1. I.
PENGKAJIAN
A.
Pengumpulan Data
1.
Identitas
a. Identitas Klien
Nama
: Ny. M
Umur
: 35 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status Marital
: Menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa
: Sunda / Indonesia
Tanggal Masuk RS
: 18 April 2005
Tanggal Pengkajian
: 25 April 2005
No. Medrec
: 05012259
Diagnosa Medis
: CRF e.c. Glomerulopathy
Alamat
: Cilangkap RT: 01/07 kel. Jatimekar
kec. Cipeundeuy - Bandung
b. Identitas Penanggungjawab
Nama
: Tn. E.
Umur
: 38 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Suku/ Bangsa
: Sunda / Indonesia
Hubungan Dengan Klien : Suami
Alamat
:Cilangkap RT: 01/07 kel. Jatimekar
Cipeundeuy - Bandung
kec.
2. 2.
Riwayat Kesehatan
a.
Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri
b.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih 14 jam SMRS ( hari kamis ) ketika klien sedang naik
motor, tiba-tiba bertabrakan dengan mobil dari arah berlawanan sehingga
klien terkena stang motor. Klien kemudian dibawa ke Puskesmas
Jalancagak. Karena Puskesmas merasa tidak sanggup, klien dibawa ke
RSUD Subang. Klien kemudian dirujuk ke RSHS.
Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh merasa mulas pada
daerah abdomen. Mulas dirasakan bertambah bila klien bergerak/
beraktivitas dan mulas berkurang bila perut klien dipijat dengan
menggunakan kayu putih. Mulas dirasakan melilit dan klien terlihat
meringis sambil memegangi perutnya. Mulas dirasakan tidak menyebar
pada daerah lain dank lien mengatakan pada malam hari mulas bertambah
c.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Klien
juga menyangkal memiliki penyakit hipertensi, DM atau penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis.
d.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit seperti klien. Namun, klien mengatakan bahwa dalam
keluarganya ada yang memiliki penyakit hipertensi dan DM yaitu ibu
klien. Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis.
3.
Pemeriksaan Fisik
a.
Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, septum di tengah, tidak terdapat
pernapasan cuping, tidak terdapat secret, mukosa hidung lembab dan
berwarna merah muda, terdapat bulu hidung, patensi nares kanan kuat,
3. tidak terdapat clubbing finger. Respirasi 18 x/ menit. Tidak terdapat nyeri
tekan sinus. Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta,
vertebrate lurus, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, getaran
antara kanan dan kiri sama pada vocal fremitus, pengembangan paru saat
bernapas simetris, pada perkusi suara paru resonan, suara paru terdengar
reguler dan bersih.
b.
Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, tidak ada peningkatan JVP, KGB tidak
membesar, Pada perkusi terdengar dullness. Bunyi jantung S1 dan S2
murni reguler. CRT kurang dari 3 detik, akral teraba hangat. Tekanan
darah 170/110 mmHg. Nadi 84x/menit.
c.
Sistem Pencernaan
Daerah orbital mata tidak cekung, sklera bening keruh, bibir kering,
warna bibir merah tua, tidak ada luka pada daerah bibir, bentuk bibir
simetris, gigi putih kekuningan, tidak terdapat caries dan gigi bolong, klien
belum pernah gosok gigi. Klien mengatakan masih merasa mual.
Abdomen cembung , bising usus 12 x/ menit, tidak ada bruit
sistolik, suara perkusi area lambung tympani. Tidak ada pembesaran ginjal
dan hati.
d.
Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran thyroid dan parathyroid, tidak terdapat
Trias DM
e.
Sistem Genitourinaria
Tidak ada oedema periorbita. Klien mengatakan kencingnya lancar
dan tidak ada keluhan. Klien tidak mengeluh nyeri, tidak ada bunyi bruit
pada aorta dan arteri renalis. Klien mengatakan bengkak-bengkak di tangan
dan kakinya sudah berkurang.
f.
Sistem Integumen
4. Kulit warna sawo matang, kering, turgor kembali dengan lambat,
kulit kepala kotor, rambut berwarna hitam serta terdapat uban, terdistribusi
merata dan mudah dicabut. Klien mengtakan sejak sakit rambutnya
menjadi rontok.Kuku panjang dan kotor. Kulit tubuh bersih. Suhu 36,50C.
g.
Sistem Muskuloskeletal
Ekstrimitas atas
terpasang infuse RL 20 gtt/menit. Ekstrimitas kanan dan kiri
simetris, ada edema pada daerah tangan, tidak terdapat nyeri tekan,
klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks
bisep tidak terkaji / ++, trisep tidak terkaji /++, brachiaradialis ++/++,
kekuatan otot
5
5
Ekstrimitas bawah
Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, ada edema pada areas
proksimal, ROM maksimal, pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat
nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan
dingin, refleks patela ++/++, archiless ++/++, babinski (-), kekuatan
otot
5 5
h.
Sistem Persarafan
Kesadaran komposmentis dengan GCS 15 (E4M6V5). Orientasi
terhadap waktu dan tempat baik.
Tes Fungsi Kranial
a)
Nervus Olfaktorius
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan teh
b)
Nervus Optikus
Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.
c)
Nervus okulomotorius, Trochlearis, Abdusen
Koordinasi gerak mata simetris, klien dapat melihat ke segala arah
d)
Nervus Trigeminus
5. Klien dapat membuka mulut dan mengunyah
e)
Nervus Fasialis
Klien dapat menyeringai dan terlihat simetris.
f)
Nervus Akustikus
Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab
dengan benar semua pertanyaan yang diajukan perawat
g)
Nervus Glosofaringeus dan Vagus
Klien dapat menelan namun terasa nyeri karena terdapat NGT, uvula
bergetar saat klien menyebut “ah”.
h)
Nervus assesorius
Klien dapat menggerakkan lehernya. Klien dapat mengangkat bahunya
tapi lemah
i)
Nervus Hipoglosus
Klien mampu menjulurkan lidahnya ke kiri dan ke kanan dan dapat
menariknya dengan baik dan pergerakannya terkontrol
4.
Pola Aktivitas Sehari-hari
No
1.
Jenis aktivitas
Nutrisi
A.
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Makan
Jenis
Nasi, lauk-pauk, kadang Pada saat dilakukan
buah-buahan
pengkajian, klien sedang
puasa
Frekuensi
3 x / hari
Porsi
1 porsi penuh
Keluhan
- klien tidak suka sayuran
Jenis
air putih, air teh, kopi
Jumlah
7-8 gelas/ hari (1400-1600
B.
Minum
(cc/ hari)
2.
Eliminasi
A.
Klien puasa
cc)
Keluhan
BAK
Frekuensi
5 – 6 x / hari
Terpasang dower kateter dan
6.
Warna
kuning jernih
saat dikaji dalam urinary bag
Keluhan
-
terdapat 320 cc/8 jam
berwarna kuning kecoklatan
B.
BAB
Frekuensi
2 hari sekali
Warna
kuning
Klien BAB melalui kolostomi
Konsisten
keras
dan di kolostomi bag terdapat
- sejak 3 bulan yang lalu
lendir + darah + feces ¾
klien mengalami sakit saat
kantong /12 jam
si
Keluhan
BAB dan kadang berdarah
saat
BAB,
sering
konstipasi dengan rentang
4 – 5 hari sekali BAB,
konsistensi keras dengan
bantuk agak bulat dan
kecil – kecil dan berwarna
kehitaman
3.
Istirahat Tidur
A.
Siang
Jam
tidak pernah
Tidak tentu, 1-2 jam x/ hari
Keluhan
-
-
Jam
22.00 – 04.30 WIB
23.00 – 05.00 WIB
Waktu
-
± 3 jam
-
klien mengeluh tadi malam
B.
Malam
Terjaga
Keluhan
4.
sering terbangun karena sesak
Personal Hygiene
A.
Keramas
2 x / hari, mandi guyur
1 kali perhari di lap oleh
pakai sabun
B.
Mandi
perawat/keluarga
2 – 3 x / minggu dengan
Belum pernah
shampoo
C.
5.
Gosok Gigi
Aktivitas
3 x / hari dengan pasta gigi
Belum pernah
Klien bekerja sebagai ibu
Klien hanya
berbaring di
7. rumah tangga dan
tempat
tidur
dan
berdagang di rumahnya
aktivitasnya
dan beraktivitas sehari-
dibantu oleh keluarga dan
hari secara mandiri dan
perawat
aktivitasnya
leluasa
5.
Data Psikologis
a.
Status Emosi
Emosi klien stabil, klien terlihat banyak diam
b.
Pola Koping
Bila ada masalah, klien akan menceritakan pada suami dan anaknya dan
mencoba untuk menyelesaikannya dan biasanya masalah selesai
c.
Pola Komunikasi
Klien mampu berkomunikasi baik secara verbal/ non-verbal dengan baik
d.
Konsep Diri
1) Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua tubuhnya. Klien mengatakan dapat
menerima kondisinya.
2) Identitas Diri
Klien adalah wanita, istri dan ibu bagi kedua putranya
3) Peran
Klien sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga. Saat ini, klien
mengatakan belum dapat menjalankan lagi perannya tapi tidak merasa
terganggu
karena
klien
mengatakan
kelurga
dapat
menerima
kondisinya dan saat dikomfirmasi ke keluarga pihak kelurga
mengatakan mengerti kondisi klien
4) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bekerja seperti biasanya
5) Harga Diri
segala
8. Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya dan
keluarganya tetap menghargai klien.
6.
Data Sosial
Pendidikan terakhir klien SD, klien adalah seorang ibu rumah tangga..
Hubungan klien dengan keluarga baik terbukti dengan adanya keluarga klien
yang menunggunya, hubungan klien dengan tenaga kesehatan baik ditandai
klien terlihat kooperatif pada saat dilakukan tindakan, klien mengatakan orang
yang paling berpengaruh dalam hidupnya adalah suaminya
7.
Data Spiritual
Klien seorang beragama islam. Saat ini klien selalu berdo’a untuk
kesembuhannya dan penyakit ini dirasakan klien sebagai cobaan dari Tuhan
YME.
8.
Data Penunjang
a.
Hasil Radiologi 21 Maret 2005
Simpulan
: Polip Kolon Sigmoid
Tidak Tampak Tanda Keganasan
b.
Hasil Kolonoskopi 21 Maret 205
Hasil
: Polip Kolon Desenden Distal Suspek Adeno Ca Colon
Desenden Distal
Simpulan : Polip Kolon Sigmoid Tidak Tampak Tanda Keganasan
c.
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hematologi
PT
19,9 (CN 18)
Cn -/- 1 – 2 detik
APTT
1,1
1,0 – 1,2 detik
Hb
11,2
12 – 16 gr/dl
Leukosit
9900
3,8 – 106 ribumm3
Mematokrit
35
35 – 47 %
Trombosit
323000
150 – 440 ribu mm3
9. Kimisa Klinik
Albumin
2,3
3,5 – 5 gr/dl
SGOT
12
sd/31 U/L
SGPT
11
s/d 31 U/L
Ureum
15
15 – 50 mg/dl
Kreatinin
0,222
0,22 – 0,5 mg/dl
112
70 – 110 mg/dl
Gukosa Puasa
104
98 – 108 mEq/lt
Klorida
4,4
4,7 – 5,2 mg/dl
Kalsium
1,94
1,70 – 2,55 mg/dl
Magnesium
130
135 – 145 mEq/L
Natrium
3
3,6 – 5,5 mEq/L
klium
b. Therapy
KCL Maintenance 50 meq / 24 jam
Ceftriaxon 1 X 1 gram IV
Metronidazol 3 X 50 mg IV
Rantin 3 X 80 mg IV
PCT 3 X 50 mg PO jika panas
Ceptazidin 2 X 1 grma IV
Furosamid jika perlu
Bisolfon irup 3 X 10 ml PO
Nacl 0,9 % 20 gtt/mnt
RL 20 gtt/mnt
Triofusin 500 20 gtt/mnt
b. Analisa Data
No
Data
Kemungkinan Penyebab & Danpak
Masalah
10. Polip kolon
Asupan
Obstruksi pada usus
dari
kebutuhan
LE + kolostomi
K dipuasakan manipulasi
nutrisi
kurang
1
Gangguan
kolostomi gagal
Usus
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit
Fugsi usus
Belum kembali
Sempurna
Absorpsi
Cairan dan
akumulasi sisa
pencernaan dalam
usus
perasaan psnuh
di perut
Elektrolit
Menurun
(cairan & elektroloit)
Asupan nutrisi
terbuang
Kurang
refluks ke gaster
melalui kolostomi)
Mual muntah
Keseimbangan cairan
Dan elektrolit terganggu
Obstruksi pada usus
Gangguan
pemenuhan ADL
Pengobatan berupa kolostomi
Bersihan
Kolostomi tak efektif
Klien dipuasakan
Asupan nutrisi menurun
Bahan metabolisme menurun
isi usus tak keluar
akumulasi isi usus
gangguan eliminasi
Pembentukan ATP menurun
Lemah
klien bedrest
jalan
napas tak efektif
11. Pemenuhan ADL terganggu
peningkatan sekresi
mukus oleh sel goblet
akumulasi sekret dalm
jalan napas
bersihan jalan napas
tak efektif
akumulasi sisa pencernaan
terpasang drain
e.c kolostomi tak efektif
Terputusnya
media yang baik untuk
kontinuitas jaringan
3
Laparatomi eksplorasi
berkembangnya organisme
Risiko infeksi
patogen
Port the entry
Mikroorganisme
Mikroorganisme
Berkembangbiak
dalam tubuh
infeksi
Polip kolon
4
Gangguan
rasa
nyaman ; nyeri
Obstruksi usus besar
Tindakan pengobatan berupa LE dan Kolostomi
Inkontinuitas jaringan
kolostomi tak epektif
Merangsang pengeluaran
hasil pencernaan tak
Serotonin, prostaglandin,
keluar
Histamin dan bradikinin
Akumulasi usus
Menekan dinding usus
Dan abdomen bekas operasi
Merangsang syaraf bebas
12. Nosi reseptor
Serabut syaraf Delta A dan C
Dorsi Horn
Traktus spinothalamikus
Thalamus
Cortex cerebri
nyeri
II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Tanggal
Paraf
13. Ditemukan
1.
Kelebihan volume cairan b.d. retensi
cairan dan natrium
2.
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. anoreksia, mual dan muntah
3.
Gangguan
pemenuhan
ADL
b.d
kelemahan
4
Resiko
tinggi
terhadap
kerusakan
integritas kulit b.d. edema, pruritus
5.
Kurang pengetahuan tentang kondisi dan
penanganan b.d. kurangnya informasi
mengenai penyakit
Terpecahkan
14. II.
IMPLEMENTASI
No
Tanggal/
DP
Tindakan Keperawatan
Jam
1.
07/12/2004
1
–
Mengkaji skala nyeri klien
–
Mengajarkan teknik relaksasi yaitu teknik napas
dalam
–
Memberikan posisi yang nyaman bagi klien (semi
fowler)
–
Melakukan tindakan ganti balutan secara perlahan
dengan teknik aseptic
–
Memberikan obat analgetik pronalges 1 ampul IM
Evaluasi :
–
–
Klien mengatakan merasa nyaman
–
Luka bersih tidak ada pus
–
Obat pronalges masuk 1 ampul IM
–
2
Klien melakukan teknik napas dalam
–
2.
Skala nyeri 3 (0-5)
Tidak terdapat flebitis pada area penusukan
– Memeriksa tetesan infuse
– Bersama keluarga dalam pemberian test feeding, 2
sendok makan tiap jam
– Memberikan obat ranitidine 1 ampul IV
– Memeriksa urine output
Evaluasi :
–
–
Obat masuk sesuai order
–
3.
Test feeding masuk sesuai order
–
3
Infuse lancer dengan 30 tts/ menit
Urine ±500 cc
–
Memeriksa keadaan luka dan daerah penusukan
infus
–
Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
perawatan
–
Mengganti balutan
Paraf
15. –
Mengompres klien dengan air dingin pada ketiak
–
Memberikan antibiotic broadced1 gr iv
Evaluasi :
– Luka bersih dan tidak ada pus
– Tidak ada kemerahan pada area infusan
– Obat masuk sesuai order
– Suhu 37,3 0C
4.
–
Menanyakan
kepada
keluarga
tentang
karakteristik feses
–
Menganjukan kepada keluarga untuk memberikan
kayu putih pada perut klien
Evaluasi :
–
Feses cair berwarna kuning
–
Keluarga mengatakan akan memberikan kayu
putih pada perut klien
5.
08/12/2004
–
Menganjurkan klien untuk tidur siang
–
Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu
agar klien bisa beristirahat
Evaluasi :
–
6.
Klien mengatakan akan mencoba untuk tidur
siang
–
Menganjurkan klien untuk mobilisasi dini dengan
miring kiri dan miring kanan
–
Melakukan kontrak dengan klien untuk mandi
besok pagi
Evaluasi :
–
Klien mengatakan akan mencoba untuk latihan
miring kiri dan miring kanan
7.
–
–
klien mau untuk dimandikan besok
Mengukur tingkat nyeri dengn
memperhatikan respon verbal dan non verbal klien
–
Membimbing
relaksasi saat ganti balutan
klien
untuk
16. –
Melakukan tindakan ganti balutan
secara perlahan dengan teknik septic dan aseptic
–
Memberikan
obat
analgetik
pronalges 1 ampul IM
Evaluasi :
–
–
Klien melakukan teknik relaksasi
–
Klien terlihat meringis
–
Obat masuk sesuai order
–
Memeriksa area luka dan daerah penusukan infuse
–
8.
Skala nyeri 3 (0-5)
Memindahkan
infuse
dengan
melakukan
penusukan infuse pada tangan kanan
–
Mengganti balutan
–
Mengukur suhutubuh klien
–
Mengompres klien dengan air dingin pada ketiak
dan kompres air hangat pada tangan kiri / bekas
penusukan
–
Memberikan antibiotic ceftriaxone 1 gr iv
Evaluasi :
–
Terdapat pus pada luka
–
Terdapat flebitis pada area penusukan infus/
tangan kanan
9.
–
Infuse terpasang kembali pada tangn kiri
–
Suhu 38,7 0 C setelah dikompres menjadi 36,6 0
C
–
Obat masuk sesuai order
–
Memeriksa tetesan infuse
–
Menganjurka keluarga untuk memberikan air
hangat dan makanan dari rs kepada klien
–
Menganjurkan klien untuk gosok gigi
–
Memberikan obat ranitidin 1 ampul iv
Evaluasi :
–
10.
Tetesan infuse lancer 30 tts/ menit
–
Keluarga memberikan makanan cair dari RS
kepada klien
17. –
Klien mengatakan telah gosok gigi
–
Obat masuk sesuai order
–
Menanyakan kepada keluarga mengenai frekuensi
BAB dan karakteristik feses
–
Menganjurkan klien untuk banyak minum air
putih
Evaluasi :
11.
–
Istri klien mengatakan tadi malam klien BAB 3 x
encer
–
Klien mengatakan akan banyak minum air putih
–
Istri klien mengatakan telah memberikan kayu
putih pada perut klien
–
Menganjurkan klien untuk tidur siang
–
Memberikan lingkungan yang tenang bagi klien
–
Memberikan Ranitidin 1 ampul IV
Evaluasi :
–
Klien mengatakan tadi malam bisa tidur lebih
nyenyak dibandingkan malam sebelumnya
–
Klien mengatakan akan tidur siang
–
Obat masuk sesuai order
18. III CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
08/12/2004
DP
6
Catatan perkembangan
S:
-
klien
Paraf
mengatakan
belum
pernah mandi
-
klien mengatakan tadi pagi
sudah gosok gigi
O:
-
kulit teraba lengket
-
kulit terlihat kotor
-
klien terlihat lemah
A : Masalah belum teratasi
P:
-
Beri penjelasan pentingnya
PH (mandi dan gosisk gigi)
-
Mandikan klien
-
Ajarkan
keluarga
cara
memandikan yang benar
I:
-
Menjelaskan
pentingnya
mandi dan gosok gigi
-
Memandikan klien
-
Mengajarkan
keluarga
teknik memandikan yang benar
E:
-
Klien mengerti penjelasan
perawat
-
Klien terlihat segar dan
nyaman
-
Keluarga
mengatakan
mengerti cara memandikan yang benar
