Prof. Roberto LEO Lezione Medicina Interna Università Tor Vergata ECG 2019

1. Ripetizioni di elettrocardiografia
Prof. R. Leo, FACP
Medicina Interna, 27.09.2019

2. • Anomalie del ritmo
• Anomalie della conduzione
• Ischemia acuta
• Anomalie del funzionamento dei canali
• Anomalie della ripolarizzazione
• Alterazioni cardiache strutturali congenite
o acquisite
Capacità diagnostica dell’ECG
Rapidità di esecuzione Brevità di registrazione

4. Artefatto
PatologiaVariante normale
Anomalie
ECG

6. Aritmie
Le aritmie cardiache
Che cos’è un’aritmia?
Ogni situazione non classificabile come ritmo
cardiaco normale, inteso come ritmo ad
origine nel nodo del seno, regolare e con
normale frequenza e conduzione.

7. Aritmie
Le aritmie cardiache
Quando un ritmo è definito regolare, di
normale frequenza e conduzione?
• Si definisce un ritmo come regolare quando sono
presenti variazioni inferiori a 0.16 sec tra cicli
consecutivi.
• Si definisce come normale frequenza, nell’adulto
a riposo, una frequenza compresa tra 60 e 100
batt/min.
• Si definisce come normale conduzione, sempre
nell’adulto, la presenza all’ECG di un’onda P
sinusale di durata < 120 msec, un intervallo P-R
di durata ≤ 200 msec ed un complesso QRS di
durata ≤ 100 msec.

8. Aritmie
Classificazione
delle aritmie
• Bradicardie
• Tachicardie
–Sopraventricolari
–Ventricolari
• Battiti prematuri

9. Anatomia del ritmo cardiaco normale
N.B. tutte le parti del
miocardio atriale sono
elettricamente connesse
fra loro. Anche tutte le
parti del miocardio
ventricolare
costituiscono un
continuum elettrico.
Invece atri e ventricoli
sono elettricamente
isolati: unica eccezione
costituita dal NAV

10. Nodo seno-atriale
(giunzione atrio destro e vena cava superiore).
E’ costituito da
cellule
“segnapassi”
capaci cioè di
depolarizzarsi
spontaneamente

11. Aritmia sinusale respiratoria
 Onde P presenti, con morfologia abituale
 La frequenza della P varia in modo ciclico:
variabilità legata al ciclo respiratorio
differenza tra durata max del ciclo e durata
min > 10%
 QRS presenti, con morfologia abituale
 Frequenza del QRS varia con la P
 Intervallo PR normale, costante

13. Aritmia sinusale respiratoria

14. LE BRADIARITMIE
•da alterata funzione sinusale
•da alterata conduzione atrio-
ventricolare
•da alterata conduzione intra-
ventricolare

15. BLOCCHI A-V
BLOCCHI I-V
DISFUNZIONE SINUSALE

16. 1. Disfunzione del nodo del seno
u Bradicardia Sinusale
Il nodo del seno funziona troppo
lentamente

17. LIMITI DELLA FREQUENZA CARDIACA
1. BRADICARDIA < 60 BPM
2. TACHICARDIA > 100 BPM
3. BAMBINI > 120 BPM
4. ATLETI ALLENATI 35-40 BPM

18. Bradicardia Sinusale

19. Bradicardia sinusale (BS)
Caratterizzata da una frequenza,
nell’adulto, inferiore a 60 batt/min
(indipendentemente dalla valutazione
clinica delle cause di tale riduzione)

20. Metodo più rapido!
Posizionando la linea di riferimento su di un complesso e calcolando due complessi a
partire da questa si potrà leggere direttamente sulla tabella la frequenza cardiaca
Calcolo frequenza con “frequenzimetro”

21. Determinazione frequenza
• Per i ritmi regolari si misura calcolando
l’intervallo tra due complessi QRS
adiacenti
• FC= 300 quadrati (60 sec)
n°quadrati tra 2 R-R

22. Determinazione frequenza ritmi regolari

23. Determinazione frequenza
• Per i ritmi irregolari si contano QRS in un
dato intervallo
(30 quadrati= 0,20 sec x 30 = 6 secondi)
• Il numero dei complessi si moltiplicherà
per dieci per ottenere la frequenza relativa
a 60 secondi cioè 1 minuto

24. Determinazione frequenza
ritmi irregolari

25. 1. Disfunzione del nodo del seno
u Bradicardia Sinusale
Il nodo del seno funziona troppo
lentamente
u Arresto Sinusale
Il nodo del seno cessa di
depolarizzare
u Blocco Senoatriale Il nodo del seno
genera l’impulso ma questo si
blocca alla giunzione tra NSA e
atrio

26. ARRESTO SINUSALE BLOCCO SENOATRIALE
• Onda P, QRS e P-QRS con i criteri del ritmo sinusale
• La frequenza dell’onda P deve essere costante ad eccezione
del momento in cui si verifica l’arresto sinusale o il blocco senoatriale
Nel blocco senoatriale la pausa risultante è un multiplo intero
(più spesso il doppio) della pausa normale ( tra onde P e tra
complessi QRS)

27. Arresto sinusale
2.8-second arrest
Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abituale
Frequenza P costante ad eccezione del momento in cui
avviene l’arresto
Complessi QRS presenti, con morfologia abituale
Frequenza del QRS varia con la P
Intervallo PR normale, costante
NB: PP che delimita la pausa non è multiplo del PP di base
!!!!
P P PP

28. 2.1 sec
Blocco Seno Atriale
BSA II° grado
2:1
1.05 sec
Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abituale
Frequenza P costante ad eccezione del momento in cui
avviene l’arresto
Complessi QRS presenti, con morfologia abituale
Frequenza del QRS varia con la P
Intervallo PR normale, costante
NB: PP che delimita la pausa è multiplo del PP di base
!!!!

29. ARRESTO SINUSALE + SCAPPAMENTO GIUNZIONALE

30. Arresto sinusale

31. 1. Disfunzione del nodo del seno
u Bradicardia Sinusale
Il nodo del seno funziona troppo
lentamente
u Arresto Sinusale e Blocco
Senoatriale
u Incompetenza Cronotropa

32. INCOMPETENZA CRONOTROPA
Incapacità della frequenza sinusale di
aumentare adeguatamente sotto sforzo
e di raggiungere all’apice dello stesso
almeno il 75% della frequenza
massima prevista per l’età
(220 bpm - età)

33. Incompetenza Cronotropa

34. u Bradicardia Sinusale
Il nodo del seno funziona troppo
lentamente
u Arresto Sinusale e Blocco Senoatriale
u Incompetenza Cronotropa
u Sindrome Bradi-Tachi
1. Disfunzione del nodo del seno

35. SINDROME BRADI-TACHI
Alternarsi di bradicardia sinusale con
episodi di tachiaritmia parossistica
sopraventricolare, per lo più fibrillazione
atriale.
FORME CLINICHE:
• tachicardia bradicardia-mediata
• tachicardia seguita da pause asistoliche
prima del ripristino del ritmo sinusale
(possibile sincope).

36. Sindrome bradi-tachi

37. Sindrome bradi-tachi

38. MALATTIA DEL NODO DEL SENO
Elementi diagnostici
• BRADICARDIA SINUSALE FISSA (< 50
bpm)
• BLOCCO SENO-ATRIALE o ARRESTO
SINUSALE (pause asistoliche > 3 secondi)
• INSUFFICIENZA CRONOTROPA (30-70%
dei casi)
• SINDROME BRADI-TACHI (50% dei casi)

39. MALATTIA DEL NODO DEL
SENO
SINTOMI
• Non sintomi
• Vertigini
• Astenia - Facile affaticabilità
• Ridotta tolleranza all’esercizio
• Scompenso cardiaco (dispnea da sforzo,
notturna, edemi declivi, ipotensione)
• Turbe della memoria e/o deterioramento
cerebrale
• Pre-sincope o sincope

40. BLOCCHI A-V
 I grado
 II grado
 III grado o totale
BLOCCHI I-V
(Incompleti, completi, definitivi,
intermittenti, emiblocchi)
• Tipo I (Mobitz 1)
• Tipo II (Mobitz 2)
(PR e P/QRS)
(QRS)

41. BLOCCHI A-V
Disturbo di conduzione
transitorio o permanente
della giunzione atrioventricolare
BLOCCHI I-V
Diffusione irregolare dell’onda
di depolarizzazione nel miocardio
ventricolare
DISTURBI DI CONDUZIONE:
Difetti della propagazione dell’onda di
depolarizzazione lungo il suo percorso
attraverso il sistema di conduzione del cuore

42. 2. Disfunzione del nodo AV
u Blocco AV di 1° grado
- Intervallo P-R > 200ms

43. BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I GRADO
(BAV I)
 onde P presenti
 QRS presenti
 Ci deve essere una P per ogni QRS
 P e QRS con morfologia ed asse abituale
 L’intervallo P-R deve essere costante
 L’intervallo P-R deve essere allungato (> 0,21 sec)

44. Blocco AV di I grado
Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abituale
QRS presenti, con morfologia abituale
Una P per ogni QRS
Intervallo PR costante
Intervallo PR > 200 msec
340 ms

45. Blocco AV di I grado

46. EZIOLOGIA DEL BAV DI I GRADO
 Ipertono vagale
 Disionemie
 Ischemia
 Miocardite
 Cardiopatie congenite
 Malattie primitive del tessuto di conduzione
 Farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, antiaritmici)
Nessuna terapia, asintomatico, evoluzione verso un blocco
di grado più elevato RARA (< 2%) e PROGRESSIVA
(eccezione: CMI + BAV I: possibile miglioramento dei
parametri emodinamici con PM DDD)
PROGNOSI DEL BAV DI I GRADO

47. PR: misura della durata totale della conduzione dall’inizio
della depolarizzazione atriale all’inizio di quella
ventricolare
PR normale = 0,12-0,20 sec (120-200 msec)
• PA = 10-45 msec
• AH = 55-130 msec
• HV = 30-55 mesc
Intervallo PR
I BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI
PR

48. SEGNALI INTRACAVITARI

49. Blocco sopra-hissiano

50. Blocco intra-hissiano

51. Blocco sotto-hissiano

52. 2. Disfunzione del nodo AV
u Blocco AV di 1° grado (P/QRS=1/1)
- Intervallo P-R >200ms
u Blocco AV di 2° grado (P/QRS=n/1)
- Mobitz I (Wenckebach)
progressivo allungamento del P-R fino a quando un
impulso atriale è bloccato
- Mobitz II
intermittente conduzione degli impulsi atriali
attraverso il Nodo A-V

53. BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO
DI LUCIANI-WENCKEBACH (TIPO 1 di MOBITZ)
 Allungamento progressivo del P-R ad ogni battito, fino ad un’ onda P
non seguita da un QRS (non condotta).
 Il P-R più lungo precede l’onda P non condotta, il più corto la segue
 Accorciamento progressivo degli R-R che precedono la P non condotta

54. BAV II Mobitz 2

55. BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO
TIPO 2 DI MOBITZ
 Presenza intermittente di una P non seguita dal QRS
Non ci deve essere alcuna evidenza di prematurità atriale
 P-R costante per tutti i battiti condotti
(normale o allungato)

56. BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE 2:1
• E’ una varietà particolare di blocco atrioventroicolare
di II grado in cui la “n” del rapporto di conduzione AV
ha il valore di 2. Ci sono due P per ogni QRS e il ritmo atriale di base è sinusale.
• Il blocco 2:1 può essere un Mobitz 1 (blocco nel nodo AV) o un
Mobitz 2 (blocco al di sotto del nodo AV)
Se i battiti condotti hanno un QRS a BB è probabile che sia un blocco tipo 2
(per blocco della branca controlaterale) se il QRS è normale non posso sapere la
sede del blocco
• In corso di RS è sempre patologico (A/V 1:1 anche sotto sforzo)

57. BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI ALTO GRADO
E’ un blocco atrioventricolare di II grado in cui il rapporto
di conduzione AV è 3:1 o superiore.

58. BAV DI II GRADO
EZIOLOGIA
• Ipertono vagale (Mobitz 1 in atleti)
• Ischemia (25% IMA inferiori)
• Malattie primitive del tessuto di conduzione
PROGNOSI
MOBITZ 1 favorevole
MOBITZ 2  Sottonodale
 Alta probabilità di progressione a BAV III
( a volte repentina)
 Indipendentemente dai sintomi è indicata
una stimolazione permanente
No terapia
PMK

59. 2. Disfunzione del nodo AV
u Blocco AV di 1° grado
- Intervallo P-R >200ms
u Blocco AV di 2° grado
- Mobitz 1 (Wenckebach)
progressivo allungamento del P-R fino a quando un
impulso atriale è bloccato
- Mobitz 2 (es: 2:1, 3:1)
intermittente conduzione degli impulsi atriali
attraverso il Nodo A-V
u Blocco AV di 3° grado o completo
- impossibilità degli impulsi di esser condotti dagli
atrii ai ventricoli

60. BAV TOTALE
1. Dissociazione atrio-ventricolare
2. I QRS possono essere normali per forma, durata e asse,
ma più spesso sono anormali per forma, durata e asse
3. La frequenza dei QRS è solitamente costante ed è
compresa tra 15 e 70 bpm
4. Ci può essere qualunque tipo di attività atriale o non
esserci affatto attività atriale

61. BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI III GRADO BAV TOTALE/COMPLETO

62. Blocco AV III grado

63. EZIOLOGIA BAV III
 Fibrosclerosi del tessuto di conduzione
 Ischemia
 Cardiomiopatie
 CCH
 Congenito (raro, associato ad altre patologie congenite)
CLINICA
Sdr. Morgagni Adams Stokes (sincopi per FC< 20 bpm o
asistolia > 10 sec)
PROGNOSI: infausta PMK

64. BLOCCHI ATRIOVENTRICOLARI CLINICA
 un blocco intra/sottohissiano, indipendentemente
dal quadro clinico necessita dell’impianto di un PMK
definitivo (evoluzione sfavorevole)
 la presenza di sintomi dovuti al BAV, a prescindere
dalla sede del blocco richiede la stimolazione
permanente

65. Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare:
• Blocco bifascicolare
• Blocco Trifascicolare
 BBSX
 BBD + EAS o BBD + EPS
 EAS /EPS alternante
 Bifasc. + BAV I (sotto hisiano)
 BB alternante
 BBD + EAS / EPS alternante
Blocco di Branca Destra
Blocco di Branca Sinistra
Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare
(IVCD)
Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)
Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)

66. Blocco di branca destra
 FASE 1: normale
 FASE 2: ritardata e più lenta (depolarizzazione
parete libera Vdx tanto più ritardata quanto più esteso
è il difetto di conduzione)
 FASE 3: normale

67. Blocco di branca destra
Criteri diagnostici:
• Durata QRS > o uguale a 0,12 sec
• In V1 onda R’ (rSR’, rsR’, rsr’, rSr’,RSR’)
• Onde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVL
• In V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda T
• Asse QRS spesso indeterminabile
N.B. possono essere applicati i criteri di normalità
(voltaggio, progressione onda R)

68. Entità del blocco
Completo Incompleto
 QRS > 0,12 sec
 Onda R’ in V1
 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL
 ST e T negative in V1-V3
 Asse QRS normale o indeterminabile
 QRS < 0,12 sec
Onda R’ in V1
2-3% soggetti normali

69. BBD completo

70. Entità del blocco
BBD COMPLETO
BBD INCOMPLETO
 QRS > 0,12 sec
 Onda R secondaria larga e impastata in V1
 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL
 ST e T negative in V1-V3
 Asse QRS normale o indeterminabile
 Onda R secondaria in V1
 QRS < 0,12
 2-3% soggetti normali
Durata del blocco BBD PERMANENTE
BBD INTERMITTENTE
 IMA o ischemia
 Embolia polmonare
 Frequenza dipendente
 Congenito
 Cardiopatia ischemica
 Ipertensione arteriosa e polmonare
 Embolia polmonare
 Miocardite, pericardite
 Cardiomiopatie
 DIA
 Tetralogia di Fallot

71. BBD frequenza dipendente
760 msec/79 bpm
680 ms (88 bpm)

72. Blocco di branca sinistra
 FASE 1: inversione completa
della direzione di depolarizzazione
del SIV
 FASE 2: normale
 FASE 3: ritardata e più lenta
(depolarizzazione parete libera Vsn
tanto più ritardata quanto più
esteso è il difetto di conduzione)

73. Blocco di branca sinistro
Criteri diagnostici:
 QRS > o uguale 0,12 sec
 Assenza di “Q” in V5, V6, DI, aVL
 Onde R ampie, a “M”, rsR’ in V5,V6, DI, aVL
 ST in V5,V6, DI, aVL
 ST e r piccole o assenti (“QS”) in V1-V3
 T opposte al QRS in precordiali
 Asse QRS normale o indeterminabile

74. BBS completo 1

75. BBS completo 2

76. Durata del blocco BBS PERMANENTE
 Cardiopatia ischemica
 Ipertensione arteriosa
 Stenosi aortica
 Insufficienza cardiaca congestizia
 Degenerazione fibrosa
 Miocardite
 Cardiomiopatia ipertrofica
 CCH
 Congenito
BBS INTERMITTENTE
 (raro)
 IMA o ischemia
 Frequenza dipendente
Entità del blocco
BBS COMPLETO
BBS INCOMPLETO
 assenza di Q in V5,V6, DI, aVL
 QRS < 0,12

77. Blocco di branca sinistro

78. Fascicolo anteriore e posteriore sinistro
3b
3a1
2

79. FASE 1: normale
FASE 2: normale
FASE 3a: -minimo ritardo
-vettore invertito
FASE 3b: normale
Emiblocco anteriore sinistro (EAS)
2
1
3b
3a
• Asse QRS < -30°
(esclusione altre cause: IMA inf,WPW)
• Onde “r” in DII,DIII,aVF

80. EAS
Eziologia
Degenerazione fibrosa fascicolo anteriore (anziani)
IHD
Ipertensione arteriosa
Insufficienza cardiaca congestizia
Cardiomiopatia ipertrofica
SA calcifica
Miocardite
CCH (SVA)
EAS intermittente (es: ischemia acuta)
Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)

81. EAS

82. Emiblocco posteriore sinistro (EPS)
FASE 1: normale
FASE 2: normale
FASE 3a:normale
FASE 3b: -minimo ritardo
-vettore invertito
• Asse QRS = 90°- 120°
• Esclusione altre cause DAD:
-IM antero-laterale
- cuore verticale
- enfisema
- IVD, DIA
1
2
3b
3a

83. EPS
• Asse QRS = 90°- 120°
• Esclusione altre cause DAD:
-IM antero-laterale
- cuore verticale
- enfisema
- IVD, DIA

84. EZIOLOGIA (EPS + raro perché il fascicolo post è più spesso e
corto e con doppia irrorazione)
Degenerazione fibrosa fascicolo
anteriore (anziani)
C.I.
Ipertensione arteriosa
Insufficienza cardiaca congestizia
Cardiomiopatia ipertrofica
SA calcifica
Miocardite
CCH (SVA)
EAS intermittente (es: ischemia acuta)
Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)

85. BBD+EAS

86. BBD+EPS

87. BLOCCHI BIFASCICOLARI
 BBD+EAS: - il più frequente, evoluzione a BAV tot 1-6%
- durante IMA evoluzione a BAV tot: 25-50%
- QRS >0,12 sec, asse QRS < -30°, “r” in DII,DIII,aVF
 BBD+EPS: - raro, 60-70% evoluzione a BAV tot
- QRS > 0,12 sec, r’ in V1, asse QRS > 90°
 BBS (lesione prossimale BS o a simultaneo EAS-EPS)
sincope
PMK (classe Iia)
SEF HV>60 ms

88. BLOCCO INTRAVENTRICOLARE DIFFUSO
Raro
Ritardo conduzione a livello miofobrille
Miocardiopatie gravi
BLOCCHI DI BRANCA durante IMA
Mortalità 30-40% (10-15% IMA senza BB)
Durante IMA PMK temporaneo
BB bifasc.+ BAV I
BB bifasc. di nuova insorgenza
BB alternante

89. BAV I grado BBDX EPS

90. ECG
da commentare

91. EAS pregressa necrosi antero-laterale

92. EAS

93. BBD incompleto

94. Blocco bifascicolare BBD+EAS

95. BBS completo

96. BBD+EPS

97. Aritmia sinusale
ventriculo-fasica
BAV 2:1, fasi di BAV II
tipo L-W,
BB alternante

98. Blocco di branca sinistra completo

99. TACHICARDIA ATRIALE con blocco 2:1
e blocco totale conseguente a compressione
del seno carotideo

100. DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE
BRADIARITMIE
1. ECG di base e ECG dinamico secondo
Holter
2. Test da sforzo
3. Test all’atropina
4. Trasmissione transtelefonica dell’ECG

101. DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE
BRADIARITMIE
ECG dinamico secondo Holter
1. Prolungamento del periodo di osservazione del ritmo a
24 h
2. Scarso aumento della sensibilità con un aumento della
durata della registrazione a 48 h
3. Discreto miglioramento della sensibilità con
registrazioni prolungate di 7 giorni.

102. ECG dinamico secondo Holter
4. Studio della correlazione tra sintomi e quadro ECG
3 possibilità:
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE
BRADIARITMIE
• Sintomi in concomitanza di anomalie dell’ECG
• Presenza di anomalie dell’ECG in assenza di sintomi
• Sintomi in assenza di anomalie dell’ECG

109. Test da sforzo
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE
BRADIARITMIE
1. Inadeguato aumento della frequenza sinusale in rapporto
all’età ed all’entità dello sforzo (incompetenza
cronotropa in assenza di terapia farmacologica).
2. Induzione di aritmie sopraventricolari e/o ritmo
giunzionale
3. Induzione di Blocchi AV per l’aumento della FC
• Incapacità di eseguire il test da sforzo da parte di
soggetti anziani
LIMITI

110. Trasmissione transtelefonica dell’elettrocardiogramma
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE
BRADIARITMIE
1. Utile nei casi in cui le turbe ECG sono intervallate da
lunghi periodi
Limiti:
2. Sistemi di campionamento periodico del ritmo cardiaco
• Necessità della concomitante presenza di sintomi
• Pazienti anziani non in grado di eseguire registrazioni estemporanee

111. DIAGNOSTICA INVASIVA DELLE
BRADIARITMIE
1. Studio elettrofisiologico transesofageo ed intracavitario
2. Impianto di loop recorder

112. La vicinanza dell’ esofago
all’atrio sinistro riduce la
perdita di energia attraverso le
strutture del torace e minimizza
l’influenza delle dimensioni del
torace; rispetto alla CV esterna,
quella esofagea richiede basse
energie per ripristinare il ritmo
sinusale, aumentando, per lo
stesso livello di energia, la % di
successo. FIAB,Vicchio, FI,Italy
Lo Studio elettrofisiologico
transesofageo (SETE)

114. Lo studio elettrofisiologico endocavitario
• Metodica (strumenti diagnostici)
– CONVENZIONALI
» FLUOROSCOPIA : immagini mono/bidimensionali
» POLIGRAFO STANDARD: registrazione ed elaborazione dei
segnali elettrici
» STIMOLATORE
» CATETERI STANDARD: rilevamento segnale elettrico
– NON CONVENZIONALI
» SISTEMI DI MAPPAGGIO 3D ( CARTO-ES)
» CATETERI DI MAPPAGGIO 3D

115. STRUMENTI DIAGNOSTICI

116. CATETERI

117. E’ una metodica invasiva e necessita di un
ricovero, almeno parziale

120. Indicazioni al SEE
1. BAV avanzati o sintomatici: quando la sede del blocco non può
essere desunta dall’ECG di superficie e conoscerla è imperativo ai fini
terapeutici
2. D.D. tra TV e TSV
3. Valutazione della vulnerabilità ventricolare: nei casi di
extrasistolia ventricolare complessa e/o TV sintomatiche ai fini di una migliore
definizione del rischio o sospetta Brugada ecc.
4. Preeccitazione cardiaca: quando lo SETE pone il sospetto di vie
anomale multiple o sia necessario valutare la capacità di conduzione retrograda
del fascio anomalo
5. Cardiopalmo a riposo o da sforzo: quando non si hanno ECG
diagnostici né lo SETE abbia indotto aritmie di rilievo
6. Sincope di origine indeterminata: previa esclusione disfunzione
NSA e BAV. Nell’atleta con sincope da sforzo è sempre necessario escludere la
possibilità di una TV inducibile anche utilizzando farmaci simpaticomimetici
7. Orientamento all’ablazione transcatetere con RF

121. SINDROME DEL SENO
CAROTIDEO
Sincope riflessa a partire da una
attivazione dei recettori del seno carotideo
che inducono in seguito a stimolazione
meccanica una risposta di tipo
cardioinibitorio caratterizzata da asistolia,
blocco seno-atriale, bradicardia sinusale
severa o blocco atrio-ventricolare
parossistico per lo più accompagnata da
vasodepressione con ipotensione severa.

122. SINCOPE VASO-VAGALE
E’ inclusa nelle sincopi neuro-mediate. Una
serie di fattori scatenanti (ortostatismo, puntura
d’ago, vista del sangue, forti emozioni,
minzione,…..) inducono una ipervagotonia
riflessa all’increzione adrenergica che
determina un improvviso crollo della pressione
arteriosa spesso associato a bradicardia,
talvolta con pause asistoliche prolungate. La
sincope può essere riprodotta mediante
l’utilizzo del TILT TEST.

123. Protocollo Tilt Test
Raccomandazioni
• 5 minutes in posizione supina
(fase basale)
• 20–45 min. ortostatismo a 60°-
70° (passive phase)
• 15-20 min. dopo
sommistrazione di
isoproterenolo/isoprenalina o
nitroglicerina sl 400 g (fase
potenziata)
• End-point: induzione sincope
(test positivo) o completamento
del test (test negativo)
F.Ammirati Am H J 1998
60°

124. Implantable Loop Recorder (ILR)
Implantable ECG recorder that allows a continous monitoring for 18 months
2 cm

125. CLASSE 1: Condizioni che devono
essere trattate con il
pacemaker:
u Blocco AV completo
u Blocco AV 2° grado Mobitz II avanzato
u Malattia nodo del seno sintomatica
u Sindrome seno carotideo sintomatica
Indicazioni all’impianto di un pacemaker

126. u BAV congenito asintomatico con FC > 40
bpm
u Mobitz I (Wenckebach) sintomatico
u Mobitz II (2:1) asintomatico
u Malattia nodo del seno con sintomi minori
CLASSE 2: Condizioni che
possono essere trattate con il
pacemaker:
Indicazioni all’impianto di un pacemaker

127. u Malattia nodo del seno asintomatica (in
assenza di pause significative)
u BAV 1° grado
u Mobitz I (Wenckebach) durante la
notte in pz. per il resto asintomatici
CLASSE 3: Condizioni che non
devono essere trattate con il
pacemaker
Indicazioni all’impianto di un pacemaker

128. Pacemaker esterno di Zoll
(1952)

129. 1958,
Furman e Robinson
Accesso transvenoso con stimolazione
extracorporea

130. 1960 Primo pacemaker impiantabile
(con accumulatore esterno ricaricabile)
Elmquist e Senning
1962 Primo PMK impiantabile (totalmente intracorporeo)
Furman
1963 PMK programmabile
1964 PMK a domanda
1975 PMK bicamerale

131. A Brief History of Pacemakers

132. Funzioni Principali Di Un
Sistema Di Stimolazione

133. FORNIRE INFORMAZIONI
sul funzionamento del cuore del
paziente e del pacemaker
(DIAGNOSTICA)
RISPONDERE
ad un aumento della richiesta
metabolica accrescendo la
frequenza della
depolarizzazione cardiaca
quando il cuore non è in grado di
farlo da solo
RILEVARE
quando il cuore funziona
correttamente così da evitare
una stimolazione inutile
STIMOLARE
in modo efficace e costante
la depolarizzazione cardiaca
in armonia con il ritmo
cardiaco naturale
Funzioni Principali di un sistema di stimolazione

134. La classificazione dei pacemakers
NBG code = NASPE / BPEG Code
NASPE = North American Society of Pacing and Electrophysiology
BPEG = British Pacing and Electrophysiology Group
Camera
Stimolata
Camera
Sentita
Modo di
Risposta
V - Ventricolo V - Ventricolo I - Inibito
A - Atrio A - Atrio T - triggered
D - Doppio D - Doppio D - Doppio
O - No O - No
(S - Single) (S - Single)
Risposta in
Frequenza
R, se è attiva

135. VVI
• Stimola il
ventricolo al
valore di
frequenza
programmato
• Sente l’attività
ventricolare
spontanea e si
inibisce
B
A
T
T
E
R
I
A
ALIMENTAZIONE
ELETTROCATETERE
VENTRICOLARE

136. VVI
– stimolazione ventricolare monocamerale –
U Fib/flutter atriale con blocco
AV o lenta risposta
ventricolare
U sindrome del nodo del seno
U sindrome del seno carotideo
U sincope vasovagale
U semplicità: un solo
elettrocatetere con un
pacemaker standard
U se usato in presenza di normale
attività atriale – sindrome da
pacemaker
U la perdita del sincronismo AV può
causare sintomi in presenza di
normale attività atriale
Indicazioni Controindicazioni
Vantaggi Svantaggi

137. DDD• Stimola entrambe le camere
• Sente entrambe le camere e
si inibisce in una o entrambe
in presenza di ritmo
spontaneo
• L’attività atriale spontanea
sentita inibisce la
stimolazione atriale e
trascina la stimolazione
ventricolare
• L’attività ventricolare
spontanea sentita inibisce la
stimolazione ventricolare
• La frequenza di stimolazione
è regolata dall’atrio entro i
valori di fc max e min
BICAMERALEB
A
T
T
E
R
I
A
ALIMENTAZIONE

138. DDD
– stimolazione bicamerale con trascinamento atriale –
U Blocco AV con nodo del seno
intatto
U tachiaritmie atriali persistenti
U mantenimento sincronismo AV
U protezione dal blocco AV
U risposta in frequenza sotto
sforzo (trascinamento onde P)
U complessità, richiede 2
elettrocateteri
U possono verificarsi PMT
U senza risposta in frequenza se
MNS
Indicazioni Controindicazioni
Vantaggi Svantaggi

139. COMPONENTI DI UN
CIRCUITO DI
STIMOLAZIONE

140. Il pacemaker

141. 4067
Capsure Fix
5076
Capsure Fix Novus
5054
Capsure Z Novus
4092
Capsure SP Novus
4023
Capsure SP
Elettrocateteri

142. B
A
T
T
E
R
I
A
ALIMENTAZIONE
ELETTROCATETERE
TESSUTO
Componenti di un circuito di
stimolazione

143. CONNETTORE - IS1
ISOLANTE
FISSAGGIO
L’elettrocatetere

144. • ATTIVO (a VITE)
• PASSIVO (a BARBE)
TIPO DI FISSAGGIO

145. Tecniche di impianto di
stimolatori cardiaci

146. Pacing transcutaneo
• Veloce da posizionare
• Di facile utilizzo
• Evita i rischi dell’incannulamento venoso
centrale
• Può essere utilizzato sia da medici che da
infermieri

147. Pacing transcutaneo: tecnica (1)
• Effettuare una rapida tricotomia
• Attaccare le placche autoadesive (e
elettrodi ECG se richiesto)

148. LA STIMOLAZIONE CARDIACA IN EMERGENZA
RAPPRESENTA UNA METODICA DI FACILE E RAPIDA
APPLICABILITA’ IN CASO DI :
BRADICARDIA
ASISTOLIA
TACHIARITMIA SV / V
( quest’ultima con tecnica OVERDRIVE max 170-180 bpm )

149. IN EMERGENZA LA DISPONIBILITA’ DI UN PACEMAKER
E’ FONDAMENTALE ANCHE PER P. STABILI
CHE POSSONO IN BREVE TEMPO DIVENTARE INSTABILI.
NEI P. INSTABILI
( PA < 80 mmHg / alteraz. psiche / angina / edema polmonare)
UN PM TRANSCUTANEO (TC)
RISULTA VITALE IN ATTESA DI UN IMPIANTO DEFINITIVO

150. IN CASO DI ARRESTO ASISTOLICO IL PACING TC
NON HA DIMOSTRATO AUMENTO DELLA
SOPRAVVIVENZA.
IN CASO DI BRADICARDIA ESTREMA o P.E.A. VI E’
INDICAZIONE SPECIE IN PRESENZA
DI MIOCARDIO NORMALE
IL PACING SE INIZIATO ENTRO 10 min DALL’A.C.
PUO’ AVERE DEI RISULTATI

151. PACING TRANSCUTANEO
Alcuni Defibrillatori esterni sono dotati di
PM transcutaneo
incorporato con placche multifunzione che assicurano
sia una Defibrillazione che una stimolazione cardiaca
(asistolia post-defibrillatoria)
Con una stimolazione overdrive può essere impiegato
nelle tachiaritmie refrattarie

152. CONTROINDICAZIONI ALLA S.E.
- IPOTERMIA : la bradicardia è fisiologica ( rallentam. metabolismo)
- ARRESTO BRADIASISTOLICO TARDIVO (initile)
- BAMBINO (la bradi dipende da ipossia o ipoventilazione - trattare
quindi con la ventilazione ) deve essere considerata solo in caso di
bradi primaria da difetti congeniti o conseguente a chirurgia a
cuore aperto.

153. La FREQUENZA di STIMOLAZIONE è
regolabile da 40 a 180 bpm/min
Frequenze elevate sono utilizzate nelle tachiaritmie mediante
“ OVERDRIVE “

154. Pulsante start-stop di stimolazione
azionandolo inizia la stimolazione con
energia e frequenza programmata

155. Cavo con elettrodi di stimolazione
Dimensione , struttura e posizione risultano importanti.
Caratteristica comune che ha permesso di ridurre la soglia è la
ampia superficie ( 50 cm2 ) con diametro di 8 cm e
bassa impedenza.

156. CAVO CON ELETTRODI DI DERIVAZIONE ECG
Tale cavo risulta essenziale per il
sincronismo demand e per la collocazione
dello stimolo al di fuori del periodo refrattario

157. La soglia di cattura ventricolare è compresa:
80 % di p. 50-100 mA
15-20% di p. 50 mA
5-10% di p. 100 mA

158. INDICAZIONI STIMOLAZIONE TRANSCUTANEA
- Bradicardie emodinamicamente instabili che non
hanno risposto ad Atropina.
- Bradicardia stabile nel p. cosciente è utile applicare gli
elettrodi e porre il PM in modalità di attesa ( specie nei p.
con IMA a rischio di BAV II e/o III.
E’ necessario eseguire una prova di cattura elettrica e valutare la
tolleranza del p.
In caso di intolleranza si consiglia sedazione con diazepam o morfina.

160. Multi-funzione

161. Pacing transcutaneo: tecnica (2)
• Seleziona la modalità “demand”
• Imposta la frequenza (60 - 90 per min)
• Seleziona l’energia sui valori più bassi
• Accendi il pacemaker
• Aumenta la corrente fino alla cattura
elettrica (50 - 100 mA)

162. Pacing transcutaneo

163. Pacing transcutaneo: tecnica (3)
• Polso palpabile = efficacia emodinamica
• Spesso richiede analgesia e sedazione
• La RCP è sicura anche con le piastre
attaccate
• Provvedimento temporaneo
Chiama l’esperto in aiuto

164. PACEMAKER TEMPORANEO
TRANSVENOSO
• Elettrodi senza sistema di ancoraggio
(verranno rimossi!)
• Devono essere fissati dalla parte che
fuoriesce dalla vena tramite una sutura o
un nastro adesivo
• Se rimangono a lungo aumnta il rischio di
infezioni o sposizionamento

165. Accessi Venosi
• V. giugulare interna
• V. succlavia
• V. femorale
+ stabile

166. Single-Chamber,
Model 5348
External (Temporary) Pulse
Generator

167. CONVENIENCE 6494
Model 6494 Unipolar Temporary Myocardial
Pacing Wire

168. Impianto

169. B
A
T
T
E
R
I
A
ALIMENTAZIONE
ELETTROCATETERE
TESSUTO
Componenti di un circuito di stimolazione

170. Impianto
• Aspetto chirurgico
• Aspetto elettrico

171. Aspetto Chirurgico
• Impianto endocardico
– Tasca sottocutanea
– Approccio venoso: vena
cefalica o vena succlavia
– Elettrodo unipolare o
bipolare

172. Tecnica di accesso
venoso (via cefalica)

173. Tecnica di accesso
venoso (via cefalica)
Vantaggi
• Minori rischi di accesso.
• Maggiore stabilità dell’elettrocatetere.
• Maggiore probabilità per un successivo accesso per
introduzione di ulteriori elettrocateteri per up grading del
sistema o sostituzione di elettrocatetere malfunzionante.
• Non è richiesto l’utilizzo della scopia nella fase di ricerca.
Svantaggi
• Non sempre il calibro della vena cefalica è sufficiente per
introdurre l’elettrocatetere.

174. Tecnica di accesso venoso
(via succlavia)

175. Tecnica di accesso venoso
(via succlavia)
Vantaggi
• Rapidità considerando con una sola puntura due cateteri
Svantaggi
• Rischio di pneumotorace.
• Rischio puntura arteria.
• Utilizzo della scopia da inizio procedura.

176. Elettrodo ventricolare

177. Apice
Auricola
Zone classiche di posizionamento
di un elettrocatetere atriale e ventricolare
Auricola dell’AD e apice del VD
SVC
IVC
RV
RA
LV
LA
Valvola Tricuspide
Valvola Polmonare
Valvola Mitralica
Valvola Aortica
Septum

178. PM
bicamerale
Elettrodo
atriale
Elettrodo
ventricolare

179. z
R
R
Diagramma del circuito di
stimolazione di un PM
 Il circuito di stimolazione è un circuito elettrico;
 Le MISURE ELETTRICHE sono l’unico metodo per
avere informazioni sul suo corretto funzionamento
(posizione cateteri e stimolazione).

180. Misure elettriche
Si misurano… :
• Soglia di
stimolazione
• Sensing
(ampiezza del segnale
spontaneo)
• Impedenza
… per programmare:
 Uscita del PM
 Sensibilità del PM

181. » SOGLIA DI STIMOLAZIONE
Ampiezza
0.5 ms
2.5 V
Durata
L’energia minima dello
stimolo elettrico che
permette di depolarizzare
le cellule cardiache in modo
costante.
Soglia di stimolazione

182. DURATA ms
AMPIEZZA
Volt
2.
5
0.5
5
1
Test di soglia
CATTURA

183. Test di soglia ventricolare

184. Test di soglia atriale

185. » SOGLIA DI STIMOLAZIONE
» SENSING
Valutazione della stimolazione “demand”, dei corretti
collegamenti, del contatto elettrodo-cuore,
dell’integrità del catetere.
Ampiezza del potenziale
endocavitario (onda R o P)
Ampiezza (mV)
Sensing

186. Sensing atriale

187. Sensing ventricolare

188. » SOGLIA DI STIMOLAZIONE
» SENSING
» IMPEDENZA
Valutazione dei corretti collegamenti, del contatto
elettrodo-cuore, dell’integrità del catetere.
resistenza complessiva che il circuito di stimolazione
(resistenza del “filo” e interfaccia elettrodo-tessuto)
oppone al passaggio di corrente.
Impedenza

189. STIMOLATORE
CUORE
Contatto
Elettrodo-Cuore
ELETTRODO
Circuito di stimolazione

190. Grandezze elettriche e unità di misura
• Tensione: V (in Volt)
• Corrente: I (in Ampere)
• Impedenza: Z (in Ohm)
La relazione che lega queste grandezze é:
V = Z x I Legge di Ohm

191. Impedenza

192. PACING E
SENSING
ELETTRODI
COMPLICAZIONI
CLINICHEPACEMAKER
TARDIVEPRECOCI
COMPLICAZIONI

193. COMPLICAZIONI CLINICHE
PRECOCI Pneumotorace
Ematoma
TARDIVE Erosione della pelle
Decubito
Trombosi
PRECOCI e/o TARDIVE
Aritmie
Sindrome di Twiddler
Sindrome da Pacemaker
Infezione

194. • significa che c’é aria nella cavità pleurica
• si verifica come complicazione della puntura
della vena succlavia. Avviene all’impianto o
entro 48 h dall’impianto
• comporta
– inspiegata ipertensione
– dolore al petto
– problemi respiratori
• si elimina con intervento chirurgico
PNEUMOTORACE

195. • significa che il sistema di stimolazione e/o il sito di
alloggio sono diventati infetti
• si verifica quando si é persa la sterilità
• comporta
– infiammazione locale e formazione di un ascesso
– erosione del pacemaker
– febbre ed emocoltura positiva
• si tratta con
– rimozione del sistema infetto
– trattamento antibiotico
– re-impianto in una nuova sede incontaminata
INFEZIONI

196. ALIMENTAZIONE
ELETTROCATETERE
TESSUTO
Un problema potrebbe sussistere in uno qualsiasi dei punti che
costituiscono il circuito di stimolazione che è a tutti gli effetti un
circuito elettrico

197. MALFUNZIONAMENTO DEL
PACEMAKER
X SIGNIFICA CHE
alcune parametri del PM non funzionano
secondo le caratteristiche previste
X SI VERIFICA PER
- errore del circuito o del software
- rottura di un componente (elettrodo, rivestim.)
- sposizionamento dell’elettrodo
X PUO' RISULTARE IN
pacemaker non stimolante, etc.
X E' ELIMINATO
riprogrammando il PM o sostituendolo