1. AB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Laporan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Biodata
a)
Identitas Klien
Nama
: Ny. T
Umur
: 37 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status
: Menikah
Suku /bangsa
: Sunda/Indonesia
No. Medrek
: 13023033
Tanggal masuk
: 29 April 2013
Tanggal operasi
: 17 Mei 2013
Tanggal pengkajian
: 24 Mei 2013
Diagnosa medis
: Post Op Craniotomy
a/i Basal Cell Carcinoma
Alamat
: Tasikmalaya
40
2. b) Penanggung jawab
Nama
: Tn. E
Umur
: 40 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki – Laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Buruh
Hubungan dengan klien
: Suami klien
Alamat
: Tasikmalaya
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan utama : Nyeri
(2) Riwayat keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 Mei 2013,
klien mengeluh nyeri akibat luka bekas operasi. Klien
mengeluh nyerinya hilang timbul dan dirasakan seperti
tertusuk-tusuk jarum pada daerah kepala dengan skala nyeri 5
hurts even more (0-10). Nyeri dirasakan sejak 7 hari yang lalu
setelah operasi. Keluhan bertambah berat saat klien bergerak
atau beraktivitas dan berkurang saat klien beristirahat.
41
3. b) Riwayat kesehatan dahulu
Menurut anggota keluarga, sejak dua belas tahun yang lalu klien
mengeluh muncul benjolan dikepala sebesar kelereng dan terus
membesar seperti kepala bayi. Tiga tahun sebelum masuk rumah
sakit benjolan tersebut pecah serta mengeluarkan darah dan nanah.
Klien sempat dirawat disalah satu rumah sakit Tasikmaya sebelum
dirujuk ke RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Menurut keluarga klien, tidak ada anggota keluarga klien yang
menderita penyakit yang sama dengan klien. Dalam keluarga klien
tidak ada yang memiliki penyakit keturunan atau menular seperti
DM, hipertensi, asma, TB paru maupun alergi terhadap makanan
dan obat - obatan.
Bagan 1: Genogram tiga generasi
X
X
X
X
X
70
67
43
X
X
65
40
?
37
34
20
68
40
13
42
4. Keterangan :
: Laki-Laki/Perempuan Hidup
: Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga
: Ikatan Perkawinan
X
X
?
: Keluarga yang meninggal
: Umur tidak diketahui
: Klien
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
: Lemah
b) Kesadaran
: Compos Mentis , GCS 15 (E4M6V5)
c) Tanda - tanda vital
:
TD : 100 / 70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5°C
d) Sistem pernapasan
Bentuk hidung simetris, septum terletak di tengah, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, tidak terdapat luka pada hidung, tidak
terdapat sekret pada hidung, tidak terdapat kelainan bentuk dada
seperti: bentuk dada simetris, retraksi dada tidak ada, pembauan
normal, perkusi paru resonan, bunyi nafas vesikuler, frekuensi
nafas 20 x/menit, menurut keluarga klien tidak sedang batuk.
43
5. e) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, Jugularis Vena Pulse (JVP) tidak
meninggi, tidak terdapat sianosis pada daerah bibir dan ujung jari.
Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, CRT kembali dalam 2
detik, akral klien teraba hangat, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 80 x/
menit.
f)
Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah dan gigi bersih,
Klien makan bubur habis 1/2 porsi makan (sedikit tapi sering),
bentuk abdomen datar dan lembut, tidak ada luka di abdomen,
umbilikal tidak menonjol, bising usus 10 x/menit, pada perkusi
terdengar tympani pada semua kuadran, tidak terdapat distensi
abdomen, palpasi hepar tidak teraba, limpa tak teraba, tidak
terdapat nyeri tekan, klien sudah buang air besar 1 kali post
operasi hari ketujuh masuk rumah sakit.
g) Sistem perkemihan
Tidak terpasang kateter, pembesaran ginjal tidak ada, tidak
terdapat nyeri tekan pada daerah ginjal, tidak terdapat nyeri ketok
pada ginjal. Kandung kemih kosong, tidak ada keluhan pada saat
BAK.
44
6. h) Sistem muskuloskeletal
Tingkat aktivitas klien terbatas, aktivitas klien sebagian besar
dibantu oleh keluarga.
(1)
Ekstremitas atas
Bentuk simestris kiri dan kanan, terpasang IVFD Nacl 0,9 %
20 tetes / menit ditangan kiri, refleks trisep +/+, refleks bisep
+/+, kekuatan otot 5 5, tidak ada nyeri tekan dan oedema.
(2)
Ekstremitas bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan. Refleks patella +/+, refleks
archiles +/+, refleks babinski +/+, kekuatan otot 2 2, tidak
terdapat oedema, pergerakan kaki terbatas.
i)
Sistem integumen
Terdapat luka post op hari ke tujuh di kepala dengan kondisi luka
masih sedikit basah, luka tampak tertutup kassa, panjang luka 22
cm dengan jumlah 20 jahitan, tampak pembengkakan pada kulit
sekitar luka, tampak jaringan nekrotik pada luka post op, keadaan
kulit tampak lembab dan bau, kuku tangan dan kaki panjang dan
kotor, turgor kulit cepat kembali.
Klien nampak meringis
kesakitan bila lukanya disentuh, suhu 36,5°C.
j)
Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid,
riwayat diabetes mellitus tidak ada.
45
7. k) Sistem persyarafan
(1) Test fungsi serebral
(a) Fungsi kesadaran
Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien compos
mentis, GCS 15 ( E4 M6 V5 ).
(b) Status mental
- Orientasi
Klien terhadap orang, tempat dan waktu tidak
terganggu dibuktikan dengan klien mengenal orang
tuanya dan klien mampu menyebutkan tanggal masuk
rumah sakit.
- Daya ingat
Long term memory
Memory jangka panjang klien baik dibuktikan dengan
klien dapat menyebutkan tahun kelahirannya.
Short term memory
Memory jangka pendek klien baik, dibuktikan dengan
klien dapat menyebutkan menu makanan yang baru
saja dimakan dengan benar.
- Perhatian dan perhitungan
Kemampuan perhatian dan perhitungan klien baik,
dibuktikan dengan klien dapat
menjawab dengan
benar hitungan yang diberikan 20-9=11.
46
8. - Bicara dan bahasa
Fungsi bicara dan bahasa klien baik, dibuktikan
dengan klien dapat berkomunikasi dengan perawat.
(2) Tes Fungsi Kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius) : klien mampu membedakan dan
mencium bau.
(b) Nervus II ( Optikus ) : klien mampu membaca papan
nama perawat dengan jarak ± 30 cm. Lapang pandang
klien baik ketika mata klien difiksasi ditengah dan jari
perawat digerakkan dari tengah dan kesemua jurusan.
(c) Nervus III, IV, dan VI (Okulomotorius, Tochlearis dan
Abdusen) : pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya
kontriksi +/+ ketika disinari menggunakan pen light,
kedudukan bola mata simetris dan tidak menonjol, tidak
terdapat strabismus, gerak bola mata kesegalah arah
ketika di uji dengan menggunakan pulpen yang
digerakkan kelateral medial atas dan bawah.
(d) Nervus V (Trigeminus) : klien dapat menggerakkan
rahangnnya.
(e) Nervus VII (Fasialis) : klien dapat mengkerutkan
dahinya, membedakan rasa manis dan pahit pada
lidahnya.
47
9. (f) Nervus VIII (Akustikus) : klien dapat mendengar dengan
baik gesekan kertas dan menjawab pertanyaan dengan
baik.
(g) Nervus IX dan X (Glasofaringeus dan Vagus) : suara
klien nampak jelas dan klien menelan tanpa rasa nyeri.
(h) Nervus XI (Aksesorius) : klien dapat menggerakkan
lehernya kekiri dan kekanan.
(i) Nervus XII (Hipoglosus) : letak lidah simetris dan
pergerakan baik.
48
10. 4) Pola Aktifitas Sehari-Hari
Tabel 2: Pola Aktivitas Sehari – Hari
No
Pola Aktifitas
Sebelum Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Pola makan
Teratur, porsi makan
habis
Frekuensi
3 kali sehari
Jenis makanan
Nasi, lauk pauk, sayur
Keluhan
Tidak ada keluhan
b. Minum
Intake cairan/ hari
Jenis cairan
Keluhan
2.
3.
4.
Pola eliminasi
a. BAK
Frekuensi BAK /
hari
Warna urin
Bau
Keluhan
b. BAB
Frekwensi BAB /
hari
Konsistensi
Warna feses
Bau
Keluhan
Pola istirahat tidur
- Kebiasaan
Tidur siang
Tidur malam
Personal hygiene
a. Frekuensi mandi
b. Frekuensi keramas
c. Frekuensi gosok
gigi
a. Frekuensi potong
7-8 gelas perhari
Air putih dan teh
Selama Sakit
Teratur, porsi makan
habis
3 kali sehari
Bubur, lauk pauk, sayur
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
6-7 gelas perhari
Air putih, cairan infus Nacl
0,9 % 20 tetes/menit.
Tidak ada keluhan
6-7 kali / hari
5-6 kali/hari
Kuning jernih
Amoniak
Tidak ada keluhan
Kuning jernih
Amoniak
Tidak ada keluhan
1 kali / hari
1 kali / hari
Padat
Kuning
Khas feses
Tidak ada keluhan
Padat
Kuning
Khas feses
Tidak ada keluhan
13.00 – 14.00
21.00- 05.00
13.00-15.00
20.00- 05.30
2 kali sehari
2 kali seminggu
2 kali sehari
Selama dirawat klien
belum pernah mandi hanya
dilap basah
Belum pernah
Belum pernah
1 kali seminggu
Belum pernah
49
11. kuku
b. Keluhan
5.
Aktivitas
Pola aktivitas
olahraga
Tidak ada keluhan
dan
Klien mengatakan tidak
merasa nyaman dengan
kondisi badannya.
Klien sering
berolahraga yaitu jalan
tiap pagi
Klien hanya berbaring dan
duduk di tempat tidur dan
melakukan
aktivitas
dengan
bantuan
dan
difasilitasi oleh keluarga.
5) Data Psikologis
a) Status emosi
Emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan wawancara
maupun pemeriksaan fisik oleh perawat.
b) Kecemasan
Klien tampak tidak cemas, dan sudah paham tentang status
kesehatannya.
c) Pola koping
Klien mengatakan jika dirinya mempunyai masalah selalu
diceritakan kepada keluarganya untuk mencari pemecahannya,
klien tidak bingung bila ditanya tentang penyakitnya.
d) Gaya komunikasi
Klien bicara selayaknya
dan perawat
tidak mendominasi
percakapan, apabila di tanya klien menjawab dengan spontan, tidak
tampak sedang menyembunyikan data.
50
12. e) Konsep diri
Klien menyukai seluruh tubuhnya walaupun klien merasa dirinya
sangat sederhana.
f)
Harga diri
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang, klien
merasa diperhatikan oleh semua keluarganya.
g) Ideal diri
Klien berharap ingin cepat sembuh dan segera pulang kerumah.
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya.
h) Peran diri
Klien tidak dapat menjalankan aktifitasnya sebagai seorang ibu,
klien tidak begitu memikirkan ketiga anaknya karena anaknya
dirumah diasuh oleh kakak dan saudaranya yang lain.
i)
Identitas diri
Klien
menyadari
dan
mengakui
dirinya
sebagai
seorang
perempuan, istri, dan ibu dari 4 orang anak.
6) Data Sosial
Saat dirawat di Ruang Bedah Wanita, klien selalu ditemani oleh
keluarga. Hubungan keluarga klien dengan pasien serta tim kesehatan
berlangsung baik terbukti dengan keluarga klien mau bekerjasama
dengan perawat.
51
13. 7) Data Spiritual
Menurut informasi yang didapatkan dari keluarga, klien seorang
muslim yang rajin melaksanakan shalat 5 waktu ketika di rumah.
keluarga klien senantiasa berdoa untuk kesembuhan klien.
8) Data Penunjang
a) Laboratorium (26 April 2013)
Table 3: Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Hematologi
a. PT - INR
- Masa Protrombin
12.9
- INB
0.90
- APTT
b. Darah Rutin
- Hemoglobin
12.4
- Hematokrit
38
- Leukosit
9800
- Eritrosit
4.74
- Trombosit
372000
c. Indeks Eritrosit
- MCV
80.6
- MCH
26.2
- MCHC
32.5
d. Kimia Klinik
- AST (SGOT)
16
- ALT (SGPT)
18
- Ureum
16
- Kreatinin
0.65
- Glukosa Darah
120
Sewaktu
- Natrium (Na)
142
- Kalium (K)
3.9
Nilai Rujukan
Detik
11.2 – 15.2 detik
0.81 – 1.2
21.1 – 41.1 detik
P : 12.0 – 16.0 g/dL
P : 35 – 47 %
4400 – 11300 /mm3
P : 3.6 – 5. 8 juta/Ul
150000 – 450000/mm3
80 – 100 Fl
26 – 34 pg
32 – 36 %
P : s/d 31 U/L 37’C
P : s/d 31 U/L 37’C
15 – 50 mg/dL
P : 0.5 – 0.9 mg/dL
˂ 140 mg/dL
135 – 145 mEq/L
3,6 – 5.5 mEq/L
52
14. b) UPF Patologi Anatomi (26 April 2013)
Kesan : -
Basosquamosus cell ca a/i parieto occipital (dextra
dengan dasar operasi sebelum bebas sel tumor).
-
Seluruh sisi sayatan (AB, BC, CD, DE, EF, FA)
bebas sel tumor.
c) Kardiogram (26 April 2013)
Interpretasi EKG : -
Sinus takikardi.
HR 102x/ menit.
d) Radiologi (26 April 2013)
Foto thoraks PA
Kesan :
Tidak tampak kardiomegali.
Pemeriksaan Spirometri (8 April 2013)
Kesan :
f)
Tidak tampak metastasis intrapulmonal.
e)
-
Tes faal paru normal.
USG (10 April 2013)
Kesan :
Massa hipoekhoik inhomogen dengan klasifikasi (+)
didaerah parieto occipitalis yang menginfiltrasi mulai
lapisan kutis-subkutis sampai permukaan calvaria
disertai defek pada os parietalis kanan (infiltrasi
massa).
53
15. g)
CT Scan (12 April 2013 )
Kesan :
Massa jaringan lunak didaerah parietalis kanan yang
mendestruksi os parietal kanan dan menginfiltrasi
daerah cortical parietal kanan.
9) Therapi Medis
-
Ceftriaxone 1 x 2 gr / IV
-
Ranidine 2 x 1 amp / IV
-
Ketorolac 2 x 1 amp / Drips
-
Infus NaCl 0,9 % 20 tetes /menit
b. Pengelompokan Data
1) Data Subyektif
-
Klien mengeluh nyeri pada kepala.
-
Klien
mengatakan
nyerinya
bertambah
saat
beraktivitas/bergerak.
-
Klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya.
-
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit belum pernah
mandi, hanya di lap basah dengan menggunakan handuk kecil.
2) Data Obyektif
-
Nyeri tekan pada luka bekas operasi dikepala bagian tengah dan
belakang.
-
Skala nyeri 5 hurts even more (0 - 10).
-
Ekspresi wajah meringis.
54
16. -
Tampak luka post op hari ke tujuh di kepala bagian tengah dan
belakang dengan kondisi luka masih sedikit basah.
-
Tampak luka tertutup kassa.
-
Panjang luka 22 cm dengan jumlah 20 jahitan.
-
Jumlah leukosit 9800/mm³.
-
Tampak pembengkakan pada kulit sekitar luka.
-
Tampak jaringan nekrotik pada luka post operasi.
-
KU lemah.
-
Pergerakan kaki terbatas.
-
Kekuatan otot ektremitas bawah 2 2.
-
Terpasang cairan Nacl 0,9 % pada tangan kiri.
-
Keadaan kulit tampak lembab dan bau.
-
Klien hanya dilap basah oleh keluarganya.
-
Kuku tampak panjang dan kotor.
-
TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/Menit
R : 20 x/menit
S
: 36,5°C
55
17. c.
Analisa Data
Tabel 4: Analisa Data
No.
Symptom
1.
DS :
- Klien mengeluh nyeri
pada kepala.
- Klien
mengatakan
nyerinya
bertambah
saat
beraktivitas/
bergerak.
DO :
- Nyeri tekan pada luka
bekas operasi dikepala
bagian tengah dan
belakang.
- Skala nyeri 5 hurts
even more (0 - 10).
- Ekspresi
wajah
meringis.
- N : 80 x/ menit.
Etiologi
Adanya faktor penyebab
Problem
Nyeri akut
Basal cell carcinoma
Tindakan craniatomy
Terputusnya kontinuitas jaringan
kulit dan tulang kepala
Merangsang saraf perifer
Merangsang pengeluaran mediator
kimia histamine, prostaglandin,
bradikinin
Merangsang saraf eferen
Thalamus
Korteks cerebri
2.
DS :
DO :
- Tampak luka post op
hari ke tujuh di kepala
bagian tengah dan
belakang
dengan
kondisi luka masih
sedikit basah.
- Tampak luka tertutup
kassa.
- Panjang luka 22 cm
dengan jumlah 20
jahitan.
- Jumlah
leukosit
9800/mm³.
- Suhu 36,5 oC
Nyeri
Basal cell carcinoma
Tindakan craniotomy
Resiko
tinggi
infeksi
Terputusnya kontinuitas jaringan
kulit dan tulang kepala
Adanya luka operasi
Jaringan kontak dengan dunia luar
Media invasi kuman ke jaringan
Resiko tinggi infeksi
56
18. 3.
DS :
DO :
- Tampak
pembengkakan pada
kulit sekitar luka.
- Tampak
jaringan
nekrotik pada luka
post operasi.
Basal cell carcinoma
Tindakan craniotomy
Kerusakan
integritas
kulit
Pasien bedrest
Penekanan yang lama pada kulit
Suplai O2 dan nutrisi pada daerah
tertekan
4.
5.
DS :
- Klien
mengatakan
sakit menggerakkan
kakinya.
DO :
- KU lemah.
- Pergerakan
kaki
terbatas.
- Terpasang cairan Nacl
0,9 % pada tangan
kiri.
- Kekuatan
otot
ektremitas bawah
2 2.
DS :
- Klien
mengatakan
selama dirawat di
rumah sakit belum
pernah mandi hanya di
lap
basah dengan
menggunakan handuk
kecil.
DO :
- Keadaan kulit tampak
lembab dan bau.
- Klien hanya dilap
basah
oleh
keluarganya.
Kerusakan integritas kulit
Basal cell carcinoma
Tindakan craniotomy
Gangguan
mobilitas
fisik
Terputusnya kontinuitas jaringan
Nyeri saat bergerak
Pembatasan pergerakan
Gangguan mobilitas fisik
Basal cell carcinoma
↓
Tindakan craniotomy
↓
Nyeri pada kepala bagian tengah
dan belakang
↓
Kelemahan
↓
Ketidakmampuan melakukan
perawatan diri
↓
Gangguan pemenuhan ADL :
personal hygiene
Gangguan
pemenuhan
ADL :
personal
hygiene
57
19. d) Prioritas masalah
a)
Nyeri akut
b) Kerusakan integritas kulit
c)
Gangguan mobilitas fisik
d) Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene
e)
2.
Resiko tinggi infeksi
Diagnosa Keperawatan
a.
Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai
dengan :
DS :
-
Klien mengeluh nyeri pada kepala.
-
Klien mengatakan nyerinya bertambah saat beraktivitas/bergerak.
DO :
- Nyeri tekan pada luka bekas operasi dikepala bagian tengah dan
belakang.
-
Ekspresi wajah meringis.
b.
Skala nyeri 5 hurts even more(0 - 10).
N : 80 x/ menit.
Kerusakan
integritas
kulit/jaringan
berhubungan
dengan
eksisi
pembedahan ditandai dengan :
DO :
-
Tampak pembengkakan pada kulit sekitar luka.
-
Tampak jaringan nekrotik pada luka post operasi.
58
20. c.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan pergerakan
ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya.
DO :
-
Pergerakan kaki terbatas.
-
Terpasang cairan Nacl 0,9 % pada tangan kiri.
d.
KU lemah.
Kekuatan otot ektremitas bawah 2 2.
Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan :
DS :
-
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit belum pernah
mandi hanya di lap basah dengan menggunakan handuk kecil.
DO :
-
Keadaan kulit tampak lembab dan bau.
-
Klien hanya dilap basah oleh keluarganya.
-
Kuku tampak panjang dan kotor.
59
21. e.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi
ditandai dengan :
DS :
DO :
-
Tampak luka post op hari ke tujuh di kepala bagian tengah dan
belakang dengan kondisi luka masih sedikit basah.
-
Tampak luka tertutup kassa.
-
Panjang luka 22 cm dengan jumlah 20 jahitan.
-
Jumlah leukosit 9800/mm³.
-
Suhu 36,5 oC.
60
