6. GUCHGUCH
AritmiciAritmici
StudiStudi
CasisticiCasistici
Minore Riserva CardiacaMinore Riserva Cardiaca
Meno stabili durante Anestesia o Tachicardia SostenuteMeno stabili durante Anestesia o Tachicardia Sostenute
Evolversi dei trattamentiEvolversi dei trattamenti == nuovi sottogruppinuovi sottogruppi == disomogeneitdisomogeneitàà
Dati estrapolati da m. cardiovascolari acquisiteDati estrapolati da m. cardiovascolari acquisite
Efficacia del trattamento antiaritmico legato allEfficacia del trattamento antiaritmico legato all’’esperienzaesperienza
delldell’’operatoreoperatore
7. ElettrofisiologoElettrofisiologo
Interpretazione aritmiaInterpretazione aritmia
Anatomia / fisiopatologia cardiovascolare nativaAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare nativa
Anatomia / fisiopatologia cardiovascolare dopo CCHAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare dopo CCH
Visione 3D della CC nativa e operataVisione 3D della CC nativa e operata
se elettrofisiologia interventisticase elettrofisiologia interventistica
AccessiAccessi
percutaneipercutanei
AnormalitAnormalitàà vascolari native e/o acquisitevascolari native e/o acquisite
““FamiliaritFamiliarità”à” con la navigazione intracardiacacon la navigazione intracardiaca
8. Le aritmieLe aritmie
fanno parte della storiafanno parte della storia ““naturalenaturale””
sia delle cardiopatie congenite nativesia delle cardiopatie congenite native
che del loro trattamento chirurgico.che del loro trattamento chirurgico.
9. Nuove armiNuove armi
a disposizionea disposizione
Mapping ElettroMapping Elettro--Anatomico 3DAnatomico 3D
integrato da TC o RMNintegrato da TC o RMN
Navigazione RoboticaNavigazione Robotica
Miniaturizzazione dei Devices per il PacingMiniaturizzazione dei Devices per il Pacing
36. SceltaScelta
Farmaci AntiaritmiciFarmaci Antiaritmici
FarmacodinamicaFarmacodinamica
e farmacocineticae farmacocinetica
nei GUCHnei GUCH
Funzione ventricolare depressaFunzione ventricolare depressa
Disfunzione NSA e NAVDisfunzione NSA e NAV
Effetti proEffetti pro--aritmiciaritmici
Effetti inotropoEffetti inotropo--negativinegativi
ViscositViscositàà ematicaematica
ReniReni
FegatoFegato
37. Tante aritmie, pochi studi randomizzatiTante aritmie, pochi studi randomizzati
Mantenimento del Ritmo SinusaleMantenimento del Ritmo Sinusale
Riduzione della Frequenza CardiacaRiduzione della Frequenza Cardiaca
38. In un piccolo gruppo di pazienti le aritmie non sono nIn un piccolo gruppo di pazienti le aritmie non sono nèè su basesu base ““iatrogenaiatrogena””
nnéé costituiscono uncostituiscono un’’evoluzione della patologia cardiaca, ma sono uno deglievoluzione della patologia cardiaca, ma sono uno degli
aspetti che identifica una certa patologia.aspetti che identifica una certa patologia.
J Perinat Med,1991J Perinat Med,1991
Anomalia di Ebstein:Anomalia di Ebstein:
nel 20% dei casinel 20% dei casi èè complicata dal S. di WPW per AP localizzate nella porzionecomplicata dal S. di WPW per AP localizzate nella porzione
posteriore e posterosettale dellposteriore e posterosettale dell’’anello tricuspidalico, talora multipleanello tricuspidalico, talora multiple
Swis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005
IACC, 1985IACC, 1985
Ventricolo Unico:Ventricolo Unico:
si possono aver 2 nodi AV separati con 2 fasci di His, talora cosi possono aver 2 nodi AV separati con 2 fasci di His, talora con fibre di connessionen fibre di connessione
tra i due sistemi.tra i due sistemi.
J Cardiovasc Electrophysiol,2001J Cardiovasc Electrophysiol,2001
39. RitmoRitmo Anatomia sottostanteAnatomia sottostante CommentoCommento
Flutter atriale atipicoFlutter atriale atipico (rientro(rientro
intraintra--atriale)atriale)
Mustard, Senning, FontanMustard, Senning, Fontan
(soprattutto vecchio stile),(soprattutto vecchio stile),
DIA corretti CHDIA corretti CH
••Spesso recidivano e richiedonoSpesso recidivano e richiedono
cardioversioni elettriche ripetutecardioversioni elettriche ripetute
••Opzioni farmacologiche limitate seOpzioni farmacologiche limitate se
associazione con EF depressaassociazione con EF depressa
••Spesso circuiti multipli al mappingSpesso circuiti multipli al mapping
nel EP Lab ( possono coesisterenel EP Lab ( possono coesistere
insieme ad un flutter tipico CTIinsieme ad un flutter tipico CTI
dipendente)dipendente)
Vie accessorieVie accessorie Anomalia di EbsteinAnomalia di Ebstein ••Può essere interrotta conPuò essere interrotta con
Adenosina e.v. in DEAAdenosina e.v. in DEA
••Ablazione trattamento di sceltaAblazione trattamento di scelta
Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale DIA (spec. in tarda etDIA (spec. in tarda etàà))
Funzione ventricolareFunzione ventricolare
sistemica depressasistemica depressa
••Può persistre o insorgerePuò persistre o insorgere
malgrado la riparazione del DIA,malgrado la riparazione del DIA,
spec. se >40 anni allspec. se >40 anni all’’etetàà
delldell’’interventointervento
••Può rappresentare unaPuò rappresentare una
coco--morbiditmorbiditàà: ipertensione,: ipertensione,
disfunzione VSdisfunzione VS
Tachicardia VentricolareTachicardia Ventricolare Malattie del miocardioMalattie del miocardio
Assenza del ventricoloAssenza del ventricolo
sistemicosistemico
ToFToF
DIV corretti CHDIV corretti CH
SAo corretta CHSAo corretta CH
••ToF: QRS > 180msToF: QRS > 180ms èè fattore difattore di
rischiorischio
••Considerare seConsiderare se èè indicato ICDindicato ICD
••Considerare seConsiderare se èè appropriataappropriata
ablazione della TVablazione della TV
••Può esordire con mortePuò esordire con morte
improvvisaimprovvisa
Am J Cardiol, 2000
Circulation, 1999
Circulation, 1995
Circulation,1991
Am J Cardiol, 2000
Circulation, 1999
Circulation, 1995
Circulation,1991
48. GUCH con aritmia: trattamento di emergenza
••Inquadrare la compromissione emodinamica: ABLS se necessario. SeInquadrare la compromissione emodinamica: ABLS se necessario. Se
compromesso ed ipoteso considerare DCcompromesso ed ipoteso considerare DC--ShockShock
••Inquadrare il ritmo nel contesto di Lesione, Storia, Terapia. TaInquadrare il ritmo nel contesto di Lesione, Storia, Terapia. Tachy achy a
QRS largo spesso nonQRS largo spesso non èè TVTV
••Accertarsi seAccertarsi se èè anticoagulato e che valore ha lanticoagulato e che valore ha l’’INRINR
••Pts ad alto rischio non devono restar aritmici piPts ad alto rischio non devono restar aritmici piùù del minimodel minimo
necessario.necessario.
••DCDC--Shock immediato per i Fontan e i Pts con ventricolo compromesso.Shock immediato per i Fontan e i Pts con ventricolo compromesso.
TEE se INR<2.5 o se insorta > di 48 ore. La ventilazione a preTEE se INR<2.5 o se insorta > di 48 ore. La ventilazione a pressionessione
positiva nei Fontan può avere un effetto dannoso sul flussopositiva nei Fontan può avere un effetto dannoso sul flusso ematicoematico
••Cercare di evitare farmaci inotropi negativi. Misurare il QCercare di evitare farmaci inotropi negativi. Misurare il Q--Tc prima diTc prima di
somministrare farmaci che lo allungano. Cercare di evitare farmsomministrare farmaci che lo allungano. Cercare di evitare farmaci proaci pro--
aritmici. Limitare le associazioni multiplearitmici. Limitare le associazioni multiple
••Nel pianificare farmaci antiaritmici e cardioversione elettrica,Nel pianificare farmaci antiaritmici e cardioversione elettrica,
prepararsi a gravi bradicardie: il paziente ha un accesso venosprepararsi a gravi bradicardie: il paziente ha un accesso venoso sicuro?o sicuro?
ÈÈ possibile un pacing transvenoso, ecc. ?possibile un pacing transvenoso, ecc. ?
••Cerca subito lCerca subito l’’aiuto di un esperto!! Seaiuto di un esperto!! Se èè un aritmico noto,un aritmico noto, èè possibilepossibile
unun’’ablazione in acuto?ablazione in acuto?
••Considera la prevenzione: substrato anatomico? Chirurgia?Considera la prevenzione: substrato anatomico? Chirurgia?
Emodinamica? Farmaci? Ablazione? Devices?Emodinamica? Farmaci? Ablazione? Devices?
••Pensaci attentamente prima di trasferire un GUCH aritmico: spessPensaci attentamente prima di trasferire un GUCH aritmico: spesso ilo il
paziente si tratta meglio con consulenze telefoniche, trasferenpaziente si tratta meglio con consulenze telefoniche, trasferendolodolo
soltanto a quadro clinico stabilizzato.soltanto a quadro clinico stabilizzato.
49. ……se avesse tenuto nel
se avesse tenuto nel
portafogli una copia del suo
portafogli una copia del suo
ECG in ritmo sinusale a
ECG in ritmo sinusale a
riposo
riposo……!!!!!!
50. ……col cuore che batte picol cuore che batte piùù forteforte
la notte ha da passla notte ha da passà…à…
……io sono ancora quaio sono ancora qua……
……eh, gieh, già…à…
( Vasco Rossi )( Vasco Rossi )
Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione