2009 terni, workshop con i mmg, seminario sulle palpitazioni

APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CONAPPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON
PALPITAZIONI
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

APPROCCIO CLINICO
al paziente con
palpitazioni
Il paziente conIl paziente con PALPITAZIONI

Non vi è nulla di nascostoNon vi è nulla di nascosto
che non sarà rivelato;che non sarà rivelato;
nulla di occulto che nonnulla di occulto che non
sarà conosciutosarà conosciuto
(Matteo X – vv 20)
APPROCCIO CLINICO al
paziente con palpitazioni

Il sintomo PALPITAZIONI rappresenta un
elemento di COMUNE RISCONTRO per il
MMG, e questo fenomeno è legato al fatto che i
pazienti stessi hanno la consapevolezza di
comunicare con il Clinico per tale evenienza.
INTRODUZIONEINTRODUZIONE

DIAGNOSI DI PSDIAGNOSI DI PS %%
Sindrome Coronarica Acuta 24.4
Dolore neuro-radicolare 17.1
Malattia Polmonare 15
ARITMIA CARDIACAARITMIA CARDIACA 66
Vasovagale 6.5
Scompenso cardiaco congestizio 5
Iperventilazione 3.3
Crisi ipertensiva 2.2
Sindrome della parete toracica 1.8
Malattie gastrointestinali 1.2
Pneumotorace 0.6
Embolia polmonare 0.4
Dissezione Aortica 0.3
Pleurite 0.2
Pericardite 0.1
DIAGNOSI NON CHIARADIAGNOSI NON CHIARA 5.95.9
Von Kodolitsch Y, et Al. Arch Intern Med. ‘00

Cosa riferisce il paziente?
• È come se mi mancasse il battito
• Sento che il cuore va velocissimo
• Ho paura che sia grave

• Bisogna iniziare un ITER DIAGNOSTICO
oppure SOPRASSEDERE ?
• TRANQUILLIZZARE, rassicurare o
MINIMIZZARE ?
DOMANDE PIU’ FREQUENTIDOMANDE PIU’ FREQUENTI
• E se il più scontato degli IPOCONDRIACI
nasconde una cardiopatia?
• Bisogna effettuare comunque un ECG ?
• Bisogna inviare comunque a CONSULENZA
CARDIOLOGICA ?

Evento banale VS
Aritmia potenzialmente grave
Paziente con
sintomi riferibili
ad aritmia
NESSUN RISCHIO
rischio di morte
improvvisa
PERICOLO di
eventi maggiori

• In fase di VALUTAZIONE INIZIALE, la
possibilità di effettuare una DIAGNOSIDIAGNOSI
CORRETTACORRETTA diventa un momento critico, nel
senso che la possibilità di stabilire un corretto
percorso CLINICO-ASSISTENZIALE del
paziente può dipendere da nostra corretta
PERCEZIONEPERCEZIONE dello stimolo iniziale.

• Raramente il ventaglio di possibilità (e di
errori che si possono commettere) è così
ampio in MEDICINA
RACCOLTA dei DATIRACCOLTA dei DATI
SINTESISINTESI
VERIFICA dei DATI

Attese Disponibilità
- Disponibilità
- Corretta interpretazione
- Struttura PS prossima
allo studio del MMG
Ogni decisione che il medico prenderà
avrà una serie di conseguenze su:

Oddio dottore il cuore è
impazzito!!!
E’ presente un aritmia ? Aritmie
comuni
Tachicardia sinusale
Extrasistolia
Fibrillazione atriale
Flutter atriale
Tachicardia reciprocante
Blocco AV
Espressione di
una patologia
Essere di per
sé una
patologia

Sintomi e
modalità di presentazione
• Lipotimia
• Sincope
• Astenia
• Riscontro occasionale
• Inizio Improvviso
• Esordio graduale
• Primo episodio
• Ortostatismo
• Durata dell’episodio
• Ricorrenza

Caratteristiche del
paziente
• Età
• Emotività
• Storia clinica
• Uso di farmaci e droghe
• Dieta recente
• Abitudini lavorative
• Esercizio fisico
• Familiarità per MI

• Elevata percentuale di SOGGETTI ANSIOSI
• PROGNOSI palpitazioni generalmente BUONA
• Il RISCHIO legato alla presenza di una
CARDIOPATIA sottostante (ecc. WPW, BS, LQTS).
• INTERFERENZA con le normali attività permane
in un certo numero di soggetti anche dopo esclusione
di patologie gravi e rassicurazione
OCCORRE TENERE
SEMPRE CONTO CHE:

Ansia
Attacco di panico
Emotività
Aumento del tono
Neurovegetativo
Incremento delle
Catecolammine
Sudorazione
Tachicardia
Substrato
potenzialmente
aritmico
Cuori
apparent.
normali
Anomalie
cardiache
manifeste
Palpitazioni

Ho di fronte un pz con
substrato emotivo?
Test rapido di valutazione
EMOTIVITA’ e ARITMIE
NON SONO MUTUAMENTE ESCLUSIVE
I sintomi del FEOCROMOCITOMA o dell’
IPOGLICEMIA vengono frequentemente
confusi con gli attacchi di panico
Le è mai capitato di avere brevi episodi, secondi o minuti, di
panico o di terrore accompagnati da intense palpitazioni,
mancanza di fiato o capogiro?

Tanto per cambiare...
Anamnesi ed esame obiettivo
Cardiopatia
Non cardiopatia
1. Corretta interpretazione del SINTOMO (storia
clinica)
2. Palpazione del POLSO RADIALE
3. Esame obiettivo ESSENZIALE
(PA, tiroide, vasi collo, cuore, torace)

CAUSE/fattori SCATENANTI
Vanno ricercati sempre:
• IPERTENSIONE ARTERIOSA
• CM e CARDIOPATIE CONGENITE (pz giovani)
• VALVULOPATIE (soprattutto mitraliche)
• CORONAROPATIA
• PERICARDITEENDOCARDITE
• Importante patologia INFETTIVA
• Iper-ipotiroidismo
• Alterazioni ELETTROLITICHE
• Intossicazioneastinenza da alcool, droghe

Cause
Patologia
organica
Disturbo
funzionale
Patologia
prev.cardiaca
Patologia extra
cardiaca
• Cardiopatia congenita
• Pericardite
• Ischemia
• Disionia, ecc…
• Iper-Ipotiroidismo
• Embolia polmonare
• Polmonite
• Anemia ecc…
Ansia
Panico
Farmaci
Droghe
Caffè
Tabacco
Stress

INVESTIGATION
• E’ presente una patologia CARDIACA ?
- ECG
-
echocardiogram• ECG durante i SINTOMI - 24 h ECG
(monitoraggio Holter) - event recorder
(Cardiotelefono) - implantable “Reveal” device
(loop recorder)
• E’ presente una causa SISTEMICA?
- Diabete, Feocromocitoma, Tiroidite

• Ma come iniziano le PALPITAZIONI.
• Cosa avvertite di strano ?
• Ma il cuore batte veloce oppure in maniera vigorosa ?
• E se è veloce, ma quanto è veloce?
• Il battito cardiaco è sempra regolare o “salta” ?
• Quando il cuore torna alla normalitò, lo fa
improvvisamente o gradualmente?
• Ci sono altri disturbi assiciati (dolore, dispnea,
sincope)
PALPITAZIONI
5’ a consulto

Percorso diagnostico
1. ECG di base QTc - lungo
Sindrome di BRUGADA
Wolf-Parkinson-White
Ischemia
Disionia
Blocco AVSemplice esecuzione
Poco costoso
Consente di escludere patologie potenzialmente letali

ARVD: ECG onde T appiattite o invertite
(sp in V1-V3)
prolungamento del QRS
nelle precordiali
onda ε (potenziale
di bassa ampiezza
QRS-ST – “difetto
di conduzione
intraventricolare”)
SAECG

Brugada - Circulation ‘05
547 “coved type”
124
Sincope 170
Routine
253
Familiarità
391
Spontanei
156 dopo
ajmalina
Età media
40 aa
BRUGADA
Syndrome

• FU 28±42 mo
• 45 FV (8%)
• Inducibilità durante
PES/ storia di sincope
Analisi di
REGRESSIONE
LOGISTICA:
Sincope sufficiente
rischio da giustificare
un ICD (1.2 % -27.2 %)
COVED TYPE:
sopralsivell punto J
≥ 2 mm con
onda T negativa.
BS

Monitoraggio
Holter
FA/Flutter atriale
Tachicardia reciprocante
Tachicardia ventricolare
Extrasistolia
Identificazione (a volte) di alterazioni del ritmo a
CARATTERE PAROSSISTICO
Monitoraggio del ritmo cardiaco per 24/48 h
Indagini strumentali
AGGIUNTIVE

ECHOECHO
Displasia aritmogena VD
Cardiopatia strutturale
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia congenita
AGGIUNTIVE

•STUDIO delle TACHICARDIESTUDIO delle TACHICARDIE
- Paziente con episodi documentati e non- Paziente con episodi documentati e non
- Induzione delle Tachicardia- Induzione delle Tachicardia
- Mappaggio della Tachicardia- Mappaggio della Tachicardia
- Ablazione RF del substrato aritmico- Ablazione RF del substrato aritmico
– Valutazione funzione del nodo SA, del nodo AV eValutazione funzione del nodo SA, del nodo AV e
del fascio di His; induzione di aritmie (SVT/VT).del fascio di His; induzione di aritmie (SVT/VT).
SEF
AGGIUNTIVE

• evitare eventuali FATTORI FAVORENTI
(stress, alcolici, caffè, pasti abbondanti,ecc.)
• SPIEGAZIONE e RASSICURAZIONE
• MAI AADs se non in presenza di PRECISA
DIAGNOSI (di competenza specialistica)
• possibili β- bloccanti
• ANSIOLITICI solo se chiara la diagnosi di ansia
Terapia delle palpitazioni

ARITMIE FREQUENTI
• Battiti ectopici (extrasistoli)
• Tachicardie Parossitiche SV (SVT)
• Fibrillazione Atriale/ Flutter Atriale
• Tachicardia Sinusale

Battiti Ectopici
SINTOMI possibili:
- COLPO
- TONFO
- PAUSA
(mancanza del battito)
• Caffè
• Alcool
• STRESS
Fattori
SCATENANTI

Ma cosa ci riferisce
il paziente ???
• Dottore sembra che il
cuore si FERMA e poi
RIPARTE
• Sembra che voglia
USCIRE FUORI dal
petto”
• Dottore mi sento il
“CUORE in GOLA”

• Generalmente disturbi presenti a RIPOSO
• Spesso quando si è DISTESI nel letto
• Estremamente RARI durante l’ESERCIZIO
• I sintomi tendono ad “ANDARE e VENIRE”
• Talvolta sono ESTREMAMENTE FREQUENTI
(NB slow heart rate)
PALPITAZIONI
5’ a consulto

• RASSICURAZIONE – variante normale
• Identificazione dei fattori PROVOCANTI
• Possible β-bloccanti per controllare i
sintomi (se il paziente desidera)
Battiti Ectopici
MANAGEMENT

Tachicardia sinusale
• FC compresa tra 90 -130 bpm
• Inizio improvviso se sotto stress
• Scomparsa graduale
• Spesso associata allo stress, tuttavia
considera sempre:
Anemia, scompenso cardiaco,
feocromocitoma

• Tachicardia sinusale
- pensa allo scompenso cardiaco
(escluso da ECG e Rx normali)
• Se non scompenso, raramente causa
cardiaca
- considera anemia, ipertiroidismo, ansia,
feocromocotoma
PALPITAZIONI
5’ a consulto

• FC rapida e regolare
• Generalmente ~ 180 bpm
(è troppo rapida da contare)
• Esordio IMPROVVISO
• Terminazione IMPROVVISA
• Durata variabile (min - h)
• Valsalva talvolta efficace
PALPITAZIONI
5’ a consulto
PROBABILE TPSV

• Quasi mai rischiosa per la
vita ma può essere
INVALIDANTE per
frequenza/durata degli
episodi o per necessità di
Tx AA continuativo.
• Sostenuta da un meccanismo
di RIENTRO fra aree di
tessuto del NAV e porzioni
contigue dell‘ADx, dotate di
differente refrattarietà
TPSV (AVNRT)

PALPITAZIONI
5’ a consulto
TPSV
- ECG
durante sintomi
- event monitor
- ECG
monitoring
• Documentare la TPSV
• Attendere almeno 2 episodi (significativita’ clinica)

• Farmaci – now rarely used
(beta bloccanti se qualcosa)
• Ablazione - attualmente il
trattamento standard -
possibile ad ogni età - % di successo
comprese tra il 90 ed il 99%
PALPITAZIONI
management

• Terapia PALLIATIVA
• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata
degli episodi)
– 50 - 70%
– Tende a calare nel FU a lungo termine
Farmaci ANTIARITMICI
• Effetti collaterali
– fino al 20% dei casi
5% dei casi interruzione del trattamento!
CONSIDERAZIONI

Tipo di aritmia % Successo % Recidiva
TACHICARDIA AV NODALE
Via rapida 82-96 5-14 Via lenta 98-100
0–1 TACHICARDIA AV da rientro 76-
100 3-9 TACHICARDIA ATRIALE
Flutter di tipo comune
90-95 <10 Flutter di tipo non
comune 50-60 30–50 Incisionale 71-86
40–46 Non incisionale NA NA
SINUSALE INAPPROPRIATA
MODULAZIONE del NSA 50 50
ATRF del NSA 100 0
FOCALE 80-100 10-20

Flutter Atriale
 Circuito di macro-rientro
 Innesco/term. improvvisi
 F. atriale tra 260-320 bpm
 Rapporto AV 2:1, 3:1, 4:1
 Parossistico o incessante
 Frequ. associato a FA
 Presente in tutte le età

• FC rapida e regolare
• Esordio IMPROVVISO
• Terminazione IMPROVVISA
• Durata variabile (generalm. h)
• Valsalva INEFFICACE
PALPITAZIONI
5’ a consulto
PROBABILE TPSV

• Aritmia molto STABILE
che che si verifica per
la presenza di un
CIRCUITO in AD.
• La PERPETUAZIONE dell’aritmia richiede la presenza di AREE
CRITICHE di CONDUZIONE in AD
Flutter atriale

61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA
Farmaci AA
Sotalolo, Amiodarone
Flecainide, Procainamide,
Propafenone
ABLAZIONE RF
> 90% riduczione in ampiezza
degli elettrogrammi lungo la
linea di ablazione
RECIDIVA FlA:
Fibrillazione atriale:
R.S.FU 36Mo:
93%
60%
36%
6%
29%
80%
mean follow-up: 36 months
Terapia AA vs ATRF primaria
Natale et al J Am Coll Cardiol 2000

Terapia farmacologica delle
palpitazioni
• Sicuri se in presenza di indicazione
corretta:
- beta bloccanti
- calcio antagonisti
- amiodarone
Non dovrebbero essere iniziati mai in
assenza di uno specialista:
- Chinidina

Tentativo di riconversione
TASSATIVAMENTE in Ospedale

AVNRT
AVRTAVRT
ATAT
AFlutterAFlutter PJRTPJRT
WPWWPW
Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
VTVT
INCIDENZAINCIDENZA

INTRODUCTION
FA
CURA controllo clinico
controllo FARipristino RS
controllo clinico
parossistica permanentepersistente
Strategie terapeutiche

INTRODUZIONE
CONTROLLO FA
STRATEGIE Terapeutiche
• Farmaci AA
• Modulazione NAV
• “Ablate and pace”
• Ablazione (curativa)

FARMACO SUCCESSO %
propafenone (e.v.)
propafenone (os)
flecainide (e.v.)
flecainide (os)
amiodarone (e.v.)
ibutilide (ev)
dofetilide (e.v.)
dofetilide (os)
29-91
72
57-59
78
34-92
34-47
31
32
TERAPIA FARMACOLOGICA
Efficacia in ACUTO

FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Probabile esordio improvviso
• Rapido ed irregolare – “salti”
• Terminazione usualmente graduale con la
riduzione della frequenza ventricolare
• Gli episodi possono durare ore - giorni
• Spesso provocati da ansietà acuta, stress,
alcool (generalmente il mattino successivo)

Valutazione minima in pz con
FA asintomatica
• ECG
• RX
• Ormoni tiroidei
• ECOCARDIOGRAMMA

• Probabile Fibrillazione Atriale
- rapida and irregolare
• ECG
• Inizia Beta Bloccanti
Warfarin o ASA
PALPITAZIONI
5’ a consulto

Fibrillazione atriale:
opzioni terapeutiche
• ASPIRINA / WARFARIN
• BETA BLOCCANTI
• AMIODARONE
• DIGOSSINA
• CARDIOVERSIONE
• PACING
• ABLAZIONE

FIBRILLAZIONE ATRIALE
TRATTAMENTO
a) controllo della frequenza
b) ripristino del ritmo sinusale
c) anticoagulazione
d) ablazione

Clinical TRIALS e FA
• Contronto tra controllo della frequenza e ripristino
del ritmo (AFFIRM). NEJM ‘02.
• Trial randomizzato tra tra controllo della frequenza
e ripristino del ritmo in pz con fibrillazione atriale
persistente: the Strategies of Treatment of Atrial
Fibrillation (STAF) study. JACC. 2003.
• Effetto sulla QoL: controllo della frequenza VS
ripristino del ritmo - results from the Rate Control
Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. JACC.
2004.

One year later…
AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…

Perchè Cardiovertire?
BENEFICI (più che) TEORICI
• Miglioramento efficienza cardiaca
– Contrazione atriale sinistra
• Riduzione del rischio di STROKE
• Prevention del ‘rimodellamento’
• Miglioramento della QoL ??

POSSIBILI
VANTAGGI
POSSIBILI
SVANTAGGI
riconversione farmacologica
aumento energia di
defibrillazione
prevenzione recidive precoci riduzione efficacia DC-shock
rilievo precoce effetti
collaterali
effetto proaritmico
Terapia AADs pre CVE

Chinidina before ECV
chinidina CTR p Odds (IC)
n° pazienti 151 191
% conv. pre DC-shock 13 0 0.001
% conv. con DC-shock 91 83 0.04 2.6 (1.4-5.1)
energia media (J) 148 208 0.001
Aritmie SV (%) 18 31 0.01 0.5 (0.3-0.9)
recidive precoci FA
(%)
4 30 0.05 *
Aritmie V (%) 21 9 0.004 4.2 (1.7-10.6)
bradiaritmie (%) 9 6 ns 1.6 (0.6-3.9)

amiodarone controllo p
n° pazienti 141 84
% conversione pre-DC-
shock
13 0 0.001
% conversione con DC-shock 97 92 ns
energia media (Joules) 232 247 ns
aritmie SV (%) 25 32 ns
aritmie ventricolari (%) 13 4 0.03
bradiaritmie (%) 25 18 ns
Amiodarone before ECV

propafenone controllo p
n° pazienti 49 51
% conversione pre-DC-
shock
6 0 ns
% conversione con DC-
shock
84 82 ns
energia media (Joules) 226+76 212+77 ns
aritmie SV (%) 18 52 0.03
recidive precoci FA (%) 0 17 0.02
aritmie ventricolari (%) 2 14 ns
bradiaritmie (%) 23 10 0.06
Propafenone before ECV

Quale farmaco utilizzare per il
(tentativo di) mantenimento del
Ritmo Sinusale ?
• Classe I
– Quinidine: increases mortality
– Flecainide, propafenone: avoid if LVD or CAD
• Beta-bloccanti
• Sotalolo
• Amiodarone
• Digoxina (does not work!)

• Terapia PALLIATIVA
• Effetti collaterali
– fino al 20% dei casi
25% dei casi interruzione del trattamento!
RISULTATI
TERAPIA FARMACOLOGICA
• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del
numero/durata degli episodi)
– 40 - 50% in ACUTO
– Tende a calare nel FOLLOW-UP a lungo termine

• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questo
approccio, i risultati hanno consigliato di
verificare la strategia utilizzata.
• Sviluppo di nuove Strategie terapeutiche INTERVENTISTICHE
finalizzate all’estensione delle INDICAZIONI
CONSIDERAZIONI
OPZIONI TERAPEUTICHE

1. Terapia FARMACOLOGICA
OPZIONI TERAPEUTICHE
2.ABLAZIONE transcatetere mediante RF
– Modulazione del NAV
– Ablazione del NAV + impianto di PM (ABLATE & PACE)
– Ablazione Primaria (CURATIVE)
3.PACING Antitachicardico (ATP)
INTRODUZIONE

Anticoagulazione:
Il dibattito è APERTO

ANTICOAGULAZIONE
• WARFARIN
- start 1 mg per day
- increase by 1
mg/day/week until INR 2.0 –3.0

Fibrillazione atriale e Ictus
• Rischio: 5 - 8% per anno in pz ad alto rischio
• Terapia anticoagulante orale “obbligatoria” in pz
con valvulopatia mitralica meta-reumatica
• In pz con fibrillazione atriale non valvolare studi
clinici hanno identificato strategie per
identificare pazienti ad alto rischio

Predictors of
thromboembolic Risk in AFib
• History of hypertension
• Prior stroke or TIA
• Diabetes
• Recent heart failure
• Age > 65 years
Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med ‘94

ATRIAL FIBRILLATION
IN THE ELDERLY
• Può essere una espressione della SSS
• Caratterizzata (frequentemente) da episodi
notturni (il paziente riferisce di alzarsi alle 4
del mattino con palpitazioni rapide ed
irregolari)
• Discreta percentuale di risposta al pacing

ATRIAL FIBRILLATION
IN THE ELDERLY

CASI CLINICICASI CLINICI
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Caso CLINICO (1)
PRIMO EPISODIO
– Donna di 39 anni con
nessuna storia cardiologica
– Palpitazioni da 9 h,
contattato il 118
– In PS, riscontro ECG-
grafico di tachicardia a
QRS largo con morfologia
BBSx ed EPS, FC 205 bpm
– Conversione a RS mediante
Lidocaina ev ed iniziata
terapia orale con
ATENOLOLO

SECONDO EPISODIO
La paziente viene sottoposta a SEE
CORO: NEGATIVA
In terapia orale con
Atenololo, la paziente è colta
da PALPITAZIONI mentre
era in Aereoporto.
In PS, convertita a RS
mediante Lidocaina e.v.

• Lo SEE ha permesso di
identificare e mappare il
FOCUS nel RVOT
• L’applicazione di energia
da RF nella zona TARGET
ha determinato
L’INTERRUZIONE della
VT, con nessuna forma
inducibile allo SEE post-
ablazione
MAPPAGGIO

• FOCUS in RVOT
• TERAPIA farmacologica (β bloccanti, Verapamil)
• LVEF e RVEF generalmente normali
• Sensibile alle Catecol. (IPN)
• Terminabile con ADENOSINA
VT IDIOPATICA
• ABLAZIONE

Caso CLINICO (2)
PRIMO EPISODIO
Donna di 54 anni con nessuna storia cardiologica
Palpitazioni da 3 h, contattato il 118
Sull’ambulanza del 118 riscontro ECG-grafico (striscia
continua) di tachicardia a QRS largo ad elevata FC.

Caso CLINICO
• SINTOMATOLOGIA
DISPNOICA, CARDIOPALMO
SENSORIO INTEGRO
PA 110/60 mmHg; SpO2 90%

Dopo somministrazione di lidocaina 100 mg ev
l’ ECG si complica
Albero decisionale

In PS, persistenza
all’ ECG di tachicardia
a QRS largo, con ciclo
R-R irregolare.
Si decide pertanto di
somministrare
AMIODARONE 300
mg in 10’
Cosa SUCCEDE ?

In UTIC dopo 900 mg
ev di Amiodarone,
conversione a
RITMO SINUSALE
Cosa vediamo di
PARTICOLARE ?

FA+WPW: combinazione pericolosa

Sindrome di WPW + FA
• ESORDIO
– Sincope
– Palpitazioni
– SCD
TRATTAMENTO
ABLAZIONE

Caso CLINICO (3)
PRIMO EPISODIO
– Palpitazioni da 6 h,
contattato il 118
– UOMO di 27 anni
nessuna storia cardiologica
PS: tachi. QRS largo
(BBDx + EAS) FC 205
– Lidocaina ed Amiodarone
INEFFICACI
– Conversione a RS
mediante VERAPAMIL

SECONDO EPISODIO
CORO: negativa
Il paziente viene sottoposto a SEE
– In terapia orale con
VERAPAMIL, il pz è colto da
PALPITAZIONI mentre era al
lavoro
– In PS, convertito a RS
mediante LIDOCAINA

STUDIO ELETTROFISIOLOGICO

Tachicardie
a QRS largo
QRS regolari QRS irregolari
TSV con
blocco di branca
TSV da
Via Accessoria
TV
TdP
Fibrillazione
Flutter
Via Accessoria
con BB
Albero DECISIONALE

Effetti emodinamici
• Alcuni pazienti possono mantenere una perfusione
adeguata durante un episodio di VT.
Si parla di tachicardia
emodinamicamente stabile.
• Altri pazienti (di solito VT, ma anche TSV veloci)
presentano all’esordio un collasso circolatorio
Si parla di tachicardia
emodinamicamente instabile. (TRATTAMENTO
IMMEDIATO)

è il caso di ricoverare il pz
con urgenza?
Segnali di allarme
• Dolore toracico
• Sincope
• Lipotimia
• Cardiopatia nota
• Inizio durante esercizio
Falsi segnali di
allarme
• Brevi episodi (secondi)
• Storia di lunga data
• Inizio a riposo

• Donna 41 anni
CASO CLINICO (6)
• Tachicardia Sostenuta
a QRS largo
• Palpitazioni, Sincope
• Refrattarietà a 2 farmaci
antiaritmici
(flecainide, Metoprololo)

• TV
• TPSV
condotta con BBDx
• Tachicardia reciprocante
AV da via accessoria
• TACHICARDIA ATRIALE in
soggetto con via accessoria
D. DIFFERENZIALE
• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV
1:1

• ECOCARDIOGRAFIA
normale
A. STRUMENTALE
• VENTRICOLOGRAFIA VDx: normale
VSx: microaneurisma di 21mm in Dya
• VENTRICOLOGRAFIA
LVEF of 65%
• CORONAROGRAFIA
coronarie normali

ANGIOGRAFIA VSx

• Tx. AA, incluso l‘AMIODARONE
• AICD impiantabile
• ABLAZIONE
TRATTAMENTI
OPZIONALI

• In un determinato soggetto che lamenta
palpitazioni, si tende a SCEGLIERESCEGLIERE una
determinata diagnosi che si estrae dal cilindro
delle possibilità come quella PIU’ PROBABILE.
(Disponibilità e Rappresentazione)
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

• Non c’è niente di più variabile della modalità di
presentazione di una aritmia
• Le presentazioni ATIPICHEATIPICHE sono spesso comuni,
anche perché i sintomi tendono a variare in funzione
di LVEF, FC e condizioni generali.
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

• Se il DECORSO CLINICODECORSO CLINICO di un pz prende
una svolta inaspettata, è importante ripensare a
tutte le assunzioni iniziali e considerare
l’utilizzo di un collega o di un consulente per
RIVALUTARERIVALUTARE nuovamente il caso.
VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:
Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione

• Applicazione del metodo “l’l’ESPERIENZAESPERIENZA delladella
PALLAPALLA didi CRISTALLOCRISTALLO": dopo essere giunto ad una
diagnosi, fingere di guardare nel futuro attraverso la
palla di cristallo e vedere che la diagnosi iniziale è
sbagliata. Quali alternative potrebbero e/o
dovrebbero essere considerate?
VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:
Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione

2009 terni, workshop con i mmg, seminario sulle palpitazioni

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