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CASO CLINICO
G. B. mia paziente, telefona dall'ospedale:
Sessantenne, ipertesa da tempo e diabetica, in buon compenso
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A cosa è dovuto l’ictus ischemico?
 Trombosi:
Grandi arterie extra e intracraniche
Piccole arterie (perforanti e penetr...
MeccanismiMeccanismi
Embolico
Emodinamico, riduzione critica del flusso oEmodinamico, riduzione critica del flusso o
occlu...
meccanismo aterotromboticomeccanismo aterotrombotico
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Evoluzione delle lesioni provocate da unaEvoluzione delle lesioni provocate da una
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Sede della trombosiSede della trombosi
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Sottotipi eziologici di ictus ischemici in studi di popolazione
Ictus ischemico con classificazione in sottotipi eziologici
Carotid plaque, aging, and risk factors. A study of 457 subjects.
Fabris F, Zanocchi M, Bo M, Fonte G, Poli L, Bergoglio I...
Dauzat M., modificata
velocità sistolica (Vel)
portata ematica (Q)
% riduzione del diametro
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S T E N O S I T O T A L E C O R O N A R IE
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Aterosclerosi: malattia sistemicaAterosclerosi: malattia sistemica
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Aterosclerosi coronarica e carotideaAterosclerosi coronarica e carotidea
Stenosi carotidee > 50% presenti nel:Stenosi caro...
Aneurisma dell’aorta addominaleAneurisma dell’aorta addominale
Cardiopatia ischemica causa principale di morte nei pazient...
Stenosi dell’arteria renaleStenosi dell’arteria renale
Stenosi dell’arteria renale presente nelStenosi dell’arteria renale...
Arteriopatia degli arti inferioriArteriopatia degli arti inferiori
Aterosclerosi periferica presente nelAterosclerosi peri...
Impatto prognosticoImpatto prognostico
I pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morteI pazienti con ate...
ECOCOLORDOPPLER E ANGIOGRAFIA
Tabella di
equivalenza di
percentuali
stenosi
ECST/ NASCET
50 20
70 50
75 60
80 70
Stenosi carotidea all’angiografia comparata con la velocità
all’ecodoppler
Placca iperecogena Placca ipoecogena
Grado AGrado A
La TEA comporta un modesto beneficio per gradi di stenosi tra 50% e
69%
NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale
...
GradoGrado
AA
Il trattamento chirurgico (tromboendoarterectomia) si è
dimostrato
efficace nel ridurre il rischio di stroke...
Grado AGrado A
Nella stenosi carotidea sintomatica (entro sei mesi) uguale
o
maggiore del 70%, valutata con il metodo Nort...
Nella stenosi carotidea sintomatica inferiore al 50% (valutata con
il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea non è i...
Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% e il 69%
(valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carot...
Grado BGrado B
Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fraNella stenosi carotidea sintomatica compresa fra
il 50% ed ...
North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)
stenosi 7...
North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)
stenosi 7...
Risultati finali del European Carotid Surgery Trial (ECST)Risultati finali del European Carotid Surgery Trial (ECST)
Modello elaborato da Rothwell e coll. Esso identifica alcuni
fattori predittivi di peggore prognosi in assenza di interven...
Nel caso di stenosi carotidea sintomaticaNel caso di stenosi carotidea sintomatica
la endoarteriectomia comporta:la endoar...
GradoGrado
AA
L’intervento diL’intervento di endoarteriectomiaendoarteriectomia in caso di stenosiin caso di stenosi
carot...
Veterans Administration Cooperative trialVeterans Administration Cooperative trial
Le evidenze sull'efficacia dell'endoarteriectomiaLe evidenze sull'efficacia dell'endoarteriectomia
nella stenosi carotidea...
Grado DGrado D
La coronarografiaLa coronarografia è indicataè indicata nei pazientinei pazienti
candidaticandidati all'end...
Grado DGrado D
Nei pazienti candidati all'endoarteriectomiaNei pazienti candidati all'endoarteriectomia
carotidea, con gra...
Grado CGrado C
Nella decisione sulNella decisione sul timingtiming dell’endoarteriectomiadell’endoarteriectomia
carotidea,...
Grado CGrado C
L’eco-Doppler carotideoL’eco-Doppler carotideo è indicatoè indicato quale esamequale esame
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Grado CGrado C
L'angiografia convenzionale dei tronchi sovra-L'angiografia convenzionale dei tronchi sovra-
aortici, poich...
Grado DGrado D
L’angio-RM e/o l’angio TCL’angio-RM e/o l’angio TC dei vasi del collodei vasi del collo
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Grado DGrado D
L’anestesia loco-regionaleL’anestesia loco-regionale è indicataè indicata in quanto,in quanto,
rispetto a q...
Grado DGrado D
In caso di anestesia generaleIn caso di anestesia generale è indicatoè indicato
un monitoraggio cerebrale i...
Grado DGrado D
Sia con l’anestesia generale che con quellaSia con l’anestesia generale che con quella
loco-regionaleloco-r...
Grado AGrado A
Per la mancanza di sufficienti studi randomizzatiPer la mancanza di sufficienti studi randomizzati
e contro...
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L’angioplastica/L’angioplastica/stentingstenting carotideacarotidea è indicata soloè indicata solo
in casi ...
Grado AGrado A
Entrambe le tecniche, endoarteriectomia a cieloEntrambe le tecniche, endoarteriectomia a cielo
aperto e per...
Grado BGrado B
È indicatoÈ indicato che ogni centro valuti e renda notache ogni centro valuti e renda nota
la propria inci...
Grado DGrado D
Il controllo post-procedurale, che può portareIl controllo post-procedurale, che può portare
all’identifica...
Grado AGrado A
È indicataÈ indicata la terapia antiaggregante piastrinicala terapia antiaggregante piastrinica
da prima de...
Grado CGrado C
È indicataÈ indicata la correzione chirurgica della restenosi,la correzione chirurgica della restenosi,
qua...
Grado DGrado D
Non è indicatoNon è indicato unun follow-upfollow-up intensivo, mentreintensivo, mentre
èè indicatoindicato...
Stenosi carotidea. Dott Mauro Zanocchi
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  1. 1. CASO CLINICO G. B. mia paziente, telefona dall'ospedale: Sessantenne, ipertesa da tempo e diabetica, in buon compenso metabolico, è stata ora ricoverata per uno scompenso cardiaco. Sottoposta a una fitta serie di accertamenti, ha scoperto di avere una stenosi bilaterale delle carotidi interne: del 70 per cento a sinistra e del 50 per cento a destra. L'angiochirurgo interpellato in ospedale ha posto l'indicazione a un intervento disostruttivo urgente almeno a sinistra, prospettandole i gravi rischi cui andrebbe incontro diversamente. G.B. è molto incerta sul da farsi, anche perché non ha mai avuto sintomi collegabili all'ostruzione delle carotidi, e mi chiede consiglio.
  2. 2. A cosa è dovuto l’ictus ischemico?  Trombosi: Grandi arterie extra e intracraniche Piccole arterie (perforanti e penetranti)  Embolia: Di origine cardiaca Di origine arteriosa Di origine dall’arco dell’aorta  Ipoperfusione sistemica-emodinamica (crisi ipotensiva, furto della succlavia)
  3. 3. MeccanismiMeccanismi Embolico Emodinamico, riduzione critica del flusso oEmodinamico, riduzione critica del flusso o occlusione completa. L’effetto finale dipendeocclusione completa. L’effetto finale dipende dall’efficienza dei circoli collaterali didall’efficienza dei circoli collaterali di supplenza (l’occlusione della CI può esseresupplenza (l’occlusione della CI può essere asintomatica!)asintomatica!) Una riduzione della pressione di perfusione di 2Una riduzione della pressione di perfusione di 2 territori arteriosi contigui comporta delle lesioniterritori arteriosi contigui comporta delle lesioni di confine (infarto degli “ultimi prati”)di confine (infarto degli “ultimi prati”)
  4. 4. meccanismo aterotromboticomeccanismo aterotrombotico A livello della tonaca intima del vaso si forma la Placca: proliferazione diA livello della tonaca intima del vaso si forma la Placca: proliferazione di fibre muscolari lisce, collagene elastiche con accumulo di lipidifibre muscolari lisce, collagene elastiche con accumulo di lipidi ⇓⇓ progressiva riduzione del lumeprogressiva riduzione del lume ⇓⇓ compromissione del flusso cerebrale distalecompromissione del flusso cerebrale distale ⇓⇓ SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI –TIA –ICTUS
  5. 5. Evoluzione delle lesioni provocate da unaEvoluzione delle lesioni provocate da una stenosi carotidea ateromasicastenosi carotidea ateromasica
  6. 6. Sede della trombosiSede della trombosi La sede più frequente è rappresentata dalle arterie di grosso calibro, inLa sede più frequente è rappresentata dalle arterie di grosso calibro, in corrispondenza delle biforcazioni.corrispondenza delle biforcazioni. Porzione extracranica delle arteriePorzione extracranica delle arterie
  7. 7. Sottotipi eziologici di ictus ischemici in studi di popolazione
  8. 8. Ictus ischemico con classificazione in sottotipi eziologici
  9. 9. Carotid plaque, aging, and risk factors. A study of 457 subjects. Fabris F, Zanocchi M, Bo M, Fonte G, Poli L, Bergoglio I, Ferrario E, Pernigotti L. Institute of Gerontology, University of Turin, Molinette Hospital, Italy. BACKGROUND AND PURPOSE: The aim of this study was to assess the prevalence of extracranial carotid artery atherosclerosis and its relation to principal cardiovascular risk factors at different ages in a sample of the general population. METHODS: B-mode ultrasonography was used to investigate the carotid district in 457 subjects (231 men and 226 women; mean age, 55.4 +/- 18.7 years; range, 18 to 97 years) in the metropolitan area. The ultrasonographic findings were then related to risk factors. RESULTS: Carotid plaques were found in 178 subjects (38.9%). The prevalence of atherosclerosis, number of plaques, and severity of stenosis were observed to increase with age. Age (P < .0001), cigarette smoking (P < .0001), male sex (P < .001), total cholesterol (P < .05), and, inversely, the ratio of high-density lipoprotein cholesterol to total cholesterol (P < .05) were found to be independently associated with carotid atherosclerosis. Stratified analysis by sex and age showed effect modifications by age on cigarette smoking, total cholesterol, and the ratio of high-density lipoprotein cholesterol to total cholesterol. After multivariate analysis including interaction terms, cigarette smoking and cholesterol levels were not longer found to be associated with carotid atherosclerosis in elderly subjects. Age (P < .01), total cholesterol (P < .05), and diabetes (P < .05) were positively related to the severity of vascular narrowing. CONCLUSIONS: There is a high prevalence of asymptomatic carotid atherosclerosis in the general population, particularly among the very old. The association between risk factors and carotid Stroke. 1994 Jun;25(6):1133-40
  10. 10. Dauzat M., modificata velocità sistolica (Vel) portata ematica (Q) % riduzione del diametro ml/minecm/sec diametro del lume (mm) frequenzaDoppler(KHz) 95 80 65 50 0 4 8 12 0 1 2 3 3.5 4 100 200 300 400 500 16 80 60 40 30 20 % stenosi Relazione tra area di stenosi e Δvel, ΔQ
  11. 11. Soffi carotideiSoffi carotidei Un soffio carotideo asintomatico può indurre il medico a valutare laUn soffio carotideo asintomatico può indurre il medico a valutare la carotidecarotide Tuttavia l’incidenza annuale di stroke congruo al soffio che non èTuttavia l’incidenza annuale di stroke congruo al soffio che non è preceduto da TIA è dell’ 1-3%preceduto da TIA è dell’ 1-3% Tra i pazienti con soffio carotideo solo il 35% ha una lesione diTra i pazienti con soffio carotideo solo il 35% ha una lesione di significato emodinamico (stenosi tra il 70 e 90%)significato emodinamico (stenosi tra il 70 e 90%) Al contrario , tra i pazienti con stenosi emodinamica solo il 50% haAl contrario , tra i pazienti con stenosi emodinamica solo il 50% ha un soffio evidenziabile all’esame obiettivoun soffio evidenziabile all’esame obiettivo
  12. 12. S T E N O S I T O T A L E C O R O N A R IE S T E N O S I T O T A L E F E M O R A L I - 2 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1 8 0 2 0 0 2 2 0 2 4 0 S T E N O S I T O T A L E C A R O T ID I - 5 0 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0 3 5 0 p < 0 ,0 0 0 P < 0 ,0 0 0 Int Angiol. 1993 Mar;12(1):13-20. Risk factors for atherosclerosis: ultrasound evaluation of carotid and femoral arteries in patients examined by coronary angiography. Poli L, Zanocchi M, Bo M, Fonte G, Fabris F.
  13. 13. Aterosclerosi: malattia sistemicaAterosclerosi: malattia sistemica Elevata incidenza diElevata incidenza di IMA negli interventi sulla carotide Complicanze neurologicheComplicanze neurologiche negli interventi di bypass aorto-negli interventi di bypass aorto- coronaricocoronarico
  14. 14. Aterosclerosi coronarica e carotideaAterosclerosi coronarica e carotidea Stenosi carotidee > 50% presenti nel:Stenosi carotidee > 50% presenti nel: – 5% dei p. con malattia di 1 vaso coronarico5% dei p. con malattia di 1 vaso coronarico – 13% dei p. con malattia di 2 vasi coronarici13% dei p. con malattia di 2 vasi coronarici – 24% dei p. con malattia di 3 vasi coronarici24% dei p. con malattia di 3 vasi coronarici – 40% dei p. con stenosi del tronco comune40% dei p. con stenosi del tronco comune – 6% dei p. con malattia mutivasale e funzione VS conservata6% dei p. con malattia mutivasale e funzione VS conservata – 46% dei p. con malattia mutivasale e funzione VS depressa46% dei p. con malattia mutivasale e funzione VS depressa – Spessore intima-media > 1,15 mm predittivo di coronaropatiaSpessore intima-media > 1,15 mm predittivo di coronaropatia
  15. 15. Aneurisma dell’aorta addominaleAneurisma dell’aorta addominale Cardiopatia ischemica causa principale di morte nei pazienti conCardiopatia ischemica causa principale di morte nei pazienti con aneurisma dell’aorta addominale (AAA)aneurisma dell’aorta addominale (AAA) Aterosclerosi coronarica nel 47-71% dei pazienti con AAAAterosclerosi coronarica nel 47-71% dei pazienti con AAA Aneurisma dell’aorta addominale presente nelAneurisma dell’aorta addominale presente nel – 3,8% dei soggetti di età fra 65 e 75 anni residenti nella città di Liegi (diametro3,8% dei soggetti di età fra 65 e 75 anni residenti nella città di Liegi (diametro aortico > 30 mm)aortico > 30 mm) – 1,4% (n° = 73.451) sottoposti a ecografia di screening (diametro aortico > 401,4% (n° = 73.451) sottoposti a ecografia di screening (diametro aortico > 40 mm)mm) – 15% dei pazienti in lista di attesa per bypass aorto-coronarico15% dei pazienti in lista di attesa per bypass aorto-coronarico e nel 4% erae nel 4% era necessario un intervento chirurgiconecessario un intervento chirurgico – 2 - 4 % dei pazienti sottoposti a coronarografia2 - 4 % dei pazienti sottoposti a coronarografia
  16. 16. Stenosi dell’arteria renaleStenosi dell’arteria renale Stenosi dell’arteria renale presente nelStenosi dell’arteria renale presente nel – 5 - 10% degli ipertesi5 - 10% degli ipertesi – fino al 17% degli ipertesi diabeticifino al 17% degli ipertesi diabetici – 22 - 44% dei pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori22 - 44% dei pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori – 8% dei coronaropatici (stenosi monolaterale dell’arteria renale)8% dei coronaropatici (stenosi monolaterale dell’arteria renale) – 3% dei coronaropatici (stenosi bilaterale dell’arteria renale)3% dei coronaropatici (stenosi bilaterale dell’arteria renale) Su 14.152 pazienti sottoposti a coronarografia alla Duke University unaSu 14.152 pazienti sottoposti a coronarografia alla Duke University una stenosi dell’arteria renale monolaterale era presente nel 6.3 % dei casistenosi dell’arteria renale monolaterale era presente nel 6.3 % dei casi e una stenosi bilaterale nel 1.3%e una stenosi bilaterale nel 1.3%
  17. 17. Arteriopatia degli arti inferioriArteriopatia degli arti inferiori Aterosclerosi periferica presente nelAterosclerosi periferica presente nel – 23% dei pazienti con coronaropatia23% dei pazienti con coronaropatia – 32% dei pazienti con malattia coronarica trivasale32% dei pazienti con malattia coronarica trivasale Impatto prognosticoImpatto prognostico I pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morteI pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morte aumentato delaumentato del – 50% in presenza di arteriopatia obliterate agli arti inferiori50% in presenza di arteriopatia obliterate agli arti inferiori – 70% in presenza di aterosclerosi carotidea70% in presenza di aterosclerosi carotidea – 130% in presenza di arteriopatia obliterate e di aterosclerosi carotidea130% in presenza di arteriopatia obliterate e di aterosclerosi carotidea
  18. 18. Impatto prognosticoImpatto prognostico I pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morteI pazienti con aterosclerosi coronarica hanno un rischio di morte aumentato delaumentato del – 50% in presenza di arteriopatia obliterate agli arti inferiori50% in presenza di arteriopatia obliterate agli arti inferiori – 70% in presenza di aterosclerosi carotidea70% in presenza di aterosclerosi carotidea – 130% in presenza di arteriopatia obliterate e di aterosclerosi carotidea130% in presenza di arteriopatia obliterate e di aterosclerosi carotidea
  19. 19. ECOCOLORDOPPLER E ANGIOGRAFIA
  20. 20. Tabella di equivalenza di percentuali stenosi ECST/ NASCET 50 20 70 50 75 60 80 70
  21. 21. Stenosi carotidea all’angiografia comparata con la velocità all’ecodoppler
  22. 22. Placca iperecogena Placca ipoecogena
  23. 23. Grado AGrado A La TEA comporta un modesto beneficio per gradi di stenosi tra 50% e 69% NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale NNT non significativo per ictus disabilitante e morte Elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99% NNT 6 per ogni ictus ipsilaterale NNT 14 per ictus disabilitante e morte purché in assenza di near occlusion. In pazienti con near occlusion il beneficio è marginale In pazienti con un elevato punteggio di rischio secondo i modelli fino a oggi validati, il vantaggio dell’intervento è ancora maggiore (NNT 3) mentre in pazienti con un basso punteggio il vantaggio è assai dubbio (NNT 100). stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica
  24. 24. GradoGrado AA Il trattamento chirurgico (tromboendoarterectomia) si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di stroke nei pazienti sintomatici con grado elevato di stenosi (70-99%) con una riduzione del 13,3-15,6%, a distanza di 5 anni stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica
  25. 25. Grado AGrado A Nella stenosi carotidea sintomatica (entro sei mesi) uguale o maggiore del 70%, valutata con il metodo North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), è indicata l’endoarteriectomia carotidea. stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica
  26. 26. Nella stenosi carotidea sintomatica inferiore al 50% (valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea non è indicata. stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica
  27. 27. Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% e il 69% (valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea è indicata anche se il beneficio è modesto, almeno per i primi anni di follow up, pur crescendo negli anni successivi. stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica
  28. 28. Grado BGrado B Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fraNella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (valutata con il metodo NASCET)il 50% ed il 69% (valutata con il metodo NASCET) l'endoarteriectomial'endoarteriectomia carotideacarotidea è indicataè indicata con nettocon netto beneficiobeneficio solosolo nei pazienti a più alto rischio, meglio senei pazienti a più alto rischio, meglio se definito con modelli predittivi validati (pazienti condefinito con modelli predittivi validati (pazienti con ischemia recente, sintomi cerebraliischemia recente, sintomi cerebrali e non oculari, placca ulcerata, età più avanzata,e non oculari, placca ulcerata, età più avanzata, di sesso maschile, non diabetici).di sesso maschile, non diabetici). stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica
  29. 29. North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET) stenosi 70-99%stenosi 70-99% Rischio cumulativo di tutti gli stroke ipsilaterali a due anni: 26% nei 331 pazientiRischio cumulativo di tutti gli stroke ipsilaterali a due anni: 26% nei 331 pazienti con trattamento medico e 9% nei 328 sottoposti a TEAcon trattamento medico e 9% nei 328 sottoposti a TEA riduzione rischio assoluto del 17%riduzione rischio assoluto del 17%
  30. 30. North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET)North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET) stenosi 70-99%stenosi 70-99% stroke invalidente o fatale ipsilaterale 13.1% VS 2.5%stroke invalidente o fatale ipsilaterale 13.1% VS 2.5% riduzione rischio assoluto del 10.6%riduzione rischio assoluto del 10.6% L’NNT per evitare uno stroke ipsilaterale invalidante a 2 anni è 8 e a 5 anni 13,2
  31. 31. Risultati finali del European Carotid Surgery Trial (ECST)Risultati finali del European Carotid Surgery Trial (ECST)
  32. 32. Modello elaborato da Rothwell e coll. Esso identifica alcuni fattori predittivi di peggore prognosi in assenza di intervento. Es. se l’ NNT globale per stenosi tra 70 e 99% è 14 esso diviene 100 in caso di meno di 4 punti mentre diviene 3 se il punteggio è superiore a 4 stenosi carotidea sintomaticastenosi carotidea sintomatica
  33. 33. Nel caso di stenosi carotidea sintomaticaNel caso di stenosi carotidea sintomatica la endoarteriectomia comporta:la endoarteriectomia comporta: stenosi tra 50% e 69%stenosi tra 50% e 69% modesto beneficiomodesto beneficio NNT 22 per ogni ictus ipsilateraleNNT 22 per ogni ictus ipsilaterale NNT non significativo per ictus disabilitante e morteNNT non significativo per ictus disabilitante e morte stenosi tra 70% e 99%stenosi tra 70% e 99% elevato beneficioelevato beneficio NNT 6 e 14 rispettivamenteNNT 6 e 14 rispettivamente purché in assenza dipurché in assenza di near occlusionnear occlusion.. In pazienti conIn pazienti con near occlusionnear occlusion il beneficio è marginale.il beneficio è marginale. In pazienti con un elevato punteggio di rischio secondoIn pazienti con un elevato punteggio di rischio secondo i modelli fino ad oggi validati, il vantaggio dell’interventoi modelli fino ad oggi validati, il vantaggio dell’intervento è ancora maggiore (NNT 3), mentre in pazienti con unè ancora maggiore (NNT 3), mentre in pazienti con un basso punteggio il vantaggio è dubbio (NNT 100).basso punteggio il vantaggio è dubbio (NNT 100).
  34. 34. GradoGrado AA L’intervento diL’intervento di endoarteriectomiaendoarteriectomia in caso di stenosiin caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60%carotidea asintomatica uguale o maggiore al 60% (valutata con il metodo NASCET)(valutata con il metodo NASCET) è indicato soloè indicato solo se il rischio operatorio di complicanze gravise il rischio operatorio di complicanze gravi èè inferiore alinferiore al 3% e comunque offre un beneficio3% e comunque offre un beneficio modesto in termini di riduzione assoluta di rischio.modesto in termini di riduzione assoluta di rischio. stenosi carotidea asintomaticastenosi carotidea asintomatica Nei pazienti asintomatici il beneficio della TEA è risultato nettamente inferiore (5,9% di riduzione del rischio con una stenosi del 60-99%).
  35. 35. Veterans Administration Cooperative trialVeterans Administration Cooperative trial
  36. 36. Le evidenze sull'efficacia dell'endoarteriectomiaLe evidenze sull'efficacia dell'endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sono ancoranella stenosi carotidea asintomatica sono ancora solo parzialmente definite e importanti studisolo parzialmente definite e importanti studi in corso forniranno ulteriori indicazioni, speciein corso forniranno ulteriori indicazioni, specie sui sottogruppi di pazienti a maggior rischiosui sottogruppi di pazienti a maggior rischio di ictus e quindi con maggior beneficiodi ictus e quindi con maggior beneficio dall’intervento.dall’intervento. stenosi carotidea asintomaticastenosi carotidea asintomatica
  37. 37. Grado DGrado D La coronarografiaLa coronarografia è indicataè indicata nei pazientinei pazienti candidaticandidati all'endoarteriectomiaall'endoarteriectomia carotidea concarotidea con evidenza clinica, o ai test strumentali nonevidenza clinica, o ai test strumentali non invasivi,invasivi, di grave coronaropatia.di grave coronaropatia.
  38. 38. Grado DGrado D Nei pazienti candidati all'endoarteriectomiaNei pazienti candidati all'endoarteriectomia carotidea, con grave coronaropatia associata,carotidea, con grave coronaropatia associata, è indicatoè indicato valutare anche l’opportunitàvalutare anche l’opportunità della rivascolarizzazione coronarica.della rivascolarizzazione coronarica. IlIl timingtiming prevede o la modalità sequenziale,prevede o la modalità sequenziale, dando precedenza all’intervento nel distrettodando precedenza all’intervento nel distretto prevalentemente compromesso sul piano clinico,prevalentemente compromesso sul piano clinico, o la simultaneità.o la simultaneità.
  39. 39. Grado CGrado C Nella decisione sulNella decisione sul timingtiming dell’endoarteriectomiadell’endoarteriectomia carotidea, nei pazienti sintomatici devono esserecarotidea, nei pazienti sintomatici devono essere considerate sia le caratteristiche dell’evento clinicoconsiderate sia le caratteristiche dell’evento clinico che i reperti della TC cerebrale:che i reperti della TC cerebrale: in caso di TIAin caso di TIA oo minor strokeminor stroke e TC normalee TC normale è indicataè indicata la chirurgiala chirurgia quanto più precoce possibilequanto più precoce possibile;; in caso di deficit neurologico stabilizzato conin caso di deficit neurologico stabilizzato con lesioni TC minimelesioni TC minime è indicataè indicata la chirurgia precoce;la chirurgia precoce; indipendentemente dalla gravità del deficitindipendentemente dalla gravità del deficit neurologico,neurologico, se le lesioni TC sono estesese le lesioni TC sono estese non è indicatanon è indicata la chirurgia precocela chirurgia precoce..
  40. 40. Grado CGrado C L’eco-Doppler carotideoL’eco-Doppler carotideo è indicatoè indicato quale esamequale esame di primo impiego allo scopo di definire la diagnosidi primo impiego allo scopo di definire la diagnosi eziopatogenetica e di selezionare i pazientieziopatogenetica e di selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide.candidati alla chirurgia della carotide.
  41. 41. Grado CGrado C L'angiografia convenzionale dei tronchi sovra-L'angiografia convenzionale dei tronchi sovra- aortici, poiché utilizzata nei principali studi, è stataaortici, poiché utilizzata nei principali studi, è stata la tecnica diagnosticala tecnica diagnostica gold standardgold standard nellanella valutazione delle indicazioni all'interventovalutazione delle indicazioni all'intervento di endoarteriectomia carotidea; pertantodi endoarteriectomia carotidea; pertanto l'eco-Doppler carotideol'eco-Doppler carotideo è indicatoè indicato come unicocome unico esame diagnostico preoperatorio della stenosiesame diagnostico preoperatorio della stenosi carotidea soltanto dopo averne verificatocarotidea soltanto dopo averne verificato l’accuratezzal’accuratezza..
  42. 42. Grado DGrado D L’angio-RM e/o l’angio TCL’angio-RM e/o l’angio TC dei vasi del collodei vasi del collo sono indicatesono indicate quando l’eco-Doppler carotideoquando l’eco-Doppler carotideo non è giudicato sufficientemente informativo.non è giudicato sufficientemente informativo. Gli esperti del gruppo SPREAD raccomandanoGli esperti del gruppo SPREAD raccomandano di limitaredi limitare l’uso dell’angiografia convenzionalel’uso dell’angiografia convenzionale ai casi in cui vi siaai casi in cui vi sia discordanza tra eco-Dopplerdiscordanza tra eco-Doppler carotideo e angio-RM/angio-TCcarotideo e angio-RM/angio-TC o quandoo quando non sia possibile ricorrere a tali metodiche.non sia possibile ricorrere a tali metodiche.
  43. 43. Grado DGrado D L’anestesia loco-regionaleL’anestesia loco-regionale è indicataè indicata in quanto,in quanto, rispetto a quella generale, offre maggiori garanzierispetto a quella generale, offre maggiori garanzie di monitoraggio cerebrale edi monitoraggio cerebrale e si associa a riduzionesi associa a riduzione di rischio perioperatorio di morte, ictus, infartodi rischio perioperatorio di morte, ictus, infarto miocardico e complicanze polmonari.miocardico e complicanze polmonari.
  44. 44. Grado DGrado D In caso di anestesia generaleIn caso di anestesia generale è indicatoè indicato un monitoraggio cerebrale intraoperatorioun monitoraggio cerebrale intraoperatorio di affidabilità controllata (EEG, Potenziali Evocatidi affidabilità controllata (EEG, Potenziali Evocati Somatosensoriali, Doppler transcranico).Somatosensoriali, Doppler transcranico).
  45. 45. Grado DGrado D Sia con l’anestesia generale che con quellaSia con l’anestesia generale che con quella loco-regionaleloco-regionale può essere indicatopuò essere indicato l’uso dellol’uso dello shuntshunt temporaneo selettivo per la protezione cerebrale.temporaneo selettivo per la protezione cerebrale.
  46. 46. Grado AGrado A Per la mancanza di sufficienti studi randomizzatiPer la mancanza di sufficienti studi randomizzati e controllati di confronto tra endoarteriectomia ee controllati di confronto tra endoarteriectomia e angioplastica/angioplastica/stentingstenting non è indicatonon è indicato un cambioun cambio di tendenza dall’endoarteriectomia versodi tendenza dall’endoarteriectomia verso le procedure endovascolari nella correzionele procedure endovascolari nella correzione chirurgica di routine della stenosi carotidea.chirurgica di routine della stenosi carotidea.
  47. 47. Grado CGrado C L’angioplastica/L’angioplastica/stentingstenting carotideacarotidea è indicata soloè indicata solo in casi selezionati, quali la restenosi, la stenosiin casi selezionati, quali la restenosi, la stenosi ad estensione craniale, la stenosi postattinica.ad estensione craniale, la stenosi postattinica. È controindicataÈ controindicata in caso di sospetto tromboin caso di sospetto trombo endoluminale, o di importanti calcificazioniendoluminale, o di importanti calcificazioni dei tronchi sovra-aortici.dei tronchi sovra-aortici.  Gli esperti del gruppo SPREAD raccomandanoGli esperti del gruppo SPREAD raccomandano le procedure endovascolari in caso di gravile procedure endovascolari in caso di gravi comorbosità vascolari o cardiache.comorbosità vascolari o cardiache.
  48. 48. Grado AGrado A Entrambe le tecniche, endoarteriectomia a cieloEntrambe le tecniche, endoarteriectomia a cielo aperto e per eversione,aperto e per eversione, possono essere indicatepossono essere indicate nel trattamento chirurgico della stenosi carotidea,nel trattamento chirurgico della stenosi carotidea, purché siano entrambe eseguite con tassopurché siano entrambe eseguite con tasso di complicanze gravi (morte, ictus) perioperatoriedi complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie inferiore al 3%.inferiore al 3%.
  49. 49. Grado BGrado B È indicatoÈ indicato che ogni centro valuti e renda notache ogni centro valuti e renda nota la propria incidenza di complicanze gravi (morte,la propria incidenza di complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie, che può condizionareictus) perioperatorie, che può condizionare l’indicazione all’intervento, specie nella stenosil’indicazione all’intervento, specie nella stenosi carotidea asintomatica.carotidea asintomatica.
  50. 50. Grado DGrado D Il controllo post-procedurale, che può portareIl controllo post-procedurale, che può portare all’identificazione e all’eventuale riparazioneall’identificazione e all’eventuale riparazione di difetti in corso di endoarteriectomia carotidea,di difetti in corso di endoarteriectomia carotidea, è indicatoè indicato per il controllo di qualità e si associaper il controllo di qualità e si associa a significativa riduzione delle complicanzea significativa riduzione delle complicanze post operatorie, come la restenosi e l’ictuspost operatorie, come la restenosi e l’ictus a distanza.a distanza.
  51. 51. Grado AGrado A È indicataÈ indicata la terapia antiaggregante piastrinicala terapia antiaggregante piastrinica da prima dell’intervento, se non vi sonoda prima dell’intervento, se non vi sono controindicazioni.controindicazioni.
  52. 52. Grado CGrado C È indicataÈ indicata la correzione chirurgica della restenosi,la correzione chirurgica della restenosi, quando questa è di grado elevato e responsabilequando questa è di grado elevato e responsabile di una sintomatologia neurologica chiaramentedi una sintomatologia neurologica chiaramente correlata.correlata.
  53. 53. Grado DGrado D Non è indicatoNon è indicato unun follow-upfollow-up intensivo, mentreintensivo, mentre èè indicatoindicato un controllo precoce entro 3 mesiun controllo precoce entro 3 mesi dall’intervento, un altro a 9 mesidall’intervento, un altro a 9 mesi e successivamente a scadenza annuale.e successivamente a scadenza annuale.

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