Klien mengalami nyeri di daerah perut pasca operasi laparatomi. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya luka operasi di perut dengan 13 jahitan dan terpasang drain. Klien juga mengeluh lemah dan kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.

1. 46
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. TINJAUAN KASUS
1. pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Biodata
a) Identitas klien
Nama : Tn.A
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : buruh
Alamat : Kp. Sukajadi RT 03 RW 03 Kec.
Cangkuang Kel. Pananjung Kab. Bandung
Tanggal masuk RS : 05 April 2014
Tanggal oprasi : 07 April 2014
Tanggal pengkajian : 09 April 2014
No. Register : 0001329626
Diagnosa medis : Post Op laparatomi Eksplorasi POD III a/i
Ileus Obstruksi parsia

2. 47
b. Identitas penanggung
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Bengkaloa Ilir RT III RW 05
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Hubungan dengan klien : Istri klien
2 Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
(1) Keluhan utama : Nyeri
(2) Riwayat keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 9 April 2014 klien
mengeluh nyeri pada daerah perut yang disebabkan oleh adanya
luka operasi laparatomi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
benda tajam yang sifatnya dirasakan secara terus menerus. Skala
nyeri 7 (0-10) dan nyeri bertambah saat bergerak dan berkurang
saat istrahat. Keluhan lain yang menyertai adalah lemah.

3. 48
b) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya sakit maag dan sering kambuh, klien
berobat ke Puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Klien mengatakan
belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit
yang sama, klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-
obatan.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
menular. Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti DM.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Kedaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Compos mentis E4M6V5 (GCS 15)
c) Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
N : 94 x/mnt
P : 20 x/mnt
S : 36,7 ºC
d) Sistem pernapasan
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada napas cuping
hidung, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
bentuk dada normal, irama nafas teratur, frekuensi 20x/mnt,

4. 49
pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, perkusi redup
pada daerah paru, tidak ada bunyi nafas tambahan.
e) Sistem kardiovaskuler
Ekspresi wajah nampak meringis saat bergerak, konjungtiva merah
muda, bibir tidak pucat, teraba arteri karotis, tidak ada pembesaran
vena jugularis, bunyi jantung S1 (+) dan S2 (+) reguler, tidak ada
bunyi jantung tambahan.
f) Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris atas dan bawah, bibir lembab, lidah bersih
dan berwarna merh muda, gusi berwarn merh muda, gigi sudah
tidak lengkap, tampak terdapat carier gigi, bentuk abdomen datar,
tampak terdapat luka post op pada daerah perut tampak luka
tertutup verban, nyeri tekan pada daerah sekitar luka operasi, tidak
ada distensi abdomen, terdengar timpani, peristaltic usus 5
x/menit, tidk teraba pembesara hati dan limpa.
g) Sistem indera
1) penglihatan
Konjungtifa tidak anemis, sklera tidak ikterus, simetris antara
kiri dan kanan, refleks pupil isokor terhadap rangsangan
cahaya, pergerakan bola mata baik, klien dapat membaca
papan nama perawat dengan jelas pada jarak 2 meter, tidak
terdapat nyeri dan masa pada pemeriksaan palpasi mata.

5. 50
2) penciuman
Tidak terdapat penumpukan secret pada hidung, bentuk hidung
mancung, tidak terdapat polip pada hidung, klien dapat
membedakan bau minyak kayu putih dengan kopi.
3) Pendengaran
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran
baik, tidak terdapat penumpukan serumen, klien dapat
mendengar getaran pada pemeriksaan dengan menggunakan
garputala, klien dapat mendengar pada pemeriksaan dengan
mengunakan gesekan rambut klien.
4) Pengecapan
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa gula
pasir dan garam dapur.
5) Peraba
Klien dapat merasakan rangsangan sentuhan pada kulit dengan
menggunakan kapas, klien dapat merasakan rangsangan nyeri
maupun rangsangan panas.
h) Sistem musculoskeletal
(1) Ekstermitas atas
Bentuk simteris kiri dan kanan, tidak pembengkakan dan
nyeri tekan pada lengan kiri dan kanan, pergerakan baik,

6. 51
terpasang infus RL 20 tetes/menit pada tangan kiri, kekuatan
otot 4 4 , refleks triceps dan biceps (+).
(2) Ektermitas bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan pada
kedua ekstermitas, pergerakan baik, refkes patella (+),
kekuatan otot 4 4
i) Sistem integumen
Warna rambut putih, tampak rambut kotor dan berketombe
distribusi merata tidak mudah tercabut, Warna kulit sawo matang,
kulit nampak kotor, bau dan lengket, torgor kulit baik dan suhu
akral hangat, kuku warna merah mudah, kuku nampak kotor dan
panjang, nampak bekas luka operasi pada abdomen dengan
panjang 15 cm, jumlah jahitan 13, luka di tutup dengan kasa
steril, kedaan luka masih basah, tampak terpasang drain pada luka
operasi.
j) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid, tidak ada
nyeri tekan pada kelenjar tiroid.
k) Sitem perkemihan
Tidak ada edema palpebra, tidak ada distensi kandung kemih, tidak
ada nyeri tekan pada kandung kemih, terpasang kateter dengan
jumlah urine 300 cc selama 24 jam.

7. 52
l) Sistem reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan karena klien menolak.
m) Sistem imun
Klien tidak mempunyai riwayat alergi
4) Pola Aktivitas Kegiatan Sehari-Hari
Tabel 2. Pola aktivitas sehari-hari
S
Sumber: data primer hasil pengkajian tanggal10 – April-2014
No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi :
a. makan
- Jenis
- Frekuensi
- Nafsu makan
b. minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
Nasi, lauk, sayur
3x sehari
baik
Air putih
5-7 liter sehari
Bubur saring
3 kali sehari
Menurun
Susu dan air putih
5-6 liter sehari
2 Eliminasi
a. BAB :
- Frekuensi
- Konsistensi
b. BAK:
- Frekuensi
- Warna
- Bau
1x sehari
Padat
4-5 kali
Kuning pucat
Khas amoniak
2 kali selama sakit
Semi padat
Terpasang kateter
Kuning
Khas amoniak
3 Istrahat dan tidur
a. Tidur malam
b. Tidur siang
20.00 - 06.00
13 .00 – 14.00
21.00-05.00
13.00-14.00
4 Personal hyginie
a. Mandi
b. Ganti pakaian
c. Keramas
d. Sikat gigi
e. Potong kuku
2 kali sehari
2 kali sehari
1 kali sehari
2 kali sehari
1 kali sebulan
Belum pernah
2 kali selama sakit
Belum pernah
Belum pernah
Belum pernah
5 Aktivitas/mobilisasi Mandiri Dibantu oleh keluarga
dan perawat

8. 53
5) Data psikologis
Pada saat pengkajian klien nampak gelisah , klien mengatakan
khawatir dengan kondisi penyakitnya, klien ingin cepat sembuh dari
penyakit yang dialami serta klien ingin cepat pulang.
6) Data sosial
Klien adalah seorang kepala keluarga ,hubungan komunikasi dengan
keluarga baik, hubungan dengan orang lain baik, komunikasi dengan
tetangga baik.
7) Data spiritual
Klien beragama islam dan sering sembayang 5 waktu sebelum sakit,
sejak dirawat di RS sudah tidak shalat dan hanya berdoa ingin lekas
sembuh.
8) Data penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 9 April 2014)
Tabel 3. Laboratorium
NO Jenis Hasil Nilai normal
1
2
3
4
5
HB
Hamatokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
12,5
26
10.500
3,14
545,000
13,5-17,5 gr/dl
40-52 %
4400-11300 /mm3
4,5-6,5 juta/dl
150000-450000/mm3
Sumber : data sekunder hasil pengkajian tanggal 10-April-2014

9. 54
9) pengobatan
a) Cefriaxone 2x1 gr/12 jam/IV
b) Metronidazol 3 x500 mg / drips
c) Ranitidin 2 x 1mg/IV
d) Ketorolac 2 x1 mg/drip
b. Klasifikasi data
1. Data Subjektif
a) Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi.
b) Klien mengatakan nyerinya dirasakan terus menerus
c) Klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
d) Klien mengatakan merasa lemas
e) Klien mengatakan sulit melakukan aktifitas
f) Klien mengatakan sebagian besar aktifitasnya dibantu oleh perawat
dan keluarga
g) Klien mengatakan belum pernah mandi, cuci rambut, gosok gigi,
potong kuku setelah operasi
h) Klien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi penyakitnya saat
ini
i) Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan cepat
pulang

10. 55
2. Data Objektif
a) Ekspresi wajah nampak meringis saat bergerak.
b) Skala nyeri 7 (0-10)
c) Nyeri tekan pada abdomen post op laparatomi
d) Klien tampak lemas
e) Tampak klien sulit melakukan aktifitas
f) Tampak aktifitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga
g) Tanda-tanda vital :
S : 36,7 0 C
N : 94 x/menit
R : 20x/menit
TD : 140/90 mmHg
h) Nampak luka operasi pada daerah abdomen panjang 15 cm
i) Tampak Jumlah jahitan luka post op laparatomi 13 jahitan.
j) Tampak terpasang drain pada luka operasi.
k) Nampak luka operasi yang di tutup dengan kasa steril.
l) Keadaan luka masih basah
m) Tampak kulit kotor, bau dan lengket
n) Tampak rambut kotor dan berketombe
o) Tampak kuku klien kotor dan panjang
p) Klien selalu bertanya tentang penyakitnya
q) Klien tampak cemas terhadap penyakitny

11. 56
c. Analisa Data
Tabel 5. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 2 3 4
1. Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka operasi
- Klien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak
- Klien mengatakan nyerinya
dirasakan secara terus menerus
Data Objektif :
- Ekspresi wajah nampak
meringis
- Nyeri tekan pada sekitar luka
operasi
- Skala 7(0-10)
Adanmya penyempitan atau
penyumbatan pada lumen
usus

Tindakan pembedahan

Terputusnya kontuinitas
jaringan

Merangsang pengeluaran
mediator kimia(histamine,
bradikinin, sirotin,dan
protagladin)

Thalamus

Korteks serebri

Nyeri
Nyeri
2. Data Subjektif :
- Klien mengatakan selama di
rumah sakit kebutuhannya di
bantu oleh keluarga dan
perawat
- Klien mengatakan merasa
lemas
- Klien mengatakan sulit
melakukan aktifitas
Data Objektif :
- Klien nampak lemah
- Klien tampak sulit melakukan
aktifitas
- Tampak aktifitas klien dibantu
oleh perawat dan keluarga
Adanya tindakan operasi
pada abdomen

Gerakan badan terbatas dan
kelemahan

Ketidakmampuan
melakukan aktifitas

Gangguan mobilitas fisik
Gangguan
mobilitas
fisik
3 Data subjektif : -
Data obyektif :
- Tanda-tanda vital :
S : 36,7 0 C
N : 94 x/menit
R : 20x/menit
TD : 140/90 mmHg
- Nampak luka operasi pada
daerah abdomen panjang 15 cm
Adanya tindakan operasi
laparatomy

Terputusnya kontuinitas
jaringan

Memudahkan masuknya
microorganisme

Resiko
infeksi

12. 57
- Tampak Jumlah jahitan luka
post op laparatomi 13 jahitan
- Tampak terpasang drain pada
luka operasi
- Nampak luka operasi yang di
tutup dengan kasa steril.
- Keadaan luka masih basah
Sebagai tempat
berkembangnya
mikroorganisme

Pertahanan tubuh tidak
adekuat

Resiko infeksi
4 Data Subyektif :
- Klien mengatakan belum
pernah mandi, cuci rambut,
gosokgigi, potong kuku setelah
operasi
Data Obyektif :
- Kulit nampak kotor, bau dan
lengket
- kuku nampak panjang dan
kotor
- Rambut nampak kotor dan
berketombe
Adanya tindakan operasi
pada abdomen

Gerakan badan terbatas dan
kelemahan

Ketidakmampuan
melakukan aktifitas

Aktifitas terganggu

Defisit perawatan diri
Defisit
perawatan
diri.
5 Data subjektif :
- Klien mengatakan ingin cepat
sembuh dari penyakitnya dan
cepat pulang.
Data objektif :
- Klien nampak cemas
- Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya
Adanya tindakan operasi
laparatomy

Perubahan status kesehatan

Kurang terpapar informasi

Ansietas
Ansietas
d. Prioritas masalah
1. Nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Resiko infeksi
4. Defisit perawatan diri
5. Ansietas

13. 58
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan yang di tandai
dengan :
Data Subjektif :
1) Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi
2) Klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
3) Klien mengatakan nyerinya dirasakan secara terus menerus
Data Objektif :
1) Ekspresi wajah nampak meringis
2) Nyeri tekan pada sekitar luka operasi
3) Skala nyeri 7(0-10)
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan ;
Data Subjektif :
1) Klien mengatakan selama di rumah sakit kebutuhannya di bantu oleh
keluarga dan perawat
2) Klien mengatakan merasa lemas
3) Klien mengatakan sulit melakukan aktifitas
Data Objektif :
1) Klien nampak lemah
2) Klien tampak sulit melakukan aktifitas
3) Tampak aktifitas klien dibantu oleh perawat dan keluarg

14. 59
c. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan :
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
1) Tanda-tanda vital :
S : 36,7 0 C
N : 94 x/menit
R : 20x/menit
TD : 140/90 mmHg
2) Nampak luka operasi pada daerah abdomen panjang 15 cm
3) Tampak Jumlah jahitan luka post op laparatomi 13 jahitan
4) Tampak terpasang drain pada luka operasi
5) Nampak luka operasi yang di tutup dengan kasa steril
6) Keadaan luka masih basah

15. 60
d. Defisit peraawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak dan kelemahan
ditandai dengan :
Data Subyektif :
1) Klien mengatakan belum pernah mandi, cuci rambut, gosok gigi, potong
kuku setelah operasi
Data Obyektif :
1) Kulit nampak kotor, bau dan lengket
2) kuku nampak panjang dan kotor
3) Rambut nampak kotor dan berketombe
e. Ansietas berhubungan kurang terpaparnya informasi ditandai dengan :
Data subjektif :
1) Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan cepat pulang.
Data objektif :
1) Klien nampak gelisah
2) Klien selalu bertanya tentang penyakitnya

16. 61
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Tn. A Tanggal Masuk RS : 05 April 2014
Umur : 49 Tahun Tanggal Pengkajia : 09 April 2014
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Register : 000132962
Alamat : Bengkaloa Ilir RT II RW.03. Diagnosa : Ileus Obstruksi
Tabel 6. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Nyeri berhuubngan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan
yang di tandai dengan :
Data Subtyektif :
1. Klien mengatakan nyeri
pada daerah abdomen
Data Objektif :
1. Wajah nampak meringis
2. Skala 7(0-10)
3. Terdapat luka pada daerah
abdomen panjangnya 15 cm.
4. Jumlah jahitan 13.
5. Tanda-tanda vital :
S : 36,7 0 C
N : 94 x/menit
R : 20 x/menit
TD : 140/90 mmHg
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3 hari nyeri
berkurang dengan
kriteria
1. Wajah nampak
tenang
2. Nyeri berkurang
skala 0-3 (0-10)
1. Kaji nyeri, catat lokasi,
karakteriitik dan beratnya.
2. Observasi tanda-tanda vital.
3. Ajarkan tehnik relaksasi dan
anjurkan untuk melakukan
relaksasi nafas dalam bila
nyeri muncul.
4. Pertahankan istirahat dengan
posisi yang nyaman bagi
klien.
5. Berikan analgetik sesuai
indikasi.
1. Membantu membedakan penyebab
nyeri dan memberikan informasi
tentang kema-juan/perbaikan
penyakit, terjadinya komplikasi dan
kefektifan intervensi.
2. Tanda-tanda vital dapat berubah
akibat rasa nyeri dan merupakan
indicator untuk menilai
perkembangan penyakit.
3. Tehnik napas dalam dapat
mengurangi ketegangan otot,
mengalihkan perhatian klien dari
rasa nyeri dan mengurangi nyeri.
4. Menghilangkan ketegangan
abdomen dengan posisi yang
terlentang.
5. Analgetik dapat menghambat
pengiriman impuls nyeri ke korteks
cerebri sehingga dapat mengurangi
rasa nyeri.

17. 62
6. Berikan penkes manajemen
nyeri nonfarmakologi
6. Menambah wawasan tentang
manajemen nyeri non farmakologi
2 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan ;
Data Subjektif :
1. Klien mengatakan merasa
lemah
2. Klien mengatakan sulit
melakukan aktivitas
3. Klien mengatakan sulit
bergerak karna nyeri bekas
operasi
Data Objektif :
1. Klien nampak lemah
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3 hari klien
dapat melakukan
aktifitas secara bertahap
sesuai dengan
kemampuan dengan
kriteria:
1. Klien dapat
melakukan
pergerakan fisik
dengan
bantuan keluarga dan
perawat
2. Klien selalu latihan
teknik ROM
1. Kaji keterbatasan aktifitas
2. Ubah posisi secara sering bila
tirah baring
3. Bantu dalam latihan rentang
gerak (ROM)
4. Buat rencana program
aktifitas dengan klien sesuai
kemampuan
1. Mempengaruhi pilihan intervensi
selanjutnya.
2. Menurunkan ketidaknyamanan,
mempertahankan kekuatan otot
3. Mempertahankan kelenturan sendi
4. Meningkatkan energi pasien
3. Resiko infeksi berhubungan
dengan adanya luka operasi
ditandai dengan :
Data subyektif : -
Data obyektif :
1. Nampak luka operasi pada
daerah abdomen panjang 15
cm.
2. Jumlah jahitan 13.
3. Tampak terpasang drainase
pada luka operasi
4. Nampak luka operasi yang di
tutup dengan kasa steril.
5. Keadaan luka masih basah.
Setelah diberi tindakan
keperawatan selam 3 hari
tanda-tanda infeksi tidak
terjadi dengan kriteria :
1. Tidak terjadi tanda-
tanda
infeksi seperti
tumor,dolor,color,ny
eri, function laesa.
2. Luka mengering
1. Observasi tanda tanda vital
2. Kaji tanda-tanda infeksi
3. Lakukan perawatan luka
secara aseptik dan anti septic.
4. Ganti balutan setiap hari.
5. Kolaborasi dalam pemberian
obat antibiotic
1. Mengetahui keadaan umum klien
2. Untuk menentukan intervensdi
selanjutnya
3. Merupakan cara untuk mengatasi
masuknya mikroorganisme dalam
tubuh
4. Untuk mencegah terjadinya
perkembangan mikroorganismrf
Dengan antibiotic dapat
menghambat dan membunuh
kuman mikroorganisme
5. Antibiotic berfungsi membunuh
microorganism penyebab infeksi

18. 63
4 Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
keterbatasan gerak dan
kelemahan ditandai dengan :
Data Subyektif :
1. Klien mengatakan belum
pernah mandi, cuci rambut,
gosok gigi, potong kuku
setelah operasi
Data Obyektif :
1. Kulit nampak kotor, bau dan
lengket, kuku nampak
panjang dan kotor,
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3 hari perawatan
diri klien berangsur-
angsur terpenuhi dengan
kriteria :
1. tubuh nampak bersih
2. rambut bersih
3. kuku tampak bersih
dan pendek
1. Kaji kemampuan klien dalam
perawatan diri.
2. Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhan perawatan dirinya.
3. Berikan HE tentang
pentingnya kebutuhan
perawatan diri.
4. Anjurkan kepada keluarga
untuk membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
personal hyginie
1. Kondisi dasar akan menentukan
tingkat kekurangan kekurangan
kebutuhan perawatan diri klien.
2. Memenuhi kebutuhan dengan
mendukung partisipasi dan
kemandirian pasien.
3. Menambah wawasan dan
pengetahuan klien dan keluarga
tentang pentingnya personal
hygiene.
4. Memudahkan klien dalam
memenuhi kebutuhan personal
higinie dengan bantuan keluarga
5 Ancietas berhubungan kurang
terpaparnya informasi ditandai
dengan :
Data subjektif :
1. Klien mengatakan ingin cepat
senbuh dari penyakitnya dan
cepat pulang.
Data objektif :
1. Klien nampak gelisah
2. Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selam 3 hari kecemsan
hilang.dengan kriteria :
1. Klien tidak gelisah
2. Klien tidak lagi
cemas dengan
penyakitnya
3. Klien mengerti
penyakitnya
1. Observasi tingkat kecemasan
klien
2. Bantu klien menidentifikasi
sumber-sumber stress
3. Beri HE tentang penyakit
yang dideritanya
1. Memberikan gambaran keadaan
psikologis klien dalam
penerimaanya terhadap penyakit
sehingga dapat dijadikan dasar
pemberian intervensi selanjutnya
2. Klien dapat mengutarakan segala
perasaannya mengenai keadaannya
dan klien mengetahui hal yang
mendorong peningkatan
kecemasannya.
3. Klien dapat memahami penyakit
yang dideritanya sehingga klien
mau terlibat dalam proses
keperawatan.

19. 64
4. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 7. Implementasi dan Evaluasi
No.
Dx
Hari /
Tanggal
Jam Implementasi
Hari/
Tanggal
Jam Evalusi
I. Rabu, 9
April 2014
08.00
10.00
10.05
10.10
10.15
1. Mengkaji lokasi, berat dan tipe nyeri dengan cara
melihat ekspresi wajah klien dan menanyakan kepada
klien seperti apa nyeri yang dirasakan.
Hasil :
Lokasi nyeri pada daerah operasi, skala 7 (0-10), tipe
nyeri sedang
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan cara :
Hasil :
S : 36,7 0 C
N : 94 x/menit
R : 20 x/menit
TD : 140/90 mmHg
3. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan cara klien disuruh
menarik nafas panjang kemudian dihembuskan secara
perlahan-lahan.
Hasil :
Klien dapat melakukan dengan menarik napas dalam
kemudian hembuskan secara perlahan-lahan
4. Mempertahankan istirahat dengan posisi semi fowler
dengan cara klien diangkat kemudian kepala klien
ditinggikan dengan diganjal menggunakan bantal.
Hasil :
Klien dalam posisi setengah duduk
5. Memberikan ketorolak 30 gr/iv
Hasil :
Injeksi ketorolac 30 gr /iv /8 jam telah di berikan.
Jumat, 11
April 2010
13.00 S :
1. Klien mengatakan masih
nyeri pada daerah luka
operasi.
2. Klien mngatakan nyeri
bertambah bila bergerak.
O :
1. Wajah nampak meringis
2. Skala 6(0-10)
3. Nyeri tekan pada daerah
abdomen post op laparatomi
A :
Tujuan belum tercapai
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Ajarkan tehnik relaksasi dan
anjurkan untuk melakukan
relaksasi nafas dalam bila
nyeri muncul.
2. Pertahankan istirahat dengan
posisi yang nyaman bagi
klien.
3. Berikan analgetik sesuai
indikasi.
4. Berikan penkes tentang
manajemen nyeri non
farmakologi

20. 65
II Rabu, 9
April 2014
10.20
10.25
10.30
10.40
1. Mengobservasi tanda tanda vital
Hasil :
Tanda tanda vital
S : 36,7 0 C
N : 94 x/menit
R : 20 x/menit
TD : 140/90 mmHg
2. Menkaji keterbatasan aktifitas dengan cara
menanyakan kepada klien apaka sudah bisa beraktivitas
atau belum.
Hasil :
Klien belum mampu melakukan aktifitas
3. Mengubah posisi secara sering bila tirah baring dengan
cara klien dibantu untuk merubah posisinya.
Hasil :
Klien dalam posisi tirah baring
4. Membantu dalam latihan rentang gerak dengan cara
memegang klien untuk melakukan gerakan seperti
menggerakan kakinya atau tangannya.
Hasil :
Klien dapat menggerakan kaki dan tangan
5. Membuat rencana program aktifitas dengan cara melatih
dan memotivasi keluarga klien untuk membantu klien
duduk
Hasil :
Keluarga klien kooperatif
Jumat,11
April 2014
13.00 S :
1. Klien mengatakan belum
dapat melakukan aktivitas
2. Kllien mengatakan sebagian
aktifitasnya dibantu oleh
perawat dan keluarga
O :
1. Klien nampak lemah
2. Tampak aktifitas klien
dibantu oleh perawat dan
keluarga
A :
Tujuan belum tercapai
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Ubah posisi secara sering
bila tirah baring
2. Bantu dalam latihan rentang
gerak (ROM)
3. Buat rencana program
aktifitas dengan klien sesuai
kemampuan.
III Rabu, 9
April 2014
10.45
10.50
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi dengan cara melihat
keadaan luka apakah terdapat tanda-tanda seperti
bengkak, kemerahan, perubahan bentuk.
Hasil:
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
2. Melakukan perawatan luka aseptik dan anti septic
dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah
merawat luka dengan menggunakan larutan savlon,
Kamis, 10
April 2014
13.00 S :
O :
1. Nampak luka operasi pada
daerah abdomen panjang 15
cm
2. Jumlah jahitan 13.
3. Tampak terpasang drainase
pada luka operasi.

21. 66
10.55
10.59
menggunakan alat-alat steril ketika merawat luka.
Hasil :
Luka telah dirawat dengan menggunakan alat-alat yang
steril.
3. Menganti balutan setiap hari dengan cara balutan yang
lama dibuka kemudian luka di observasi keadaannnya
lalu luka didesinfeksi dengan menggunakan betadine
kemudian dibalut lagi dengan kasa yang steril.
Hasil :
Luka telah diverban dengan keadaan luka masih basah.
4. Memberikan ceftriaxone 1 gr/iv
Hasil :
Injeksi ceftriaxone 1 gr melalui IV/12 jam di berikan
4. Nampak luka operasi yang di
tutup dengan kasa steril.
5. Keadaan luka masih basah
A :
Tujuan belum tercapai.
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan perawatan luka
secara aseptik dan anti
septic.
2. Ganti balutan setiap hari.
3. Kolaborasi dalam pemberian
obat antibiotik
IV Rabu, 9
April 2014
10.45
10.55
1. Mengkaji kemampuan klien dalam perawatan diri
dengan cara menanyakan kepada klien apah klien sudah
dapat merawat dirinya atau belum.
Hasil :
Klien belum mampu merawat dirinya.
2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan perawatan
dirinya seperti mandi, potong kuku, cuci rambut, gosok
gigi dengan cara :
1. Memotong kuku tangan dan kaki kemudian
bersihkan dengan sabun dengan cara kuku
direndam dalam air hangat, lalu dipotong kemudian
dibersihkan dengan sabun.
2. Memandikan klien dengan cara klien terlentang
kemudian dimandikan dengan menggunakan
waslap yang telah dibasahi lalu dibilas dengan air
hangat secara berurutan mulai dari kepala sampai
kaki lalu punggung dimasase dan beri talk pada
daerah pipi dan punggung
3. Mencuci rambut dengan cara rambut dibasahi
kemudian diberikan shampoo lalu dibilas dengan
Kamis, 10
April 2014
13-00 S :
1. Klien mengatakan belum
mampu merawat dirinya
seperti mandi, gosokgigi,
cuci rambut dan memotong
kuku.
2. Klien mengatakan merasa
nyaman setelah dibantu
untuk dimandikan
O :
1. Klien nampah bersih, segar
dan nyaman.
A :
Tujuan belum tercapai.
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Anjurkan kepada keluarga
untuk membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan

22. 67
11.00
air bersih.
4. Menggosok gigi dengan menggunakan odol lalu
dikumur dengan menggunakan air bersih.
Hasil :
Klien nampak bersih, segar dan merasa nyaman.
3. Memberikan HE tentang pentingnya kebutuhan
perawatan diri dengan cara menjelsakan pada klien
tenyang pentingnya kebersihan diri sehubungan
kecepatan kesembuhan penyakitnya.
Hasil :
Klien nampak mengerti dan klien koperatif.
personal hyginie
.
V Rabu, 9
April 2014
11.00
11.10
11.15
1. Mengobservasi tingkat kecemasan klien dengan cara
menanyakan kepada klien pemahaman tentang
penyakitnya sambil melihat ekspresi klien serta
menanykan apakah klien cemas atau atau tidak.
Hasil :
Klien nampak gelisah dan klien cemas sedang.
2. Membantu klien mengidentifikasi sumber-sumber
stress dengan cara menanyakan kepada klien apa yang
klien membuat ia cemas.
Hasil :
Klien merasa takut akan penyakitnya
3. Memberi Health Education tentang penyakit yang
dideritanya dengan cara menjelaskan tentang proses
penyakit dan perjalsanan serta pengobatan penyakitnya.
Hasil :
Klien mengatakan mengerti penjelasan perawat dan
mengerti tentang penyakitnya
Kamis, 10
April 2014
13.00 S :
1. Klien mengatakan telah
mengetahui tentang kondisi
penyakitnya.
2. Klien mengatakan tidak
merasa cemas dengan
penyakitnya lagi karna
menganggap penyakitnya
dapat sembuh
O :
1. Klien nampak tenang dan
rileks
2. Klien nampak mengerti
dengan penyakitnya
A :
Tujuan tercapai
P :
Intervensi dihentikan

23. 68
4. Catatan Perkembangan
Tabel 8. Catatan Perkembangan
No NO
DX
Hari/
Tanggal
Jam Catatan Perkembangan klien Paraf
1 I Kamis
10 April
2014
08.00
08.40
08.40
09.00
09.00
13.15
S :
1. Klien mengatakan masih nyeri pada
daerah luka operasi.
2. Klien mngatakan nyeri bertambah bila
bergerak.
O :
1. Wajah nampak meringis
2. Skala 6(0-10)
3. Nyeri tekan pada abdomen post op
laparatomi
A :
Tujuan belum tercapai
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Ajarkan tehnik relaksasi dan anjurkan
untuk melakukan relaksasi nafas dalam
bila nyeri muncul.
2. Pertahankan istirahat dengan posisi yang
nyaman bagi klien.
3. Berikan analgetik sesuai indikasi.
4. Ajarkan manajemen nyeri non
farmakologi
I :
1. Mengajarkan tehnik relaksasi dan
anjurkan untuk melakukan relaksasi
nafas dalam bila nyeri muncul.
2. Mempertahankan istirahat dengan posisi
yang nyaman bagi klien.
3. Memberikan analgetik sesuai indikasi.
4. Mengajarkan manajemen nyeri non
farmakologi
E :
1. Klien mengatakan masi merasa nyeri
2. Klien mengatakan nyerinya bertambah
saat melakukan aktifitas
3. Skala nyeri 5 (0-10)
2 II Kamis
10 April
2014
08.00 S :
1. Klien mengatakan belum dapat
melakukan aktivitas.
O :
1. Klien nampak lemah
A :
Tujuan belum tercapai
P :
Lanjutkan intervensi :

24. 69
09.200
10.00
10.00
13.30
1. Ubah posisi secara sering bila tirah baring
2. Bantu dalam latihan rentang gerak
3. Buat rencana program aktifitas dengan
klien sesuai kemampuan.
I :
1. Mengubah posisi secara sering bila tirah
baring
2. Membantu dalam latihan rentang gerak
3. Membuat rencana program aktifitas
dengan klien sesuai kemampuan.
E :
1. Klien mengataka masih sulit melakukan
aktifitas
2. Klien mengatakan setiap aktifitasnya
masih dibantu oleh keluarga
3. Klien mengatakan tidak merasa terjadinya
kekakuan sendi pada tangan maupun
kakinya
4. Tampak klien masi sulit melakukan
aktifitas
3 III Kamis
10 April
2014
08.00
09.15
09.20
09.00
13.30
S :
O :
1. Nampak luka operasi pada daerah
abdomen panjang 15 cm
2. Jumlah jahitan 13.
3. Tampak terpasang drainase pada luka
operasi.
4. Nampak luka operasi yang di tutup dengan
kasa steril.
5. Keadaan luka masih basah
A :
Tujuan belum tercapai.
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan perawatan luka secara aseptik
dan anti septic.
2. Ganti balutan setiap hari.
3. Kolaborasi dalam pemberian obat
antibiotic
I :
1. Lakukan perawatan luka secara aseptik
dan anti septic.
2. Ganti balutan setiap hari.
3. Kolaborasi dalam pemberian obat
antibiotic
E :
1. Tampak keadaan luka tidak bernanah
2. Tampak tidak terdapat tanda tanda infeksi

25. 70
4 IV Kamis
10 April
2014
08.00
10.00
13.30
S :
1. Klien mengatakan belum mampu
merawat dirinya seperti mandi, gosokgigi,
cuci rambut dan memotong kuku.
2. Klien mengatakan merasa nyaman setelah
dibantu untuk dimandikan
O :
1. Klien nampah bersih, segardan nyaman.
A :
Tujuan belum tercapai.
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Anjurkan kepada keluarga untuk
membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan personalhyginie
I :
1. Menganjurkan kepada keluarga untuk
membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan personalhyginie
E :
1. Klien mengatakan belum mampu
memenuhi kebutuhan personalhyginienya
dengan sendiri
2. Klien mengatakan merasa nyaman setelah
dimandikan oleh keluarga
3. Tampak kulit kulit klien bersih dan halus
.
5 I Jumat
11 April
2014
08.00
09.30
09.00
13.30
S :
1. Klien mengatakan nyerinya sudah mulai
berkurang
O :
1. Wajah nampak tenang
2. Skala 3(0-10)
3. Nyeri tekan pada daerah abdomen
A :
Tujuan tercapai
P :
Pertahankan intervensi :.
1. Pertahankan istirahat dengan posisi yang
nyaman bagi klien.
2. Berikan analgetik sesuai indikasi.
I :.
1. Mempertahankan istirahat dengan posisi
yang nyaman bagi klien.
2. Memberikan ketorolac 30 gr/iv
E :
1. Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang
2. Skala nyeri 3 (0-10)

26. 71
6
7
II
III
Jumat
11 April
2014
Jumat
11 April
2014
08.00
10.00
10.30
11.00
13.30
08.00
S :
1. Klien mengatakan belum dapat melakukan
aktivitas.
2. Klien mengatakan sebagian aktifitasnya
masih dibantu oleh keluarga
O :
1. Klien melakukan aktifiktas teknik ROM
A :
Tujuan tercapai
P :
Pertahankan intervensi :
1. Ubah posisi secara sering bila tirah baring
2. Bantu dalam latihan rentang gerak
3. Buat rencana program aktifitas dengan
klien sesuai kemampuan.
I :
1. Mengubah posisi secara sering bila tirah
baring
2. Membantu dalam latihan rentang gerak
3. Membuat rencana program aktifitas
dengan klien sesuai kemampuan.
E :
1. Klien mengataka masih sulit melakukan
aktifitas
2. Klien mengatakan setiap aktifitasnya
masih dibantu oleh keluarga
3. Klien mengatakan tidak merasa terjadinya
kekakuan sendi pada tangan maupun
kakinya
4. Tampak klien masi sulit melakukan
aktifitas
S :
O :
1. Nampak luka operasi pada daerah
abdomen panjang 15 cm
2. Jumlah jahitan 13.
3. Tampak terpasang drainase pada luka
operasi.
4. Nampak luka operasi yang di tutup dengan
kasa steril.
5. Keadaan luka masih basah
A :
Tujuan tercapai sebagian
P :
Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan perawatan luka secara aseptik
dan anti septic.
2. Ganti balutan setiap hari.
3. Kolaborasi dalam pemberian obat

27. 72
8 IV Jumat
10 April
2014
09.30
09.30
09.00
13.00
08.00
11.00
13.30
antibiotic
I :
1. Lakukan perawatan luka secara aseptik
dan anti septic.
2. Ganti balutan setiap hari.
3. Kolaborasi dalam pemberian obat
antibiotic
E :
1. Tampak keadaan luka tidak bernanah
2. Tampak tidak terdapat tanda tanda infeks
3. Tampak luka mulai kering
4. Tampak luka bersih dan tertutup verban
S :
1. Klien mengatakan merasa nyaman setelah
dibantu untuk dimandikan
O :
1. Klien nampak bersih dan nyaman.
2. Rambut Nampak bersih
3. Badan tampak bersih dan segar
A :
Tujuan tercapai.
P :
Pertahankan intervensi :
1. Anjurkan kepada keluarga untuk
membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan personalhyginie
I :
1. Menganjurkan kepada keluarga untuk
membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan personalhyginie
E :
1. Klien mengatakan belum mampu
memenuhi kebutuhan personalhyginienya
dengan sendiri
2. Klien mengatakan merasa nyaman setelah
dimandikan oleh keluarga
3. Tampak kulit kulit klien bersih dan halus

28. 73