2006 pescara, congresso regionale, tecniche e risultati nell'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale

Tecniche e Risultati dell’AblazioneTecniche e Risultati dell’Ablazione
Transcatetere nellaTranscatetere nella Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale
Stefano Nardi MD, PhD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
(Direttore: Dr Gerardo Rasetti)(Direttore: Dr Gerardo Rasetti)
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Considerations
• All AFib affected patients have an increased Morbidity
• The overall increased Mortality is between 1,6-2,6%
(Manitoba and Framingham Studies)
• 5% year ischemic stroke (non-rheumatic AF) 2-7
times without AF
• 1/6 Cerebro-Vascular Accident (CVA) occurs in AFib
• Framingham Study
- RHD 17 X rate of CVA (age-matched CTR)
- Attributable risk 5 X > non-RHD
- Risk of Stroke increased with age
(1,5% at 50-59 yrs vs 23,5% at 80-89 yrs)
Ablazione Transcatetere dellaAblazione Transcatetere della
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

1. Terapia FARMACOLOGICA
STRATEGIE TERAPEUTICHE
3.ABLAZIONE transcatetere mediante RF
– Modulazione del NAV
– Ablazione del NAV + impianto di PM (ABLATE & PACE)
– Ablazione Primaria (CURATIVA)
2.PACING Antitachicardico (ATP)
INTRODUZIONE

Quinidine 1 yr 3fold increase mortality
Drug Efficacy F.U. Drawbacks
50% SR
Author
Coplen, ‘90
Dysopiramide 1 yr Many side effects,
11% drop out
As quinidine Karlson ‘88
Flecainide 1 yr Not indicated in CAD49% SR Van Gelder, ‘89
Propafenone 6 mo Not indicated in CAD60% SR Stroobandt, ‘97
Amiodarone 1 yr Side effects61% SR Gosselink, ‘92
Overall long term efficacy (meta-analysis)
Why therapeutic approachWhy therapeutic approach
AADs-based doesn’t work ?AADs-based doesn’t work ?

One year later…
AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…

• L’avvento dell’ AT ha consentito di ottenere una
TERAPIA RISOLUTIVA della maggior parte delle
aritmie
• Alternativa Affidabile ad AADs in virtù di un elevato
grado di EFFICACIA e di SICUREZZA.
• L’esperienza maturata con l’ablazione ha condotto alla
revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle
aritmie
• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE
NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra
MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

For procedures requiring left atrial approach (pts = 7,154)
Stroke 20 0.28
Transient ischemic attack 47 0.66
PV stenosis
-No. with> 50%
-acute 23 0.32
-chronic 94 1.31
-No. with closure
-acute 2 0.03
-chronic 15 0.21
-Pts with symptoms
-acute 3 0.04
-chronic 41 0.57
-Pts undergoing intervention
-percutaneous 51 0.71
-surgical 2 0.03
Grand total 524 5.99
Major complications
Complication Type No. of Pts % of Pts

But ….. back
in the real world
• Data comes from 3 centres
with a huge experience
Mickelson S, JICE ‘05
Cappato R, Circulation ‘05
In US EP believe 29% of pts with
AF are candidates for RFCA
• Within these 3 centres there
was a definite learning curve
• Lower volume centres have
lower success rates and
higher complication rate

AFFIRM
STAFSTAF
PIAFPIAF
HOT CAFÉHOT CAFÉ
PAF-2PAF-2
RACERACE
Randomized TRIALS
• Paroxysmal Atrial Fibirllation 2 (PAF2)
Eur Heart J ’02
• Pharmacological Intervention in AF
(PIAF) Lancet ’00.
• Comparison of rate control and rhythm
control in pts with AF
(AFFIRM) NEJM ‘02.
• Randomized trial of rate-control versus
rhythm CTR in PeAF: the Strategies of
Treatment of AF (STAF) study. JACC ‘03.
• Effect of rate or rhythm control on QoL
in PeAF: results from the Rate Control
Versus Electrical Cardioversion (RACE)
Study. JACC ‘ 04.
• How to treat C-AF (HOT-CAFÉ`)
New DehliNew Dehli

AVNRT
AVRTAVRT
ATAT
AFlutterAFlutter PJRTPJRT
WPWWPW
Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
VTVT

RATERATE vsvs RHYTHMRHYTHM controlcontrol
Ellenbogen KA, JACC ‘03

FA
CURA controllo clinico
controllo FARipristino RS
controllo clinico
parossistica permanentepersistente
Opzioni Terapeutiche
INTRODUZIONE

• Terapia PALLIATIVA
• Effetti collaterali
– fino al 20% dei casi
– Aumento della Mortalita`
25% dei casi interruzione del trattamento !
• Efficacia globale in acuto (prevenzione/riduzione del
numero/durata degli episodi)
– 40 - 61%
– Tende a ridursi nel Follow Up a lungo termine
Pooled (meta-analysis) data from
PIAF, STAF, AFFIRM e RACE

PIAF, STAF, AFFIRM e RACE
• Arrhythmia-free survival after
ECV in pts with PeAF
Lower Curve
Outcome after a single
shock when no prophylactic
AADs was given
Upper curve
Outcome with repeated ECV in
conjunction with AADs
prophylaxis

EFFICACY: in controlled studies,
in symptoms and QoL
Limit: Palliative Rx
Need of PM !
OBJECTIVE: HR control
Reduction of symptoms w/o eliminating AF
Still have CVA risk and necessity of ACT.
(Wood MA, Circulation ’00; Brignole M, EHJ ’02,
Europace ‘01)
PAF2, PIAF, STAF, AFFIRM e RACE
Ablate and Pace

• The survival rate is similar to the CTR group with
AADs therapy.
• In absence of CAD, the Mortality Rate in the A&P
group is similar to the general population.
Ozcan C, NEJM ’01 and ‘04
• Controversial issue in the long-term FU
(detrimental effects of RVA pacing)
• Continue to have loss of LA contraction
PAF2, PIAF, STAF, AFFIRM e RACE
Ablate and Pace

• Tecnicamente: EFFICACE nelle aritmie regolari
• Presupposto: DEBOLE
(estrapolazione di osservazioni su studi animali)
• Disegno clinico: NON SOLIDO
(studi non controllati, scarsa attenzione
alla QoL)
ATP
CONSIDERAZIONI
• Fonte prevalente di STRESS ed importante fattore
limitante l’impiego del sistema in automatico.

• According to an
evidence-based
approach, NO ATP
STRATEGY has been
validated.
• The ABSENCE of
CTR GROUPS
assigned to conven-
tional Tx accounts
for the non validation
of curative ATP in
ATP
Science Advisory From the AHA Circulation ‘05

• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi approcci, i
risultati hanno consigliato di verificare la strategia
utilizzata.
• Sviluppo di nuove Strategie terapeutiche
INTERVENTISTICHE finalizzate all’estensione
delle INDICAZIONI
CONSIDERAZIONI
OPZIONI TERAPEUTICHE

MICROCIRCUITI DAMICROCIRCUITI DA
RIENTRORIENTRO
Moe
Arch Int Pharm
Ther ‘62
• Moe (‘62):Moe (‘62):
ipotesi dei
multipli circuiti di
rientro
• AlessieAlessie
introduce il concetto
di MASSA CRITICA
necessario a
perpetuare l’aritmia

Terapia Ibrida dellaTerapia Ibrida della
Elevata efficacia (90% in RS)
lungo “FOLLOW-UP” (2 ANNI)
Tempi di Procedura Elevati (10-15 h)
Elevata Incidenza di Complicanze (22%)
(Stroke, Pericardial Effusion, Tamponade,
PV stenosis )
SWARTZ ’94

• ELETTROFISIOLOGICI
(Haissaguerre ’96; Nademanee ’98;
Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)
• ELETTROANATOMICI
(Ernst ’99; Pappone ’99)
Procedure inizialmente confinate
all’AD e successivamente estese
anche all’AS .per aumentare le %
di successo
Obiettivo di compartimentalizzare
le camere per ridurre la “massa
critica” atriale (Maze).

TARGET IN ADTARGET IN AD
•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz
•FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.
Gaita F, Circulation; ’98, Garg A, J CV El ‘99
Natale A, P Cl El, ’00; Calò L, It Heart J, ’01
Linea di Blocco VCS/VCI
Linea di Blocco SETTO/AT
Linea di Blocco tra VCI/AT
LINEAR APPROACH STRATEGIES

•Encircling attorno agli osti VP
•Linea di Blocco posteriore (tra VPSL e VPSS)
•Linea di Blocco
PP AS/ AM
•Popolazioni: 10-19 pz
•“FOLLOW-UP” 6 ed 11

Le procedure limitate all’AD presentavano delle
percentuali di successo in assenza di AA comprese
tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano se
erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99), ma
purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al, Circulation ‘00)
HAISSAGUERRE ’96 40%
PAPPONE ’99 58%
ERNST ‘00 0%
VERSAMENTO PERICARDICO
(11%)
DISFUNZIONE NSA (8%)
INFARTO CEREBRALE (>8%)
STENOSI VP ( ? )

Bassa percentuale di successo, in assenza di AADs
Scarsa attenzione rivolta verso “end point” secondari
come i valori di incidenza di STENOSI delle VP
Lunga durata della procedura
Elevata aggressività
Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in
acuto che in cronico) continuità e transmuralità delle
lesioni (metodi non standardizzati)

• Lesioni lineari complete sono teoricamenteLesioni lineari complete sono teoricamente
identiche alle incisioni chirurgicheidentiche alle incisioni chirurgiche
VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• Sono difficili da ottenere (conSono difficili da ottenere (con
aumentato rischio procedurale)aumentato rischio procedurale)
• La creazione di linee incompleteLa creazione di linee incomplete
è pro-aritmicaè pro-aritmica
Pooled (meta-analysis)
LINEAR APPROACH

Haissaguerre
, NEJM ‘96
Innesco FA
a partenza
da VPSS
RF
• L’FA può essere indotta da battiti ectopici a
partenza da numerose aree (90-95% VP)
(Haissaguerre NEJM ’96; Haissaguerre, Circulation ’98; Chen, Circulation ’99)

Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA
Triggers dell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale

Autore FA Acuto Cronico Procedure Complicanze
(FU 8/6 mesi)
Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5%
(N En J Med ’98) (75% recidiva)
Chen parossisitica 92% 85% 2 <5%
(Circulation ’98) (7% recidiva)
Ablazione “FOCALE”
Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP
(Haissaguerre ’96)
“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP
(Haissaguerre ’96; Chen ’97)
Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP
(Haissaguerre ’96; Chen ’97)

•Possibile presenza di “foci” multipli“foci” multipli
LIMITI
•Possibile sviluppo di nuovi “foci” nel temponuovi “foci” nel tempo
•Pauci-inducibilita’Pauci-inducibilita’ dei foci durante lo SEE
•Quantita’ energia erogata nelle VP limitata dal rischio dirischio di
stenosistenosi
•Mappaggio “foci” particolarmente impegnativoparticolarmente impegnativo nell’FA
peristente
Ablazione “FOCALE”

Anatomia articolata e
complessa.
Decorso irregolare dei fasci
miocardici.
Fibre miocardiche estese
dall’AS alle VP
(HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J
CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000).
Disposizione Irregolare delle
FIBRE (Circolare, Longitudinale,
Obliqua, Spirale)
Estensione maggiore nelle
VPS
Regione ANTRALERegione ANTRALE

VCI
Seno coronarico
Fasci miocardici endocardici
come possono avere un ruolo
nel mantenimento dell’FA?

• In 1907 the presence of
muscular sleeves around the
PVs was documented for
the first time
• Now they are considered
important triggers of AFib

• La regione ANTRALE può
essere funzionalmente
considerata una “BANDA
LARGA”
• Possibile natura
artimogena riconducibile
ad origine EMBRIONALE
(stesso substrato del
tessuto di conduzione)
Hocini M, Card. Res ’02
Hocini M, Circulation ‘02
Haissaguerre, NEJM ‘96

La presenza di EGM frazionati, a
lenta conduzione e con ripolarizza-
zione cellulare eterogenea rappre-
senta il substrato “IDEALE” per
meccanismi da rientro
(Hocini, Circulation `02; Arora, Circulation `03)
In corso di FA, evidenza di una
intensa attività elettrica periodica
(dati Sperimentali) con potenziali
elettrici ad “ALTA FREQUENZA”
in grado di creare dei
micro-rientri stabili attorno alla
giunzione (Mandapati, Circulation

Spragg DD, Circulation ’03
Regional Alterations of Protein
Expression in AFib dogs

SuedaSueda
Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997
Circuiti diCircuiti di
microrientromicrorientro
HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998FociFoci
delledelle
VPVP
L di ML di M
HwangHwang
Circulation 2000Circulation 2000

Bradiaritmie
Ipotensione
Vagal GANGLIAVagal GANGLIA

• singole appl.RFsingole appl.RF
• LassoLasso
• SpiralSpiral
• BasketBasket
• XrayXray
• CARTOCARTO
• LocaLisaLocaLisa
• NavXNavX
• RPMRPM
• ICEICE
• ConvenzionaleConvenzionale
• 8 mm tip8 mm tip
• Irrigated tipIrrigated tip
• InvestigationalInvestigational
(balloon, cryo)(balloon, cryo)
- Framework per l’ablazioneFramework per l’ablazione
- Guidare il mappaggioGuidare il mappaggio
- Localizzazione AnatomicaLocalizzazione Anatomica
- Tag sui siti di ablazione- Tag sui siti di ablazione
- Valutazione delValutazione del
contatto delcontatto del
cateterecatetere
-MiglioramentoMiglioramento
dell’efficienzadell’efficienza
dell’erogazionedell’erogazione
di energiadi energia
MAPPAGGIOMAPPAGGIO TRACKINGTRACKING ABLAZIONEABLAZIONE

• 251 Patients
• 54±12 min di RF applicata
attorno alle VP
Pappone et al. Circulation 2000 e 2001Pappone et al. Circulation 2000 e 2001
Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza
End Point: (75%)
• PVP < 0.1 mV
• Delay > 30 ms (LAT)
% di successo in assenza di AA:
148/179 FA parossisitica (83%)
40/72 FA persistente (55%)

PRE-ABLAZIONE
POST-ABLAZIONE

L’utilizzo del sistema 3-D per MAPPAGGIO ed ABLAZIONE
della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni
Autori una notevole efficacia (Pappone, Circulation ‘00 e ‘01; Pappone,
Nardi, Circulation ‘02; Oral, Circulation ‘03)

AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA
PapponePappone 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003
StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculationCirculation
20032003
HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract
OralOral 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003
* 8-20% incidence of LA flutter* 8-20% incidence of LA flutter

Scarsa CORRELAZIONE tra gli
“END-POINT” e gli “OUTCOME”
predittivi di successo
La proporzione tra VP isolate e
non era simile tra i due gruppi
(sintomatici e non)
RISULTATI maggiormente
predetti da quanto più grande era
l’area di superficie totale di AS
compartimentalizzata
Pappone et al. Circulation `00 e `01Pappone et al. Circulation `00 e `01

Ernst et al. JACC `03Ernst et al. JACC `03
Lesioni completeLesioni complete
A – 5%A – 5%
B – 21%B – 21%
C – 28 %C – 28 %
D - 61-66%D - 61-66%
RISULTATIRISULTATI
• Quando le lesioniQuando le lesioni
erano complete, 74%erano complete, 74%
asintomatici senza AAasintomatici senza AA
• Se lesioniSe lesioni
incomplete quasi tuttiincomplete quasi tutti

Bazaz & SchwartzmanBazaz & Schwartzman
VP settaliVP settali VP lateraliVP laterali

Kato et al

• Una ulteriore OPZIONE TERAPEUTICA è offerta
dall’isolamento delle VP dall’adiacente tessuto atriale
• Modello di segregazione di aree ARITMOGENE rispetto
a porzioni di tessuto atriale clinicamente suscettibile
Optima
Ablatore

• Aplicazioni mirate sui
TARGET
• Mappaggio facilitato
dall’impiego di Cateteri
CIRCOLARI
• Potenziali presenti sia
in RS/FA
• Eliminazione di tutte le
comunicazioni AS/ VPs
Presupposti IVPPresupposti IVP

LASSO
Ablatore

I
II
III
V1
PV 1-2
PV 10-1
CSP

AutoriAutori % successo% successo
HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73%73% FAPFAP
Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81%81% FAPFAP
ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAP
ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP
CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 8888%% FAPFAP
MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAP
OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85%85% FAPFAP
22%22% FACFAC

Oral et al. Circulation 2003Oral et al. Circulation 2003
80 pts FAP
42±14 min di RF
Redo: 0%
“encircling +
lesioni lineari
1 flutter AS
67%67%
88%88%
p=0.02p=0.02
20% flutter AS20% flutter AS
(meeting Boston(meeting Boston
ed AFed AF
symposiumsymposium
18±9 min di RF
Redo: 18%
IVP

Basso valore di INFERENZA statistica del lavoro
La mancanza di “CROSS OVER” tra i due gruppi non
chiarisce il link esistente fra il target dell’encircling ed il
risultato a distanza
20% tachicardia atriale da MACRORIENTRO
(Meeting di Boston ed AFib Symposium di Roma)
Scarsa considerazione per “END POINT” secondari
(stenosi VP)
“…???????!!!!!!!!!????????????…“

Oral et al. Circulation `02
37 Paroxysmal,37 Paroxysmal,
3 persistent AF3 persistent AF
3.1 PV isolated3.1 PV isolated
per patientper patient
Success rateSuccess rate
Off drugs: 85%Off drugs: 85%
(34/40 pts)(34/40 pts)

Anatomical Ablation: Incomplete PVI ~ 60%Anatomical Ablation: Incomplete PVI ~ 60%
70 ms70 ms
II
IIII
IIIIII
V1V1
PV1-2PV1-2
PV10-1PV10-1
CSDCSD
CSPCSP

RPV
LPV
Optima
Ablatore

Pappone et al. Circulation 2004Pappone et al. Circulation 2004

• 422 pts with symptomatic
PaAF and PeAF referred
to us between July
‘04 and September ‘06
• RFCA performed in
145/422 pts (34%).
MATERIALS
TERNI REGISTRYTERNI REGISTRY

• At least one MONTHLY episode of Persistent
symptomatic AF
• At least ONE WEEKLY episode of PaAF or PeAF
• At least Two or More AADs unable to control
symptoms
Inclusion criteriaInclusion criteria

• Age >75 yrs
• Contraindications to Anti Coagulation Therapy
• Congestive HEART FAILURE
• NYHA functional class III or IV
• LVEF ≤35% and/or LA diameter ≥55mm
• Presence of CARDIAC THROMBUS
• Life expectancy <1 yr
• CCH surgery <3 mo or PROSTHETIC valves
Exclusion criteriaExclusion criteria

• PATIENTS: n. 145
• AGE 64±10 yrs
• SEX, M/F, n 98/47
• DURATION of AF, 46±19 Mo.
• No. of EPISODES of AFib 4±6/mo
• LVEF ≈ 50,3±9.7
• LA diameter≈ 46±8mm
• Coronary Artery Disease, n. 36
Clinical CharacteristicClinical Characteristic

AFib PAROX. PERSIST. TOTAL
Patients 91 54 145
Age 62±13 67±8 64±10
Sex (M/F) 61/26 37/21 98/47
Duration 36±12
N.episodes/mo 4±6
LVEF (%) 55±6 51±9 53±9,7
LA diameter 44±8 47±8 46±8
CAD 15 21 36

• DECAPOLARDECAPOLAR cath. in CS
• OCTAPOLAROCTAPOLAR cath. at His
• 2 LONG SHEATH2 LONG SHEATH in RA
• Transeptal catheterization
with BRKBRK needle
• An irrigated tip cath into LA
• A CIRCULARCIRCULAR mapping Cath.
into LA

• VIRTUAL GEOMETRY
of LA correlates closely
with ANATOMIC models
EGM recordings and
FLUORO-scopic images.
• Once completed, the 3D
model can be manipulated
in any projection during
the procedure

• Procedura (min): 148±26 144±24 151± 29
• Fluoroscopia (min): 59±17 58±16 66±19
• Mappaggio (min): 15±8 13±9
18±4
RISULTATIRISULTATI Globale Pz.in RS Pz. in FA

VERIFICA delVERIFICA del
BLOCCO della CONDUZIONEBLOCCO della CONDUZIONE
629 VP trattate (145 pts)
BloccoBlocco
completocompleto
558 VP (89%)558 VP (89%)
BloccoBlocco
incompletoincompleto
71 VP (11%)71 VP (11%)

• NO major complication
(including death, stroke or
other thromboembolic events)
observed.
• MILD pericardial effusion
observed in 4 pts.
• ANGIOGRAFIC analysis
of all PVs performed post-
procedure in all pts (no PV
stenosis).
Clinical OUTCOME

• TELEMETRY MONITORING
for 24 to 36 hr.
• Eparin Na+ iv for 24 to 36 h.
• Oral anticoagulant therapy
(ACT) started 24 h post-P.
• ECHO evaluation pre-discharge.
• Discharged with ACT
(maintained for 1-3 Mo.)
• Discharged with AADs
(maintained for 2 Mo.)
(20% with propafenone, 65%
with flecainide and 15% Sotalol)
Post-ablation MANAGEMENT

• Discharge with 1 AADs that, in the past seemed to
be well tolerated although unable to prevent AF.
• AAD and ACT discontinued after 3 mo in the
absence of AF recurrence, unless other risk factors
were present.
• Other medications prescribed when indicated.
Follow-up MANAGEMENT

• Serial ECHO and HOLTER monitoring performed at
discharge and at 3, 6, 12 and 18, 24 mo
• Procedure was considered successful if NO
RECURRENCES of AF lasting >30 s were present
during post-discharge FU.
• TEE performed at 6 mo after ablation to assess
potential PV narrowing.
Follow-up MANAGEMENT

• After a mean FU Overall FREEDOM FROM AF (both
PaAF and PeAF) was 66% (72% and 58%), w/o AADs
and 79% (84% and 70%) with previous ineffective
AADs.
Clinical OUTCOME
• The Kaplan-Meier statistical analysis probability of
freedom from arrhythmia was maximal at 9 months

Among UNIVARIATE
predictors, the variables of
age, sex, duration and
frequency of AF, LVEF, LA
size and structural heart
disease, this approach
revealed that only an
increased LA SIZE >52mm
were an INDIPENDENT
PREDICTOR of recurrent
AF

• A LA size reduction was
detected in succesful
ablated pts.
• During FU, all pts w/o AF
recurrence showed
preserved or improved LA
contraction (PW Doppler)
• Probably, pts with an
enlarged LA may require
a different strategy to
achieve AF suppression.

Reant P, Circulation ‘05
Reverse
Remodelling
• 48 pts with isolated AF
• AADs ineffective
• RFCA with PVI +
CT isthmus
• Echo evaluation
• 1 yr Follow up
78% PaAF 54% C-AF
PROSPECTIVE
DOUBLE BLINDED

Tra le cause di fallimento dell’ablazione, è possibile
che il TARGET sia inadeguato (trigger al di fuori delle
VP), oppure che sia adeguato (incidenza elevata di
trigger nelle VP) ma che sia inadeguata la strategia
adottata per l’abolizione del substrato
IMPLICAZIONI
Approccio Probabilistico

1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per la
creazione di lesioni circonferenziali in corso di ablazione.
2. La creazione di una necrosi trans-murale può essere
NON FACILE a livello degli osti VP.
3. RIMODELLAMENTO ELETTRICO.
POTENZIALI OSTACOLIPOTENZIALI OSTACOLI
CONSIDERAZIONI

• La Recidiva di
CONDUZIONE è
un evento possibile
• Il fenomeno non
significa RECIDIVA
clinica
IMPLICAZIONI
longest A-PV 60 ms 80 ms 115 ms
pre-ABL1 pre-ABL2 pre-ABL3post-ABL1 post-ABL2 post-ABL3
First procedure (day 1) Second procedure (day 93) Third procedure (day 234)
I
III
V1
ABL d
ABL p
Lasso 9 - 10
Lasso 8 - 9
Lasso 7 - 8
Lasso 6 - 7
Lasso 5 - 6
Lasso 4 - 5
Lasso 3 - 4
Lasso 2 - 3
Lasso 1 - 2
HIS
CS
shortest A-PV 50 ms 65 ms 105 ms
100 ms
A PV
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
PV
• Progressivo “delay”
negli step successivi
tra AS e VP

181/777181/777 Laboratori in tutto il mondoLaboratori in tutto il mondo
8.7458.745 pz da 90 Laboratoripz da 90 Laboratori
10.19910.199 ATC x FA (90% in ASn)ATC x FA (90% in ASn)
PERIODOPERIODO:: 1995 – 20021995 – 2002
Cappato R et al; Circulation 2004
Worldwide AFib SurveyWorldwide AFib Survey

Year RAC LAC PV-TR PV-Dis Other Total
1995 13 2 0 0 3 18
1996 38 4 1 0 5 48
1997 67 32 23 0 0 122
1998 109 57 158 49 22 395
1999 142 89 332 88 28 679
2000 135 110 383 569 42 1,239
2001 179 230 274 1,534 31 2,248
2002 169 556 355 4,360 10 5,450
Total 852 1,080 1,526 6,600 141 10,199
World Wide Survey

No. of No. of No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success
Procedures Centers Pts. No. Rate [Range] No. Rate [Range] No. Rate
per Center (%) (%) (%) (%) (%)
[Range]
1- 30 35 547 163 29.8 [14.5-43.6] 165 30.1 [18.7-46.5] 328 59.9
31- 60 15 639 214 33.5 [20.8-46.6] 217 34.0 [20.4-48.1] 431 67.5
61- 90 12 923 341 36.9 [18.3-51.2] 311 33.7 [16.7-50.3] 652 70.6
91- 120 7 728 258 35.4 [24.1-48.7] 221 30.4 [22.8-39.0] 594 81.6
121- 150 4 556 187 33.6 [22.6-46.5] 160 28.8 [20.9-37.1] 347 62.4
151-180 4 671 297 44.3 [32.8-51.9] 199 29.7 [23.1-37.8] 496 74.0
181- 230 3 607 320 52.7 [42.1-63.0] 138 22.7 [18.3-25.9] 458 75.4
231- 300 3 830 519 62.5 [55.7-70.4] 236 28.4 [22.3-35.6] 755 91.0
> 300 7 3,244 2,069 63.8 [50.3-76.5] 514 15.8 [8.8-24.5] 2,583 87.9
Total 90 8,745 4,550 52.0 [14.5 -76.5] 2,094 23.9 [8.8 -50.3] 6,644 75.9
World Wide Survey

• In a broad spectrum of EP laboratories using
different techniques over a wide time frame (7 yrs)
- free of AADs 48.0%
- under AADs 24.1%
SUCCESS RATES
CLINICAL SUCCESS
- Free of AADs: 3,866 (47,0%)
- With AADss: 7,408 (79,0%)
LATE RECURRENCE

Complication Type
No. of Pts % of PtsFor all- type procedures (pts= 8,745)
Peri- procedural death 4 0.05
Tamponade 107 1.22
Sepsis, abscesses or endocarditis 1 0.01
Pneumothorax 2 0.02
Hemothorax 14 0.16
Permanent diaphragmatic paralysis 10 0.11
Femoral pseudoaneurysm 47 0.53
Artero-venous fistulae 37 0.42
Valve damage 1 0.01
Aortic dissection 3 0.03
Major complications
World Wide Survey
Cappato R,
Circulation ‘04

L’utilizzo del criterio clinico (decorso ASINTOMATICO)
può portare a sottostimare la reale incidenza del
problema nelle stenosi inizialmente di grado lieve o
moderato (Saad, Circulation 2003)
La progressione della patologia infiammatoria può
produrre effetti anche a distanza di molti mesi o anni
dalla procedura (mancanza di un “follow up” a lungo
termine) (Saad, Ann Int Med 2003; Ernst, J CV El 2003)
ConsiderazioniConsiderazioni
Mancanza di un sistema di monitoraggio dei “follow up”
adeguato nella gran parte dei lavori

Mortality
Morbidity
QoL

Randomized Trials
Catheter ablation treatment in pts with AADs-
refractory AFib: a prospective, multi-centre, randomized,
controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of
Atrial Fibrillation Study). Stabile Eur H J ‘06
RFCA vs AADs as first-line treatment of symptomatic AFib: a
randomized trial. Wazni OM, JAMA ‘05
Stabile G, Eu H J ‘06
“ Ablation therapy combined with AADs
therapy is superior tu AADs alone in
preventing arrhythmia recurrences in pts
with PaAF or PeAF in whom AADs therapy
has already failed “

E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti ?
O forse è più ragionevole ipotizzareO forse è più ragionevole ipotizzare un approccio di tipo
PERSONALIZZATO ?

• Nei soggetti con FA cronica o FA complicata
(cardiopatia) è probabile che esista una maggiore
complessità del disegno, con diversa combinazione dei
meccanismi proposti (FOCALI e NON FOCALI) nella
perpetuazione dell’FA.
• Nei soggetti senza cardiopatia e/o con FA Parox,
le VP svolgono una funzione sia di TRIGGER che
di PERPETUAMENTO
…… il PRESENTE …il PRESENTE …

87% success87% success
62% success62% success
La NON INDUCIBILITA’ post-IVP (67%) si
associa ad una bassa
ricorrenza di FA
(87%) e potrebbe
essere un utile
ENDPOINT
procedurale da
perseguire per
razionalizzare
le STRATEGIE
Nardi et al, in Press

Nei soggetti con FA
PAROX una modifica del
SUBSTRATO potrebbe
essere riservata a quelli
con FA ancora inducibile
post-IVP oppure a quelli
con FA ancora ricorrente
nonostante IVP completo

ATRF indicata come TX di PRIMA SCELTA
Conclusioni
• Nella FA altamente SINTOMATICA e nella quale c’è uno SCARSO CTR con
AADs.
• Nei pazienti che RIFIUTANO AADs.
• Se AMIODARONE unica opzione a lungo termine.
• Nei pazienti ad ALTO RISCHIO EMBOLICO, e con
CONTROINDICAZIONI a TAO.
• Nei giovani con FA parossistica e SSS che non possono
essere sottoposti a AADs senza PM

5.2 seconds5.2 seconds
pausepause
AFAF SRSR AFAF
• In patients with sinus node disease
• Sinus node remodeling
(Hocini,Circulation `03)

(Hocini,Circulation `03)
20 pz consecutivi con pause sinusali prolungate (3-10’’) ed FA
sono stati sottoposti ad ablazione dell’FA
MEAN HEART RATE MAXIMUM HEART RATE HRV
p=0.001 p<0.0001 p<0.0001

Nel FOLLOW UP di 26.0±17.6 mesi: 17 pz sono rimasti
asintomatici, 2 sono migliorati con AA ed 1 solo pz ha
richesto pacing (FA & pause)
120
170
220
270
320
370
420
470
520
570
Baseline 24.0±11.3months
CL600ms; p=0.016
CL400ms; p=0.019
ms
42% CSNRT > 500ms 0% CSNRT > 500ms
Hocini et al.
Circulation `03
TRNSC

30
35
40
45
50
55
60
65
0 11±7
LV DimensionsLV Dimensions
MonthsMonths
LVEDDLVEDD
P=0.003P=0.003
P=0.001P=0.001
LVESDLVESD
mmmm
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
0 11±7
LV FunctionLV Function
MonthsMonths
LVEFLVEF
P=<0.001P=<0.001
LVFSLVFS
%%
P=<0.001P=<0.001
Hsu, Bordeaux 2004

Il fatto:
• Le nostre conoscenze sui meccanismi
dell’FA sono in continua evoluzione
• Non esiste un approccio metodologico
universalmente accettato per quanto
riguarda la strategia da seguire
• Non c’è accordo uninanime sugli “end
point” da seguire

Necessari ulteriori studi con “follow-up” a
più lungo termine per capire il giusto
“LINK” esistente tra efficacia in ACUTO,
mantenimento del risultato in cronico e
SINTOMATOLOGIA CLINICA
Perfezionare le conoscenze sui meccanismi
della FA
Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione
sempre più fattibile e minimizzare i rischi

Grazie per la
Cortese Attenzione

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