahapan proses keperawatan tersebut, yaitu :
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap pertama dari proses keperawatan, dimana data-data dasar klien
dikumpulkan. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 14)
Data dasar klien adalah kombinasi data yang dikumpulkan dari wawancara untuk pengambilan
riwayat kesehatan klien (metode mendapatkan informasi subjektif dengan berbicara pada klien
dan/atau orang terdekat dan mendengarkan respon mereka) ; pemeriksaan fisik (mendapatkan
informasi objektif dengan menggunakan tangan) ; dan data yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan laboratorium/diagnostik.
Pengkajian keperawatan pada klien post laparatomy meliputi :
a. Biodata
1) Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register,
tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, tindakan medis.
2) Identitas Penanggungjawab
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan

klien, sumber biaya.
b. Lingkup Masalah Keperawatan
Keluhan utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post
operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan terasa lemas.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang dijabarkan dari keluhan
utama dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu :
a) P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal apa yang menyebabkan gejala dan apa saja yang dapat
mengurangi atau memperberatnya. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post
operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri berkurang bila klien tidak
banyak bergerak atau beristirahat dan setelah diberi obat.
b) Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar, den
sejauh mana klien merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan
skala ≥ 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk beraktivitas.
c) R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa gejala, apakah menyebar? Nyeri dirasakan di
area luka post operasi, dapat menjalar ke seluruh daerah abdomen.
d) S (Severity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas atau
tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri
luka post operasi.
e) T (Timing), yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri itu hilang
selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul maupun menetap sepanjang hari.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya klien
memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.
3) Riwayat kesehatan Keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit
turunan maupun penyakit kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
gastrointestinal.
d. Riwayat Psikologi
Biasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti

cemas.
e. Riwayat Sosial
Kaji hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap
dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.
f. Riwayat Spiritual
Pandangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan
kesembuhannya dan secara umum klien berdoa untuk kesembuhannya. Biasanya aktivitas
ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post
operasi.
g. Kebiasaan sehari-hari
Perbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah terjadi gangguan atau tidak.
Kebiasaan sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar
(BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan ketergantungan.
Biasanya klien kesulitan melakukan aktivitas, seperti makan dan minum mengalami penurunan,
istirahat tidur sering terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang
terpenuhi.
h. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran dapat compos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi penyakit yang
dialami, tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada komplikasi lebih lanjut, badan
tampak lemas.
2) Sistem Pernapasan
Terjadi perubahan pola dan frekuensi pernapasan menjadi lebih cepat akibat nyeri, penurunan
ekspansi paru.
3) Sistem Kardiovaskuler
Mungkin ditemukan adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan yang
ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tekanan darah dan nadi
meningkat.

4) Sistem Pencernaan
Mungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan bising usus karena puasa,
penurunan berat badan, dan konstipasi.
5) Sistem Perkemihan
Jumlah output urin mungkin sedikit karena kehilangan cairan tubuh saat operasi atau karena
adanya muntah. Biasanya terpasang kateter.
6) Sistem Persarafan
Dikaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis.
Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan.
7) Sistem Penglihatan
Diperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus
(ketajaman penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem penglihatan.
8) Sistem Pendengaran
Amati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, uji
kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach. Biasanya tidak ada
keluhan pada sistem pendengaran.
9) Sistem Muskuloskeletal
Biasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri.
10) Sistem Integumen
Adanya luka operasi pada abdomen. Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume
cairan.
11) Sistem endokrin
Dikaji riwayat dan gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada
tidaknya pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem
endokrin.
i. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
1) Elektrolit : dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan cairan
berlebihan
2) Hemoglobin : dapat menurun akibat kehilangan darah

3) Leukosit : dapat meningkat jika terjadi infeksi
j. Terapi
Biasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri,
antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa meal.
2. Diagnosa Keperawatan
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) mendefinisikan bahwa diagnosa
keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap
masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan
memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi
tanggung gugat perawat. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999: 8)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post laparatomy adalah :
a. Inefektif pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi pare, nyerii.
b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan
melalui muntah, diare, penghisap Nasogastrik/ intestinal.
c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, adanya selang Nasogastrik.
d.. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap
pembedahan.
e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif adanya luka insisi
pembedahan dengan kemungkinan kontaminasi.
f. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan atau mengabsorpsi, status puasa.
g. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.
h. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan, ketidakaktifan
fisik, immobilisasi.
i. Kurang perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan mobilitas
j. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dam kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang terpapar informasi, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber
informasi.
3. Perencanaan/Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan merupakan bukti tertulis dan tahap dua dan tiga proses keperawatan
yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan klien, tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk

mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan klien. (Marilynn E.
Doengoes, ect, 1998: 82)
Di bawah ini rencana tindakan keperawatan beserta rasionalnya berdasarkan permasalahan
yang muncul.
a. Inefektif pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri
1) Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual dan potensial
yang berhubungan dengan perubahan pola pemapasan
2) Batasan karakteristik
a) Mayor.
(1) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan
(2) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)
b) Minor :
(1) Ortopnea
(2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
(3) Pernapasan disritmik
(4) Pernapasan sukar/berhati-hati
3) Kriteria hasil
Klien akan menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau tanda-tanda
hipoksia lainnya (takikardi dan/atau bradikardi, meningkatnya pernapasan)
4) Intervensi
No Intervensi Rasional
1 2 3
1
2

3
4
5
6
7
Mandiri
Pertahankan jalan napas klien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang
Auskultasi suara napas

Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan
Pantau tanda-tanda vital
Letakkan klien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan dan jenis
pembedahan
Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan
Kolaborasi
Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan
Mencegah obstruksi jalan napas
Kurangnya suara napas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus atau lidah dan dapat
diatasi dengan mengubah posisi ataupun penghisapan
Memastikan efektifitas pernapasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segera dilakukan
Meningkatnya pernapasan, takikardia, dan/atau bradikardi menunjukkan kemungkinan
terjadinya hipoksia
Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah, posisi yang
benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada
diafragma
Obstruksi jalan napas dapat terjadi karena adanya darah atau mukus dalam tenggorok atau
trakea

Meningkatkan atau memaksi-malkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang
menggantikan tempat gas anestesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat
inhalasi
1 2 3
8
Berikan obat-obatan IV seperti Nalokson (Narkan) atau Doksapram (Dopram)
Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan susunan saraf pusat dan Dopram
menstimulasi gerakan otot-otot pernapasan.
b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan
melalui muntah, diare, penghisap Nasogastrik/intesfinal.
1) Definisi
Keadaan dimana individu berisiko mengalami dehidrasi vaskular, interstisial, atau intraselular
a) Mayor :
(1) Ketidakcukupan masukan cairan oral
(2) Ketidakseimbangan antara masukan dan haluaran
(3) Penurunan berat badan
(4) Kulit/membran mukosa kering
b) Minor :
(1) Peningkatan natrium serum
(2) Penurunan haluaran urin atau haluaran urin berlebihan
(3) Urin memekat atau seeing berkernib
(4) Penurunan turgor kulit
(5) Haus/mual/anoreksia
3) Kriteria hasil

Klien akan mempertahankan hidrasi adekuat dengan membran mukosa lembab, turgor kulit dan
pengisian kapiler baik, tenda vital stabil, dan haluaran urin adekuat.
4) Intervensi
1 2 3
1
2
3
4
5
6 Mandiri
Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan nadi, tekanan darah, dan takipnea. Periksa
balutan dan luka dengan sering selama 24 jam pertama terhadap tanda-tanda merah atau

bengkak berlebihan
Palpasi nadi perifer, evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit, dan status membran mukosa
Pantau masukan dan haluaran, timbang berat badan setiap hari
Perhatikan adanya distensi abdomen
Observasi / catat kuantitas, jumlah, dan karakter drainase NGT
Pantau suhu
Tanda-tanda awal hemoragi usus dan/atau pembentukan hematoma, yang dapat menye-babkan
syok hipovolemik
Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat hidrasi
Indikator langsung dari hidrasi/perfusi organ dlan fungsi dan memberikan pedoman untuk
penggantian cairan
Perpindahan cairan dan ruang vaskuler menurunkan volume sirkulasi dan merusak perfusi
ginjal
Haluaran cairan berlebihan dapat menyebabkan ketidak-seimbangan elektrolit
Demam rendah umum terjadi
1 2 3

7
8
9
Kolaborasi
Pertahankan patensi penghisap Nasogatrik/usus
Pantau pemeriksaan labora-torium, misal Hb/Ht, elektrolit
Berikan cairan elektrolit sesuai indikasi
selama 24-48 jam pertama dan dapat menambah kehilangan cairan
Meningkatkan dekompresi usus untuk menurunkan distensi/tekanan pada garis jahitan dan
menurunkan mtial/muntah
Memberikan informasi tentang hidrasi dan kebutuhan penggantian
Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit
c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, adanya selang Nasogastrik.
1) Definisi

Suatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan berat
atau sensasi tak nyaman, berakhir dari satu detik sampai kurang dan enam bulan.
a) Mayor
Komunikasi (verbal stair kode) dari pemberi gambaran nyeri
b) Minor
(1) Perilaku melindungi, protektif
(2) Memfokuskan pada diri sendiri
(3) Penyempitan fokus (perubahan persepsi, menarik diri dari kontak sosial, kerusakan proses
pikir)
(4) Perilaku distraksi (merintih, menangis, mondar-mandir, mencari orang lain dan/atau
aktivitas, gelisah)
(5) Wajah tampak menahan nyeri (mata tak bersemangat, gerakan terfiksasi atau menyebar,
meringis)
(6) Perubahan pada tonus otot (dapat berkisar dari malas sampai kaku)
(7) Respons otonom tidak tampak pada nyeri kronik yang stabil (diaforesis, peruhahan tekanan
darah dan nadi, dilatasi pupil, peningkatan atau penurunan frekuensi napas)
3) Kriteria hasil
a) Klien melaporkan nyeri hilang/terkontrol
b) Klien tampak rileks, mampu beristirahat/tidur dengan tepat
4) Intervensi
1 2 3
1
2 Mandiri
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10) dan faktor pemberat / penghilang
Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai

Nyeri insisi bermakna pada fase awal pasca operasi, diperberat oleh gerakan, batuk, distensi
abdomen, mual.
Intervensi dini pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot/jaringan dengan menurun-kan
tegangan otot dan memperbaiki sirkulasi
1 2 3
3
4
5
6
7
8
Pantau tanda-tanda vital

Kaji insisi bedah, perhatikan adanya edema
Berikan tindakan kenyamanan, teknik relaksasi
Pertahankan kepatenan selang Nasogastrik/drainase intestinal
Ambulasikan klien sesegera mungkin
Kolaborasi
Berikan analgetik sesuai indikasi Respon autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah,
nadi, dan pernapasan, yang berhubungan dengan keluhan/ penghilangan nyeri.
Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal, atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan
peningkatan nyeri insisi
Menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi
Obstruksi selang dapat me-ningkatkan distensi abdomen yang dapat meningkatkan nyeri
Menurunkan masalah yang terjadi karena immobilisasi, misal tegangan otot, tertahan-nya
flatus
Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat
d. Intoleran aktivitas berhubugan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap
pembedahan
1) Definisi
Penurunan kapasitas fisiologis seseorang untuk mempertahankan aktivitas sampai ke tingkat
yang diinginkan
2) Batasan Karakteristik
a) Mayor

(1) Perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas ; pernapasan (dispnea, hyperpnea,
penurunan frekuensi)
(2) Nadi (lemah menurun atau meningkat berlebihan, perubahan irama, gagal untuk kembali ke
tingkat aktivitas setelah tiga menit)
(3) Tekanan darah (gagal meningkat dengan aktivitas, diastolik meningkat lebih dari 15 mmHg)
b) Minor
(1) Kelemahan, kelelahan, pucat/sianosis
(2) Kacau mental
(3) Vertigo
3) Kriteria Hasil
Klien akan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas, dengan tanda klien mampu beraktiv itas
secara progresif dan kemampuan melakukan aktivitas
4) Intervensi
1 2 3
1
2
3 Mandiri
Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
Beri motivasi klien untuk beraktivitas
Awasi tanda vital sebelum dan setelah aktivitas
Membantu menentukan intervensi

Membantu meningkatkan semangat klien untuk meningkatkan aktivitasnya
Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa sejumlah oksigen
yang adekuat ke jaringan
1 2 3
4
5
6
7
8
9
Beri penjelasan pentingnya mobilisasi dini

Ajarkan dan bantu klien untuk mobilisasi dini, tingkatkan aktivitas secara bertahap, misal bantu
klien untuk posisi miring kanan-kiri, duduk, berdiri, dan berjalan
Ubah posisi klien secara perlahan dan pantau terhadap adanya peningkatan rasa nyeri
Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, keletihan, nyeri yang hebat
Gunakan teknik penghematan energi, misal : duduk pada saat
melakukan aktivitas tertentu
Kolaborasi
Berikan obat analgetik sesuai advice
Meningkatkan pemahaman klien agar mampu beraktivitas sesuai rentang yang dapat
ditoleransi
Mobilisasi dini dan pening-katan aktivitas secara bertahap dapat memperbaiki toleransi
aktivitas, memperbaiki tonus otot tanpa kelelahan
Membantu klien beraktivitas sesuai rentang yang dapat ditoleransi
Regangan secara tiba-tiba dapat menimbulkan perubahan
fisiologis yang tidak dapat ditoleransi klien
Mendorong klien melakukan banyak aktivitas dengan membatasi penyimpangan energi dan
mencegah kelemahan
Membantu mengurangi rasa nyeri
e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, adanya luka insisi
pembedahan dengan kemungkinan kontarninasi.
1) Definisi
Suatu keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agen patogenik atau
oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasit lain) dare berbagai sumber baik dari
dalam maupun dari luar tubuh.

a) Subjektif
(1) Kaji keluhan
(a) Demam terus menerus atau intermitten
(b) Infeksi sebelumnya
(c) Nyeri atau pembengkakan
b) Objektif
(1) Adanya luka (pembedahan, terbakar, invasif, terluka sendiri)
(2) Suhu meningkat
(3) Status nutrisi
3) Kriteria hasil
Klien akan mencapai pemulihan luka tepat waktu ; bebas dari drainase purulen atau eritema
dan demam.
4) Intervensi
1 2 3
Mandiri
Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu
Observasi penyatuan luka, kateter drainase,
Demam 38,3°C dari awitan tiba-tiba dan disertai dengan menggigil, kelelahan, kelemahan,
takipnea, takikardi, dan hipotensi menandakan syok septik. Peningkatan suhu 4-7 hari setelah
pembedahan sering menandakan abses luka atau kebocoran cairan dari sisi anastomosis
1 2 3
2
3

4 Observasi penyatuan luka, kateter drainase, adanya inflamasi
Pertahankan perawatan luka aseptik. Pertahankan balutan kering
Kolaborasi
Berikan antibiotik sesuai indikasi Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan
Melindungi klien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah menyerap
kontaminan eksternal
Diberikan secara proilaktik untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhan organisms
penyebab infeksi
f. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan atau mengabsorpsi, status puasa.
1) Definisi
Suatu kondisi dimana individu berada atau mengalami risiko penurunan berat badan karena
ketidakadekuatan masukan oral maupun peningkatan kebutuhan metabolisme.
a) Mayor
Seseorang yang dilaporkan mengalami ketidakcukupan masukan oral atau mengalami
penurunan berat badan
b) Minor
(1) Berat badan menurun 10-20 % di bawah normal dan tinggi serta kerangka tubuh tidak ideal
(2) Lipatan kulit trisep, lingkar lengan atas dan lingkar otot pertengahan lengan kurang dare 60
% normal
(3) Kelemahan dan nyeri otot
(4) Mudah tersinggung dan bingung
(5) Penurunan albumin serum
(6) Penurunan transferin/kapasitas pengikat zat besi
3) Kriteria hasil
Klien akan mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan penambahan berat badan yang

diinginkan dengan normalisasi nilai laboratorium dan tak ada tanda-tanda malnutrisi
4) lntervensi
1 2 3
1
2
3
4
Mandiri
Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan mencerna/makan makanan,
missal status puasa, mual, ileus paralitik setelah selang dilepaskan
Timbang berat badan sesuai indikasi. Catat masukan dan haluaran
Auskultasi bising usus, palpasi abdomen
Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan
diit dari klien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C
Mempengaruhi pilihan inter-vensi

Mengidentifikasi status cairan serta memastikan kebutuhan metabolic
Menentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2-4 hari)
Meningkatkan kerja sama klien dengan aturan diit. Protein dan vitamin C adalah kontributor
utama untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan.
1 2 3
5
6
7
8 Kolaborasi
Pertahankan patensi selang Nasogastrik
Berikan terapi cairan IV
Berikan antiemetik atau antasida sesuai indikasi
Konsul dengan Alli diit, tim pendukung nutrisi.
Mempertahankan dekompresi
lambung, meningkatkan istirahat/pemulihan usus

Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit
Antiemetik mencegah muntah,
antasida menetralkan atau menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa dan
kemungkinan ulserasi
Bermanfaat dalam menge-valuasi dan memenuhi kebutuhan diit individu
g. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.
1) Definisi
Suatu kondisi dimana, seseorang mengalami atau berada pada kondisi rusaknya jaringan
integumen
a) Mayor
(1) Kerusakan pada integumen
(2) Invasi struktur tubuh
b) Minor
(1) Lesi, eritema
(2) Edema
(3) Pruritus
3) Kriteria hasil
Klien mencapai pemulihan luka tepat waktu tanpa komplikasi
4) Intervensi
1 2 3
1

2
3
4
5
6
Mandiri
Beri penguatan pada balutan awal/penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptik yang
ketat

Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan rambut) dan pembalut pada waktu
mengganti
Lakukan perawatan luka secara teratur dengan teknik aseptik
Gunakan sealant/barrier kulit sebelum perekat jika diperlukan. Gunakan perekat yang halus
(hipoalergik) untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering
Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit
Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka
Melindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi.
Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi
Mengurangi risiko trauma kulit dan gangguan pada luka
Memfasilitasi penyembuhan luka secara optimal
Menurunkan risiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan
untuk kulit atau jaringan yang halus.
Pengenalan akan adanya kegagalan Proses penyem-buhan luka/berkembangnya komplikasi
secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius
Menurunnya cairan menandakan adanya evolusi dari proses penyembuhan, apabila penge-luaran
cairan terus menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya kompli-kasi
1 2 3
7

8
9
10 Tekan areal atau insisi abdominal dan dada dengan menggunakan bantal selama batuk atau
bergerak
Ingatkan klien untuk tidak menyentuh daerah luka
Kolaborasi
Berikan es pada daerah luka jika dibutuhkan
Berikan antibiotik sesuai indikasi Menetralisasi tekanan pada luka, meminimalkan risiko
terjadinya rupture/dehisens
Mencegah kontaminasi luka
Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabkan tekanan yang tidak dapat
diidentifikasi pada luka
Diberikan secara profilaktik untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhan organisme
penyebab infeksi
h. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan, ketidakaktifan

fisik, immobilisasi
1) Definisi
Suatu keadaan dimana inidividu mengalami atnu berisiko tinggi mengalmi statis usus besar
sehingga menimbulkan eliminasi yang jarang dan keras.
a) Mayor
(1) Bentuk feces keras
(2) Defekasi kurang dari tiga kali dalam seminggu
b) Minor
(1) Penurunan bising usus
(2) Keluhan rektal penuh
(3) Keluhan tekanan pada rectum
(4) Mengejan dan nyeri waktu defekasi
(5) Perasaan pengosongan yang tidak adekuat
3) Kriteria hasil
Klien menunjukkan pola eliminasi (defekasi) yang adekuat
4) Intervensi
1 2 3
1
2
3

4
Mandiri
Auskultasi bising usus
Anjurkan klien meningkatkan aktivitas
Tingkatkan faktor-faktor yang membantu memperbaiki pola eliminasi (diit tinggi serat, masukan
cairan yang adekuat)
Kolaborasi
Berikan pelunak feses, suposituria gliserin sesuai indikasi
Adanya bising usus menunjuk-kan kembalinya peristaltik Aktivitas mempengaruhi eliminasi usus
dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan serta peristaltic
Serat membantu merangsang peristaltik. Masukan cairan yang adekuat diperlukan untuk
meningkatkan konsistensi feses
Mungkin perlu untuk merangsang peristaltik dengan perlahan/evakuasi feses
i. Kurang perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan mobilitas
1) Definisi
Keadaan dimana individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif
menyebabkan penurunan kemampuan dalam melakukan setiap aktivitas perawatan diri
a) Mayor

(1) Tidak mampu makan sendiri
(2) Tidak marnpu mandi sendiri (termasuk menggosok gigi, menggunting kuku, mengikat
rambut, dan memakai kosmetik)
(3) Tidak mampu memakai baju sendiri
(4) Tidak mampu melakukan toileting sendiri
(5) Tidak mampu memakai peralatan sendiri
3) Kriteria hasil
Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan fisiknya.
4) lntervensi
1 2 3
1
2
3
4 Mandiri
Kaji kemampuan saat ini dan hambatan untuk partisipasi dalam perawatan
Ikutsertakan Mien dalam formulasi rencana perawatan pada tingkat kemampuan
Dorong perawatan diri, bekerja dengan kemampuan yang sekarang
Berikan perawatan fisik sesuai kebutuhan

Mengidentifikasi kebutuhan intervensi yang diperlukan
Meningkatkan perasaan kontrol dan meningkatkan kerja sama dan perkembangan kemandirian
Melakukan untuk dirinya sendiri akan meningkatkan perasaan harga diri.
Perawatan dasar penting untuk mempertahankan hygiene yang baik saat klien tidak dapat
melakukannya sendiri
j. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis,
dan kebutuhan pengobatan
1) Definisi
Suatu kondisi dimana individu atau kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau
keterampilan psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan.
a) Mayor
(1) Menyatakan kurang pengetahuan atau keterampilan/meminta informasi.
(2) Mengekspresikan persepsi yang tidak akurat terhadap kondisi kesehatannya.
(3) Menampilkan secara tidak tepat perilaku sehat yang diinginkan atau yang sudah ditentukan.
b) Minor
(1) Kurang integrasi rencana tindakan ke dalam kegiatan sehari-hari
(2) Menunjukkan atau mengekspresikan gangguan psikologis, misal cemas, depresi yang
diakibatkan oleh salahnya informasi atau kurang informasi
3) Kriteria hasil
Klien mengungkapkan pemahaman proses penyakit dan perawatan yang dianjurkan serta
berpartisipasi dalam program pengobatan
4) Intervensi
1 2 3
1

2
3 Mandiri
Tinjau ulang prosedur dan harapan pasca operasi
Diskusikan pentingnya masu-kan cairan adekuat, kebutuhan diit
Demonstrasikan perawatan luka/mengganti balutan yang tepat
Memberikan dasar pengeta-huan dimana klien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi
Meningkatkan penyembuhan dan narmalisasi fungsi usus
Meningkatkan penyembuhan, menurunkan resiko infeksi, memberikan kesempatan untuk
mengobservasi pemulihan luka
1 2 3
4
Identifikasi gejala-gejala yang memerlukan evaluasi medis, seperti demam menetap, bengkak,
eritema, atau terbukanya tepi luka
Tinjau ulang pembatasan aktivitas, misal tidak mengangkat benda berat selama 6-8 minggu,
meng-hindari latihan/olahraga keras
Anjurkan peningkatan aktivitas bertahap sesuai toleransi dan keseimbangan dengan periode
istirahat yang adekuat
Pengenalan dini dari komplikasi dan intervensi segera dapat mencegah progresi situasi serius
Menurunkan resiko regangan/ trauma insisi, pembentukan hernia

Mencegah kelelahan, merang-sang sirkulasi dan normalisasi fungsi organ, meningkatkan
penyembuhan
4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana perawatan
dilaksanakan ; melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan. (Marilynn E. Doenges,
ect, 1998 : 105)
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dan proses keperawatan. Proses kontinyu yang penting untuk
menjamin kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan, dilakukan dengan meninjau
respons klien untuk menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan
klien. (Marilynn E. Doenges, ect, 1998 : 119).
Pengkajian
· subyektif : kelemahan
· Obyektif : kelelahan
2. Sirkulasi :
· Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
3. Eliminasi :
· Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces
· Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .
Subyektif :
· Anoreksia, Nausea/vomit.

· Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
· Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
· Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
· Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.
Obyektif :
· Kegemukan.
· Kehilangan berat badan (kurus).
Subyektif :
· Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.
· Nyeri apigastrium setelah makan.
· Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.
Obyektif :
Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada
6. Respirasi :
7. Keamanan :
Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan
(defisiensi Vit K ).
Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu.
Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
B. Prioritas Perawatan :
1. Meningkatkan fungsi pernafasan.
2. Mencegah komplikasi.
3. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan
pengobatan
C. Tujuan Asuhan Perawatan :
1. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.

2. Mencegah/mengurangi komplikasi.
3. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan
pengobatan
D. Diagnosa Perawatan:
1. Pre Operasi
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)
b) Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan :
· Kehilangan cairan dari nasogastrik.
· Muntah.
· Pembatasan intake
· Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.
c) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanan
d) Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :
· Menanyakan kembali tentang imformasi.
· Mis Interpretasi imformasi.
· Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.
Ditandai :
· pernyataan yang salah.
· permintaan terhadap informasi.
· Tidak mengikuti instruksi.
2. Post Operasi
a) Polanafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan,
ditandai dengan :
· Takipneu
· Perubahan pernafasan
· Penurunan vital kapasitas.
· Pernafasan tambahan
· Batuk terus menerus
b) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kerusakan jaringan (luka operasi)
c) Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan

· Pemasanagan drainase T Tube.
· Perubahan metabolisme.
· Pengaruh bahan kimia (empedu)
Ditandai dengan : adanya gangguan kulit.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH
GANGGUAN BATU EMPEDU
A. PENGKAJIAN
- Subyektif : kelemahan
- Obyektif : kelelahan
2. Sirkulasi :
- Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
3. Eliminasi :
- Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces
- Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .
- Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.
Ü Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
Ü Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
Ü Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
Ü Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.
- Obyektif :
Ü Kegemukan
Ü Kehilangan berat badan (kurus).
- Subyektif :
Ü Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.

Ü Nyeri apigastrium setelah makan.
Ü Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.
- Obyektif :
Ü Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada
6. Respirasi :
- Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.
7. Keamanan :
- Obyektif : Demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K
).
- Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada
riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
B. PRIORITAS KEPERAWATAN
Q Mengurangi nyeri dan meningkatkan istirahat.
Q Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Q Cegah komplikasi.
Q Berikan imformai tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan yang dibutuhkan.
C. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
è Mengurangi nyeri.
è Pencapaian keseimbangan (Homeostasis).
è Mencegah komplikasi seminimal mungkin.
è Proses penyakit, ramalan dan proses pengobatan.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut) sehubungan dengan : Trauma biologi obstruksi/spasme saluran proses
peradangan, iskhemi/nekrosis jaringan, ditandai dengan :
- Keluhanon nyeri, colik billiary (frequensi nyeri).
- Ekspresi wajah saat nyeri, prilaku yang hati-hati.

- Respon autonomik (perubahan pada tekanan darah ,nadi).
- Fokus terhadap diri yang terbatas.
2. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : Penigkatan kehilangan cairan lambung
: muntah, distensi dan hipermolity gaster.
- Pengobatan yang mempunyai efek mengurangi cairan.
- Proses pembekuan
- Tanda dan gejala yang tidak stabil tidak dapat diaplikasikan pada diagnosa yang aktual.
3. Potensial gangguan Nutrisi : Kurang dari yang dibutuhkan tubuh, sehubungan dengan:
Faktor-faktor resiko yang mempengaruhi :
- Dibebankan pada diri sendiri dan dibatasi makanan yang diberikan, mual, muntah, dispepsia,
kesakitan.
- Kehilangan nutrisi, mempengaruhi pencernaan yang disebabkan karena
gangguan/penyempitan saluran empedu.
4. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :
- Menanyakan kembali tentang imformasi.
- Mis Interpretasi imformasi.
- Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.

Batu empedu

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Batu empedu

Similar to Batu empedu (20)

More from Hilda Lamtia

More from Hilda Lamtia (8)

Recently uploaded

Recently uploaded (19)

Batu empedu