1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN STROKE
HEMORAGIC DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD PASAMAN BARAT TAHUN 2022
Lapoan Akhir Ners
Diajukan Untuk Memenuhi Lapoan Akhir Ners
Peminatan Keperawatan Gawat Darurat
Disusun Oleh:
Nori Novitri
NIM : 211014901014
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SUMATERA BARAT
TAHUN 2022
2. Nama : Ny. N
Umur : 77 Tahun
Status : Menikah
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal pengkajian : 26 Mei 2022
Agama : Islam
Alamat rumah : Simpang Tonang
No. MR : 12.29.83
Diagnosa medis : Penurunan kesadaran (GCS 10) +
Stroke Hemoragik
Hari rawat ke : I
Identitas klien
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk ICU kiriman dari IGD dengan penurunan kesadaran (GCS 10) atas indikasi
stroke hemoragik pada tanggal 26 Mei 2022 pukul 13.15 WIB. Keluarga mengatakan
sebelum masuk rumah sakit, klien sedang bangun dari tempat tidur, tiba-tiba mimisan dan
muntah 5x. setelah itu klien mengeluh mengantuk, sesak dan menutup matanya hingga
akhirnya tidak sadar sejak pukul 06.00 WIB dan dilarikan ke pelayanan kesehatan
terdekat dan di rujuk ke rumah sakit. Keluarga mengatakan bahwa klien masih sesak saat
tidak sadar.Pada saat pengkajian tanggal 26 Mei 2022 pukul 15.00 WIB hari rawatan I,
tingkat kesadaran klien delirium, GCS klien 10 (E3 M5 V2). Klien tampak gelisah dan
meronta-ronta. Pada wajah klien tampak mulut pencong ke sebelah kanan. Klien tampak
sesak. Ekstremitas kanan atas dan bawah tampak melemah.TD 170/98 mmHg, HR 103x/i,
RR 25x/i, Suhu 37°C, Sat O2 95%
Riwayat kesehatan lalu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu, tidak pernah dikontrol ke pelayanan kesehatan terdekat dan tidak pernah minum obat
hipertensi.
Riwayat sakit dan Kesehatan
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan bahwa klien dan 4 orang adik kandung
klien menderita hipertensi. Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit menular.
Riwayat alergi
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan
ataupun obat.
Riwayat sakit dan Kesehatan
5. Keadaan umum
Pada saat pengkajian, posisi klien tampak supinasi/berbaring, sesak,
gelisah, terpasang NGT, kateter, terpasang NRM 10 l/i, terpasang
IVFD Asering 20 tpm (8 jam), drip nicardipine dengan kecepatan
7cc/jam.
Kesadaran
Kesadaran klien delirium dengan GCS 10.
TTV
TD : 170/98 mmHg
Nadi : 103 x/i
Suhu : 37°C
Pernafasan : 25 x/i
Sat O2 : 95%
Berat badan : 48 Kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 21,3 Kg/m²
Review of system
6. Sistem pernafasan
1. Pola nafas : Ireguler
2. Tipe pernafasan : Takipnea
3. Retraksi dada : Ada
4. Nafas cuping hidung : Ada
5. Nyeri saat bernafas : (Tidak dapat dikaji)
6. Ekspansi dada : Ekspansi dada tampak maksimal
7. Sesak nafas : Ada
8. Batuk : Tidak ada
9. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
10. Bunyi nafas : Vesikuler
Masalah keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif
7. System kardiovaskular
1. Nyeri dada : (Tidak dapat dikaji)
2. Irama jantung : Reguler
3. CRT : 3 detik
4. Akral : Hangat
5. Peningkatan JVP : Tidak ada
6. Bunyi jantung : Terdengar bunyi jantung I dan II
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
8. Sistem neurologi
1. GCS : 10 (E3 M5 V2 )
2. Kesadaran : Delirium
3. Pupil : Isokor
4. Reflek
Bisep : (Tidak dapat dikaji)
Trisep : ( Tidak dapat dikaji)
Patella : ( Tidak dapat dikaji)
Achilles : ( Tidak dapat dikaji)
Babinsky : ( Tidak dapat dikaji)
5. Koordinasi gerak : ( Tidak dapat dikaji)
6. Pelo : ( Tidak dapat dikaji)
7. Parese dan plegia : Lemah di ekstremitas kanan atas dan bawah
8. Aphasia : ( Tidak dapat dikaji)
9. Kejang : Tidak ada
Masalah keperawatan : Resiko perfusi serebral tidak efektif
9. System persepsi sensori
1. Mata
a. Sclera : Tidak ikterik
b. Konjungtiva : Anemis
c. Gangguan pengelihatan : ( Tidak dapat dikaji)
d. Alat bantu pengelihatan : Tidak ada
2. Hidung
a. Epistaksis : Sebelum ke rumah sakit (+)
b. Polip : Tidak ada
c. Gangguan penciuman : ( Tidak dapat dikaji)
3. Telinga
a. Gangguan pendengaran : ( Tidak dapat dikaji)
b. Alat bantu pendengaran : Tidak ada
c. Sumbatan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
10. System perkemihan
1. Urin
Frekuensi : (Kateter)
Jumlah : ±200 cc / 3 jam
Warna : Kekuningan
Bau : Khas, tidak menyengat
2. Kateter : Terpasang kateter ukuran 18 FR
3. Nyeri tekan : ( Tidak dapat dikaji)
4. Gangguan berkemih : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
11. System pencernaan
1. Bibir : Tampak kering, pucat, tidak ada stomatitis.
2. Tenggorokan : ( Tidak dapat dikaji)
3. Abdomen
I : Tampak simetris, tidak ada hematoma
A : Bising usus 10x/i
P : Tidak ada massa atau pembengkakan
P : Terdengar tympani
4. Acites : Tidak ada
5. Peristaltic usus : Baik
6. Nyeri : ( Tidak dapat dikaji)
7. Masa : Tidak ada
8. Makan : Melalui NGT
9. Minum : Melalui NGT
10. BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kecoklatan
Bau : Khas
11. Gangguan rectum : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
12. System muskuloskletal
1. ROM : ( Tidak dapat dikaji)
2. Keseimbangan : ( Tidak dapat dikaji)
3. Nyeri otot/tulang : ( Tidak dapat dikaji)
4. Kaku sendi : ( Tidak dapat dikaji)
5. Alat bantu gerak : Tidak ada
6. Kekuatan otot :
1111 3333
1111 3333
Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
13. System integument
1. Warna kulit : Sawo Matang
2. Turgor : Baik
3. Edema : Tidak ada
4. Lesi : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
14. System reprosuksi
Laki-laki / Perempuan
1. Kemerahan : Tidak ada
2. Gatal-gatal : ( Tidak dapat dikaji)
3. Bengkak : Tidak ada
4. Pus : Tidak ada
5. Kelainan bawaan : Tidak ada
6. Nyeri : ( Tidak dapat dikaji)
7. Gangguan payudara : Tidak ada
8. Masalah haid dan reprosuksi lainnya: Menopouse
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
16. Aktivitas dasar
1. Ganti pakaian : 1 x/hari (Tergantung pada orang lain)
2. Menyisir rambut : 1 x/hari (Tergantung pada orang lain)
3. Memotong kuku : (Tidak dapat dikaji)
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan diri
17. Psiko – sosio – spiritual
1. Hubungan dengan orang lain : (Tidak dapat dikaji)
2. Penampilan : (Tidak dapat dikaji)
3. Mood : (Tidak dapat dikaji)
4. Konsep diri : (Tidak dapat dikaji)
5. Proses pikir : (Tidak dapat dikaji)
6. Orientasi : (Tidak dapat dikaji)
7. Kegiatan ibadah : (Tidak dapat dikaji)
Masalah keperawatan : (Tidak dapat dikaji)
21. - Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit,
klien mimisan dan muntah.
- Setelah mimisan dan muntah, klien tampak mengantuk,
sesak dan tidak
sadarkan diri
- Keluarga mengatakan klien masih sesak saat sudah
tidak sadar
- Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi
sejak 10 tahun yang lalu
dan tidak terkontrol
- Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak ada
mengalami kelemahan fisik
- Keluarga mengatakan sekarang klien tidak sadar dan
semua aktivitasnya dibantu
- Klien tampak mengerang dan meronta-ronta
- Klien tampak gelisah
- Pada wajah klien tampak bibir pencong ke sebelah
kanan
- Klien tampak sesak (takipnea)
- Tampak ada pernafasan cuping hidung
- Tampak ada retraksi dinding dada dan ekspansi dada
maksimal
- Irama nafas klien ireguler
- Reflek batuk ada, tetapi tidak efektif
- Kesadaran klien menurun
- GCS klien 10 (E3 M5 V2)
- Tingkat kesadaran klien delirium
- Klien terpasang NRM 10 l/i
- TD: 170/98 mmHg
- Nadi: 103 x/i
- Suhu: 37°C
- Pernafasan: 25 x/i
- Sat O2: 95%
- Gerakan klien tampak tidak terkoordinasi
- Ekstremitas kanan atas dan bawah tampak lemah
- Seluruh ADL klien tergantung total pada keluarga dan
perawat
- Kekuatan otot
1111 3333
1111 3333
- Therapy yang didapatkan:
Candesartan 1 x 16 mg, Amlodipin 1 x 10 mg, Injeksi
Ceftriaxone 1 x 2gr, Injeksi Pantoprazole 1 x 40 mg,
Injeksi Ondansetron 3 x
4mg, Injeksi Citicolin 2 x 250mg, drip Nicardipin 10mg
dalam aquades 50cc
jalan 7cc / jam, Infus Asering 500cc/8 jam.
Data Fokus
36. Analisa Jurnal
• Martina Ekacahyaningtyas dkk pada tahun 2017 mendapatkan hasil bahwa nilai rata-
rata saturasi oksigen mengalami peningkatan yaitu sebelumnya 97,07% dan sesudah
dilakukan posisi head up 30° menjadi 98,33%. Hasil uji Wilcoxon didapatkan saturasi
oksigen dengan nilai p value =0,009 maka p value < 0,05 sehingga H₀ ditolak dan H₁
diterima, yang artinya ada pengaruh posisi head up terhadap saturasi oksigen.
• Fuji Pramita Dewi pada tahun 2017 mendapatkan hasil bahwa pada kelompok
intervensi rata-rata saturasi oksigen pada pengecekan pertama adalah 95,83% . Pada
pengecekan saturasi oksigen setelah pemberian posisi kepala 30° didapatkan rata-rata
saturasi oksigen adalah 98,83%. Hasil uji statistic didapatkan nilai p value = 0,03
maka dapat disumpulkan bahwa ada perbedaan Antara saturasi oksigen sebelum dan
sesudah diberikan posisi head up 30°. Pada kelompok kontrol rata-rata saturasi
oksigen awal masuk IGD adalah 98,00%. Pada pengecekan setelah diberikan posisi
head up 30° didapatkan saturasi 99,17%. Hasil uji statistic didapatkan nilai p value =
0,01 maka dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan Antara saturasi
oksigen sebelym dan sesudah diberikan posisi head up 30°.
37. • Ambar Nur Nindita & Wahyu Rima Agustin pada tahun 2019 mendapatkan hasil
bahwa dengan menggunakan tindakan posisi elevasi kepala 30° 1 kali dalam sehari
yaitu pagi hari. Masing-masing dengan waktu 24 jam dan dilakukan selama 3 hari
berturut-turut. Intervensi ini dilakukan mulai hari pertama sampai hari ketiga. Maka
didapatkan nilai saturasi oksigen pada pasien mengalami peningkatan dari 93%
menjadi 99%.
• Sumirah Budi Pertami dkk pada tahun 2019 mendapatkan hasil bahwa rerata saturasi
oksigen pada responden sebelumnya adalah 93,76% dan sesudah pemberian elevasi
kepala 30 derajat adalah 96,24%.. Hasil uji statistic menggunakan mann-whitney
didapatkan hasil untuk saturasi oksigen dengan nilai p value = 0,00 maka p value <
0,05. hal tersebut dapat diartikan bahwa ada pengaruh terapi elevasi kepala 30 derajat
terhadap saturasi oksigen dan kualitas tidur pada pasien stroke
• Afif Mustikarani & Akhmad Mustofa, tahun 2020 mendapatkan hasil bahwa ada
pengaruh antara pengaturan posisi head up of bed 30° dan kolaborasi pemberian 0₂
nasal kanul 4 lpm terhadap saturasi oksigen pada pasien stroke. Saturasi oksigen pada
kasus I pada 0 menit adalah 95% dan kasus II adalah 94%. Observasi dilakukan ±30
menit. Pada menit ke 15 saturasi oksigen pada kasus I 96% dan kasus 2 97%. Pada
menit ke 30 saturasi oksigen pada kasus I menjadi 98% dan kasus II juga menjadi
98%
38. Pembahasan
Pengkajian
Berdasarkan data yang didapatkan dalam pengkajian pada kasus
stroke hemoragik yang dialami Ny. N ini, tampak secara garis besar
tanda gejala stroke hemoragik dialami oleh klien sudah sesuai dengan
teori yang ada.
Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian secara komprehensif, diagnosa
keperawatan yang muncul yaitu:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernafasan
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot
Intervensi dan Implementasi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang penulis lakukan terhadap klien sudah sesuai dengan teori
yang digunakan sebagai acuan. intervensi dan implementasi yang penulis berikan
bertujuan untuk meingkatkan saturasi oksigen klien dan mencegah terjadinya perburukan
kondisi yang disebabkan karena saturasi oksigen dalam tubuh klien tidak tercukupi.
39. Evaluasi
• Asuhan keperawatan dengan masalah pola nafas tidak efektif yang diberikan pada Ny.
N sudah teratasi. Hal tersebut dapat dilihat pada saat sebelum diberikan intervensi Ny.
N tampak sesak, frekuensi nafas 25x/I, irama nafas ireguler dan saturasi oksigen 95%.
Setelah 2 hari diberikan intervensi, tampak sesak sudah berkurang, fekuensi nafas
21x/I, irama nafas regular dan saturasi oksigen 98%
• Asuhan keperawatan dengan masalah resiko perfusi serebral tidak efektif sudah
teratasi sebagian. Hal tersebut dapat dilihat pada saat sebelum diberikan intervensi
Ny. N mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 10, kesadaran delirium, tampak
gelisah, pupil isokor (2/2mm), TD 170/98mmHg, Nadi 103x/i, Suhu 32°c, pernafasan
25x/i, MAP 122 dan saturasi oksigen 95%. Setelah diberikan intervensi selama 2 hari,
didapatkan bahwa kesadaran Ny. N masih delirium dengan GCS 10 , Ny. N sudah
mulai tenang dan tidak gelisah, TD 160/96mmHg, Nadi 111x/i, Suhu 36,9°c,
Pernafasan 22x/i, MAP 111 dan saturasi oksigen 99%
• Asuhan keperawatan dengan masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi. Hal
tersebut dapat dilihat pada saat sebelum diberikan intervensi, klien mengalami
penurunan kesadaran, mengalami penurunan kekuatan otot di ekstremitas kanan atas
serta bawah dan seluruh ADL Ny. N tergantung oleh perawat dan keluarga. Setelah
dilakukan intervensi selama 2 hari, hasil yang didapatkan masih sama dengan
sebelum diberikan intervensi. Belum tercapainya tujuan dari intervensi yang diberikan
untuk masalah gangguan mobilitas fisik pada Ny. N disebabkan karena Ny. N masih
mengalami penurunan kesadaran. Walaupun demikian, Intervensi akan terus diberikan
untuk mengurangi kecacatan fisik dan kondisi yang lebih buruk dari saat sekarang.
