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Fibrillazione atriale

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Lezione Medicina Interna Prof. Roberto Leo

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Fibrillazione atriale

  1. 1. FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE Prof. R. Leo, MD, FACPProf. R. Leo, MD, FACP
  2. 2. Argomenti di discussione  Perché la fibrillazione atriale è trombogenica?  Quali sono i fattori associati a maggiore rischio trombo embolico  Ruolo della durata degli episodi di FA  Efficacia degli antipiastrinici nella prevenzione del tromboembolismo  Comparazione tra TAO ed antipiastrinici  Indicazioni alla TAO sec il rischio tromboembolico  Rischio emorragico e punteggi di rischio emorragico  NAO: Dabigatran e Rivaroxaban  Altre opzioni. Chiusura percutanea dell’auricola
  3. 3. DefinizioneDefinizione Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita della contrazione atriale. La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.
  4. 4. Fibrillazione atriale Aritmia ipercinetica caratterizzata dalla mancanza di una depolarizzazione coordinata del miocardio atriale
  5. 5. ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma Pulsus Inaequalis et Irregularis Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:132-164. •Parossistica •Persistente •Permanente
  6. 6. Atrial fibrillation – ECG
  7. 7. 1 sec
  8. 8. Holter monitor Benefits Limitations • Every heartbeat recorded over 24 hours • Paroxysmal episodes recorded even without symptoms • Additional information gathered preceding the event • Only 24 hours of information • Low probability of having an event during the 24 hour observation period
  9. 9. Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale
  10. 10. Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale
  11. 11. Fibrillazione atriale: elevata rvm
  12. 12. FA a bassa rvm
  13. 13. FA: sovracarico VSx-ischemia subendocardica
  14. 14. Fibrillazione Atriale + BBS
  15. 15. Interruzione FA e ripristino RS
  16. 16. Fibrillazione atriale (AIAC 2013)  Parossistica: forme che terminano entro 48h o che sono interrotte entro questo periodo da CVF o CVE  Persistente: forme che persistono oltre 48h (fino a 1 anno) e/o che sono interrotte da CV dopo questo periodo (*)  Permanente: tentativi di CV inefficaci, o con recidiva immediata della FA
  17. 17. Fibrillazione atriale (AIAC 2013)  Di nuova insorgenza: forme documentate per la prima volta  Ricorrente: qualsiasi forma di recidiva  Silente (o asintomatica): diagnosticata a seguito di una complicanza della FA (es. ictus, tachicardiomiopatia o controllo ECG generico); comprende qualsiasi forma temporale di FA
  18. 18. Fibrillazione atriale (AIAC 2013)  Secondaria: forme in cui e’ possibile identificare la causa, o condizione favorente o associata  Primitiva (o isolata): forme che colpiscono individui di giovane eta’ (< 60 aa) senza segni clinici o eco di concomitante patologia cardiopolmonare ne’ ipertensione (diagnosi di esclusione)
  19. 19. Fibrillazione atriale (AIAC 2013)  Le diverse forme di FA non sono esclusive nello stesso pz. , ma nel tempo ogni forma puo’ virare in un’altra.  L’aritmia va quindi etichettata tenendo conto della forma di FA prevalente negli ultimi 6 mesi.
  20. 20. EpidemiologiaEpidemiologia  E’ l’aritmia sostenutaE’ l’aritmia sostenuta più frequentepiù frequente nellanella pratica clinica.pratica clinica.  1-2% della popolazione generale nei paesi occidentali.  In Italia – 500.000 sono i pazienti in FA – 60.000 nuovi casi ogni anno – Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri
  21. 21. Prevalenza della FA nella popolazione generale 0 2 4 6 8 10 Prevalenza% 50-59 60-69 70-79 80-89 Età Uomo/donna: 1,5/1
  22. 22. FIBRILLAZIONE ATRIALE: diagnosi  Caratteristiche del polso (polso aritmico con variabilità dell’ampiezza).  ECG: Perdita dell’onda P (attivazione atriale) e comparsa dell’onda F.  Fibrillazione atriale (>350 bpm) o flutter atriale (250- 350 bpm).
  23. 23. Atrial fibrillation is associated with worsening CV disease Stroke CHF MIStroke mortality Non- stroke CV mortality Non- CV mortality CV mortality Total mortality Adjusted relative risk 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Mortality Morbidity Krahn AD et al. Am J Med 1995;98:476–84
  24. 24. Conditions related to atrial fibrillation • Hypertensive heart disease • Valvular disease • Coronary artery disease • Cardiomyopathy (all forms) • Pericardial disease • Intracardiac masses • Electrical disease - Sinus node dysfunction - Familial causes • Cardiothoracic surgery • Congenital heart disease • Autonomically mediated (sympathetic or parasympathetic) • Toxin expoxure • Endocrinopathy (especially thyroid disease) • Pulmonary disease • Neurologic disorders • Idiopathic Cardiac causes Non cardiac causes
  25. 25. Predisposition to atrial fibrillation Atrial fibrillation and age Cardiovascular risk factors at baseline • Be older • Have cardiovascular risk factors • Have cardiovascular disease Atrial fibrillation patients are more likely to: 40 50 60 70 80 90 0 4 8 12 16 Age Prevalence % Adapted from Wolf PA et al. Stroke 1992;23:1551-5
  26. 26. Prevalence of AF increases with heart failure, valvular heart disease or CAD 50IV (most severe) 20–29III–IV 10–26II–III 4I (least severe) Prevalence of AF (%)NYHA class Fuster V et al. Eur Heart J 2006;27:1979–2030.
  27. 27. Increased potential for atrial fibrillation Increased atrial pressures Hypertension High left ventricular pressures Hypertension increases the risk of developing AF almost two-fold Slowing of atrial conduction velocity Impaired ventricular filling Left atrial enlargement Left ventricular hypertrophy
  28. 28. AF is a progressive disease • 1 in 5 patients will progress to permanent AF • Electrical and anatomical remodelling - Promotes occurrence and maintenance of AF • Shorter atrial refractory period • Reduced contractility • The longer AF persists, the harder it becomes to restore and maintain sinus rhythm .
  29. 29. Triggers of AF Atrial distension • Stretching the atrium • Little evidence of stretch-mediated ion channels • May enhance fibrosis and promote reentrant circuits • Increased left atrial pressure due to: - congestive heart failure - hypertension • Increased right atrial pressure due to: - pneumonia - pulmonary embolism - hypoxia - chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and OSAS
  30. 30. Triggers of AF Vagal stimuli • Increased vagal tone • Involves acetylcholine-mediated ion channels • Often at night • Slow heart rate, pain, cold beverages • Associated with diverticulitis and gastric reflux
  31. 31. Triggers of AF Thyroid disease • Hypothyroidism or hyperthyroidism both linked to atrial fibrillation • Thyroid receptors in the heart, but no mechanism defined
  32. 32. Triggers of AF Metabolic factors • “Holiday heart” (alcohol- associated atrial fibrillation) • Factors that increases sympathetic tone - stimulants - amphetamines - bronchodilators - stress
  33. 33. A T R I A L F I B Alcohol Thyroid disease Rheumatic heart disease Ischaemic heart disease Atrial myxoma Lung (pulmonary embolism) Phaeochromocytoma Idiopathic Blood pressure (hypertension) Other causes are known What causes AF?
  34. 34. AF – pathogenesis • Multiple re-entry circuits with shorter wavelengths • Atrial tissues with highly variable, shorter effective refractory periods Spiral wave of contraction Rapid atrial rate Pulmonary veins Right atrium Left atrium Site of origin
  35. 35. AF – pathogenesis • Multiple re-entry circuits with shorter wavelengths • Atrial tissues with highly variable, shorter effective refractory periods Spiral wave of contraction Rapid atrial rate Pulmonary veins Right atrium Left atrium Site of origin Maintenance: • Lengthen the waiting (refractory) period between excitations
  36. 36. AF – pathogenesis Atrial remodelling Mechanical remodelling Continued atrial fibrillation Facilitated micro-re-entry Shortening of action potential duration “Atrial fibrillation begets atrial fibrillation”
  37. 37. Atrial flutter Generation of atrial flutter Macro-re-entrant circuit (between tricuspid valve and inferior vena cava) 250-350 BPM
  38. 38. Atrial flutter and atrial fibrillation Both may occur in the same patient Atrial flutter Atrial fibrillatonRelation not understood
  39. 39. Atrial fibrillation – consequences •Loss of atrial systolic function (atrial contribution to ventricular filling is lost) •Irregular rapid ventricular contractions •Abnormal blood flow and stasis in the atria Cardiac output reduced Formation of intra-atrial thrombus Right atrium Left atrium
  40. 40. Left atrial appendage (LAA) Pulmonary trunk LAA is the most common site of intracardial thrombus formation in AF
  41. 41. Auricola sinistra
  42. 42. 2. Unstable thrombotic mass (transoesophageal echocardiography) A transoesophageal view clearly shows a large thrombus (red arrow) in the left auricle that may break away at any moment.
  43. 43. 4. Fibrin threads (scanning electron micrograph) Fibrin forms rapidly in stagnant blood. Thrombin plays a pivotal role in the polymerisation of the fibrin strands. Red blood cells become trapped in the fibrin network as the thrombus grows.
  44. 44. 3. Thrombus formation in the left auricle (computer graphics superimposed on in-body photograph) The irregular beating of the heart in atrial fibrillation creates ideal conditions for thrombus formation in the left auricle, especially in patients with mitral valve insufficiency.
  45. 45. 5. Fragmentation of the thrombus (computer graphics superimposed on in-body photograph) As the size of the thrombotic mass increases, it becomes more of a threat. Especially if the heart rate is normalised, fragments of the thrombus may break away to be swept into the circulation.
  46. 46. 6. Thrombotic material in the aortic arch (computer graphics superimposed on in-body photograph) Once fragments of the thrombus are in the blood stream they may be carried to any part of the body. Small fragments may result in a transient cerebral ischaemic attack. Larger pieces may have more devastating consequences.
  47. 47. 7. Cerebral thromboembolism (computer graphics superimposed on in-body photograph) 25 percent of the blood flow from the heart is pumped to the brain. Cerebral thromboemboli most frequently affect the middle cerebral artery.
  48. 48. FA: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA MORTE O GRAVE INVALIDITA’ NEL 40% DEGLI STROKE DOVUTI A FA !!!
  49. 49. 5656 Hemodynamic Changes in LAA with AF AFSinus Rhythm Mean peak velocity 52 cm/s Mean peak velocity 26 cm/s Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo Thrombus LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals With AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation
  50. 50. 5757 A. 3-D CT B. Angio: Red arrow—normal MCA White arrow– absence of MCA C. CAT scan: Arrow showing LAA clot MM00453 (01) Intl 06/09 Association of LAA Clot and Stroke
  51. 51. La FA aumenta il rischio di strokeLa FA aumenta il rischio di stroke • La FA comporta una condizione pro-tromboticaLa FA comporta una condizione pro-trombotica • Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto cheIl rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistenteil paziente sia affetto da forma parossistica o persistente • Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorniLo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25%del 25% • L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 annoanno 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
  52. 52. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240 Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) Gravità dell’ictus in pazienti con FAGravità dell’ictus in pazienti con FA %patienti Invalidante Fatale 60% 40% 0% 50% 30% 20% 10%
  53. 53. Atrial fibrillation – manifestations • Palpitations • Rapid heartbeat • Sudden pounding in the chest • Dizziness • Syncope • Chest discomfort • Shortness of breath Symptoms of AF
  54. 54. Fibrillazione atriale: sintomi 1Fibrillazione atriale: sintomi 1 100100 8080 6060 4040 2020 00 SincopeSincope IntolleranzaIntolleranza all’esercizioall’esercizio Pazienti(%)Pazienti(%) AnginaAngina VertiginiVertigini DispneaDispnea 1414 2929 3333 4949 6868 6969 7878 AffaticabilitàAffaticabilità PalpitazioniPalpitazioni
  55. 55. • Urgency of restoring heart rhythm • Identification and management of factors associated with arrhythmia Impact on quality of life determines Quality of life
  56. 56. Awareness of arrhythmia Palpitations; a sensation that the heart is skipping beats, or being inappropriately fast or slow Aware Unaware
  57. 57. Exercise tolerance • Loss of atrial kick • Inappropriate heart rate response Reduced exercise tolerance
  58. 58. Atrial fibrillation – echocardiography • Provides important information for initial evaluation • Either transthoracic or transoesophageal echocardiography may be appropriate • Initial goal: Establish presence or absence of structural heart disease • Left atrial size is an important predictor of outcome • Transoesophageal approach needed to detect thrombi or asses left atrial apendage anatomy Left atrial appendage
  59. 59. FIBRILLAZIONE ATRIALE: quadro clinico  Elevata risposta ventricolare (>100 bpm)  Normale risposta ventricolare (50-100 bpm)  Ridotta risposta ventricolare (<50 bpm)
  60. 60. FIBRILLAZIONE ATRIALE RISCHIO TROMBO EMBOLICO  La mancata contrazione atriale comporta stasi del flusso ematico.  Rischio di formazione di trombi intra atriali.  Rischio di emboli arteriosi (soprattutto circolo cerebrale)
  61. 61. Progressione della FAProgressione della FA  La FA è una malattia progressiva:La FA è una malattia progressiva: * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA* nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistentepersistente * nel 30% la FA “lone” evolve in FA permanente* nel 30% la FA “lone” evolve in FA permanente  Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ determinare conseguenze temibili: dannodeterminare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morteemodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte
  62. 62. FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA  1 % PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE  10% PREVALENZA DOPO 80 ANNI  4,5%/anno RISCHIO MEDIO DI STROKE  12%/anno RISCHIO DI RECIDIVA DI STROKE  15% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA  23% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA DOPO 80 aa
  63. 63. Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A La FA e’ l’aritmia che causa il maggior numero di ospedalizzazioni
  64. 64. Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952 Rischio di morte: studio di Framingham n = 5209; Follow-up = 40 anni 8080 6060 4040 00 00 22 44 66 88 1010 %decessinelfollow-up Follow-up (anni) 7070 5050 2020 3030 1010 9977553311 Uomini senza FA Donne senza FA Donne FA Uomini con FA In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalità di 1.5 volte negli uomini e 1.9 nelle donne.
  65. 65. Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort Yoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3, Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1, Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1* European Heart Journal (2007) 28, 1962–1967 Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA
  66. 66. STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ISCHEMICO: CHADS2 SCORE C = CONGESTIVE HEART FAILURE H = HYPERTENSION A = AGE > 75 YEARS D = DIABETES S2 = STROKE OR TIA 1 punto per ciascuna delle seguenti condizioni: scompenso, ipertensione, età, diabete. 2 punti per pregresso stroke o tia CHADS2 % stroke/anno 0 1,9 1 2,8 2 4 3 5,9 4 8,5 5 12,5 6 18,2 JAMA 2010
  67. 67. ESC GUIDELINES ON AF CHA2DS2VASc % embolie/anno 0 0 1 1.3 2 2.2 3 3,2 4 4,0 5 6,7 6 9,8 7 10,0 8 11,1 9 19 C = CONGESTIVE HEART FAILURE H = HYPERTENSION A2 = AGE > 75 YEARS D = DIABETES S2 = STROKE, TIA, EMBOLISM V = VASCULAR DISEASE A = AGE 65 – 74 Sc = SEX CATEGORY (female sex) CHA2DS2VASc score
  68. 68. Meccanismi della FAMeccanismi della FA PULMONARY VEINS MACROREENTRANT TACHYCARDIAS HIGH FREQUENCY SOURCES GANGLIONATED PLEXY
  69. 69. Barbieri C et al Best Practice dell'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)
  70. 70. therapeutic Approachtherapeutic Approach Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
  71. 71. Leadership. Knowledge. Community. Drug Management of Atrial Fibrillation (Rate and Rhythm Control)
  72. 72. Strategies for treating atrial fibrillation • Rhythm control (including cardioversion) OR • Rate control PLUS • Anticoagulation therapy
  73. 73. Rhythm and rate control approaches Rhythm control • Cardioversion (electrical or pharmacological) • Pharmacological agents (Class IC and III antiarrhythmics) • Surgery (maze procedure, ablation) • Device implantation (pacemaker) Rate control • Pharmacological agents (AV node blockers) • Surgery with device implantation (ablation plus pacemaker insertion) Pacemaker image courtesy of St Jude Medical, Inc
  74. 74. Rhythm control approaches • Electrical cardioversion • Pharmacological agents • Non-pharmacological approaches
  75. 75. Rhythm control: aims • Restore normal sinus rhythm - Cardioversion • Maintain normal sinus rhythm - Prevention of relapses of AF
  76. 76. Strategie controllo ritmo vs. controllo frequenza (AIAC 2013) • Superiorità della strategia del controllo del ritmo rispetto a quella del controllo della frequenza nella prevenzione del rischio di ictus/TIA
  77. 77. Cardioversion • Restoration of normal sinus rhythm • Pharmacological or electrical • Small acute risk of embolic events - Effective anticoagulation therapy required prior to cardioversion
  78. 78. Electrical cardioversion ECGMetal paddle Heart rhythm in atrial fibrillation Cardioversion shock Normal heart rhythm
  79. 79. Electrical cardioversion Recommendations for successful cardioversion: • Antiarrhythmic drugs to maintain normal sinus rhythm • Anticoagulation >3 weeks before and >1 month after chemical or electrical cardioversion, or permanently if necessary • Transoesophageal echocardiogram (TEE) to detect any clot in the left atrial appendage before cardioversion • Successful cardioversion is more likely if the patient: - has no other cardiovascular problems - has normal sized atria - has been in atrial fibrillation for a relatively short period - had factors contributing to atrial fibrillation (e.g., hyper- or hypothyroidism) Heart rhythm in atrial fibrillation Cardioversion shock Normal heart rhythm ECGMetal paddle
  80. 80. Electrical cardioversion • Specialised equipment and expertise required • Unpleasant experience for patients • Good cardioversion rates but risk of immediate or long-term recurrence • Pharmacological therapy required to prevent recurrences of AF Fuster V et al. Eur Heart J 2006;27:1979–2030 www.medicinenet.com
  81. 81. Vaughan Williams classification of antiarrhythmic agents Verapamil, diltiazemCalcium channel blockIV Ibutilide, sotalol*, dofetilide, amiodarone* Potassium channel block, increase repolarisation and refractoriness III Propanolol, esmolol, atenolol, sotalol* β-adrenergic blockade, slow sinus rhythm, prolong PR interval II Propafenone, flecainide, amiodarone* Little effect on repolarisation (most potent Na+ channel block) IC Lidocaine, tocainideShorten repolarisationIB Quinidine, procainamide, disopyramide, amiodarone* Prolong repolarisationIA Sodium channel blockI ExamplesActionClass Antiarrhythmics used for: 1. Conversion of AF 2. Prevention of recurrence of AF * mixed effects across different classes Chaudhry GM & Haffajee CI. Crit Care Med 2000;28:N158–64
  82. 82. Amiodarone (AIAC 2013) • Classe III • Riduzione velocità depolarizzazione e conducibilità • Prolungamento durata potenziale azione miocardio atriale, ventricolare e delle fibre del Purkinje • Prolungamento del periodo refrattario effettivo del nodo AV • Azione antiadrenergica alfa e beta di tipo non competitivo
  83. 83. Amiodarone (AIAC 2013) • CVF FA e FlA; • Preparazione CVE di FA e FlA; • Applicazione elettiva nei pz. Con CAD, cardiomiopatie, valvulopatie
  84. 84. Amiodarone (AIAC 2013) • Controindicazioni: tireopatie, s. bradi-tachi (SSS) • Precauzioni: monitorare PA, FC, ECG • Valutare sempre FT3, FT4, TSH prima dell’infusione • Il bolo iniziale va somministrato lentamente per il rischio ipotensione • Possibili flebiti
  85. 85. Amiodarone (AIAC 2013) • Carico rapido > 150 mg in 10 min. > 1 fl + 100 ml SG 5% • Infusione > 6-8 fl in 500 ml SG 5% in 24h
  86. 86. Amiodarone e tireotossicosi (AIAC 2013) Analogie strutturali con la tiroxina. Il 37% del suo peso e’ costituito da iodio. 200 mg > 75 mg • AIT tipo 1: tireopatia sottostante > eco: flusso parenchimale irregolare o aumentato > antitiroidei (metimazolo o propiltiouracile e perclorato di potassio) • AIT tipo 2: azione distruente diretta del farmaco (assenza di pregressa tireopatia) > eco: vascolarizzazione assente > cortisonici
  87. 87. Flecainide (AIAC 2013) Classe IC • Non modifica durata potenziale azione • Diminuisce velocità di depolarizzazione • Deprime la conducibilità a tutti i livelli • Marcato effetto depressivo a livello delle vie accessorie
  88. 88. Flecainide (AIAC 2013) Carico: 1-2 mg/kg in 10 min. Infusione: 0.20 mg/kg/h
  89. 89. Propafenone (AIAC 2013) Classe IC • Blocca i canali rapidi del sodio • Depressione della velocita’ di conduzione a livello di tutte le strutture cardiache > ipotensione, bradicardia, blocchi conduzione, sincronizzazione aritmie SV
  90. 90. Propafenone (AIAC 2013) • Carico rapido: 2 mg/kg in 10 min • Infusione: 0.0078 mg/kg/min > 2 fl in 210 ml SG 5% a 58 ml/h (per 70 kg)
  91. 91. Vernakalant (AIAC 2013) • In corso di registrazione anche in Italia. • Nuovo antiaritmico relativamente atrio selettivo che blocca molteplici correnti del potassio e del sodio, causando unprolungamento del periodo refrattario effettivo atriale. • Piu’ efficace dell’amiodarone nel ripristinare il RS entro 90 min. dall’inizio dell’infusione ev • 3mg/kg ev in 10 min. > se FA persiste > 2 mg/kg in 15 min.
  92. 92. Pharmacological cardioversion • Most effective if performed early after AF onset • Less effective than electrical cardioversion (about 50% conversion) • Risk of proarrhythmias • Class IC agents not suitable for patients with structural heart disease Fuster V et al. Eur Heart J 2006;27:1979–2030 www.medicinenet.com McNamara RL et al. Ann Intern Med 2003;139:1018–33 Class IC agents Class III agents (most commonly used) (most commonly used) Propafenone, flecainide Amiodarone, ibutilide, sotalol
  93. 93. Prevention of recurrence of atrial fibrillation • Normal sinus rhythm must be maintained after cardioversion - Pharmacological or non-pharmacological strategies • Risk of embolic events - Continued effective anticoagulation required
  94. 94. Trattamento upstream con farmaci non antiaritmici (AIAC 2013) • ACEI e ARB: modifica cardiopatia di fondo > riduzione insorgenza FA (prev. primaria) • Statine: effetti pleiotropici sul rimodellamento atriale (antinfiammatorio e antiossidante) • Omega 3: idem
  95. 95. Permanent pacemaker therapy • AF is not an accepted indication unless bradycardia is present • Moderately effective in some patients • Highly effective in some patients with strictly vagal AF • Specific preventive algorithms under development
  96. 96. Ventricular rate control • Pharmacological agents • Surgical procedures with device implantation
  97. 97. Basics of ventricular rate control • Target heart rate of 60–80 beats per minute at rest • Slow or stop conduction through AV node • Dosing of pharmacological agents requires careful monitoring Control ventricular rate while the heart stays in AF
  98. 98. Verapamil, diltiazem Rate control - calcium channel blockers • Reduce contractions by blocking the entry of calcium into heart cells • Preferred in patients with heart or lung disease • Verapamil most commonly prescribed • Can cause prolonged hypotension
  99. 99. Rate control - β-blockers: E.g. propranolol, atenol, bisoprolol • Decrease sensitivity to adrenaline • Preferred for young, active patients • Not suitable for patients with asthma • Can cause hypotension and bradycardia
  100. 100. Rate control - digoxin • Most widely prescribed for rate control • Promotes AF by shortening atrial refractory period • Slow onset of effect • Little effect on ventricular rate in active patients • Sometimes used for conversion or prevention of recurrence of AF – lack of evidence to support this approach
  101. 101. Limitations of rate control • Atrial fibrillation still present – normal sinus rhythm not restored • Careful dose titration required • Administration with 2 or more rate-control agents is common • Can cause ‘sick sinus syndrome’ in patients with a diseased AV node
  102. 102. Disadvantages of cardioversion • The high relapse rate of atrial fibrillation • The risk of thromboembolism
  103. 103. Recommendations for anticoagulation in cardioversion of atrial fibrillation Duration Anticoagulation Anticoagulation of arrhythmia before cardioversion after cardioversion <48 hours Not required Optional >48 hours Vitamin K antagonists to Vitamin K antagonists to achieve INR of 2.0-3.0 for achieve INR of 2.0-3.0 for 3 weeks, or >4 weeks, or Transoesophageal Heparin, then Vitamin K echocardiogram negative antagonists to achieve INR for thrombus of 2.0-3-0 for >4 weeks Fuster V et al. Eur Heart J 2006;27:1979–2030
  104. 104. ABLAZIONE DELLA FA
  105. 105. Ablazione transcatetere della fa (IVP)  Procedura di efficacia consolidata, con complicanze definite e nel complesso non gravi  Valida indicazione da eseguire in centri qualificati, quando la FA sia fortemente sintomatica, ed i farmaci antiaritmici (almeno uno) siano inefficaci  Più efficace nei pazienti con fa parossistica (meno rimodellati)
  106. 106. Catheter Ablation of AF: Isolation of the pulmonary veins
  107. 107. Ablazione (AIAC 2013) – L’isolamento elettrico vv. polmonari  Buoni risultati nella FA parossistica (dove prevalgono triggers a partenza dalle vv. polmonari)  Ma non nella FA persistente specie di lunga durata (substrato dilatazione e fibrosi AS) > ablazione dei potenziali elettrici atriali frammentati o CFAE (complex fractioned atrial electrograms) e/o lesioni lineari a livello dell’istmo mitralico, della parete posteriore e del tetto dell’atrio sinistro.
  108. 108. Ablazione della FA VP  Trigger di FA (Haissaguerre et al. NEJM 1998) VP ed AS  Substrato della FA (Mandapati et al. Circ. 2000; Wu et al. Circ. 2001; Mansour et al. Circ. 2001)
  109. 109. F A Parossistica:F A Parossistica: Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
  110. 110. F A Persistente:F A Persistente: Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere SUBSTRATO Ablazioni lineari CFAEs
  111. 111. Ablazione transcatetere (AIAC 2013) – Estensione ablazione ad altre zone AS  Maggior danno atriale  Rischio piu’ elevato di complicanze: perforazione cardiaca e pro-aritmia (FlA atipico e TA da macrorientro)
  112. 112. Ablazione transcatetere (AIAC 2013) – anticoagulazione  La prosecuzione della TAO con INR congruo è piu’ sicura rispetto alla strategia tradizionale di sospensione ed embricazione con eparina frazionata  Si riducono cosi’ le complicanze cardioemboliche senza aumento di emorragie maggiori o di tamponamento  Non ci sono dati conclusivi con i NAO
  113. 113. Ablazione transcatetere dellaAblazione transcatetere della FAFA I farmaci sono più sicuri?I farmaci sono più sicuri?
  114. 114. Mappaggio elettroanatomico Malattie Cardiovascolari II – Ospedale S.Chiara – Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
  115. 115. Mapping elettroanatomico
  116. 116. Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato
  117. 117. RMN  3D Map  Segmentazione
  118. 118. Procedura ablativa vene polmonari
  119. 119. Mappaggio elettroanatomico Eco integrato CartoSound – Carto 3 (Biosense Webster)
  120. 120. Mappaggio elettroanatomico Eco integrato CartoMerge – Carto 3 (Biosense Webster)
  121. 121. Ablazione transcatetere (AIAC 2013) – Efficacia a breve-medio termine (1 anno)  FA parossistica: 60-75% dopo singola procedura  FA persistente: 45-60% dopo singola procedura  L’efficacia aumenta di un’addizionale 10-15% dopo multiple procedure
  122. 122. Ablazione transcatetere (AIAC 2013) – Efficacia a lungo termine (> 1 anno)  A 2-5 aa.: 8-79% dopo singola procedura  FA persistente di lunga durata: 20% dopo singola procedura; 45% dopo multiple procedure (5 aa. di follow up)  L’ablazione non puo’ quindi essere considerata ad oggi come una cura definitiva, ma come un’opzione terapeutica, al pari dei farmaci antiaritmici, da utilizzare per un miglior controllo dell’aritmia e dei suoi sintomi.
  123. 123. WARFARIN: una storia esemplare nella ricerca in medicina Wisconsin Alumni Research Foundation 1933 1953 1940
  124. 124. RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE: METANALISI DEI PRINCIPALI TRIALS 100% 50% 0 - 50% - 100% Riduzione del rischio relativo Warfarin meglio Warfarin peggio AFASAK I 1989 SPAF I 1991 CAFA 1991 SPINAF 1992 BAATAF 1990 EAFT 1993 TUTTI I TRIALS Hart RG, Ann Intern Med, 2007;146:857 WARFARIN vs PLACEBO O CONTROLLO
  125. 125. RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE: METANALISI DEI PRINCIPALI TRIALS WARFARIN VS ANTIAGGREGANTI Riduzione del rischio relativo AFASAK I 1989 AFASAK II 1998 Chinese ATAFS 2006 EAFT 1993 PATAF 1999 SPAF II 1994 Età < 75 Età > 75 TRIALS CON ASPIRINA SIFA 1997 ACTIWE - W 2006 NASPEAF 2004 TRIALS CON TUTTI GLI ANTIAGGREGANTI Antiaggreganti meglio Hart RG, Ann Intern Med, 2007;146:857 Warfarin meglio 100% - 100%50% - 50%0
  126. 126. LINEE GUIDA DI PROFILASSI ANTITROMBOTICA NELLA FANV CATEGORIA DI RISCHIO TRATTAMENTO ELEVATO: pregresso stroke/tia/tromboembolia sistemica o ≥ 2 fattori di rischio tra: età > 75 aa, storia di ipertensione, diabete, scompenso o disfunzione ventricolare sinistra TAO (INR 2.0 -3.0) INTERMEDIO: 1 fattore di rischio tra: età > 75 aa, storia di ipertensione, diabete, scompenso o disfunzione ventricolare sinistra TAO (INR 2.0 -3.0) O ASPIRINA BASSO: Età ≤ 75 aa, nessun fattore di rischio ASPIRINA ACC/AHA/ESC Guidelines 2006 ACCP Guidelines 2008 (parossistica, persistente, permanente)
  127. 127. ESC GUIDELINES ON ATRIAL FIBRILLATION CATEGORIA DI RISCHIO TRATTAMENTO ELEVATO (CHA2DS2VASc ≥ 2) TAO INTERMEDIO (CHA2DS2VASc = 1) TAO O ASPIRINA (meglio TAO) BASSO (CHA2DS2VASc = 0) ASPIRINA o niente (meglio niente)
  128. 128. Target INR (2.0–3.0) I VKA hanno un ristretto range terapeutico International Normalized Ratio (INR) <1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5 0 20 40 60 80 Eventi/1000pazienti-anno L’effetto anticoagulante dei VKA è ottimale quando le dosi terapeutiche vengono mantenute entro un range molto stretto Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-1026. Ictus ischemico Emorragia intracranica
  129. 129. CONTROLLO DELL’INR NEL MONDO REALE: usual care vs anticoagulation services 0 5 10 15 20 25 30 0-20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100% % time spent in therapeutic INR range %dipazienti 60% of time in INR range in clinical trials and in anticoagulation services Witt DM, Chest 2005 Anticoagulation service Usual care
  130. 130. ANTICOAGULATION CLINIC vs USUAL MEDICAL CARE AC UMC p EMORRAGIE MAGGIORI (%/anno) 1,6 3,9 < 0,05 TROMBOEMBOLISMO (%/anno) 3,3 11,8 < 0,05 % VALORI DI INR > 5 (TARGET 2-3) 7 14,7 < 0,001 % VALORI DI INR < 2 (TARGET 2,5 – 4,5) 13 23,8 < 0,001 INR MEDIO AL TEMPO DELL’EVENTO (emorragia maggiore) 5,6 35,51 < 0,05 COSTI DELLE OSPEDALIZZAZIONI CORRELATE ALLA TAO (per paz x anno) 343 $ 1642 $ Chiquette E, Arch Intern Med 1998; 158: 1641-1647
  131. 131. ESC GUIDELINES ON ATRIAL FIBRILLATION HAS – BLED bleeding risk score H Hypertension 1 point A Abnormal renal and liver function 1 point for each S Stroke 1 point B Bleeding 1 point L Labile INR 1 point E Elderly (age > 65) 1 point D Drugs or alcohol 1 point for each …Score ≥ 3 indicates high risk and some caution and regular review of the patient is needed following initiation antithrombotic therapy…..
  132. 132. FIBRILLAZIONE ATRIALE + MALATTIA CORONARICA: DIMENSIONE DEL PROBLEMA 1-2% PREVALENZA DELLA FA NELLA POPOLAZIONE GENERALE 70-80% DEI PAZIENTI IN FA HANNO INDICAZIONE A TAO MALATTIA CORONARICA NEL 20-30% DEI PAZIENTI CON FA E INDICAZIONE A TAO 1-2 MILIONI DI PAZIENTI ANTICOAGULATI IN EUROPA SONO CANDIDATI A RIVASCOLARIZZAZIONE, DI SOLITO PERCUTANEA, DI SOLITO CON STENT Lip GYH, Thromb Haemost 2010
  133. 133. Haemorrhagic risk Clinical Setting Stent implanted Anticoagulation regimen ESC guidelines atrial fibrillation 2010 STRATEGIE ANTITROMBOTICHE DOPO STENTING CORONARICO IN PAZIENTI CON INDICAZIONE A TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PER FA
  134. 134. LA DIFFICILE GESTIONE DEL FARMACO + ??
  135. 135. NAO: non necessitano monitoraggio INR (anti IIa) Dabigatran (anti Xa) Rivaroxaban Apixaban Endoxaban
  136. 136. NAO: quale scegliere Un confronto diretto fra le varie molecole non e’ ancora possibile in considerazione delle differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche
  137. 137. NAO: nei pz. Warfarin-naive son da preferire al warfarin in presenza di: Difficoltà logistiche TAO; Pregresso ictus ischemico; Pregressa emorragia intracranica; Giovane eta’. Paziente candidato alla CVE.
  138. 138. NAO: nei pz. Warfarin-experienced è proponibile lo switch Difficoltà logistiche TAO; Labilità INR; Impiego giornaliero bassi dosaggi Warfarin (8-10 mg/sett.); Pregressa emorragia maggiore; Impiego lungo termine farmaci interferenti con il Warfarin; Pregressa emorragia cerebrale in corso di terapia con Warfarin con INR in range terapeutico; Pregresso ictus/TIA in corso di terapia con Warfarin con INR in range terapeutico.
  139. 139. NAO: vantaggio farmacodinamico - mantengono inalterati i livelli di PC e PS, vit. K- dip., che svolgono un importante ruolo di feed- back negativo sulla formazione di trombina; - sono in grado di inibire sia i substrati in fase fluida che quelli legati alla fibrina; - hanno anche attività profibrinolitica; - presentano un grado di interferenza con farmaci e dieta chiaramente inferiore a quanto si riscontra con i VKA.
  140. 140. NAO: potenziali svantaggi - mancanza di antidoti in caso di sovradosaggio o emorragie; -necessità di un aggiustamento empirico del dosaggio, essendo difficile monitorare il loro effetto con gli attuali test laboratoristici; - difficoltà di controllare l'aderenza del paziente (che spesso ha poca consapevolezza).
  141. 141. Dabigatran etexilato • Dabigatran etexilato, molecola di piccole dimensioni, è un nuovo inibitore diretto e reversibile della trombina (DTI) • Il profarmaco dabigatran etexilate si somministra per via orale Dabigatran etexilato NH2 N NH N N CH3 N OO O N O O CH3 CH3
  142. 142. Factor IIFactor II (Prothrombin)(Prothrombin) FibrinogenFibrinogen XII VII X XI IX Direct Thrombin Inhibition XIIaXIIa ThrombinThrombin VIIaVIIaXIaXIa FibrinFibrin IXaIXa XaXa TissueTissue FactorFactor Dabigatran (oral)Dabigatran (oral)
  143. 143. Warfarin Inibitori Xa - Trombina
  144. 144. NAO: Dabigatran exilato - viene somministrato come profarmaco; - la sua concentrazione plasmatica è proporzionale alla dose; - il massimo effetto sui parametri della coagulazione coincide con la massima concentrazione plasmatica (Tmax 0,5-2 ore); - assorbimento rapido, come la comparsa degli effetti farmacologici. - una volta attivo, è in grado di inibire direttamente, con elevata affinità e specificità, sia la trombina libera che quella legata al coagulo, consentendo la prevenzione della formazione del trombo e la lisi di quello già formatosi.
  145. 145. NAO: Dabigatran exilato Farmacocinetica - biodisponibilità assoluta pari a ca. il 65% (la bassa biodisponibilità è la ragione per cui le capsule contengono dosaggi relativamente elevati di profarmaco); -basso potenziale di legame alle proteine plasmatiche; - emivita di 12-14 h; - escrezione prevalentemente renale (85%);
  146. 146. NAO: Dabigatran exilato - il profarmaco ed i suoi metaboliti non sono metabolizzati dal cit. P450, cosicchè assai scarso risulta il livello di interazione farmaco-farmaco e quello con gli alimenti. - il profilo farmacodinamico e farmacocinetico è, in sostanza, del tutto prevedibile e riproducibile ed è caratterizzato da una bassa variabilità intra- individuale.
  147. 147. NAO: Dabigatran – interazione con la Gp-P, responsabile del riassorbimento nel lume intestinale - Potenti induttori: rifampicina, carbamazepina, fenitoina, inibitori delle proteasi ne riducono l’esposizione sistemica e non sono non indicati in associazione. - Forti inibitori: antifungini (itraconazolo e ketoconazolo ad uso sistemico), ciclosporina, tacrolimus, ed il Dronedarone, ne aumentano il tempo di esposizione e sono, quindi controindicati in associazione. Inibitori meno potenti della Gp-P: aspirina, FANS, SSRI o SNRI, Clopridogrel e Ticagrelor > necessità aggiustamento di dosaggio. Tra i farmaci utilizzati per il controllo della frequenza nella FA, richiedono una riduzione della posologia Amiodarone e Verapamil, anch’essi inibitori della Gp-P.
  148. 148. NAO: Dabigatran – dosaggio 150 mg b.i.d. > 110 mg b.i.d. - pazienti > 80 aa - elevato rischio di sanguinamento (HAS-BLED ≥ 3), - insufficienza renale cronica (filtrato glomerulare 30-49 ml/min); - già in terapia con Verapamil. Sovradosaggio > non esiste un antidoto in grado di neutralizzarne gli effetti. L’emodialisi rimuove circa il 62% del farmaco a 2 ore e il 64% a 4 ore (dato il suo scarso legame con le proteine plasmatiche)
  149. 149. Conclusioni Entrambi i dosaggi di dabigatran forniscono vantaggi diversi e complementari rispetto a warfarin – 150 mg due volte al giorno presenta una efficacia superiore con un’incidenza di sanguinamento maggiore sovrapponibile – 110 mg due volte al giorno presenta un’incidenza significativamente inferiore di sanguinamenti maggiori con efficacia sovrapponibile – E’ stato osservato un beneficio clinico netto sovrapponibile con i due dosaggi di dabigatran .
  150. 150. DABIGATRAN vs WARFARIN • Dose fissa • Breve emivita • Farmacocinetica prevedibile • Poche interazioni con altri farmaci • NON NECESSARIO MONITORAGGIO DELLA COAGULAZIONE X
  151. 151. COSTI DELLA PROFILASSI EMBOLICA* Un mese di warfarin (5 mg die) = 2,13 euro Un mese di dabigatran (110 mg x 2) = 143,70 euro Il warfarin è uno dei 15 farmaci più prescritti * In Irlanda: Barry M, N Engl JMed 2009 Riduzione dei costi delle complicanze emorragiche (dabigatran 110 mg x 2) Riduzione dei costi dello stroke ischemico (dabigatran 150 mg x 2) Necessità di considerare i costi del monitoraggio con il warfarin Gage B.F. N Engl JMed 2009
  152. 152. NAO: Rivaroxaban - dosaggio 20 mg/die > da regolare in base alla funzionalità renale: GFR ≥ 50ml/min: 20 mg/die GFR 50-30ml/min: riduzione a 15mg/die, GFR 30-15ml/min: 15 mg/die ma sotto stretto monitoraggio della funzionalità renale, GFR < 15ml/min, è controindicato.
  153. 153. Chiusura percutanea dell’auricola sinistra Possibili indicazioni • Eventi tromboembolici durante corretta terapia anticoagulante • Rischio emorragico di terapia anticoagulante molto elevato (HAS_BLED > 3)
  154. 154. Chiusura percutanea dell’auricola sinistra Procedura • Percutanea accedendo all’ASx per via transettale • Dispositivi disponibili: Watchman e Amplazer Cardiac Plug
  155. 155. Messaggi da portare a casa • La fibrillazione atriale è aritmia ad elevato rischio di eventi tromboembolici • Età, ipertensione , diabete, malattia cardiovascolare, pregresso evento tromboembolico sono fattori di rischio per eventi TE • La terapia con anticoagulante orale è indicata per ridurre gli eventi in caso di rischio medio o elevato.
  156. 156. Messaggi da portare a casa (2) • La TAO comporta un aumento del rischio emorragico. Anche se il risultato netto è favorevole, il rischio emorragico va considerato nell’indicazione alla TAO • I NAO dabigatran e rivaroxaban sono una valida alternativa ai VKA: non richiedono il monitoraggio INR
  157. 157. Messaggi da portare a casa (3) • Una ulteriore alternativa, da utilizzarsi in alternativa alla TAO, è la chiusura meccanica dell’auricola. Al momento la procedura presenta un eccesso di complicanze periprocedurali

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