1. PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS
KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI
No. Reg. Ibu : 101306
Tgl MRS
:6 Juni 2003
a.
Nama mahasiswa
Tgl Pengkajian
: Irhamdi Achmad
; 9 Juni 2003
BIODATA
A. Identitas ibu / suami :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Initial : Ny. HS
: Tn. M
Umur : 38 Tahun
: 43 tahun
Suku : Bugis
: Bugis
Agama : Islam
: Islam
Pendidikan
: SMA
:S1
Pekerjaan
: IRT
: PNS
Lamanya menikah
: 18 thn
: 18 tahun
Alamat:Jl. KH. Agus SalimNo. 18
A. Data Biologis / Fisiologis
A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama : Nyeri pada daerah operasi
2. Riwayat keluhan utama ;……..
a. Mulai timbulnya ; Setelah operasi
b. Sifat keluhan Nyeri dirasakan hilang timbul
c. Lokasi keluhan Abdomen pada daerah luka operasi
d. Factor pencetus : Bila ibu bergerak
e. Keluhan lain: keadaan umum ibu lemah ,
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh ibu takut
menggerakan badannya
g. Usaha klien untuk mengatasinya ibu menggerakan badannya
pelan-pelan, dan kadang ibu menarik nafas dalam
B.Riwayat masa lalu :
b. Penyakit yang pernah diderita : Ibu pernah dirawat di ruangan
interna RSUP WS dengan dx. Colik
c. Riwayat opname ( kapan/alasan: Diopname di bangsal lontara
1 tiga bulan yang lalu
d. Riwayat trauma ( kapan/ alasan ) ----e. Riwayat operasi ( kapan /alasan ) ----f. uterus :
g. Abdomen ; terdapat luka insisi operasi
h. Riwayat transfusi darah ( kapan/ alas an ) ---i. Riwayat alergi ( makanan/ obat/ dll ) ----

2. j. Riwayat indikasi ( obat /rokok/ lakohol ) ---k. Kebiasaan spesifik ( makanan/ minuman ) ---Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit menular. Tidak ada
2. Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram ) tidak ada
3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram )
Genogram
X
X

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
X
X : Meninggal dunia
: Tinggal serumah
Kesimpulan :
Orang tua klien/ibu meninggal dengan penyakit yang sama yaitu tumor kandungan, kakak ke3 klien operasi dan meninggal dengan penyakit yang sama. Klien anak ke 7 dari 10
bersaudara. Dari garis keturunan suami klien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
Klien mempunyai 2 anak. Anak I laki-laki umur 17 tahun dan anak II perempuan sudah
menikah umur sekarang 15 tahun. Ibu tinggal bersama suami dan anak-anak.

3. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menerche : umur 16 tahun
b. Siklus haid: tidak teratur
c. Durasi haid : tidak teratur kadang 3 hari kadang 10 hari
d. Perlangsungan haid :
• Dismenore : Klien sering merasakan sakit bila haid
• Polimenore; ya kadang sampai 10 hari
• Oligimenore : --• Menometroragia : 1 bulan terakhir
• Amenore : tidak
2. Riwayat Obsetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu :
Kehamilan
K
e
I
II
Persalinan
Um
ur
Jenis
(mg Pers.
)
198 40
Spont
6
mgg an
Dokt
er
38
198 mgg Spont
8
an
Dokt
er
Th
n
Pe
nolo
ng
Per
langsung
an
Nifas
BB
bayi
Keada
an ibu
Normal
2500
gr
2500
gr
Laman
ya
menyus
ui
Baik
Dokter
Per
langsung
an
baik
b. Riwayat Ginekologi :
Ibu mengeluh nyeri perut kanan bawah tembus ke belakang dirasakan
terutama sejak tadi malam . Sebelumnya ibu pernah dirawat dibagian
bedah RSUP WS dengan keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu.
Nyeri yang dirasakan hilang timbul., atau jika nyeri datang walaupun
ibu makan obat tetap nyeri . Riwayat haid tidak teratur. Kadang cepat
kadang maju dalam 1 bulan 2 kali. (pada bulan terakhir)
c. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pernah ikut Kb spiral setelah anak I, namun karena ibu tetap hamil
maka Spiral di buka. Sejak kelahiran anak II ibu hanya menggunakan
Kb alami dan kadang mempergunakan kondom.
Riwayat Aktivitas Sehari – hari
1. Kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan :
b. Pola makan ibu teratur
c. Frekwensi makan satu hari 3 kali
d. Kebutuhan minum/ cairan satu hari 2-2,5 liter

4. Setelah MRS / operasi histirektomi
1. Konsumsi perhari makanan / sumber:
 Karbohidrat
 Protein
 Lemak
 Besi / asam folat
 Kalsium
 Iodine
2. Nafsu makan
3. Masalah dengan gigi/ mengunyah
4. Makanan yang disenangi
5. Makanan yang dipantang
6. Kebutuhan minum/ cairan
7. Perubahan lain
Hari I post operasi ibu belum makan
2. Kebutuhan Eliminasi :
Kebiasaan : Sebelum dioperasi
 Frekwensi BaK : 2-3 kali/ hari
 Warna / bau khas : kuninbg muda
 Gangguan eliminasi BAB : BAB kadang 3 hari sekali
 Warna/ konsistensi lembek kadang keras
 Gangguan eliminasi BAB---Setelah MRS / Operasi
 Poliuri : -- Inkontinensia uri: -- Dysuria: --- Hemoroid: -- Perubahan kandung kencing -- Perubahan lain : BAK melalui keteter
Pada post operasi hari I (saat pengkajian ) ibu belum BAB, urine pada
bag katetr 400 cc. dengan warna kuing muda
3. Kebutuhan Kebersihan Diri sendiri
Kebiasaan :
1. Kebersihan mulut : keadaan mulut ibu bersih tidak berbauh
2. Kebersihan badan: Ibu mandi 2 kali sehari
3. Kebersihan gigi / mulut: Ibu menyikat gigi 2 kali sehari sehabis
makan
4. Kebersihan genetalia / anus : bersih tidak ada tanda-tanda kelainan
5. Kebersihan kuku tangan / kaki: bersih
6. Kebersihan pakaian: bersih
Perebahan setelah MRS / Operasi :

5. Setelah post op. hari pertama ibu mempergunakan pakain bagian
atas/kemeja dan bagian bawah ditutupi kain sarung dalam kedaan
bersih
4. Kebutuhan istirahat / tidur :
Kebiasaan :
1. Istirahat / tidur siang : teratur . 1-2 jam
2. Istirahat / tidur malam : tertaur 6-7 jam
3. pekerjaaan RT dilakukan : memasak, mencuci, membersihkan rumah.
4. Merawat anak dilakukan oleh ibu sendiri
Setelah MRS / Operasi :
1. Perubahan : pada hari pertama post operasi ibu lebih banyak tidur.
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : keluarga membiarkan ibu
beristirahat sendiri
F. Pemeriksaan Fisik Umum :
1.
Penampilan ibu : ibu kelihatan lemah
2.
Kesadaran : composmentis
3.
Tinggi / Berat badan :165 cm/53 kg
4.
Tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Denyut jantung :88/m
Temperatur :37 ‘C
Respirasi : 20 x/m
5.
Kepala dan rambut
Keadaan rambut : rembut berwarna hitam, lebat dan lurus
Kebersihan rambut : bersih tidak da ketombe
6.
Wajah / muka :
Edema wajah / muka : tidak ada edema
Ekspresi wajah / muka : meringis
7.
Mata:
Kebersihan: tidak ada kotoran
Konjungtiva : merah
Sklera : tidak ada iktrus
8.
Hidung :
Kesimetrisan : ya
Sekret hidung :tidak ada
9.
Mulut :
Mukosa bibir : lembab
Lidah : bersih
Karies : tidak ada
10. Inspeksi telinga :
Kebersihan telinga : bersih
Secret telinga : tidak ada
Keadaan telinga luar : tidak nampak tanda-tanda kelainan
11. Leher :
Pembersaran kelenjar gondok : tidak ada
Pembersan vena jugularis : tidak ada

6. 12.
Pembesaran arteri karotis ; tidak ada
Dada / perut :
Payudara : normal,
Kesimetrisan buah dada : simetris
Bentuk buah dada : normal
Kesimetrisan putting : simetris
Retraksi putting :tidak ada
Nyeri tekan ; tidak
Jantung :
Ictus cordis : tidak terlihat, teraba pada mid claviculer ICS 4-5
Bunyi tambahan : tidak ada
Paru :
Bunyi pernafasan : normal
Bunyi tambahan : tidak ada
Abdomen :
Pembesaran : tidak ada
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada
Nyeri tekan : ya pada daerah luka operasi
Konsistensi : lembek
13. Panggul / vagina / serviks : tdk. dikaji
Dengan inspekulo ; tidak dikaji
Keadaan dinding vagina : tidak dikaji
Prolapsus uterus ; tidak dikaji
Keadaan serviks ; tidak dikaji
14. Genitalia ( vulva / anus )
Kebersihan : bersih
Flour albus : tidak ada
Varises : tidak
Kondilomata : tidak ada
15. Pemeriksaan rectal :
Massa antara rectum dan vagina : tidak dilakukan
Lesi anata rectum dan vagina : tidak dilakukan
16. tungkai bawah :
kesimetrisan : Simetris
edema pretibial ; tidak ada
varises ; ada pada kaki kanan
17. Pemeriksaan laboratorium ( hasil . tgl ) :09 Juni 2003
Hb 11 gr %
C. Data Psikologis / Sosiologis
1. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :
a. Respon ibu : Ibu mengetakan bahwa ia hampir pingsan
b. Respon suami : suami hanya mengatakan jalan yang terbaik sesuai anjuran dokter
c. Respon anak : Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak diberitahu tentang
penyakitnya dan keadaannya yang sudah dioperasi

7. 2. Peranan ibu dalam keluarga :
a. Pengambilan keputusan : dilakuklan oleh suami berdasarkan kesepakatan ibu
b. Konsultasi kesehatan : ke dokter praktek
c. Penentuan diet dan makanan pantang : ---d. Lain – lain :
Ibu bertanya tentang keadaan penyakitnya bila sudah operasi apakah masih
ada atau tidak.
Ekspresi wajah ibu meringis dan ibu nampak cemas
Ibu mengatakan nyeri pada daerah operasi.
Ibu takut bergerak karena masih merasa nyeri dan takut berdarah
D. Data Spritual
1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya : Ibu menyerahkan penyakit pada Tuhan
Yang Maha Esa
2. Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS : tidak ada
3. Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS : banyak berdoa
E. Kesimpulan :
Kline masuk Rs dengan keluhan nyeri perut kanan bawah tembus ke belakang dirasakan
terutama sejak tadi malam . Sebelumnya ibu pernah dirawat dibagian bedah RSUP WS
dengan keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul.,
atau jika nyeri datang walaupun ibu makan obat tetap nyeri . Riwayat haid tidak teratur.
Kadang cepat kadang maju dalam 1 bulan 2 kali. (pada bulan terakhir), Ibu dioperasi cito
pada tanggal 9 Juni 2003 jam 1.15 wita. Dx . medis sekarang adalah post operasi Kista
ovarium bilateral . Klien mengatakan nyeri pada abdomen bekas operasi, klien nampak
cemas, dan lemah, ekspresi wajah meringis, Saat dikaji infus masih terpasang dengan
cairan Rl 32 tts/menit . keteter terpasang dengan jumlah urine 400cc (jam 11.00 wita), ibu
belum diperbolehkan makan, klien takut bergerak karena nyeri, kebutuhan klien dipenuhi
oleh keluarga.
F.






G.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Pengobatan :
RL : Dex 5 % = 2 : 1 32 tts/m
Amcillin 1 gr 16 jam IV
Gentamicin 80 mg/8jam IV
Alinamin F 1 amp/8 jam IV
Hastridin 1 amp/8 jam IV
Novalgin 1 amp/8 jam IV
Keperawatan
Observasi vital sign
Pertahankan teknik aseptic pada perawatan luka insisi
Ganti verban dan rawat luka operasi
penatalaksanaan pemberian antibiotik
Kaji tingkat aktifitas klien
Letakkan barang yang mudah dijangkau
Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan dasar
Libatkan keluarga dalam memenuhi ADL

8. i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
Beri motivasi klien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan klien.
Kaji status nutrisi klien, Pola makan , kekuatan, tingkat aktivitas, kondisi oral. Hasil
laboratorium
Dorong pasien untuk makan tinggi kalori kaya nutrien dengan masukan cairan
adekuat bila sudah flatus
Dorong klien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering
Anjurkan perawatan mulut sebelum makan
Ambulasi dan tingkatkan aktivitas, sesuai toleransi, meningkatkan flatus dan
menurunkan distensi abdomen.
Kaji tingkat kecemasan klien
Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya
Beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan
atau nenolak untuk bicara
Pertahankan kontak yang sering dengan pasien. Bicara dengan menyentuh pasien bila
tepat
Beri informasi akurat, konsisten mengenai prognosis
Jelaskan setiap prosedur/tindakan yang akan dilakukan dan berikan kesempatan untuk
bertanya
Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang
Kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, frekwensi, intensitas, dan tindakan penghilang yang
digunakan.
Beri posisi semi fowler
Beri tindakan kenyamanan
Dorong penggunaan keterampilan menejemen nyeri (rekaksasi, visualisasi,
bimbiungan imajinasi )
Penatalaksanaan pemberian analgetik
2. Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit, dan terputusnya kontinuitas jaringan
post operasi
2. Kecemasan berhubungan dengan, krisis situasi, ancaman terhadap perubahan
status kesehatan
3. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat, dan peningkatan laju metabolisme akibat proses penyembuhan luka.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
5. Perubahan pola eliminasi BAB berhubungan dengan immobilisasi fisik akibat
kelemahan
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, pembedahan
KLASIFIKASI DATA
DS:
 Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen bekas operasiu
 Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri
 Klien mengeluh nyeri bila ditekan daerah abdomen
 Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya
 Klien selalu bertanya tentang penyakitn

9.  Klien mengeluh lemah dan lemas
 Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien
DO
 Tampak luka operasi di abdomen
 Wajah klien kadang-kadang meringis
 Klien nampak cemas
 Klien nampak lemah
 Hasil laboratorium : Hb 11 gr/dl.
 BB 53 kg, TB: 165 cm
 Infus masih terpasang pada tangan kanan
 Keteter terpasang, jumlah urine 400c (jam 11.00)
 Nampak luka operasi basah:
 Vital sign :
BP: 100/60 mmHg
HR: 88 x/mnt
T: 37 o C
RR:20 kali
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL DITEMUKAN
TGL TERATASI
1
Nyeri berhubungan dengan proses
penyakit, dan terputusnya kontinuitas
jaringan post operasi HT :
09-06-2003
11-06-2003

10. DS:
 Klien mengatakan nyeri di daerah
abdomen dan sekitarnya
 Klien mengatakan takut bergerak
karena nyeri
DO
 Tampak luka operasi di abdomen
 Wajah klien kadang-kadang meringis
2
3
4
Kecemasan berhubungan dengan, krisis
situasi, ancaman terhadap perubahan status
kesehatan
DS
 Klien mengatakan khawatir dengan
penyakitnya
 Klien
selalu
bertanya
tentang
penyakitnya
DO
 Klien nampak cemas
Risiko Infeksi berhubungan dengan
tindakan invasive pembedahan :
DS:
 Klien mengatakan lukanya basah
DO
 nampak luka operasi basah:
 vital sign :
BP: 100/60 mmHg
HR: 88 x/mnt
T: 37,8 o C
RR:20 kali
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan :
DS:
 klien mengeluh lemah dan lemas
 klien
mengatakan
kebutuhannya
dipenuhi oleh keluarga klien
DO:
 klien tampak lemah kebutuhan klien
dipenuhi oleh keluarga klien
 Infus terpasang pada tangan kiri
 Keteter terpasang
09-06-2003
11-06-2003
09-06-2003
12-06-2003
09-06-2003
11-06-2003

11. ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
Tind. Operasi
DS:
 Klien mengatakan nyeri
di daerah abdomen dan
sekitarnya
 Klien mengatakan takut
bergerak karena nyeri
DO
 Tampak luka operasi di
abdomen
 Wajah klien kadangkadang meringis
DS
 Klien mengatakan khawatir
dengan penyakitnya
 Klien
selalu
bertanya
tentang penyakitnya
DO
Terputusnya kontunuitas jaringan
Nyeri
Pelepasan mediator kimia
Ditransmisi
Transduksi
Modulasi
Dipersepsikan di cortekx cerebri
Nyeri
Ca. ovarium
Tindakan operasi
Kecemasan

12. 
Klien nampak cemas
Perubahan status kesehatan
Stressor bagi klien
kecemasan
DS:
 klien mengeluh lemah
dan lemas
 klien
mengatakan
kebutuhannya dipenuhi
oleh keluarga klien
DO:
 klien tampak lemah
kebutuhan
klien
dipenuhi oleh keluarga
klien
 terpasang infus dan
keteter
Nutrisi kurang
Metabolisme glukosa terganggu
Intoleransi
aktifitas
Pembentukan ATP/ADP menurun
Suplai nutrien kejaringan terganggu
Energi berkurang
Kelemahan
Intoleransi aktifitas
DS:
 Klien
mengatakan
lukanya basah
DO


nampak luka
operasi
basah:
vital sign :
TD: 100/60 mmHg
HR: 88 x/mnt
T: 37 o C
RR:20 kali
Pembedahan
Tindakan invasive
Post de entre
mikroorganisme
penyebab infeksi
Risiko Infeksi
Risiko Infeksi

14. RENCANA KEPERAWATAN
NO
1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan proses
penyakit,
dan
terputusnya
kontinuitas jaringan post operasi
HT + SOB + omentektomi parsial +
appendectomy + limpodenektomi
pelvic bilateral ditandai dengan :
DS:
 Klien mengatakan nyeri di
daerah
abdomen
dan
sekitarnya
 Klien
mengatakan
takut
bergerak karena nyeri
DO
 Tampak luka operasi di
abdomen
 Wajah klien kadang-kadang
meringis
TUJUAN
Klien akan mengatakan
nyeri berkurang atau
terkontrol dengan
pengaruh minimal pada
ADL ditandai dengan
 wajah klien nampak
tenang
 VS dalam batas
normal
 Klien mengatakan
nyerinya berkurang
atau terkontrol
RENCANA
1. kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi,
frekwensi, intensitas, dan tindakan
penghilang yang digunakan.
RASIONAL
1. informasi membrikan data dasar
untuk
mengevaluasi
kebutuhan/keefektifan intervensi,
dimanan pengalaman nyeri bersifat
individual
2. Beri posisi semi fowler
2. Memudahkan drainase cairan/ luka
karena
grafitasi
bumi
dan
membantu meminimalkan nyeri
karena gerakan dan mengurangi
ketegangan daerah abdomen
3. Beri tindakan kenyamanan
3. Meningkatkan
relaksasi
dan
mungkin
meningkatkan
kemampuan koping pasien dengan
memfokuskan kembali perhatian
4. memungkinkan
pasien
untuk
berpartisipasi secara aktif dan
meningkatkan rasa kontrol
4. dorong penggunaan keterampilan
menejemen
nyeri
(rekaksasi,
5. Menurunkan laju metabolic dan
visualisasi, bimbiungan imajinasi )
iritasi usus sirkulasi/local yang
membantu menghilang-kan nyeri
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
dan meningkatkan penyembuhan
luka,
RENCANA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
RASIONAL

15. 2
Kecemasan berhubungan dengan,
krisis situasi, ancaman terhadap
perubahan status kesehatan
DS
 Klien mengatakan khawatir
dengan penyakit
 Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya
DO
 Klien nampak apati
 Klien nampak cemas
Klien akan menunjukkan
rentang yang tepat dari
perasaan dan berkurangnya
rasa takut/cemas dengan
kriteria :



1.
kaji tingkat kecemasan klien
2.
dorong klien untuk mengungkapkan
pikiran dan perasaannya
1.
membantu dalam mengidentifikasi
rasa
cemas
untuk
intevensi
selanjutnya.
2. memberikan
kesempatan
untuk
memeriksa rasa cemas/takut realistis
serta kesalahan konsep tentang
diagnosis
3. membantu pasien untuk merasa
diterima dengan kondisinya tanpa
perasaan dihakimi
klien tampak rileks
klien
mengatakan 3. beri lingkungan terbuka dimana pasien
merasa aman untuk mendiskusikan
kecemasannya
perasaan atau nenolak untuk bicara
berkurang
4. pertahankan kontak yang seing dengan
mendemonstrasikan
pasien. Bicara dengan menyentuh pasien 4. memberikan keyakinan bahwa pasien
penggunaan
bila tepat
tidak sendiri atau ditolak, berikan
mekanisme
koping
respek dan penetimaan individu dan
mengembangkan kepercayaan
yang
efektif
dan
berpartisipas
aktif 5. beri informasi akurat, konsisten 5. dapat menurunkan ancietas dan
mengenai prognosisi
memungkinkan pasien membuat
dalam
aturan
keputusan/pilihan
berdasarkan
pengobatan
6.
jelaskan setiap prosedur/tindakan yang
akan dilakukan dan berikan kesempatan
untuk bertanya
7.
tingkatkan rasa tenang dan lingkungan
tenang
realitas
informasi
yang
akurat
memungkinkan pasien menghadapi
situasi lebih efektif dengan realitas,
karenanya menurunkan ancietas dan
rasa takut karena ketidaktahuan
7. memudahkan istirahat, menghemat
energi,
dan
meningkatkan
kemampuan koping
6.
8.
8.
libatkan orang terdekat sesuai indikasi
bila keputusan mayor akan dibuat
menjamin sistempendukung untuk
pasien dan memungkinkan orang
terdekat terlibat dengan tepat

17. RENCANA KEPERAWATAN
NO
3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko Infeksi berhubungan dengan
tindakan invasive pembedahan yang
ditandai dengan :
DS:
 Klien mengatakan lukanya
basah
DO
 nampak luka operasi basah:
 vital sign :
BP: 100/60
mmHg
HR: 88 x/mnt
T: 37 o C
RR:20 kali
TUJUAN
Infeksi teratasi dengan
kriteria :


RENCANA
1. Observasi vital sign
RASIONAL
1. Tanda adanya syok septic,
endotoksin sirkulasi menyebabkan
vasodilatasi, kehilangan cairan dari
sirkulasi dan rendahnya status
curah jantung
Luka kering dan
bersih
Tanda vital dalam
batas normal
2. Pertahankan teknik aseptic
perawatan luka insisi
pada
3. Ganti verban dan rawat luka operasi
4. penatalaksanaan pemberian antibiotik
RENCANA KEPERAWATAN
2. Mencegah meluas dan membatasi
pengeluaran
oragnisme
infeksi/kontaminasi silang
3. Memberikan informasi tentang
status infeksi dan mempercepat
regenerasi jaringan
4. Terapi ditujukan pada bakteri
anaerob dan basil aerob negatif,
dan
mengetahui
resitensi
antibiotik.

18. NO
4
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan
kelemahan ditandai
dengan :
DS:
 klien mengeluh lemah dan
lemas
 klien mengatakan kebutuhannya
dipenuhi oleh keluarga klien
DO:
 klien tampak lemah
 kebutuhan klien dipenuhi oleh
keluarga klien
 Terpasng infus dan keteter
TUJUAN
Aktifitas sehari-hari dapat
dilakukan sendiri oleh
klien dengan kriteria :


Kebutuhan
klien
dipenuhi
Klien
dapat
melakukan aktifitas
tanpa bantuan
1.
RENCANA
Kaji tingkat aktifitas klien
RASIONAL
1. Memudahkan
merencanakan intervensi
2.
Letakkan barang yang mudah
dijangkau
3.
Bantu klien untuk memenuhi
kebutuhan dasar
4.
Libatkan keluarga
memenuhi ADL
dalam
5.
Beri motivasi klien
melakukan
aktifitas
kemampuan klien.
untuk
sesuai
dalam
2. Akan memudahkan pasien untuk
memenuhi kebutuhannya sendiri
tanpa bantuan orang lain
3. Keadaan
yang
lemah
memungkinkan klien tidak dapat
memenuhi kebutuhan dasarnya
sendiri
4. Menambah
support
terhadap klien
mental
5. Meningkatkan rasa percaya diri
klien

19. RENCANA KEPERAWATAN
NO
5
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko Nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat, dan peningkatan laju
metabolisme
akibat
proses
penyembuhan luka yang ditandai
dengan :
DS:
 Klien mengatakan ia merasa
lemah
DO:
 klien nampak lemah
 hasil laboratorium Hb 11 gr %
 BB 53 kg, TB: 165 cm
 Klien belum diperbolehkan
makan
TUJUAN
RENCANA
Kaji status nutrisi klien, TB,BB, 1.
Kebutuhan Nutrisi
bangun tubuh, kekuatan, tingkat
terpenuhi sesuai
aktivitas,
kondisi
oral.
Hasil
kebutuhan dengan
laboratorium
kriteri dihabiskan
2.
Kelemahan
klien 2.
dorong pasien untuk makan tinggi
teratasi
kalori kaya nutrien dengan masukan
cairan adekuat
Hasil laboratorium
3.
normal : protein
dorong klien untuk makan
total : 6,6-8,7 gr/dl, 3.
sedikit-sedikit tapi sering
albumin 3.5-5 gr/dl,
4.
globulin 1,5-5,0
Tidak ada udema
BB dalam batas
4.
ciptakan suasana makan yang 5.
normal
menyenangkan hilangkan rangsangan
Bila
sudah
bau
diperbolehkan
makan
pola dan
anjurkan
perawatan
mulut 6.
frekwensi
makan 5.
sebelum makan
klien normal
1.





6.
ambulasi dan tingkatkan aktivitas,
sesuai toleransi, meningkatkan flatus
dan menurunkan distensi abdomen.
RASIONAL
membantu
dalam
mengidentifikasi
malnutrisi
protein dan kalori khususnya bila
berat badan kurang dari normali
kebutuhan jaringan metabolik
ditingkatkan begitu juga cairan
(untuk menghilangkan produk
sisa
Tindakan ini dapat meningktkan
masukan meskipun nafsu makan
mungkin lambat untuk kembali.
membuat waktu makan lebih
menyenangkan
dan
dapat
meningkatkan masukan
mulut yang bersih dan segar
meningkatkan nafsu makan
upaya
untuk
meningkatkan
pristaltik atau kerja usus