2008 terni, workshop interattivo, corso di elettrostimolazione

Principi di tecnica di impiantoPrincipi di tecnica di impianto
del Pacemaker temporaneodel Pacemaker temporaneo
in urgenzain urgenza
Stefano Nardi, MD, PhD
Toracich and Cardio-Vascular Departement
Divison of Cardiology
Arrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing Unit
Santa Maria General Hospital, TerniSanta Maria General Hospital, Terni

BRADIARITMIABRADIARITMIA
EMERGENZAEMERGENZA
 SINTOMATICA (Sincope, Lipotrimia, Dispnea)SINTOMATICA (Sincope, Lipotrimia, Dispnea)
 FC < 40 BMFC < 40 BM
 GRAVITA’ DELLA CARDIOPATIA PRESENTEGRAVITA’ DELLA CARDIOPATIA PRESENTE

BRADIARITMIEBRADIARITMIE
MALATTIE ATRIALIMALATTIE ATRIALI
BLOCCHIBLOCCHI
ATRIOVENTRICOLARIATRIOVENTRICOLARI
BLOCCHIBLOCCHI
INTERVENTRICOLARIINTERVENTRICOLARI

Malattie AtrialiMalattie Atriali
Bradicardia Sinusale MarcataBradicardia Sinusale Marcata
Blocchi Seno-Atriali II° e III° sintomaticiBlocchi Seno-Atriali II° e III° sintomatici
Sindrome bradi-tachi (Pause lunghe)Sindrome bradi-tachi (Pause lunghe)
Eziologia
IMA inferioreIMA inferiore
Patologie Extra-cardiachePatologie Extra-cardiache
(neuromuscolari – emorragie digestive)(neuromuscolari – emorragie digestive)
FarmaciFarmaci
ß-bloccanti, Digoxina, Verapamil, etcß-bloccanti, Digoxina, Verapamil, etc
Ipertono VagaleIpertono Vagale

MALATTIE ATRIALIMALATTIE ATRIALI
BRADICARDIA SINUSALE MARCATABRADICARDIA SINUSALE MARCATA
TERAPIATERAPIA
• Atropina – 0.5 mg e.v., ripetibileAtropina – 0.5 mg e.v., ripetibile
• IsoproterenoloIsoproterenolo
• Stimolazione TemporaneaStimolazione Temporanea

BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARIBLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI
BAV II E III GRADO SINTOMATICIBAV II E III GRADO SINTOMATICI
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Cardiopatia Organica CronicaCardiopatia Organica Cronica
((Ischemica, Reumatica, Congenita, DCM)Ischemica, Reumatica, Congenita, DCM)
IMAIMA
FarmaciFarmaci
((ß-bloccanti, Digoxina, Verapamil, etc)ß-bloccanti, Digoxina, Verapamil, etc)
Ipertono VagaleIpertono Vagale

BAV II GRADOBAV II GRADO
BAV III GRADOBAV III GRADO

BAV AVANZATOBAV AVANZATO
INDICAZIONI AL TRATTAMENTOINDICAZIONI AL TRATTAMENTO
P M T E M P O R A N E O
S IN T O M A T IC O
A T R O P IN A E .V . 0 .5
R IP E T IB IL E
A S IN T O M A T IC O
O S S E R V A Z IO N E
Q R S S T R E T T O
Q R S L A R G O
B A V T O T A L E
B A V II G R A D O A V A N Z A T O

BLOCCHI INTERVENTRICOLARIBLOCCHI INTERVENTRICOLARI
ACUTIACUTI
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
IMAIMA
Indicazioni alla Stimolazione TemporaneaIndicazioni alla Stimolazione Temporanea
Blocco TrifascicolareBlocco Trifascicolare
Blocco Bifascicolare (BBD+EAS, BBD+EPS)Blocco Bifascicolare (BBD+EAS, BBD+EPS)
BAV I° + EAS o EPSBAV I° + EAS o EPS

IMA INFERIOREIMA INFERIORE
A T R O P IN A E V
B L O C C O S A
B R A D . G IU N Z IO N A L E
B R A D . S IN U S A L E
B A V II T IP O 1
B A V II T IP O 2
B A V T O T A L E
S IN T O M A T IC O
F C < 4 0 B M
A T R O P IN A E V
O S S E R V A Z IO N E
A S IN T O M A T IC O
B R A D IA R IT M IA

IMA ANTERIOREIMA ANTERIORE
B A V I I T I P O 2
B A V T O T A L E
A L T E R N A N Z A D I B B D E B B S
B L O C C O B I O T R IF A S C IC O L A R E
S I N T O M A T I C O
A S I N T O M A T I C O
A T R O P IN A E V
B R A D . S I N U S A L E
B L O C C O S A
B R A D . G I U N Z I O N A L E
B A V I I T IP O 1
A S I N T O M A T I C O
B R A D I A R I T M I A

Stimolazione temporanea in
urgenza anche nelle tachiaritmie?

TORSIONE DI PUNTATORSIONE DI PUNTA
QTc long SyndromeQTc long Syndrome
SINDROME di Jerwell-Lange-Nielsen (con Sordità)SINDROME di Jerwell-Lange-Nielsen (con Sordità)
SINDROME DI Romano-Ward (senza Sordità)SINDROME DI Romano-Ward (senza Sordità)
FORME ACQUISITEFORME ACQUISITE
Disturbi Elettrolitici (IPOK+ IPOMG+)Disturbi Elettrolitici (IPOK+ IPOMG+)
Farmaci (Chinidina, Amiodarone, Sotalolo, Ibutilide, etc)Farmaci (Chinidina, Amiodarone, Sotalolo, Ibutilide, etc)
Aritmie Ipocinetiche (BAV TOTALE)Aritmie Ipocinetiche (BAV TOTALE)

TORSIONE DI PUNTATORSIONE DI PUNTA
ALGORITMO TERAPEUTICOALGORITMO TERAPEUTICO
E L E T T R O S T I M O L A Z I O N E T E M P O R A N E A
1 0 0 - 1 2 0 / M I N : A T R I A L E O V E N T R I C O L A R E
T d P
I N C R E M E N T O D E L L A F C
I S O P R O T E R E N O L O : 0 . 0 1 - 0 . 0 2 u g / k g / m in
A T R O P I N A E V : B O L O 0 . 5 m g , R I P E T I B I L E O G N I 1 0 '
M E T O P R O L O L O : F O R M A C O N G E N I T A E D A A . T R I C I C L I C I
T d P
E V E N T U A L E C O R R E Z I O N E
D E L D I S T U R B O E L E T T R O L I T I C O
M g S O 4 E V : 1 - 2 G . I N 5 - 1 0 ' , I N F U S I O N E D I 1 - 2 G H P E R 4 - 6 H
K C L : 1 0 m E q / h F I N O A L L A C O R R E Z I O N E D E L L O S Q U I L I B R I O
T O R S I O N E D I P U N T A ( T d P )

QUALE STIMOLAZIONE
TEMPORANEA ?
EPICARDICA
TRANSESOFAGEA
TRANSTORACICA
TRANSVENOSA

ECG con stimolazione temporanea

Complications
• Pacing Failure
– Failure to Output
– Failure to Capture
• Pseudomalfunction
• Sensing Failure
– Oversensing
– Undersensing
• Operative Failure
Transvenous Pacemaker (TVP)

Failure to Output
• Occurs when no PM spike is present
• This may be due to battery failure, lead fracture,
a break in lead insulation, oversensing (inhibiting),
poor lead connection at the take-off from the PM,
and "cross-talk" (when A output is sensed by a V
lead in a dual-chamber PM).
Transvenous Pacemaker

Failure to Capture
A spike not followed by either a V complex
- lead fracture
- lead dislodgement
- elevated PM threshold
- MI at the lead tip
- certain AADs (eg, flecainide)
- metabolic abnormalities (hyper-k+
, acidosis, alkalosis)
- cardiac perforation
- poor lead connection at the take-off from the
generator
- improper amplitude or pulse width settings.

Sensing
• Definizione
- capacità del PM di percepire un segnale elettrico
intrinseco, in funzione dell’ampiezza, dello Slew-rate,
della frequenza del segnale e della posizione degli
elettrodi.
• Sensibilità programmata
- Indica il minimo segnale intracardiaco che il PM
percepisce per attivare la risposta del PM
(inibito o triggerato).

5 mV
2 mV
1 mV
Sensing
• La sensibilità programmata determina la capacità
del dispositivo di rilevare dei segnali.

5 mV
2 mV
1 mV
Sensing
• Quando si programma la sensibilità, se si
diminuisce il suo valore, si rende il PM più
sensibile (“sente” meglio).

5 mV
2 mV
1 mV
Sensing
• Se la sensibilità programmata è troppo bassa
il dispositivo “sente” troppo

8 mV
6 mV
4 mV
2 mV
0 mV
Onda R 7 mV Onda R 3 mV
Pacemaker programmato a 4 mV
Sensing
rilevata non rilevata

Pacemaker programmato a 2 mV
8 mV
6 mV
4 mV
2 mV
0 mV
Entrambe le onde vengono rilevate
Onda R 7 mV Onda R 3 mV
Sensing

Oversensing Ventricolare
Frequenza base
di stimolazione
Viene sentito un evento non
corrispondente a onda R e
viene inibito il pacemaker
Pause prolungate tra
uno stimolo e il
successivo

Oversensing
• When a PM incorrectly senses electrical activity
and is inhibited from correctly pacing.
• This may be due to muscular activity (particularly
oversensing of the diaphragm or pectoralis
muscles), electromagnetic (EM) interference, or
lead insulation breakage.

Undersensing Ventricolare
Frequenza base
di stimolazione
Onde R non sentite. Il pacemaker
genera uno stimolo inappropriato

Undersensing
• When a PM incorrectly misses intrinsic
depolarization and paces despite intrinsic activity.
• This may be due to poor lead positioning, lead
dislodgment, magnet application, low battery
states, or MI.
• Management is similar to that for other types of
failures.

• A final category of PM failures is termed operative
• This includes malfunction due to mechanical
factors, such as PNX, pericarditis, infection, skin
erosion, hematoma, lead dislodgment, and venous
thrombosis.
• Treatment depends on the etiology.
Transvenous Pacemaker (TVP)

(and electrodes if Demand or Back-up Pacing)
• Stat-Padz application should
be Anterior/Posterior
• 3-lead ECG electrodes must
be placed also
Think of 2 pieces of white bread and you
are making a myocardial sandwich
Transcutaneous PM (TCP)

Access Pacer (Green) mode
The Pacer mode is accessed by
turning the Selector Switch
counter-clockwise
• Milliamps are the type of current
which are utilized in this mode
• No AED capability or
ANALYZE button can be used in
this mode

Pacer Mode
• Pacer markers (PPM) indicate
the rate set to attempt to capture
the ventricle
• Default settings of 70 PPM and
0 mA are displayed upon access
of Pacer Mode
• To increase or decrease pacer
marker (PPM) turn the Pacer
Rate Dial

Pacer Mode: Output Dial
• Turn the Pacer Output dial to
adjust the level of discharged
milliamps.
• If capture is achieved, the PPM
will have a wide complex
reflecting ventricular
contraction following the thin
PPM rate marker

Pulse Duration
• Pulse duration is the time of impulse stimulation.
• Early TCPs used short (1-2 ms) duration impulses.
Such impulses resembled the action potential (AP)
and preferentially stimulated skeletal muscle.
• In contrast, cardiac muscle APs are much longer,
requiring 20-40 msec to reach maximum.

Current
• Using a longer pulse duration and larger electrodes
permits pts to tolerate higher applied current.
• 100 mA of current applied over an average (50 Ώ
resistance) chest for 20 ms will deliver 0.1 J. This is
well below the 1-2 J required to cause an
uncomfortable tingling sensation in the skin.
• The force of skeletal muscle contraction, not the
electric current, determines TCP discomfort. Current
TCPs are capable of delivering up to 140-200 mA
tolerably.

Definition of Capture:
Electrical and Mechanical
• Electrical capture: Every PPM
(pacer rate indicator) is followed
by a larger complex (QRS) which
indicates ventricular contraction
• Mechanical capture: When an
associated pulse is created with
the electrical capture. Pulse rate
should be PPM rate
• Once electrical and mechanical
capture has been confirmed, dial
the mA up 10% from capture
threshold as a safety margin

Pacing Mode:
Ability to Perform 3 Types of Ventricular Pacing
1.) Demand Pacing:
Most frequent form of ventricular pacing. The PPM is set above
patient’s rate (or lack thereof) and the Pacer Output dial is turned to
increase the mA in attempt to obtain capture and pace the ventricles.
2.) Stand-by Pacing:
Setting the PPM and Pacer output at a back-up rate less than a
patient’s intrinsic heart rate. The PPM will initially be set above the
patients heart rate and pacer output (mA) is increased to achieve 100%
capture. The PPM is then decreased to desired rate below the patients
intrinsic heart rate. Should the HR drop, the stand-by pacer will
initiate impulses and begin to pace.

3.) Asynchronized Pacing:
Rarely used. This form of pacing is performed when no ECG electrodes can be
placed due to burns, trauma or interference. The async on/off softkey button is
pressed and aysnc mode is displayed. No PPM or electrical capture will be
seen on the screen. Mechanical capture will only be proven by palpating a
pulse if one is achieved
Pacing Mode:
Ability to Perform 3 Types of
Ventricular Pacing

Indicazioni TradizionaliIndicazioni Tradizionali
all’ Elettrostimolazioneall’ Elettrostimolazione
(Cenni Storici)(Cenni Storici)

Cenni Storici
Dagli anni ’30 .......ad oggi

Anni ‘30
• Negli anni ’30 vengono progettati i primi dispositivi
specifici per il recupero del cuore durante le aritmie:
questi dispositivi vengono chiamati pacemaker.
• Generatori di impulsi esterni, di grosse dimensioni,
erogano impulsi elettrici al cuore tramite un ago inserito
tra due costole.
• Componenti discreti (resistori e condensatori) saldati
per formare un circuito elettrico.
• Non sono in grado di stimolare il cuore adeguatamente.

1932: Pacemaker Hyman I
Hyman sviluppa il primo pacemaker con design
elettro-meccanico (Germania)
• Fonte d’energia: orologio
meccanico la cui molla è
caricata da una manovella
• Ago bipolare, inserito tra
due costole, trasmette gli
impulsi elettrici in prossimità
dell’Adx
Non è approvato dalla comunità medica a causa di
possibili interferenze con l’ambiente esterno.

Pacemaker Hyman I, II
Pacemaker portatile Hyman II.
Realizzato a fine anni ’30 da Siemens.
• Risultano inadatti a resuscitare
realmente un cuore umano:
• Primi dispositivi a chiamarsi PM
• Costruiti specificamente per il
recupero del cuore durante le
aritmie
il segnale elettrico emesso è
insufficiente a stimolare il cuore

Anni ‘40
• Si effettuano i primi interventi chirurgici sul
cuore.
• Vengono costruiti i primi pacemaker che
stimolano il cuore tramite elettrodi posti a
contatto con esso.
• Lo stimolo è generato da dispositivi esterni di
grosse dimensioni.

1945: la fine della II
Guerra Mondiale
• Prima della II Guerra Mondiale il
cuore era considerato un organo
inaccessibile.
• Durante la guerra vengono estratti
dal cuore con successo oggetti
estranei come pallottole, punte ect.
• Si scopre che il cuore è operabile e
risponde agli stimoli contraendosi.

1949: Pacemaker di Hopps
• Jhon A. Hopps (National Research Council of Canada)
dimostra che una scarica elettrica nel nodo seno-atriale
causa la contrazione del muscolo cardiaco.
• Sviluppa il primo elettrocatetere
per la stimolazione cardiaca
introdotto dalla vena giugulare
esterna e collegato a un PM
esterno.
Risolve la tachicardia atriale
Testato solo sugli animali

Anni ‘50
• Viene sviluppato il primo pacemaker che stimola
il cuore a torace chiuso.
• Nel ‘58 viene sviluppato, dal Dr. Rune Elmqvist
della Pacesetter AB (Svezia), il primo PM
portatile (200gr.), totalmente impiantabile
nell’addome (introduzione dei transistors).
• L’intervento è molto complesso (4-5 ore)
• Il successo dell’impianto è relativo ed è legato
alla breve durata della batteria e allo sviluppo
di infezioni dovute alla sutura.

1950: Pacemaker di Zoll
• Voltaggio in uscita e frequenza
di stimolazione regolati
dall’esterno
• Voltaggio massimo: 150 V
• Nominale: 100 V, 2 msec
• Due elettrodi metallici del
diametro di due pollici stimolano
la parte destra e sinistra del
torace.
La stimolazione prolungata
produce bruciature esterne localizzate
PM esterno: stimola il cuore a torace chiuso

1959: I Pacemaker
Impiantabile funzionante
• Generatore impiantabile
a sede addominale, asincrono e
unipolare
• 2 batterie nickel-cadmio
ricaricabili dall’esterno (12 ore a
settimana)
• Capsula in resina epossidica
• Diametro: 52,5 mm; spessore:
17,5 mm; peso: 64,3 gr
Elettrodi
• catodo in platino, suturato
all’epicardio
• anodo ad anello metallico
Catetere
• nylon intrecciato
• bande in acciaio inossidabile
• isolamento in polietilene.
CASMU Clinic of
Montevideo, Uruguay

1959: Batterie Nickel Cadmio
Spirale
interna
Anodo
Apertura
Ogni batteria sviluppa 50 mA/h
Il caricabatterie esterno trasmette la carica per
induzione da una spirale esterna avvolta intorno al
torace del paziente, alla spirale interna del PM.
Ricarica: 150 kHz, 220 V
Impianto addominale:
l’incisione causa

Il Pacemaker Impiantabile
• L’introduzione del PM impiantabile permette di far
fronte ai fenomeni bradicardici.
• Permette di migliorare la QoL del pt, anche se si
verificano complicazioni derivanti dalla stabilità degli
elettrocateteri.
• Dal punto di vista organizzativo si introduce la
necessità di ICU (degenza >1 settimana).
• Elevato impatto sui costi: costo del dispositivo,
intervento, ICU, degenza, monitoraggio, Drugs,
trattamento delle complicazioni.

Anni ‘60
• L’introduzione dei cateteri transvenosi permette
l’impianto minivasivo.
• Primo impianto pettorale di PM. Il generatore viene
posizionato in una tasca creata in zona pettorale.
• Si pongono le basi per il PM “a domanda”, cioè in grado di
riconoscere il ritmo spontaneo del cuore e di inbire il
proprio funzionamento quando non necessario.

Stimolazione Intracardiaca
• L’impianto viene effettuato dal cardiochirurgo e dal
cardiologo.
• La durata dell’intervento si riduce a 2-3 ore
• Il peso del dispositivo scende a 135 gr.
• Grazie alla minore invasività dell’intervento, si ha un
recupero post operatorio più rapido.
• E’ sempre necessaria la ICU ma si riduce il personale
necessario.
• Diminuiscono i costi.

1962: Stimolazione Intracardiaca
Intervento a ragazzo di 14 anni con BAV completo
• Generatore d’impulsi esterno (A)
• Cateteri epicardici
- Diametro: 2.5 mm
- Nucleo: terilene
- 4 strati di acciaio inossidabile
- Isolamento esterno in polietilene
• Elettrodi
- Anodo (B): posizionato esternamente
nell’addome
- Catodo (C): introdotto nell’apice del Vdx
attraverso la vena giugulare esterna destra (D)
B
A
C
D

1963: Primi impianti
pettorali
Si introducono i primi
impianti posizionati
sotto la clavicola.
Caratterizzati da cateteri
più corti.
Gli impianti addominali sono caratterizzati da cateteri lunghi
che presentano molte curvature nel percorso.
Le curvature sono possibili cause di frattura del conduttore.

1967: Pacemaker Triggerato
Lo stato competitivo tra stimoli intrinseci e
artificiali (dovuti al PM) causa FV
Soluzione:
• Pacemaker inibito dall’onda-R
possibile disattivazione a causa di stimoli esterni
• Pacemaker sincrono con l’onda-R

1967: Pacemaker Sincrono
per Blocco Totale
Un pacemaker sincrono di lunga durata per un blocco
completo del cuore è stato impiantato con successo
in un cane
Azione del pacemaker durante ritmo
sinusale e aritmia atriale

1967: Pacemaker Bifocale
CCU Weekly Conference:
Berkovits introduce i concetti di ciò che sarà
conosciuto come DVI “Pacemaker Bifocale”
Primi sviluppi della
Stimolazione AV

Anni ‘70
• Si pongono le basi per lo sviluppo dei PM con
adattamento automatico della soglia.
• Lo sviluppo di elettrodi bipolari evita le
interferenze con i miopotenziali.
• Batterie nucleari consentono al PM una vita più
lunga.
• Alla fine degli anni ’70 viene introdotto il PM
bicamerale, in grado di stimolare sia l’atrio che
il ventricolo, mediante il posizionamento di
cateteri in ciascuna cavità cardiaca.

1973: Adattamento
Automatico della Soglia
• Adattamento automatico della soglia
– generatore di impulsi a frequenza fissa capace di adattare il
voltaggio dello stimolo alla risposta ventricolare evocata.
• Consente di risparmiare energia
– stimolo di ampiezza pari al minimo livello superiore alla soglia di
cattura.
• Sistema di controllo automatico
– diminuisce ad ogni passo l’ampiezza dello stimolo. In caso di
perdita di cattura si genera uno stimolo di ampiezza pari alla
soglia.
Viene sviluppato il primo prototipo di PM
con adattamento automatico della soglia

1973: Interferenza dei
Miopotenziali
• Si accerta che i PM unipolari possono venir inibiti
dai miopotenziali generati dall’attività muscolare.
• Questo limite viene superato con gli elettrodi bipolari.
Elettrocatetere
Pacemaker
Elettrocatetere
Pacemaker

1972: Il Generatore
radioisotopico
• L’impiego del generatore radioisotopico (Power Source
Radioisotopic) consente al PM una vita di 20 anni.
• L’ultimo impianto del generatore è nel 1988.
%Sopravvivenza
Nucleare
Litio
Anni

1979 Pacemaker Bicamerale
• Grazie a questa innovazione si raggiunge un buon
grado di fisiologicità dello stimolo cardiaco, dovuto
alla possibilità di mantenere la sincronia tra
contrazione tra A e V. Migliora la QoL del pt
• Da questo punto in avanti i PM monocamerali e
bicamerali si evolvono parallelamente.
• La durata dell’intervento diminuisce (1,5-2 ore).
• Il peso del dispositivo raggiunge 53 gr.

1983: Elettrodi che
rilasciano steroidi
• I generazione di elettrodi che rilasciano steroidi
Generatore di impulsi con
uscita programmata a 1,6 V.
Dopo 13 anni
sostituzione con sistema
bicamerale con uscita
programmata a 1,5 V.
Impianto del 1983 con catetere a rilascio di steroidi di
lunga durata:

1985: Pacemaker
Rate Responsive
• PM che aumenta o diminuisce la FC erogata entro un
valore minimo e un valore massimo appositamente
definiti.
• Quando il pt compie attività fisica, il PM interviene
permettendo al cuore di accelerare il ritmo. Quando
il pt è a riposo il battito viene riportato a un ritmo
più lento.
• Aumenta la fisiologicità del PM e migliora la QoL del
PM
• ‘88: primo PM bicamerale rate-responsive.

Anni ‘90
• Vengono introdotti i microprocessori programmabili
per ottenere le performance desiderate dal PM.
• Inizia l’era del “PM intelligente”.
• Si sviluppano i PM/ICD.

I Microprocessori
• La generazione di PM moderni contiene un
microprocessore, che consente di ottenere funzioni
complesse (e si riduce il volume dello stimolatore)
• Un difetto nel software del processore può essere
corretto in pochi giorni.

I Pacemaker Intelligenti
• PM dotati di funzioni diagnostiche potenziate
– Memorizzazione degli Eventi
– Memorizzazione della Frequenza
– Memorizzazione degli ECG
– Riconoscimento del tipo di fenomeno occorso
.....
• Capacità di erogare terapie specifiche per
l’evento osservato.

Evoluzione degli stimolatori
cardiaci impiantabili
1958 PM asincroni a frequenza fissa
monocamerali (VOO)
1962 PM a sincronizzazione atriale (VAT)
1965 PM a domanda monocamerali (VVI)
1980 PM bicamerali sequenziali fisiologici (DDD)
1986 PM monocamerali Rate Responsive (VVIR)
1988 PM bicamerali Rate Responsive (DDDR)
1990 PM bicamerali con commutazione automatica
della modalità di stimolazione in caso di aritmie
atriali (DDD o DDDR)

Oggi
Volume: 8cc
Peso: 18 gr
Cassa in Titanio
Batteria Litio-Iodio
Algoritmi automatici per la
regolazione della FC
Funzioni di sicurezza per il pt.
Strumenti e Test diagnostici.

all’ Elettrostimolazioneall’ Elettrostimolazione
Cardiaca PermanenteCardiaca Permanente

Sintomi relativi alla bradicardiaSintomi relativi alla bradicardia
SincopeSincope
Segni/Sintomi di CHFSegni/Sintomi di CHF
Asintomatici con asistolia ≥ 3”Asintomatici con asistolia ≥ 3”
Asintomatici con FC≤ 40 bpmAsintomatici con FC≤ 40 bpm
Asintomatici con TSV e BAV avanzatoAsintomatici con TSV e BAV avanzato
Asintomatici con TSV e BAV completoAsintomatici con TSV e BAV completo
Indicazioni Tradizionali alla ECPIndicazioni Tradizionali alla ECP

Sintomi attribuibili alla bassaSintomi attribuibili alla bassa
frequenza cardiacafrequenza cardiaca
• PresincopiPresincopi
• SincopiSincopi
• VertiginiVertigini
• ConvulsioniConvulsioni
• Confusione mentaleConfusione mentale
• Intolleranza allo sforzoIntolleranza allo sforzo
• Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
• Insufficienza cardiaca congestiziaInsufficienza cardiaca congestizia

Indicazioni all’ElettrostimolazioneIndicazioni all’Elettrostimolazione
Cardiaca PermanenteCardiaca Permanente
• Classe 1:Classe 1:
– Individua situazioni nelle quali esiste unIndividua situazioni nelle quali esiste un
generale consenso all’impianto di un P.Mgenerale consenso all’impianto di un P.M..
– Individua situazioni nelle quali un P.M. èIndividua situazioni nelle quali un P.M. è
frequentemente usato, anche se in presenza difrequentemente usato, anche se in presenza di
divergenza di opinione rispetto alla necessità didivergenza di opinione rispetto alla necessità di
impiantoimpianto
– Individua situazioni nelle quali esiste generaleIndividua situazioni nelle quali esiste generale
consenso circa la non utilità dell’impianto P.M.consenso circa la non utilità dell’impianto P.M.

Blocco Atrioventricolare Cronico:
Classe 1:Classe 1:
• Sintomatici BAV I°, II° e III° con:Sintomatici BAV I°, II° e III° con:
– SincopeSincope
– Sintomi relativi alla bradicardiaSintomi relativi alla bradicardia
– Scompenso Cardiaco (CHF)Scompenso Cardiaco (CHF)
• Asintomatici con:Asintomatici con:
– Periodi di asistolia ≥ 3 secPeriodi di asistolia ≥ 3 sec
– Ritmo di scappamento < di 40 ppmRitmo di scappamento < di 40 ppm
• Asintomatici con TSV e BAV completoAsintomatici con TSV e BAV completo
o avanzatoo avanzato

BAV Cronico
Classe I • BAV II° avanzato e III° a qualsiasi livello
anatomico, associato ad alcune condizioni
• BAV II° indifferentemente dal
tipo e dalla sede del blocco,
associato a bradicardia
sintomatica
Indicazioni ad impianto di PM
nei Blocchi AV in adulti

• Bradicardia sintomatica,
presumibilmente dovuta al blocco;
BAV classe 1 • Aritmie ed altre condizioni cliniche
che richiedono AADs che riducono
la FC;
• Asistolia documentata >3” o Fc > 40
b/m da svegli, anche senza sintomi;
• Post RFCA della giunzione AV;
• BAV post-chirurgico, non risolvibile
con CCH
• Malattie neuromuscolari con BAV
anche senza sintomi (possibile
progressione turbe di conduzione).
BAV II° avanzato e III°, a qualsiasi livello anatomico,
associato ad alcune condizioni

BAV Cronico:
Asintomatici conAsintomatici con
• BAV III°BAV III°
• BAV II° tipo 2BAV II° tipo 2
• BAV II° tipo 1 se necessitano RxBAV II° tipo 1 se necessitano Rx
BAV classe II

• BAV III° asintomatico, a qualsiasi
livello anatomico, con FC media
40b/m, specialmente se presente
disfunzione del VS;
Classe IIa
• BAV II° tipo II, asintomatico a QRS stretto
(se QRS largo classe I)
• BAV di II° tipo I, asintomatico, con
sede del blocco intra/sotto-Hisiana,
determinata durante SEF
• BAV di I° e II°, sintomatico, con
documentata riduzione dei sintomi
durante pacing temporaneo.
Indicazioni ad impianto di PM
nei BAV (cronici) negli adulti

alla ECPalla ECP
Blocco Atrioventricolare Cronico:
Classe 3:Classe 3:
Pazienti asintomatici conPazienti asintomatici con
• BAV I°BAV I°
• BAV II° tipo 1BAV II° tipo 1

alla ECPalla ECP
Classe 1:Classe 1:
• Pts sintomatici o asintomaticiPts sintomatici o asintomatici
con BAV di II° e III°con BAV di II° e III°
persistentipersistenti
• Pazienti con BAV avanzatoPazienti con BAV avanzato
transitorio associato a BBtransitorio associato a BB
Disturbi di Conduzione Post IMA

• Asintomatici con BAV avanzatoAsintomatici con BAV avanzato
persistente anche a sede nodalepersistente anche a sede nodale
alla ECPalla ECP
BAV classe II
• Blocco di Branca e BAV di I°Blocco di Branca e BAV di I°
necessitanti di terapianecessitanti di terapia
dromotropa negativadromotropa negativa

• BAV transitorio senza difettiBAV transitorio senza difetti
di conduzione intraventricolaridi conduzione intraventricolari
residuiresidui
• BAV transitorio con EASBAV transitorio con EAS
• EAS isolatoEAS isolato
alla ECPalla ECP
BAV classe III

• Sintomatici per sincopeSintomatici per sincope
o per bradicardia con:o per bradicardia con:
– Blocco Bifascicolare con BAVBlocco Bifascicolare con BAV
completo intermittentecompleto intermittente
– Blocco Bi - TrifascicolareBlocco Bi - Trifascicolare
con BAV di II° tipo 2con BAV di II° tipo 2
alla ECPalla ECP
Disturbi di Conduzione Intraventricolari (BB)
BAV classe I

• BB alternanti con Sincopi nonBB alternanti con Sincopi non
spiegate e negatività di tutte lespiegate e negatività di tutte le
indagini cliniche di laboratorioindagini cliniche di laboratorio
• Marcato prolungamentoMarcato prolungamento
dell’intervallo H-V ( > 100 ms)dell’intervallo H-V ( > 100 ms)
• BAV Sotto Hissiano pacingBAV Sotto Hissiano pacing
indottoindotto
alla ECPalla ECP
BAV classe II

• Asintomatici con :Asintomatici con :
– Blocco fascicolare senza BAVBlocco fascicolare senza BAV
– Blocco fascicolare con BAV di I°Blocco fascicolare con BAV di I°
alla ECPalla ECP
BAV classe III

Classe 1:Classe 1:
• Pause sinusaliPause sinusali >> 4 Sec4 Sec
• Bradicardia Sinusale associata aBradicardia Sinusale associata a
sintomisintomi
• Bradicardia sinusale sintomaticaBradicardia sinusale sintomatica
indotta da terapiaindotta da terapia
farmacologica (obbligatoria)farmacologica (obbligatoria)
Malattia del Nodo del Seno:
alla ECPalla ECP

Classe 2:Classe 2:
• Malattia del Nodo del SenoMalattia del Nodo del Seno
con freq. < 40 bpm senza unacon freq. < 40 bpm senza una
chiara associazione trachiara associazione tra
sintomi e bradicardiasintomi e bradicardia
alla ECPalla ECP

Classe 3:Classe 3:
• Disfunzione SenoatrialeDisfunzione Senoatriale
AsintomaticaAsintomatica
alla ECPalla ECP

Classe 1:Classe 1:
• Ipersensibilità del SenoIpersensibilità del Seno
Carotideo con sincopeCarotideo con sincope
ricorrente e chiari eventiricorrente e chiari eventi
provocati da massaggioprovocati da massaggio
Sindrome Seno Carotidea:
alla ECPalla ECP

Classe 2:Classe 2:
• Ipersensibilità del SenoIpersensibilità del Seno
Carotideo con sincope ricorrenteCarotideo con sincope ricorrente
senzasenza chiari eventi provocativichiari eventi provocativi
• Sincope indotta da Tilt Test nonSincope indotta da Tilt Test non
riproducibile dopo impianto di PMriproducibile dopo impianto di PM
temporaneotemporaneo
alla ECPalla ECP

Classe 3:Classe 3:
• Risposta asintomatica alRisposta asintomatica al
massaggio del Senomassaggio del Seno
CarotideoCarotideo
• Sintomi imprecisati legati alSintomi imprecisati legati al
massaggio del Senomassaggio del Seno
CarotideoCarotideo
• Sintomi causati da rispostaSintomi causati da risposta
vasodepressoriavasodepressoria
alla ECPalla ECP

Codificazione delle modalità di
stimolazione pacemaker
V = VentricoloV = Ventricolo
A = AtrioA = Atrio
D = A+VD = A+V
O = No pacingO = No pacing
S = SingolaS = Singola
A = AtrioA = Atrio
D = A+VD = A+V
O = No sensingO = No sensing
Programmabilità,Programmabilità,
Risposta in FCRisposta in FC
Esempio:Esempio:
SSIR= PM Monocamerale, Inibito con Risposta inSSIR= PM Monocamerale, Inibito con Risposta in
Frequenza che può essere utilizzato sia in atrio che in ventricoloFrequenza che può essere utilizzato sia in atrio che in ventricolo
I = InhibitoI = Inhibito
T = SincronizzatoT = Sincronizzato
D = Inib.e Sincr.D = Inib.e Sincr.
O = No rispostaO = No risposta
CameraCamera
StimolataStimolata
Camera delCamera del
SensingSensing
Risposta alRisposta al
sensingsensing
1a Lettera1a Lettera
O = NessunaO = Nessuna
P = Pauci program.P = Pauci program.
M = Multiprogram.M = Multiprogram.
R = Risp. in freq.R = Risp. in freq.
2a Lettera2a Lettera 3a Lettera3a Lettera 4a Lettera4a Lettera

A = AtrioA = Atrio
D = A+VD = A+V
A = AtrioA = Atrio
D = A+VD = A+V
Esempio:Esempio:
I = InibitoI = Inibito
CameraCamera
StimolataStimolata
SensingSensing
sensingsensing
R = Risp. in freq.R = Risp. in freq.

A = AtrioA = Atrio
D = A+VD = A+V
A = AtrioA = Atrio
D = A+VD = A+V
Esempio:Esempio:
I = InhibitoI = Inhibito
CameraCamera
StimolataStimolata
SensingSensing
sensingsensing
R = Risp. in freqR = Risp. in freq..

Fibrillazione Atriale CronicaFibrillazione Atriale Cronica
o Atrio Silenteo Atrio Silente
Fibrillazione Atriale CronicaFibrillazione Atriale Cronica
o Atrio Silenteo Atrio Silente
Tachiaritmie AtrialiTachiaritmie Atriali
IntermittentiIntermittenti
Tachiaritmie AtrialiTachiaritmie Atriali
IntermittentiIntermittenti
Pacing VentricolarePacing Ventricolare
Normale o bradicardia sinusaleNormale o bradicardia sinusaleNormale o bradicardia sinusaleNormale o bradicardia sinusale
La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?
DDDRDDDRDDDRDDDR DDDDDDDDDDDD
AAIRAAIRAAIRAAIR AAIAAIAAIAAI
La Frequenza cardiacaLa Frequenza cardiaca
incrementaincrementa
adeguatamenteadeguatamente
con l’esercizio?con l’esercizio?
SincroniaSincronia
AVAV
SS
NN
NN
SS
NN
SS
AnormaleAnormaleAnormaleAnormale
La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?
SS
NN
incrementa adeguatamenteincrementa adeguatamente
SS NN
DDD(R)*DDD(R)*
DDI(R)DDI(R)
DDD(R)*DDD(R)*
DDI(R)DDI(R)
DDDR*DDDR*
DDIRDDIR
DDDR*DDDR*
DDIRDDIR
VVI oVVI o
VVIRVVIR
VVI oVVI o
VVIRVVIR
incrementa adeguatamenteincrementa adeguatamente
Albero decisionale del modo diAlbero decisionale del modo di
stimolazione ottimalestimolazione ottimale
Qual è la condizioneQual è la condizione
dell’atrio?dell’atrio?
* = Con algoritmo di cambio di modo automatico in caso di SVT* = Con algoritmo di cambio di modo automatico in caso di SVT

Principi di StimolazionePrincipi di Stimolazione
MonocameraleMonocamerale

Stimolazione Monocamerale
Un sistema di stimolazione
monocamerale è costituito da:
• Un Elettrocatetere
• Un Pacemaker
• Un Paziente

• Un sistema monocamerale si basa su due
principi fondamentali:
– Sensing dell’attività cardiaca intrinseca
– Stimolazione in assenza di attività spontanea
Gli eventi intrinseci sono quegli eventi attribuibili
all’attività cardiaca spontanea del pt.

In assenza di attività intrinseca rilevata, il PM
stimola il cuore a una FC determinata.
Intervallo di stimolazione
Il periodo tra uno stimolo e
il successivo, in assenza di
attività intrinseca, è detto
intervallo di stimolazione.

• Cattura
• Sensing e inibizione del pacemaker
• Fusione e pseudofusione
• Cicli di temporizzazione monocamerali
• Isteresi
• Modalità monocamerali
• Problematiche dei sistemi monocamerali

Cattura
• Depolarizzazione e risultante contrazione dell’atrio
o del ventricolo in risposta ad una stimolo del PM.
• Evidenziata sull’ECG come una linea verticale detta
“spike” (artefatto di stimolazione).
• Se lo spike è seguito da un QRS o onda P significa
che lo stimolo ha catturato, cioè che ha
determinato la depolarizzazione del V o dell’ A.
• Cattura uno a uno: ogni stimolo del PM causa una
corrispondente depolarizzazione e una risultante
contrazione cardiaca.

Stimolo del pacemaker
Cattura Atriale
L’onda P non è facilmente osservabile sull’ECG a causa
della sua piccola ampiezza, quindi può essere difficile
valutare la depolarizzazione atriale in seguito a
stimolazione.

Cattura Atriale
• Un evento AP fa ripartire l’intervallo di stimolazione
Intervallo di stimolazione Intervallo di stimolazione

Cattura Ventricolare
Quando un complesso QRS appare dopo lo spike di
stimolazione significa che è avvenuta la cattura e
quindi la depolarizzazione ventricolare.

• Durante la conduzione normale,
l’impulso dopo aver raggiunto il NAV
attraversa il fascio di His e si
propaga nel Vdx e Vsx per contrarre i
ventricoli.
• Quando il ventricolo viene stimolato
dall’impulso elettrico generato dal
PM, lo stimolo depolarizza prima il
Vdx e poi, passando attraverso il
setto, anche il Vsx.
A)
B)

• Un evento ventricolare stimolato fa ripartire
l’intervallo di stimolazione
Intervallo di stimolazione Intervallo di stimolazione
Intervallo di stimolazioneIntervallo di stimolazione

Sensing
• Viene valutato al momento dell’impianto e
successivamente modificato durante il FU.
• Per determinare la sensibilità adeguata è necessario
programmare la frequenza del PM a un valore
sufficientemente basso da permettere l’attività
cardiaca intrinseca del pt.
• Questo non è possibile in pts PM dipendenti.

Forma d’onda ottenuta
da ECG di superficie
Forma d’onda ottenuta da IEGM
(Elettrogramma intracavitario)
Segnale di superficie e
intracavitario

• In un PM inibito l’impulso di stimolo è bloccato
quando un evento intrinseco spontaneo viene sentito
prima della fine del periodo di allerta.
• Il PM in questi casi stimola solo quando la FC scende
al di sotto della frequenza base. Non avviene alcuno
spreco di energia, in quanto non vengono emessi
impulsi quando l’attività cardiaca intrinseca avviene
a frequenza maggiore della frequenza base.
Pacemaker Inibito

Pacemaker Triggerato
• In un PM “triggerato” l’impulso viene rilasciato
anche in corrispondenza di un evento atriale o
ventricolare “Intrinseco” sentito.
• Aumenta il consumo della batteria, deforma il
“Segnale Intrinseco” rendendo più difficile l’ ECG.
• Previene l’inibizione inappropriata del PM dovuta ad
errori nel “Sensing”.

Intervallo di Fuga
• Si definisce ”Intervallo di Fuga” il periodo di
tempo tra un evento Sentito o Stimolato e il
successivo evento Sentito o Stimolato
Intervallo di fuga
Intervallo di
fuga
Intervallo di
fuga

Sensing e Inibizione Atriale
L’evento atriale viene sentito
e viene inibito lo
stimolo del PML’evento atriale non viene
sentito e viene attivato lo
stimolo del PM

Sensing e Inibizione
Ventricolare
L’evento ventricolare viene
sentito e viene inibito lo
stimolo del pacemaker
L’evento ventricolare non viene
sentito e viene attivato lo
stimolo del pacemaker

Un’onda P sentita fa ripartire l’intervallo di stimolazione
intervallo di stimolazione

Onda P sentita correttamente:

Ventricolare
Un’onda R sentita fa ripartire l’intervallo di stimolazione
intervallo distimolazione

Ventricolare
Onda R sentita correttamente:

Marker
Il pacemaker interpreta i vari segnali
elettrici che riceve e li annota utilizzando dei
marker.
Marker utilizzati
da alcuni PM
Marker utilizzati
da altri PM
P = onda P sentita AS = onda P sentita
R= onda R sentita VS = onda R sentita
A= pacing atriale AP = pacing atriale
V= pacing ventricolare VP = pacing ventricolare

Marker
Il programmatore visualizza l’attività cardiaca e
gli eventi registrati, caratterizzati ciascuno dal
proprio marker.

Battito di Fusione
• Definizione: La combinazione di un battito intrinseco
e uno stimolato. Il battito di fusione contribuisce alla
contrazione della camera stimolata

Fusione Atriale
Lo stimolo atriale si sovrappone all’attività intrinseca
atriale.
• La morfologia varia, non è simile nè a quella
intrinseca né a quella stimolata.

Fusione Ventricolare
• Lo stimolo ventricolare si sovrappone all’attività intrinseca
ventricolare
• La morfologia varia, non è simile nè a quella intrinseca nè a
quella stimolata

Battito di Pseudofusione
• Definizione: Un impulso di stimolazione si sovrappone
a un battito intrinseco.
• L’impulso non è efficace e la morfologia non è alterata

Pseudofusione Ventricolare
L’impulso non altera la morfologia dell’onda di
depolarizzazione ventricolare spontanea.

Fusione e Pseudofusione
Fusione Pseudofusione

• Quando il pacemaker viene programmato,
viene impostato l’intervallo di stimolazione.
– E’ indicato in bpm (battiti al minuto) o in msec.
– Esiste un sistema di conversione per passare da bpm
a msec.

msec bpm
60,000
Conversione
• Conversione
– Per passare da bpm a msec
• 60,000 / 60 bpm = 1000 msec
– Per passare da msec a bpm
• 60,000 / 1000 msec = 60 bpm
In assenza di attività intrinseca sentita, un PM programmato
a 60 bpm genera un impulso di stimolazione ogni secondo.

Cicli di Temporizzazione
I periodi di fuga e di stimolazione sono divisi in:
• Periodo refrattario, il PM non risponde o risponde solo in
parte ai segnali in ingresso
• Periodo di allerta, il PM può rispondere a segnali sentiti
Periodo
refrattario
Periodo
di allerta

Periodo Refrattario
• Molti segnali elettrici possono essere confusi dal
PM e interpretati come eventi intrinseci:
– Energia elettrica residua dello stimolo precedente
– Risposta evocata del tessuto
– Onda T che segue la depolarizzazione ventricolare
• Il periodo refrattario viene utilizzato per
prevenire la risposta del PM a questi segnali

Periodo Refrattario
• Periodo di tempo programmabile che inizia con
la stimolazione o il sensing.
• Ha due componenti:
– Periodo refrattario assoluto (ARP)
– Periodo refrattario relativo (RRP)
Assoluto Relativo

Periodo Refrattario Assoluto
• Il PM non può sentire durante questo periodo
• L’amplificatore di sensing è spento
= Periodo Refrattario Assoluto

Periodo Refrattario Relativo
• L’amplificatore di sensing è acceso, il segnale sentito è
classificato come rumore se ha una FC > 400-600 bpm.
Il PM non stimola in risposta a questi segnali.
= Periodo Refrattario Relativo

Periodo Refrattario
• Periodo Refrattario Ventricolare:

Periodo Refrattario
• Periodo Refrattario Atriale

Periodo di Allerta
• Periodo di tempo in cui il dispositivo sente l’attività
elettrica e risponde secondo la programmazione
• È il periodo successivo al periodo refrattario
Periodo refrattario Periodo di allerta

Periodo di Allerta
• Se viene sentita una contrazione prima della fine del
periodo di allerta, il PM inibisce lo stimolo e ricomincia
il ciclo di temporizzazione
(Periodo Refrattario + Periodo di Allerta).
• Se l’intervallo di allerta termina senza attività
intrinseca sentita, il PM genera uno stimolo e
ricomincia il ciclo di temporizzazione

Periodo di Allerta
= Periodo Refrattario
= Periodo di Allerta

Periodo di Allerta
Ventricolare

Periodo di Allerta Atriale

Intervallo di Stimolazione
Periodo Refrattario
+
Periodo di Allerta
Intervallo di Stimolazione
In assenza di attività intrinseca:

Ciclo di Temporizzazione
Ventricolare
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione

Ciclo di Temporizzazione
Atriale
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione
Intervallo di
stimolazione

Isteresi
• La programmazione dell’isteresi permette di
rimanere a RS normali fino a quando la FC scende a
un livello predeterminato dal medico.
• In questo caso il PM inizia a stimolare a una
frequenza maggiore.
• Permette di programmare in modo indipendente gli
intervalli R-V e V-V, per favorire il ritmo cardiaco
intrinseco.
• La differenza tra l’intervallo R-V e V-V è detta
“intervallo di isteresi”.

Isteresi
• Dopo un evento stimolato il PM permette un
intervallo pari all’intervallo base di stimolazione.
• Dopo un evento sentito, al di fuori del periodo
refrattario, il PM permette un intervallo pari alla
somma dell’intervallo base di stimolazione e
dell’intervallo di isteresi.
• Se la FC intrinseca è minore della frequenza di
isteresi, il PM comincia a stimolare alla frequenza
base.

Frequenza di Isteresi
Frequenza base
di stimolazione

Isteresi
Frequenza base
di stimolazione
Dopo l’evento
sentito si passa alla
frequenza di isteresi
In assenza di
eventi intrinseci
si passa alla
frequenza base

• Deve essre programmata a una frequenza
tollerabile dal pt
– Se la frequenza programmata è troppo bassa può causare
sintomi nel pt (angina, fatica)
• Non dovrebbe venire utilizzato in pt con FA o flA
• PVC frequenti possono causare frequenti
attivazioni della frequenza di isteresi.
• L’isteresi causa spesso interpretazioni non
corrette degli ECG quando il medico non sa che la
funzione è attivata. Si dovrebbe, quindi, sempre
annotarlo nel libretto medico del pt.

Stimolazione Asincrona
• E’ il primo modo di stimolazione utilizzata.
• Stimolazione senza sensing.
• Non essendo in grado di adattare il suo
funzionamento all’attività cardiaca intrinseca, il
dispositivo emette impulsi ad un intervallo fisso
indipendente dall’attività cardiaca.

Stimolazione Asincrona
• Modalità magnetica per la maggior parte dei PM
– L’applicazione del magnete spegne il circuito di
sensing forzando il PM a stimolare
– La modalità magnetica viene utilizzata per:
• Valutare ERI ed EOL
• Forzare una stimolazione asincrona

VOO
Camera Stimolata:
Camera Sentita:
Risposta:
Ventricolo
Nessuna
Nessuna
Onde R non
sentite
Frequenza fissa
di stimolazione

AOO
Atrio
Nessuna
Nessuna
Onde P non
sentite
Frequenza fissa
di stimolazione
Camera Stimolata:
Camera Sentita:
Risposta:

Svantaggi della Stimolazione
Asincrona
• Il ritmo cardiaco diventa irregolare perché gli
spike vengono erogati in qualsiasi punto del ciclo.
Se gli spike cadono nel periodo refrattario del ciclo non
influenzano la FC, ma se cadono durante il periodo eccitabile
causano la stimolazione del cuore
• Viene pompato poco sangue nelle contrazioni
precedute da breve diastole.
• Possibilità di indurre VT/VF
• Possibilità di innescare AVRT in pts WPW.
• Spreco di energia

Demand Pacing
• Stimolazione con sensing, sincronizzata con attività
cardiaca
• L’uscita del pacemaker è inibita da onde P o R
• Eventi sentiti resettano l’intervallo di stimolazione
• Il PM stimola su richiesta, cioè quando la FC è
inferiore alla frequenza base del PM.
• Non avviene spreco di energia

VVI
• Stimolazione nel ventricolo con sensing che causa
l’inibizione dello stimolo e resetta l’intervallo di
stimolazione.
• Nessun impulso viene emesso quando il contatore
viene azzerato da un evento sentito

VVI
Ventricolo
Ventricolo
Inibito
Onda R sentita e
pacemaker inibito
Attività
ventricolare non
sentita, viene
emesso uno
stimolo
Frequenza base
di stimolazione
Camera Stimolata:
Camera Sentita:
Risposta:

AAI
• Stimolazione nell’atrio con “Sensing” che causa
l’inibizione dello stimolo e resetta l’intervallo di
stimolazione.
• Si presuppone un buon funzionamento del NAV
• Occorre programmare adeguatamente la sensibilità
in quanto le onde P hanno ampiezza inferiore alle
onde R.
• Occorre programmare adeguatamente il periodo
refrattario per evitare che le onde R vengano
interpretate come onde P (sensing far-field).

AAI
Stimola:
Sente:
Risposta:
Ventricolo
Ventricolo
Inibito Onda P sentita e
pacemaker inibito
Attività atriale
non sentita, viene
emesso uno
stimolo
Frequenza base
di stimolazione

Selezione della Modalità
La modalità selezionata deve essere in grado di
sostituire i battiti che il paziente perde.
E’ necessario valutare:
• Stato del ritmo atriale
–Intrinseco vs. Stimolato
–Presenza di Tachiaritmie atriale acute o croniche
• Conduzione del nodo A-V
–Normale
–Lenta
–Blocco
• Stato di incompetenza cronotropica

Oversensing
• Sensing di eventi che non sono onde P o R, da parte
della circuiteria del pacemaker
• Oversensing porta all’Underpacing
• Sull’ ECG l’oversensing è indicato da lunghe pause
tra uno stimolo e il successivo
- improvvisamente il PM smette di stimolare a
ritmo regolare. Può significare che il PM ha
sentito eventi non corrispondenti ad attività
intrinseca.

Cause di Oversensing
• Rottura di isolamento dell’elettrocatetere
• Frattura dell’elettrocatetere
• Miopotenziali
• EMI

Possibili Soluzioni
• Programmare la sensbilità ad un valore più elevato,
rendendo il dispositivo meno sensibile.
• Programmare un periodo refrattario piu lungo.
• Sostituire l’elettrocatetere danneggiato.

Undersensing
• Il circuito di “Sensing” del PM non sente le onde P/R
• Può causare l’erogazione di stimoli inappropriati,
asincroni o competitivi
• Undersensing porta all’ Overpacing

Cause di Undersensing
• Segnale cardiaco inadeguato
• Catetere dislocato
• Rottura d’isolamento dell’elettrocatetere

Possibili Soluzioni
• Programmare la sensibilità a valori inferiori,
rendendo il dispositivo più sensibile.
• Riprogrammare la polarità, se possibile, da
bipolare a unipolare.
• Sostituire l’elettrocatetere danneggiato.

Perdita di Cattura
• L’impulso emesso dal PM non provoca la
depolarizzazione e la contrazione del tessuto
cardiaco.
• Si ha con un’uscita al di sotto della soglia di cattura

• Lo stimolo cade nel periodo refrattario, cioè nel
periodo immediatamente successivo alla
depolarizzazione nel quale non è possibile la
ripolarizzazione.
• L’ampiezza e la durata dell’impulso potrebbero
essere troppo basse per una cattura efficacie.
Perdite di Cattura

Perdita di Cattura
Ventricolare
Frequenza base
di stimolazione
Perdita di cattura

Cause di Perdita di Cattura
• Catetere dislocato
• Blocco d’uscita
• Rottura d’isolamento dell’elettrocatetere
• Perforazione
• Sindrome di Twiddler

Possibili Soluzioni
• Programmare ampiezza maggiore
• Riprogrammare la polarità di stimolazione
• Riposizionare il catetere
• Sostituire il catetere

Perdita di Uscita
• Il PM non emette uno stimolo.
Il pacemaker avrebbe
dovuto stimolare

Cause di Perdita di Uscita
• Vite mal avvitata
• Frattura del catetere
• Inibizione del pacemaker
• Batteria scarica

Concetti di StimolazioneConcetti di Stimolazione
BicameraleBicamerale

Concetti di Stimolazione
Bicamerale
• Perchè una stimolazione bicamerale?
• Cicli di temporizzazione atriale e ventricolare
• Quattro stati di stimolazione bicamerale
• Tachicardia mediata da Pacemaker
• Rumore
• Temporizzazione basata sull’atrio e sul ventricolo
• Frequenza Base e Massima Frequenza di
Trascinamento

Perchè una Stimolazione
Bicamerale?

Pacing e sensing nell’Atrio e nel Ventricolo
cercando di simulare la normale sequenza di
contrazione del cuore.
Bicamerale?

Perchè una stimolazione
Bicamerale?
• Nel cuore normale esiste una sinconia A-V 1:1,
ovvero ad ogni contrazione A corrisponde una
contrazione V.
• La sincronia A-V garantisce una buona emodinamica
e un efficiente pompaggio del cuore.
• In caso contrario il pt sviluppa una serie di sintomi.
• Il sistema Bicamerale garantisce la sincronia A-V
coordinando l’attività A con l’attività V anche nel
caso in cui non sia totalmente mantenuta dalla
normale attività del cuore.

Bicamerale?
• Due cateteri:
– Catetere atriale
– Catetere ventricolare
• Un generatore d’impulsi con due circuiti di
stimolo:
– Circuito 1 per stimolo e sensing atriale
– Circuito 2 per stimolo e sensing ventricolare

Bicamerale
• Perchè una stimolazione atriale?
• Cicli di temporizzazione atriale e ventricolare
• Tachicardia mediata da Pacemaker (PMT)
• Rumore (“noise”)
• Temporizzazione basata sull’A e sul V
• Frequenza Base e Frequenza Max di Trascinamento

I Cicli Temporali
• A seconda delle varie modalità di stimolazione del PM, ci
sono una serie di cicli temporali. I cicli temporali sono gli
intervalli in cui il PM rileva gli eventi e produce stimoli.
Camera Atriale Camera Ventricolare
• Periodo di allerta atriale
• Periodo di fuga atriale (AEI)
• PVARP (Post Ventricular Atrial
Refractory Period)
• PVAB (Post Ventricular Atrial
Blanking)
• Ritardo AV/PV
• Periodo di allerta ventricolare
• Periodo di blanking ventricolare
VBP / Finestra di crosstalk
• Periodo refrattario ventricolare

Periodo di allerta
Periodo di tempo in cui il PM svolge l’azione di
sensing del segnale elettrico cardiaco e
risponde secondo la modalità programmata.

Periodo di allerta
Allerta Atriale
- Si riferisce al periodo di tempo nel canale atriale in cui
il PM è in attesa di un evento AS.
- Durante il periodo d’allerta, se l’onda P è individuata, il
ciclo temporale si interrompe.
- Se non si rileva alcun evento intrinseco, al termine del
periodo d’allerta il PM invia l’impulso di stimolo all’atrio
Periodo d’allerta
interrotto dall’onda P
A
Periodo d’allerta interrotto
dal timing sull’atrio
A AA

Periodo di fuga atriale
Periodo di tempo che intercorre tra due artefatti atriali
che possono essere eventi intrinseci o stimolati (AA).
Durata: 1000 ms per 60 bpm
AA tra due
stimoli atriali
Tra uno stimolo atriale
e un evento atriale
A AA

Periodo refrattario
• Ogni PM capace di “Sensing” deve includere un
periodo refrattario nel proprio ciclo temporale.
• In questo periodo si evita che il PM riveli
segnali inappropriati, come potenziali evocati o
onde di ripolarizzazione (onda T).
• Il periodo refrattario inizia dopo un evento o
uno stimolo e termina con il periodo d’allerta in cui
diventa recettivo a segnali intrinseci.

Periodo Refrattario
• Periodo Refrattario Assoluto (Blanking)
– ΔT che segue ad uno stimolo del PM oppure un evento
rilevato, in cui il PM viene inibito perchè l’amplificatore di
“Sensing” è spento.
• Periodo Refrattario Relativo (Rumore)
- ΔT che segue il Blanking in cui l’ampli ficatore di
“Sensing” è acceso. In questa fase un eventuale
evento se viene rilevato, questo non è in grado nè di
“Triggerare”
e nè di “Resettare” il generatore d’impulsi.

Periodo Refrattario atriale
Dopo un AS o un AP inizia il periodo refrattario atriale
(TARP: Total Atrial Refractory Period) composto da:
• AVI: intervallo AV, il canale atriale è refrattario ad altri
eventi A, ovvero non stimola durante questo periodo;
• PVAB: Periodo refrattario assoluto, inizia dopo un evento
o uno stimolo ventricolare.
• PVARP: Periodo refrattario post-ventricolare relativo.
Le possibili onde rilevate dal sensing atriale sono:
• Contrazione prematura atriale (PAC);
• Onda P retrograda;

Periodo Refrattario atriale
25,30,40..170..350
150,200,250,300,350,400,450,500
175,225,275,325,375,425,475
Esempi di programmabilità:
AVI PVAB PVARP

Intervallo AV
AVI
Periodo di Blanking Ventricolare
Finestra di rilevamento di crosstalk
Finestra di sensing ventricolare
12..51 ms
64 ms-PVB
Durante l’intervallo AV il canale ventricolare ha 3 componenti:
Il canale atriale non rileva
altri segnali atriali durante
l’intervallo AV
64 ms

Periodio di Blanking Ventricolare (PBV)
• In seguito alla contrazione atriale si avvia un periodo
di tempo refrattario assoluto nel canale V (AVRP)
• Ciò riduce la possibilità che la contrazione A venga
interpretata come evento V e inibisca in maniera non
opportuna lo stimolo V.
• La rilevazione di un impulso A in uscita dal canale V,
risultante nell’inibizione dell’impulso V, viene detto
Crosstalk.
• La durata di PBV viene sottratta dalla finestra di
rilevamento del Crosstalk (64 ms – PBV).
Intervallo AV

Finestra di protezione da crosstalk.
Periodo di tempo che segue il PBV, in cui il canale
ventricolare cerca qualunque segnale cardiaco. Se ne
rileva uno, il dispositivo eroga un impulso ventricolare
120 ms dopo l’impulso atriale, per assicurare la
stimolazione ventricolare.
La durata della finestra di rilevamento di Crosstalk è
64 ms meno il PBV.
Intervallo AV

Finestra di sensing ventricolare
Se dopo la chiusura della finestra di rilevamento di
Crosstalk, viene rilevato un altro segnale, il sistema di
stimolazione presuppone che sia un’onda R e inibisce lo
stimolo ventricolare.
Intervallo AV

150ms 170ms
AR: intervallo AVI si
interrompe con la presenza di
un evento ventricolare
AV: intervallo tra i due
eventi stimolati
Intervallo AVL’intervallo AVI può essere definito come:
• Ritardo AV: Periodo di tempo che intercorre tra uno
stimolo atriale e uno stimolo ventricolare, nominalmente
della durata di 170 ms
• Ritardo PV: Periodo di tempo tra un evento atriale e uno
stimolo ventricolare, nominalmente della durata di 150 ms.

Stimolazione
A V
Sensing
P V
Ritardo AV/PV

Molti pacemaker DDD e DDDR possono accorciare l’intervallo AV
• All’aumentare della frequenza sinusale intrinseca.
• Come risposta ai dati raccolti dal sensore.
Intervallo AV Rate Responsive
La riduzione del Ritardo AV/PV continua fino a quando viene
raggiunta l’impostazione di MSR (Massima Frequenza Sensore),
MTR (Massima Frequenza Sincrona) o Minimo Ritardo AV/PV.

• Un algoritmo automatico consente di modificare
l’intervallo AV, tra un valore minimo e massimo,
in funzione della frequenza atriale sentita o
stimolata, della durata dei precedenti intervalli P-P
e del riconoscimento dell’esercizio fisico sentito
da un sensore di attività.
• L’intervallo AV viene automaticamente adattato
alle differenti situazioni del paziente, fisiologiche
o patologiche, in modo da ottimizzare i vantaggi
della stimolazione bicamerale.
• La riduzione del Ritardo AV/PV continua fino a
quando viene raggiunta l’impostazione di MSR
Ritardo AV/PV Rate Responsive

Riduzione automatica
dell’intervallo PR in risposta
ad un aumento di frequenza.
Ritardo AV/PV Rate Responsive
• Utilizzato per simulare l’accorciamento
normale PR quando aumenta la frequenza.

Intervallo AV Rate Responsive
Impostazione
Ritardo AV/PV
Rate-responsive
Velocità di variazione
(Ritardo AV/PV programmato
X (n) ms/min-1
)
Off
Bassa
Media
Alta
0
1 ms/min-1
2 ms/min-1
3 ms/min-1

Ritardo AV Rate Responsive90
0
50
100
150
200
250
300 95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
195
Low = 1 ms/bpm Med = 2 ms/bpm High = 3 ms/bpm
Low = 1 ms/bpm Med = 2 ms/bpm High = 3 ms/bpm
RitardoAV/PVprogrammato(ms)
Frequenza min-1

Ritardo AV Rate Responsive
Esempio:
• Se il Ritardo AV impostato è di 300 ms,
un’impostazione alta del Ritardo AV rate-
responsive riduce il ritardo AV di 30 ms
(portandolo a 270 ms) se la frequenza
atriale sale da 90 min-1 a 100 min-1 (3*
∆10 min-1 = 30ms).
• Se l’impostazione è Bassa, il Ritardo AV si
riduce di 10 ms con l’aumento da 90 a 100

Bicamerale
• Perchè una stimolazione atriale?
• Cicli di temporizzazione atriale e
ventricolare
• Tachicardia mediata da Pacemaker
• Rumore
• Temporizzazione basata sull’atrio e sul
ventricolo

Stimolazione DDD
Un Pacemaker può fare due cose:
• Sensing
• Stimolazione
Combinando queste attività per ogni canale, ci sono quattro
combinazioni di attività:
4 stati di DDD
Stato Significato
AV
AR
PV
PR
Stimolo atriale seguito da stimolo ventricolare
Stimolo atriale seguito da sensing ventricolare
Sensing atriale seguito da stimolo ventricolare
Sensing atriale seguito da sensing ventricolare

Stimolazione DDD
AA V PR RV P
Se il paziente non ha un’onda P, il Pacemaker stimolerà nell’atrio;
Se il paziente non ha un’onda R, il Pacemaker stimolerà nel
ventricolo;

DDDDDD: Stimolazione, sensing e inibizione bicamerale;
Trascinamento atriale;
La modalità DDD consente l’esecuzione di stimolazione e sensing
in entrambe le camere; l’attività intrinseca inibisce l’uscita nella
rispettiva camera ed effettua il trascinamento, a livello del
ventricolo, degli eventi atriali intrinseci.
Opera con sincronzzazione basata sull’atrio. Se un evento atriale
intrinseco viene rilevato prima del completamento dell’intervallo
A-A, l’impulso di stimolazione atriale viene inibito ed ha inizio il
ciclo di temporizzazione P-V. Altrimenti eroga un impulso atriale
al termine dell’intervallo A-A ed ha inizio il ciclo di
temporizzazione A-V.

DDD
Indicazioni:
Indicato in presenza di disturbi della
conduzione AV con funzione del nodo del seno
normale o anomala e qualora il paziente possa
trarre beneficio da una stimolazione ventricolare
elevata;
Controindicazioni:
Controindicato in presenza di
tachiaritmie atriali croniche o atri silenti.

DDDR
DDDR: DDD Rate Responsive
Attività di stimolazione regolata in base all’attività del paziente.
Durante l’attività e a frequenze inferiori a MTR, l’intervallo A-A
del dispositivo è regolato in modo da rispecchiare la frequenza di
stimolazione indicata dal sensore determinata per ogni singolo
ciclo.

DVI
DVI: Stimolazione bicamerale; Sensing ventricolare,
inibizione
In assenza di attività atriale ventricolare intrinseca, entrambe le
camere vengono stimolate alla Frequenza Base e Ritardo AV
programmati.
Se nell’intervallo di fuga atriale (AEI) viene rilevato un evento
ventricolare, l’uscita del dispositivo è inibita e il ciclo di
temporizzazione dell’AEI azzerato.
Se durante l’AEI non viene rilevato alcun evento ventricolare
intrinseco, l’AEI termina e il sistema eroga un impulso di
stimolazione atriale.

DVI
Indicazioni:
Indicato nelle situazioni in cui è necessario disporre di stimolazione
bicamerale e, per ragioni specifiche, non è auspicabile sensing atriale
Controindicazioni:
In presenza di ritmi atriali intrinseci competitivi o di atri silen

DDI
Stimolazione e sensing in entrambe le camere.
L’attività atriale intrinseca nel corso del periodo di
allerta inibisce l’impulso di uscita atriale e
previene la stimolazione atriale competitiva.
Questo sensing non influisce sulla
temporizzazione del dispositivo e, in assenza di
attività ventricolare intrinseca, un impulso di
uscita ventricolare viene erogato al termine
dell’intervallo della frequenza V-V programmata.
DDIR: DDI Rate Responsive. Il sensore rileva
DDI: Sensing, Stimolazione e inibizione bicamerale;
Senza trascinamento atriale;

DDI
Indicazioni:
Indicato nelle situazioni in cui è
necessario ricorrere alla stimolazione bicamerale e
per la elevata attività atriale non è auspicabile
avere trascinamento atriale.
Controindicazioni:
Il funzionamento DDI è
controindicato nel blocco AV con attività sinusale
normale, con fibrillazione o flutter atriali cronici e
con atri silenti.

DOO
Stimola entrambi i canali alla Frequenza Base.
L’intervallo AV rimane fisso
indipendentemente dalla frequenza intrinseca.
Indicazioni:
Impiegata in caso in cui sia necessaria una stimolazione
bicamerale insieme al probabile verificarsi di interferenze
elettromagnetiche o elettromiogeniche significative, tali
da inibire o triggerare inopportunamente il generato
d’impulsi.
Controindicazioni:
DOO: Stimolazione bicamerale asincrona

VDD
VDD: Stimolazione ventricolare; Sensing e inibizione
bicamerale; Trascinamento atriale;
La modalità VDD fornisce la stimolazione ventricolare sincrona con
l’attività atriale intrinseca. Il generatore di impulsi esegue il sensing
in entrambe le camere, ma stimola solo il ventricolo.
Un evento atriale fa iniziare AVI. Se un evento intrinseco ventricolare
avviene prima della fine di AVI, l’uscita vetricolare è inibita e il ciclo
di temporizzazione è azzerato.
Se non avviene alcun evento atriale, il Pacemaker stimola il ventricolo
alla frequenza programmata.

VDD
Questa modalità dispone del sensing preferenziale dell’onda P,
opzione che consente di mantenere un’allerta anche quando tale
condizione è preclusa dagli altri cicli di temporizzazione.
Finestra di allerta atriale garantita pari a Ritardo PV + 25 ms.
Indicazioni:
Blocco AV con funzione sinusale normale
Controindicazioni:
Disfunzione del nodo del seno, fibrillazione o flutter atriali cronici,
sensing atriale inadeguato o atri silenti.

Tachicardia Mediata da
Pacemaker
Esistono all’interno del nodo A-V delle vie di
conduzione accessorie. La velocità di conduzione
attraverso una via accessoria risulta a volte
maggiore di quella attraverso il nodo A-V.
La presenza di una via accessoria generalmente non
causa sintomi. Un impulso dal nodo del seno sarà
condotto ai ventricoli attraverso la via accessoria
ed il nodo A-V.
In alcune circostanze i due percorsi di conduzione
possono iniziare a collaborare, in modo che una
depolarizzazione venga condotta in un circolo
senza fine e che porti ad una tachicardia da rientro.

Conduzione Retrograda VA
RVAC (Retrograde V to A Conduction):
Conduzione da V a A che è principalmente associata
con i battiti ventricolari prematuri (ventricular
premature beats PVCs) quando si perde la sincronia
AV;
• Può avvenire attraverso via normale o via accessoria;
Via di conduzione accessoria

Sindrome Wolff-Parkinson-
White (WPW)
Tachicardia da rientro:
• Sviluppo di una PAC (Contrazione
Prematura Atriale);
• Periodo refrattario della via
accessoria maggiore del nodo A-V;
• L’onda di depolarizzazione causata
dalla PAC viene bloccata dalla via
accessoria, ancora in periodo
refrattario, ma condotta attraverso il
nodo A-V ai ventricoli.
• Nel frattempo la via accessoria può
depolarizzarsi e condurre la
A: Nodo A-V
B: Via accessoria

Misura della Conduzione AV
retrogada
• Stimolare il ventricolo in modalità VVI a una
frequenza più alta della frequenza intrinseca
• Monitorare il ritmo atriale o con un ECG di
superficie o con un elettrogramma
intracardiaco (ICEGs).
• Osservare gli eventi atriali dovuti alla
stimolazione ventricolare.

RVAC
• RVAC varia in uno stesso paziente:
– Durante il giorno
– Con i cambi posizionali
– Con l’esercizio
• RVAC è tipicamente 230 ms
• Misurato RVAC, il PVARP si programma
con almeno un margine di sicurezza di 50
ms

PacemakerIl Pacemaker agisce come una via di conduzione
accessoria, sviluppando un “circuito di rientro”.
Conduzione V-A +
Ritardo PV =
Tachicardia

Pacemaker
PMT può essere innescata da:
• PVC: l’onda di contrazione ventricolare prematura
è condotta agli atri attraverso il nodo A-V e dare
origine ad un’onda P retrograda, che sentita
dall’elettrodo atriale del pacemaker, invia
l’impulso al ventricolo al termine del periodo A-
V.
• Falso sensing atriale, seguito da una contrazione
prematura ventricolare;
• Undersensing atriale intermittente;
• Innescata in congiunzione di un Test Magnetico;
• PAC: contrazione prematura atriale;
• Oversensing far-field dell’onda R in Pacemaker

P R PVC P V
Tachicardia Mediata da Pacemaker
P V P V P V P V P V P V P V

Opzioni PMT
– Off
– 10 Battiti > PMT
– Autorilevamento
Mette a disposizione dell’utente due algoritmi per rilevare
e rispondere alla PMT:

10 Battiti> PMT
L’opzione consiste di due componenti:
• Rilevamento: Il generatore di impulsi conferma
che la PMT è in corso dopo aver contato 10 eventi
P-V (rilevati a livello dell’atrio/ stimolati a livello
del ventricolo) consecutivi, ad una frequenza
superiore alla Frequenza di Rilevamento PMT
programmata.
• Riposta: Dopo il decimo evento P-V ad una
frequenza superiore alla Frequenza di
Rilevamento PMT, il dispositivo ripristina il
PVARP a 480 ms per un singolo ciclo. In questo
modo il generatore di impulsi non risponde alle
onde P retrograde, interrompendo la PMT.

Autorilevamento
L’opzione consiste di due componenti:
Rilevamento:
• Il dispositivo valuta la stabilità della PMT misurando
gli intervalli V-P se la frequenza atriale misurata
(intervallo P-P) supera la frequenza di rilevamento
PMT programmata.
• Calcola un intervallo V-P medio per otto cicli,
confrontando ogni ciclo alla media di tutti i cicli. Se
tutti gli intervalli V-P cadono entro 16 ms dalla media,
l’intervallo V-P viene ritenuto stabile.
• Al nono ciclo, il Ritardo PV viene:
– ridotto di 50 ms se l’intervallo P-V è >100 ms o

Autorilevamento
Se il successivo ciclo V-P ricade anch’esso entro 16 ms
dall’intervallo V-P medio, il generatore di impulsi
conclude che è in corso una PMT e dà inizio alla
risposta PMT.
• Risposta:
il dispositivo trattiene l’uscita
ventricolare ed eroga un impulso atriale 330 ms dopo
l’onda P retrograda rilevata. Fa seguito la
stimolazione normale. Questo impulso atriale viene
inibito se il dispositivo rileva un’onda P durante un
periodo di allerta di 210 ms sucessivamente al

Frequenza di rilevamento PMT
Questo parametro determina la frequenza alla quale il dispositivo
riconosce la presenza di PMT quando il parametro opzioni PMT è
attivato.
Le impostazioni cominciano a 90 min-1
(o il valore della
Frequenza Base) e non supera la Massima Frequenza Sincrona
(MTR).
• 90-150 min-1
incrementi di 5;
• 160-180 min-1
in incremeniti di 10;

Opzioni PVC
Questo parametro dà modo al generatore di impulsi di distinguere
una contrazione ventricolare prematura (PVC) da un’onda R
condotta nelle modalità DDD(R) o VDD(R) e di programmare una
riposta alla PVC in modo da impedirne la progressione in una
PMT.
Questo parametro può essere:
• Off;
• +PVARP su PVC;

+PVARP su PVC
Se si seleziona +PVARP su PVC, il sistema di stimolazione viene
predisposto a rilevare la presenza di eventuali PVC (qualsiasi
evento ventricolare rilevato non preceduto da un evento atriale).
Sucessivamente, il dispositivo di stimolazione estende il PVARP a
480 ms e fa seguire un periodo di allerta atriale di 330 ms,
indipendentemente dalla Frequenza Base programmata.
Ciò riduce al minimo la possibilità che un’eventuale attività atriale
retrograda conseguente a una PVC induca una PMT.
Deve verificarsi un evento atriale prima che il dispositivo torni al
valore di PVARP programmato in origine.

+ PVARP dopo una PVC
A-V PVARP +PVARP, 480 ms
Periodo di Fuga Atriale, 810 ms
PVARPA-V330 ms
Rilevamento di PVC

Rumore
Tutti i dispositivi antibradicardici St. Jude
Medical sono dotati di un algoritmo che
protegge il paziente dall’inibizione del generatore di
impulsi in risposta alle interferenze
elettromagnetiche (EMI) o al rumore.
I segnali elettrici rilevati nel periodo refrattario
relativo attivano la finestra di rilevazione delle
interferenze dal punto in cui viene rilevato il rumore,
estendendo il periodo refrattario.
In presenza di un’interferenza continua, al termine
dell’intervallo di stimolazione programmato, il
dispositivo ritorna al funzionamento asincrono alla

Finestra di rilevamento del
Rumore
60 ms 215 ms
RelativoAssoluto
Evento rilevato
NSW 150 ms
60 ms
Evento
rilevato
Evento
rilevato Evento
rilevato
NSW 150 ms
NSW= Finestra di rilevazione delle Interferenze

Rumore
Intervallo di frequenza base
Programmable PVARP
Absolute Relative
Programmabile PVARP
Assoluto Relativo

Cicli di temporizzazione
I pacemaker bicamerali posso avere cicli di
temporizzazione
Basati sul ventricolo
Basati sull’atrio
Ibrido di questi due sistemi.

• Definizione
intervallo temporale tra un’onda R o uno stimolo
ventricolare e un evento stimolato nell’atrio;
• chiamato Intervallo di Fuga Atriale (AEI)
Intervallo AEI

Intervallo AEI
• Durata dell’intervallo AEI
– Frequenza programmata meno il ritardo AV
programmato
– Frequenza Programmata = 60 (1000 ms)
– AV Ritardo = 200 ms
– 1000 - 200 = 800 ms
– V-A = 800 ms

Intervallo AEI
• Inizia con uno stimolo Ventricolare e
termina con uno stimolo Atriale
AEI

Intervallo AEI
• Inizia con un’onda intrinseca R e termina
con uno stimolo Atriale.
AEI

Temporizzazione basata sul
Ventricolo
Temporizzazione basata sul ventricolo:
Intervallo AEI fisso
• un evento ventricolare rilevato durante AEI fa
ripartire il ciclo di temporizzazione.
• Un evento ventricolare rilevato durante AVI
interrompe il periodo AVI e inizia un AEI.
• Se la lunghezza dell’intervallo A-R è minore
dell’intervallo AVI, la frequenza di stimolazione
aumenta.

Temporizzazione basata
sull’Atrio
Temporizzazione basata sull’atrio:
Intervallo A-A fisso
• Un’onda rilevata R durante AVI inibisce l’uscita
ventricolare ma non altera l’intervallo A-A.
• La frequenza di stimolazione rimane alla
frequenza programmata.
• In caso di una contrazione ventricolare prematura
(PVC), viene azzerato l’intervallo A-A per
permettere la pausa compensatoria al ventricolo.
L’atrio viene stimolato al termine dell’intervallo

Temporizzazione
basata sul
ventricolo
AEI = 800 ms
AVI
Frequenza = 63 ppm
(ARI+AEI)
Temporizzazione
basata sull’atrio
Intervallo AA = 1000 ms
AVI
Frequenza = 60 ppm
Cicli di Temporizzazione
Frequenza programmata: 60 bpm
AV-ritardo: 200 ms

Temporizzazione basata sul ventricolo
Temporizzazione basata sull’atrio
Frequenza Programmata: 60 Bpm
AV-ritardo: 200 ms
60 ppm 60 ppm
60 ppm 60 ppmVA =800ms
AA = 1000 ms
Frequenza programmata

Frequenza programmata: 60 Bpm
AV-ritardo: 200 ms Conduzione intrinseca +/- 135 ms
60 ppm 60 ppm 60 ppm
64 ppm 64 ppm 64 ppm 64 ppm
Conduzione intrinseca

Temporizzazione basata
sull’Atrio
Frequenza Base = 60 bpm
Frequenza Atriale = 60 bpm
Frequenza di stimolazione atriale è uguale alla frequenza di
stimolazione programmata.
Frequenza ventricolare può rallentare a causa di variazioni di
lunghezza dell’intervallo A-V.

Temporizzazione basata sul
ventricolo
Frequenza Base = 50 bpm
Frequenza Atriale = 54 bpm
La frequenza atriale e ventricolare è maggiore della frequenza
programmata.

AV-ritardo: 200 ms conduzione intrinseca +/- 140 ms
Transizione per un Blocco A-V

AEI
Temporizzazione basata sull’atrio “pura”
Intervallo AA
Battito Prematuro Ventricolare
Ritardo AV: 200 ms No risposta PVC

modificata
Intervallo AA -AVI
Ritardo AV: 200 ms No risposta PVC
Battito Ventricolare Prematuro
AEI

Frequenza programmata: 80 ppm
AV-ritardo: 120/125 ms No risposta PVC
Battito Prematuro Ventricolare

Comportamento alla massima
frequenza
• In alcuni pazienti il ritmo sinusale e/o la
frequenza atriale aumentano al di sopra di
valori limite.
• I pacemaker bicamerali sono in grado di
rispondere a questi eventi che sono detti
“comportamenti alla massima frequenza”.
• Il pacemaker bicamerale riduce l’incidenza
di ritmo e/o frequenza di trascinamento
inappropriati.

frequenza
I fattori che inducono un comportamento alla
massima
frequenza sono:
• Esercizio
• Tachicardia sinusale
• Aritmia atriale
• Sensing di miopotenziali
• Conduzione VA durante PVARP

• La massima frequenza sincrona di trascinamento
(MTR) o massima frequenza ventricolare (VMR)
è il limite superiore della frequenza di
stimolazione ventricolare in risposta all’attività
atriale intrinseca del paziente, con sincronia 1:1.
Limiti alla massima frequenza
• Scopo
– Influenza gli eventi da una camera (atrio) all’altra
(ventricolo)
– Permette alle onde P di essere condotte in ventricolo

Massima frequenza di
trascinamento
– Massima frequenza di stimolazione ventricolare
sincronizzata a onde P intrinseche

• Definizioni
– Massima frequenza di trascinamento è la massima
frequenza alla quale un’onda P intrinseca può essere
seguita da uno stimolo ventricolare, secondo una
proporzione 1:1.
– Massima frequenza del sensore è la massima frequenza
di stimolazione di atri e ventricoli in funzione
dell’ingresso del sensore.
• La massima frequenza di trascinamento può essere
superata se la massima frequenza del sensore è
programmata a un valore superiore rispetto
all’MTR.
Limiti alla massima frequenza

Massima Frequenza di
Trascinamento
• Si introduce un circuito di temporizzazione
MTR che limita la frequenza di
stimolazione ventricolare
• Affinchè uno stimolo ventricolare venga
rilasciato è necessario che sia terminato
l’intervallo AV tra atrio e ventricolo e
l’intervallo MTR.
• L’MTR e il PVARP si azzerano con
l’evento ventricolare stimolato.

Intervallo Wenckebach = MTR – TARP
• Se > 0, comportamento Wenckebach
– Se MTR > TARP, un’onda P intrinseca si può
presentare fuori dal PVARP ma prima che finisca
l’MTR. In questo caso lo stimolo ventricolare viene
ritardato fino alla fine del MTR, provocando un
allungamento dell’intervallo PV.
• Se < 0, Blocco 2:1
– Se MTR < TARP, un’onda P intrinseca può presentarsi
durante PVARP ed essere ignorata. Si verifica una
pausa fino a quando compare un’onda P intrinseca
successiva.
Trascinamento

Trascinamento
• I valori programmati vengono stabiliti in
base a:
– Livello di attività del paziente
– Età
– Funzione LV
– Tolleranza del pacemaker a PMT

Trascinamento
• Questioni da considerare
– La frequenza massima di trascinamento può
essere tollerata dal paziente per lunghi periodi?
– Durante una tachicardia sinusale può venire
tollerata un’improvvisa diminuzione della
frequenza di stimolazione?

• Concetti chiave
– La risposta fisiologica ottimale a un aumento di
frequenza atriale intrinseca è il trascinamento 1:1.
• Potrebbe non essere appropriata in tutti i pazienti
frequenza

frequenza
• Blocco/Multiblocco fisso (2:1, 3:1, etc)
• Comportamento Wenckebach
• Autocommutazione Modalità

Blocco/Multiblocco fisso
PV PVARP
TARP
MTR
• Risposta rapida alla massima frequenza
• E’ il modo più semplice per controllare il
comportamento alla massima frequenza
– Se MTR < TARP, un’onda P intrinseca può presentarsi durante
PVARP ed essere ignorata. Si verifica una pausa fino a quando
compare un’onda P intrinseca successiva.
• Accorciando il PVARP si può passare da blocco
2:1 a comportamento Wenckebach (ritenuto meno
rischioso).

PV PVARP
TARP
P
Blocco Fisso
• Blocco 2:1 un evento ventricolare stimolato
ogni 2 onde P sentite
P P P P P P P P P P P P P P
PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP PV PVARP
Frequenza base 60 bpm
MTR 120 bpm
AV 150 ms
PV 150 ms
PVARP 350 ms

PV PVARP
TARP = 440 ms
160 ms + 280 ms
(punto di blocco 2:1)
Blocco Fisso
• Calcolo
– 60,000 / TARP = 60,000 / 440 ms = 136 bpm

Blocco Fisso
• L’intervallo PV rimane sempre costante
• Potrebbe essere inappropriato in pazienti
giovani o che praticano attività fisica, a
causa di salti improvvisi di frequenza.
• Si ha trascinamento dell’onda P fino a
quando la frequenza atriale raggiunge il
blocco 2:1
– La frequenza ventricolare si dimezza
improvvisamente rispetto alla frequenza atriale

Blocco Fisso
Caduta improvvisa di Frequenza

Comportamento Wenckebach
• Permette di passare più lentamente da
conduzione 1:1 a blocco 2:1.
• Permette di ridurre improvvisamente la
frequenza ventricolare e mantenere la
sincronia A-V.

Frequenza di
Stimolazione
ventricolare
Bassa
frequenza
1:1
Plateau di
Wenckebach
2:1
3:1
.. . ...
.
Frequenza atriale sentita
MTR TARP ARRP
• Risposta all’aumento di frequenza atriale:

• La massima frequenza di trascinamento
(MTR) dovrebbe essere programmata a una
frequenza più bassa del TARP.
• Il blocco fisso 2:1 si verifica quando
l’intervallo P-P è più breve del TARP.

Intervallo VA
Frequenza base di stimolazione
MTR
PVARP
PV
Periodo W
TARP
AVAV

• Esempio
• DDD
• MTR 100 bpm (600 ms)
• Ritardo AV 150 ms
• PVARP 250 ms
• TARP150 + 250 = 400 ms 150bpm
– Se frequenza atriale >100 bpm (600 ms) ma < 150 bpm
si verifica comportamento Wenckebach
– Il massimo ritardo PV è 200 ms (600-400)

• Calcolo per determinare la presenza di
comportamento
Wenckebach:
– MTR programmato - TARP
– Nell’esempio: 600 ms - 400 ms = 200 ms
– C’è una finestra di Wenckebach di 200 ms

Frequenza base di
stimolazione MTR TARP
Risposta
del dispositivo
Trascinamento 1:1 Wenckebach Blocco 2:1
(Ricorda: TARP = Ritardo PV + PVARP)
Frequenza atriale

60 BPM 130 BPM 143 BPM
Frequenza base 60 BPM
MTR 130 BPM
Ritardo PV/AV 170 MS
PVARP 250 MS
TARP = Ritardo PV + PVARP = 170 + 250 = 420 ms
143 BPM Punto di blocco 2:1
Frequenza atriale
Frequenza base di
stimolazione MTR TARP
Risposta
del dispositivo
Trascinamento 1:1 Wenckebach Blocco 2:1

150 ms
200 ms
600 ms
Intervallo VA
Frequenza base di stimolazione
MTR
PVARP
PV
Periodo W
TARP
AVAV

PV PVARP
MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR MTR
PV PV PVPVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP PVARP
Onda P sentita nel periodo di allerta
Stimolazione ventricolare all’MTR
Frequenza base 60 bpm
MTR 120 bpm
AV 200 ms
PV 150 ms
Min. PV 88 ms
PVARP 250 ms

• Identificazione:
– Ritardo PV variabile
– Frequenza di stimolazione elevata
– Cambi occasionali da battito a battito nella
frequenza ventricolare
– Lunghi intervalli PV possono iniziare una
tachicardia da rientro

Autocommutazione Modalità
(AMS)
• Vengono usati molti algoritmi per la
autocommutazione modalità
• Impedisce il trascinamento delle aritmie
atriali nelle modalità DDD(R) e VDD(R)
• Telectronics Meta™ DDDR è il primo
pacemaker con AMS

• Come funziona?
– Se programmato in modalità DDD(R), passa
alla modalità DDI(R)
– Se programmato in modalità VDD(R), passa
alla modalità VVI(R)
(AMS)

• Usa un contatore che classifica come
intervalli corti quelli superiori ad una certa
frequenza programmata.
• Quando il contatore registra un certo
numero di intervalli brevi, il pacemaker
passa alla temporizzazione ventricolare e il
dispositivo inizia a stimolare a una
frequenza base AMS.
• Quando si verifica un intervallo lungo, si ha
commutazione alla temporizzazione atriale
e la stimolazione avviene alla frequenza
(AMS)

• Come funziona?
– La frequenza alla quale si ha commutazione è
determinata dal parametro programmabile
Frequenza di Rilevamento Tachicardia Atriale
(ATDR)
• Almeno 20 bpm maggiore dell’MTR o della
massima frequenza del sensore.
AMS nei pacemaker Attuali

• Si ha commutazione di modalità solo in
presenza di tachicardie atriali sostenute
• L’algoritmo distingue tra tachicardie atriali
sostenute e cicli rapidi intermittenti
calcolando un intervallo di frequenza atriale
fltrata (FARI)
• Il FARI diminuisce di 38 ms ad ogni
intervallo P-P maggiore dell’MTR
(AMS)

2008 terni, workshop interattivo, corso di elettrostimolazione

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