1. 55
BAB III
STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Tinjauan Kasus
Dalam bab ini diuraikan secara khusus asuhan keperawatan kepada
klien Tn. E dengan gangguan sistem pencernaan : Post Op Laparatomy
“Peritonitis Lokal Ec Perforasi Appendisitis” di Ruang Bedah Umum
Kemuning Lantai IV di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
B. Pengkajian, Tgl 09 April 2014
I. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn “E”
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kampung Pasir Angin
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Sunda
Tgl Masuk RS : 04 April 2014
Tgl Pengkajian : 09 April 2014
Diagnosa Medis : Appendisitis

2. 56
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. “U”
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan Klien : Istri
II. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri perut
b. Riwayat keluhan utama :
Pada saat di lakukan pengkajian pada tanggal 09 april 2014 , klien
mengatakan nyeri pada perutnya karena habis operasi , dengan
skala nyeri 6(0-10), nyerinya dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
nyerinya dirasakan pada saat bergerak ,dan nyerinya berkurang
bila beristrahat dan yang memperberat jika klien baanyak
bergerak .
2. Riwayat kesehatan masa lalu
- Klien mengatakan baru pertama kali di rawat di rumah sakit.
- Klien mengatakan baru mengalami penyakit yang di alami
sekarang.
- Klien mengatakan pernah makan cabe / biji-bijian

3. 57
3. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
? : Tidak diketahui
: Meninggal
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
?
64
? ? ? ?
68
??
?? ?? ?

4. 58
III. Riwayat Psikososial
a. Pola konsep diri
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya dan ingin segera pulang
Gambaran diri : klien mengatakan tubuh lemah dan tidak dapat
melakukan aktifitas seperti biasa
Harga diri : klien merasa penyakitnya sangat membebani anak-
anaknya
Identitas diri : klien adalah anak ke tiga dari 5 bersaudara dan klien
sudah menikah, klien mempunyai 5 orang anak.
Peran : klien berperan sebagai kepala rumah tangga
Pola kognitif : klien mengetahui penyebab penyakitnya.
b. Pola koping
Klien merasa cemas dengan penyakitnya, klien menerima dengan
keadaanya sekarang, keluarga klien berharap agar klien cepat sembuh.
c. Pola interaksi
Klien mengatakan hubungan antara keluarganya baik-baik saja. Pada
saat di rumah sakit klien berintaraksi dengan klien yang lain dan
perawat.

5. 59
IV. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah
Selama klien dirawat di RS klien tidak beribadah.
2. Dukungan keluarga
Keluarga klien selalu mendukung klien agar cepat sembuh.
3. Ritual yang sering dijalankan
Sebelum klien dirawat di RS klien selalu mengikuti kegiatan
keagamaan.
V. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 70 ×/menit
Pernafasan : 24 ×/menit
Suhu : 37,5º C
4. Sistem indera
a. Mata : simetris , tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,
konjungtifa nampak merah muda, sklera putih, tidak memakai
kacamata, mata klien nampak sayu. Tidak teraba penonjolan bola
mata, tidak terdapat nyeri tekan pada mata.

6. 60
b. Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak nampak polip,
tidak nampak pernafasn cuping hidung, tidak nampak adanya
peradangan, tidak ada nyeri tekan.
c. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen, tidak
manggunakan alat bantu pendengaran, klien tidak mengalami
gangguan pendengaran pada telinga kiri dan kanan, tidak ada
nyeri tekan.
d. Lidah : Lidah warna merah muda, reflek menelan baik, dapat
membedakan rasa (manis, asin, asam, pahit), tidak ada nyeri
tekan.
e. Kulit : warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, akraltubuh
teraba hangat, tidak ada bekas luka, tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan.
5. Sistem pernafasan
a. Hidung : Simetris , tidak ada sekret, tidak nampak pernafasan
cuping hidung, tidak nampak epitaksis, tidak nampak adanya
peradangan, tidak ada nyeri tekan.
b. Leher : tidak terdapat pembeseran kelenjar thyroid, tidak nampak
pembesaran vena jugularis, tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar thyroid.
c. Dada : simetris kiri dan kanan, tidak nampak adanya
pembengkakan, pergerakan toraks mengikuti gerak pola nafas,
bunyi pernafasan fesikuler, tidak terdengar bunyi nafas tambahan,

7. 61
frekuensi pernapasan 24 ×/menit, tidak ada nyeri tekan, terdengar
bunyi sonor.
6. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 70 ×/menit, bunyi pekak, bunyi
jantung S1 dan S2 murni ( Lup – Dup ), tidak terdengar bunyi
tambahan.
7. Sistem pencernaan
Bibir Nampak kering, tidak nampak stomatitis, lidah tidak kotor,
tidak nampak ada karies gigi, idak ada nyeri tekan, perut nampak
besar, pergerakan abdomen mengikuti pola nafas, ada luka operasi,
tidak nampak adanya pembengkakan, ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran hepar, perut nampak gembung, tidak teraba adanya
massa, bunyi timpani pada areal gaster dan hepar, terdapat peristaltik
usus 10 x/menit.
8. Sistem Perkemihan
Tidak ada pembesaran suprapubik, terpasang cateter, tidak ada nyeri
tekan pada suprapabik.
9. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan.

8. 62
10. Sistem muskuloskeletal
a) Extrimitas Atas
- Simetris kiri dan kanan
- Terpasang infus pada tangan kanan , infus yang terpasang
cairan RL 20 tetes/menit
- Tidak ada pergerakan yang abnormal.
- Kekuatan otot normal 5 3 , reflek bisep +, reflek trisep + .
- Tidak ada udema, tidak nyeri tekan.
b) Extrimitas bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada pergerakan yang anormal.
- Kekeuatan otot normal 5 3 ,reflek patella +, reflek babinski +
- Tidak ada udema, tidak ada nyeri tekan.

9. 63
Pola aktifitas Sehari-hari
Tabel 8 pola aktivitas sehari-hari
NO Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Nutrisi
- Makanan
Selera makan
Frekuensi
Menu
Porsi
- Minuman
Frekuensi
Baik
3× sehari
Nasi, sayur, ikan
1 porsi dihabiskan
Air putih
7 – 8 gelas/hari
Kurang
3x sehari
Bubur, sayur, ikan
½ tdk di habiskan
Air putih
5 gelas/hari
2 Eliminasi
- BAB
Tempat
Frekuensi
Warna
Konsistensi
- BAK
Tempat
Frekuensi
Warna
Bau
WC
1x sehari
Kuning kecoklatan
Padat
WC
4 – 5 x/hari
Kuning
Amoniak
WC
Belum pernah
–
–
WC
Memakai kateter
Kuning
Amoniak
3 Istirahat Tidur
Jam tidur siang
Jam tidur malam
Kebiasaan sebelum tidur
Frekuensi tidur
13.00 – 14.00
23.00 - 05.00
Menonton
8 jam/24 jam
Tidak tetap
23.00 – 05.00
Tidak ada
8 jam/24 jam
4 Personal Hygiene
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Potong kuku
2 x/hari
3 x/minggu
2 x/hari
1 x/ seminggu
1 x/hari
Belum pernah
2 x/ sehari
Belum pernah

10. 64
VI. Pemeriksaan Diagnostik
Tabel 9 pemeriksaan diagnostik
a. Hematologi
Hematologi 8 parameter
- Hemoglobin
- Hematoksit
- Leukosit
- Eritrosit
- Trombosit
Indeks eritrosit
- MCH
- MCV
- MCHC
b. Kimia klinik
- Ureum
- Kreatinin
- Natrium
- Kalium
- Klorida
- Kalsium
- Magnesium
Hasil
14,3
42
10,900
4,94
165,000
85.0
28.9
32– 36
53
1.01
136
4.5
103
4.79
1.91
Satuan
g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3
fL
pg
%
mg/dL
mg/dL
mEq/dL
mEq/dL

11. 65
KLASIFIKASI DATA
1. Data subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.
- Klien mengatakan nyeri di rasakan pada saat klien bergerak.
- Klien mengatakan lukanya masih basah.
- Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya.
- Klien mengatakan kuku panjang dan kotor.
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas sendiri.
- Klien mengatakan lemah.
2. Data objektif
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nampak luka masih basah
- Panjang luka 15 cm
- Leukosit 10.900/mm3
- Klien nampak cemas
- Klien selalu bertanya tentang penyakitnya.
- Nampak kuku kotor dan panjang.
- Klien nampak lemah
- Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga.
- Tanda – tanda vital : tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi : 70 ×/menit,
Pernafasan 24 ×/menit, suhu : 37,5º C

12. 66
Analisa data
Tabel 10 analisa data
NO. SYMPTOM ETIOLOGI PROLEM
1. Data suyektif :
- Klien mengatakan nyeri pada
luka bekas operasi
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan pada saat bergerak
Data objektif :
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk.
Adanya insisi pembedahan
Erosi mukosa lambung
Obstruksi
Mukosa lambung
Apendiks teregang
Tekanan intraluminal
Aliran darah terganggu
Ulserasi dan infasi bakteri
pada dinding apendiks
Appendicitis
Perforasi
Pembedahan operasi
Nyeri di persepsikan
Nyeri
2. Data suyektif :
- Klien mengatakan lukanya
masih basah
Data objektif :
- Nampak luka masih basah
- Panjang luka 15 cm
- Leukosit 10.900/mm3
Adanya insisi pembedahan
Terdapat / nampak luka pada
perut
Perdarahan
Jalan masuk kuman
Resiko tinggi infeksi
Resiko tinggi
infeksi
3. Data suyektif :
- Klien mengatakan cemas
dengan penyakitnya
Data objektif :
Adanya insisi pembedahan
Appendisitis
Kurangnya pengetahuan
tentang penyakitnya
Ansietas

13. 67
- Klien nampak cemas
- Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya
Kurangnya informasi tentang
penyakitnya
Ansietas
4. Data suyektif :
- Klien mengatakan kukunya
panjang dan kotor
Data objektif :
- Nampak kuku panjang dan
kotor
Adanya insisi pembedahan
Appendicitis
Perforasi
Pembedahn operasi
Kurangnya perawatan
terhadap diri sendiri
Defisit perawatan diri
Defisit
perawatan diri
5. Data subjektif :
- Klien mengatakan tidak bisa
malakukan aktivitas sendiri
- Klien mengatakan badannya
lemah.
Data objektif :
- Klien nampak lemah
- Aktivitas klien tampak dibantu
oleh keluarga.
Penurunan fungsi motorik
Kelemahan
Imobilisasi
Hambatan Mobilitas Fisik (
Gangguan Mobilitas fisik )
Gangguan
Mobilitas Fisik

14. 68
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan bekas luka operasi,
ditandai dengan :
Data subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.
- Klien mengatakan nyeri pada saat bergerak.
Data objektif :
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan bekas luka operasi, ditandai
dengan :
Data subjektif :
- Klien mengatakan lukanya masih basah
Data objektif :
- Nampak luka masih basah
- Panjang luka ± 15 cm
- Leukosit 10.900/mm3
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya, ditandai dengan :
Data subjektif :
- Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya

15. 69
Data objektif :
- Klien nampak cemas.
- Klien selalu bertanya tentang penyakitnya.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya perawatan
terhadap diri sendiri, ditandai dengan :
Data subjektif :
- Klien mengatakan kukunya panjang dan kotor
Data objektif :
- Nampak kuku panjang dan kotor.
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai
dengan :
Data subjektif :
- Klien mengatakan tidak bisa malakukan aktivitas sendiri.
- Klien mengatakan badannya lemah.
Data objektif :
- Klien nampak lemah
- Aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga.