2008 terni, la gestione del paziente con scompenso cardiaco tra ospedale e territorio. a cosa serve l'elettrofisiologo

1. Stefano Nardi MD, PhDStefano Nardi MD, PhD
Arrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing UnitArrhythmia, EP Center and Cardiac Pacing Unit
Thoracic Surgery and Cardiovascular DepartmentThoracic Surgery and Cardiovascular Department
S. Maria General Hospital, TerniS. Maria General Hospital, Terni
A cosa serve
l’elettrofisiologo ?

2. .....chiara....
Parlare di tutto.......
......in maniera approfondita,
...ed in poco tempo!!!!

3. CHF Population
6.5 Mio
NYHA III + IV (30 - 35%)
1.95 Mio
Incidence = 580’000 (9.0%)
Mortality = 300’000 (4.6%)
CHF Population in EuropeCHF Population in Europe

4. Scompenso Cardiaco:
l’assistenza oggi
Qual’è l’efficacia delle nostre terapie ?
Qual’è il livello di applicazione delle
stesse ?
Esiste un continuità assistenziale ?
Compartimenti stagni della medicina ospedaliera
Discontinuità ospedale-territorio
Povertà culturale ed assistenziale in cui è immerso il Paziente a
domicilio
Tavazzi, 2004

5. Il fenomeno dell’ IcebergIl fenomeno dell’ Iceberg
CHF gestita dallo specialista
CHF gestita dal
medico di base
CHF non diagnosticata
Disfunzione ventricolare
sinistra asintomatica
L’importanza della
comunicazione

6. Von Kodolitsch Y
Emergency RoomEmergency Room %%
Coronary Artery Disesase 24.4
Neuro-radicular pain 17.1
Lung Disease 15
ARITMIEARITMIE 66
Sincope 6.5
Scompenso Cardiaco 5
Hyper-ventilation 3.3
High Systolic Pressure 2.2
Chest wall Syndrome 1.8
Bowel Disease 1.2
Pneumotorax (PNX) 0.6
Pulmonary Embolism 0.4
Aortic Dissection 0.3
Pleuritis 0.2
Pericarditis 0.1
OthersOthers 1010
UnknownUnknown 5.95.9

7. Condizioni ClinicheCondizioni Cliniche
Cardiopatia
Ischemica
42%
Cardiomiopatia
Dilatativa Idiopatica
15.3%
Ipertensione
Arteriosa
15%
Cardiopatia
Valvolare
14.7%
Altre 13%
Studio SEOSI: Eur Heart J ‘97

8. storia naturale
InesorabileInesorabile
IrreversibileIrreversibile
Alto Rischio diAlto Rischio di
Morte ImprovvisaMorte Improvvisa
ProgressivoProgressivo
Lo Scompenso CardiacoLo Scompenso Cardiaco

9. Incidence of SCD in Specific
Populations and Annual SCD Numbers
Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-
381, March 2001.
300,000200,000100,0000
Incidence of Sudden
Deaths Per Year
(number)
Multiple risk
subgroups
Patients with any
previous coronary
event
Patients with ejection
fraction <35% or CHF
Cardiac arrest, VT/VF
survivors
High-risk post-MI
subgroups
General adult
population
3025201050
Incidence of Sudden Death
(% of group)

10. Aritmie a CuoreAritmie a Cuore
SanoSano
(5%)(5%)
Aritmie a CuoreAritmie a Cuore
SanoSano
(5%)(5%)
Morte CardiacaMorte Cardiaca
ImprovvisaImprovvisa
Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica
(80%)(80%)
Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica
(80%)(80%)
Aritmie su baseAritmie su base
GeneticaGenetica
(5%)(5%)
Aritmie su baseAritmie su base
GeneticaGenetica
(5%)(5%)
CardiomiopatieCardiomiopatie
(10%)(10%)
CardiomiopatieCardiomiopatie
(10%)(10%)
Heikki et al. N Engl J Med,
Vol. 345, No. 20, 2001.

11. FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo averFILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver
annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONAannunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA
PROBLEMA ANTICO !PROBLEMA ANTICO !

12. EpidemiologiaEpidemiologia
In Paesi industrializzati incidenza complessivaIn Paesi industrializzati incidenza complessiva
annuale diannuale di 1 per 1000 Abitante (variabile da1 per 1000 Abitante (variabile da
0,36 a 1,28)0,36 a 1,28)
In Italia: studio FACS (Friuli) incidenza diIn Italia: studio FACS (Friuli) incidenza di 0.950.95
casi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenzacasi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza
(Emilia)(Emilia) 1.101.10 AC extraospedalieri x 1000 Abit. xAC extraospedalieri x 1000 Abit. x
annoanno
EuropaEuropa  500.000/ anno500.000/ anno
ItaliaItalia  65.000/ anno65.000/ anno

13. MI – Epidemiologia / ItaliaMI – Epidemiologia / Italia
Incidenza Incidenza  1 x 10001 x 1000 Abit.Abit.
Numero casi x anno Numero casi x anno  65.00065.000
Numero casi x giorno Numero casi x giorno  165165
1 caso ogni1 caso ogni 99 minutiminuti
10 %10 % di tutte le cause di mortedi tutte le cause di morte
40 %40 % di tutti i decessi x causa cardiacadi tutti i decessi x causa cardiaca
Dati ISTAT 2007Dati ISTAT 2007
UmbriaUmbria  1 caso ogni 9 ore1 caso ogni 9 ore

14. Brady-arrhythmiaBrady-arrhythmia
15-20%15-20%
VT/VF 75-80%VT/VF 75-80%
EMD 5%EMD 5%
Cummins RO, Annals Emerg Med. ‘89
Albert CM. Circulation ‘03
Bayés de Luna A. Am Heart J. ‘89
PATOGENESI
Morte
Improvvisa
Analisi Retrospettiva

15. End-Point mortalità: è corretto?End-Point mortalità: è corretto?
Arresto cardiaco
Completo recupero
Intervento
Invalidità permanenteInvalidità permanente
MORTE
Basic
Life
Support
T
E
M
P
o

16. A cosa serve
l’ARITMOLOGOl’ARITMOLOGO ?

17. A cosa serve
l’ARITMOLOGOl’ARITMOLOGO ?
• Trattamento farmacologico
• Trattamento tramite ICD delle aritmie con
possibili conseguenze fatali
• Trattamento tramite CRT in caso di
malfunzionamento della pompa
• Ablazione transcatetere delle aritmie

18. Un pts Scompensato cheUn pts Scompensato che
migliora la classemigliora la classe
funzionale NYHA, riducefunzionale NYHA, riduce
il rischio relativo di SCDil rischio relativo di SCD
Le aritmie presenti nello ScompensoLe aritmie presenti nello Scompenso
Cardiaco sono sempre espressione di unaCardiaco sono sempre espressione di una
Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale
Un farmaco anti-aritmico in grado diUn farmaco anti-aritmico in grado di
ridurre o sopprimere le aritmieridurre o sopprimere le aritmie
ventricolari in acuto è in grado diventricolari in acuto è in grado di
prevenire la comparsa di TV nel Follow-prevenire la comparsa di TV nel Follow-
up”up”
C
O
M
M
O
N
F
I
N
D
I
N
G
S

19. Nel paziente scompensato, la comparsa di unNel paziente scompensato, la comparsa di un
aritmia sopraventricolare non è così rilevantearitmia sopraventricolare non è così rilevante
come una TVcome una TV
Un pts Scompensato che non haUn pts Scompensato che non ha
lesioni coronariche, presenta unlesioni coronariche, presenta un
Rischio Relativo di morteRischio Relativo di morte
improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso
Se all’ Echo non sonoSe all’ Echo non sono
evidenti asincronie ilevidenti asincronie il
paziente non beneficeràpaziente non beneficerà
della resincronizzazionedella resincronizzazione
C
O
M
M
O
N
F
I
N
D
I
N
G
S

20. MADIT-IMADIT-I MUSTTMUSTT MADIT-IIMADIT-II
DUTCH AVID CIDS CASH
METANALISIMETANALISI
METANALISIMETANALISI
Randomized TrialsRandomized Trials

21. Le aritmie presenti nello ScompensoLe aritmie presenti nello Scompenso
Cardiaco sono sempre espressione di unaCardiaco sono sempre espressione di una
Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale
Tachycardia-mediated
cardiomyopathy (TMC)
Primary
idiopathic process effecting the myocardium
Secondary
 related to a specific disease
 Cytotoxic
 Infectious
 Familial
 Metabolic

22. Le aritmie presenti nello ScompensoLe aritmie presenti nello Scompenso
Cardiaco sono sempre espressione di unaCardiaco sono sempre espressione di una
Cardiopatia StrutturaleCardiopatia Strutturale
Tachycardia-mediated
cardiomyopathy (TMC)

23. Le aritmie Sopraventricolari nello ScompensoLe aritmie Sopraventricolari nello Scompenso
Cardiaco non sono così rilevanti come leCardiaco non sono così rilevanti come le
forme Ventricolariforme Ventricolari
FO
CS
IVC
SVC
ASD
patch

24. Cosa provoca le aritmieCosa provoca le aritmie
ipercinetiche ventricolari,ipercinetiche ventricolari,
causa prevalente di Mortecausa prevalente di Morte
Improvvisa nell’ HF ?Improvvisa nell’ HF ?

25. Cosa provoca le aritmieCosa provoca le aritmie
ipercinetiche ventricolari,ipercinetiche ventricolari,
causa prevalente di Mortecausa prevalente di Morte
Improvvisa nell’ HF ?Improvvisa nell’ HF ?
ControlControl Heart FailureHeart Failure
AP (EAP (Emm))
[Ca[Ca2+2+
]]ii
ContractionContraction
1.1. Reduction in the amplitude and increase in duration of APReduction in the amplitude and increase in duration of AP
2.2. Reduction in the upslope and downslop of the CaReduction in the upslope and downslop of the Ca++++
transienttransient
3. Parallel reduction in the upslope and downslop of the peak
developed tension

26. SCARS
Cosa provoca le aritmieCosa provoca le aritmie
ipercinetiche ventricolari,ipercinetiche ventricolari,
causa prevalente di Mortecausa prevalente di Morte
Improvvisa nell’ HF ?Improvvisa nell’ HF ?

27. endo
epi
Cosa provoca le aritmieCosa provoca le aritmie
ipercinetiche ventricolari,ipercinetiche ventricolari,
causa prevalente di Mortecausa prevalente di Morte
Improvvisa nell’ HF ?Improvvisa nell’ HF ?

28. Cosa provoca le aritmieCosa provoca le aritmie
ipercinetiche ventricolari,ipercinetiche ventricolari,
causa prevalente di Mortecausa prevalente di Morte
Improvvisa nell’ HF ?Improvvisa nell’ HF ?

29. Cosa provoca le aritmieCosa provoca le aritmie
ipercinetiche ventricolari,ipercinetiche ventricolari,
causa prevalente di Mortecausa prevalente di Morte
Improvvisa nell’ HF ?Improvvisa nell’ HF ?

30. Cosa provoca le aritmieCosa provoca le aritmie
ipercinetiche ventricolari,ipercinetiche ventricolari,
causa prevalente di Mortecausa prevalente di Morte
Improvvisa nell’ HF ?Improvvisa nell’ HF ?

31. Alto
Rischio
Medio
Rischio
Popolazione
Basso Rischio
Life is good
Death is not so good
Come fare per identificare eCome fare per identificare e
stratificare i pazienti a rischio distratificare i pazienti a rischio di
morte improvvisa?morte improvvisa?

32. Valutazione della frazione d’eiezioneValutazione della frazione d’eiezione
del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro
FE ≤40%FE ≤40%
Pz ad altoPz ad alto
rischiorischio
12
mesi
21 mesi 24
mesi
FE≤40% 10% 18% CAPRICORN
2001
FE<30% 13,7% La Rovere 1998
MORTALITA’MORTALITA’
Come fare per identificare eCome fare per identificare e
stratificare i pazienti a rischio distratificare i pazienti a rischio di
morte improvvisa?morte improvvisa?
EcocardiogrammaEcocardiogramma
AngioscintigrafiaAngioscintigrafia
VentricolocoronarografiaVentricolocoronarografia

33. GISSI-2 : Rischio di MorteGISSI-2 : Rischio di Morte
improvvisaimprovvisa
Pazienti senza
Disfunzione VS
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
Pazienti con
Disfunzione VSNon BPV
1-10 BPV/h
> 10 BPV/h
0.86
A
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Giorni
Sopravvivenza
p log-rank 0.002
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Giorni
Sopravvivenza
B
p log-rank
0.0001
0.86

34. Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-30% 31-40% 41-50% >50%
LVEF
%SCAVictims
7.5%
5.1%
2.8%
1.4%
Con quale frequenza si verifica la MorteCon quale frequenza si verifica la Morte
Improvvisa nei pazienti affetti da HF ?Improvvisa nei pazienti affetti da HF ?

35. Un pts Scompensato cheUn pts Scompensato che
migliora la Classe funzio-migliora la Classe funzio-
nale NYHA riduce ilnale NYHA riduce il
rischio relativo di SCD ?rischio relativo di SCD ?
Mortalità
totale
Frazione di
eiezione
Morte per
causa aritmica
Diss. E-M
Elettrica
Infettiva
Neoplastica
Neurologica
Ecc.
NYHA II
Other
24%
CHF
12%
Sudden
death
64%
NYHA III
Sudden
death
59%
CHF
26%
Other
15%
NYHA IV
Sudden
death
33%
CHF
56%
Other
11%

36. Valutazione ECG HolterValutazione ECG Holter
BVP > 10 hBVP > 10 h
Pz aPz a
rischiorischio
6 mesi 24
mesi
BVP >10 h 5,5 % 20 %
MORTALITA’ pz con frequenti BVPMORTALITA’ pz con frequenti BVP
Bigger 1984; Kostis 1987; Maggioni 1993Bigger 1984; Kostis 1987; Maggioni 1993
Come fare per identificare eCome fare per identificare e
stratificare i pazienti a rischio distratificare i pazienti a rischio di
morte improvvisa?morte improvvisa?
ECGECG
HOLTERHOLTER
24 ore24 ore

37. BiggerBigger 19841984
MaggioniMaggioni 19931993 4.9%4.9% 25%25%
6 mesi6 mesi 2 anni2 anni
Mortalità Pz con TVNSMortalità Pz con TVNS
ECG dinamico secondo HolterECG dinamico secondo Holter
La RovereLa Rovere 20012001 9.7%9.7%
21 mesi21 mesi

38. Bloomfield DM et al. Circulation 2004;110:1885-1889
TWA QRS

39. Un anti-aritmico in grado di ridurre oUn anti-aritmico in grado di ridurre o
sopprimere le aritmie ventricolari insopprimere le aritmie ventricolari in
acuto è in grado di prevenire laacuto è in grado di prevenire la
comparsa di TV nel Follow-up” ?comparsa di TV nel Follow-up” ?
Class I anti-arrhythmic drugs
should be avoided
Poor efficacy
Negative inotropic effects
Proarrhythmic potential
CAST
Trial
Valore prognostico
antiaritmici

40. Un anti-aritmico in grado di ridurre oUn anti-aritmico in grado di ridurre o
sopprimere le aritmie ventricolari insopprimere le aritmie ventricolari in
acuto è in grado di prevenire laacuto è in grado di prevenire la
comparsa di TV nel Follow-up”comparsa di TV nel Follow-up”
Lancet ‘97
Amiodarone: CHF/Post MI
Meta-analysis on 13 studies (8 post-MI, 5 CH
Mortality reduced by
13%
Reduced risk of
arrhythmic sudden
death by 29%
No effect on risk on
non-arrhythmic death
Effect did not differ
between post-MI and
CHF studies

41. Un anti-aritmico in grado di ridurre oUn anti-aritmico in grado di ridurre o
sopprimere le aritmie ventricolari insopprimere le aritmie ventricolari in
acuto in un pt HF è in grado di prevenireacuto in un pt HF è in grado di prevenire
la comparsa di TV nel Follow-up”la comparsa di TV nel Follow-up”
Soppressione ectopia ventricolare
Nessun effetto sulla sopravvivenza nei pazienti
Scompensati in Casse funzionale NYHA II-III
E’ presente un “trend” favorevole nei pazienti
Scompensati “non ischemici” (non Statisticamente
significativo)
Non esiste nessuna Evidenza Scientifica che la
soppressione delle ectopie ventriculari sia utile.
Scompenso Cardiaco
Aritmie Ventricolari ed Amiodarone

42. AVID Amiodaron Versus Implantable Defibrillator
Amiodarone/Sotalolo vs ICD, in pts sopravvissuti a VF,
con VT sincopale o con VT sostenuta e LVEF ≤ 40%
AVID Invest. NEJM ‘97
1 yr
ICD
AADs
2 yrs 3 yrs
10,7% 18,4% 24,6%
17,7% 25,3% 35,9%
↓ MORTALITY 39% 27% 31%
P < 0,05

43. CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg)
ICD vs. Amiodarone vs. Metoprololo vs. Propafenone in pts
sopravvissuti a SCD dovuta a VT/VF
Connolly SJ, et al. - Eur Heart J ‘00

44. 31
28
31
54 55
31
0
10
20
30
40
50
60
%RiduzioneMortalità
AVID CIDS MUSTT
Secondary PreventionSecondary Prevention

45. Moss AJ. N Engl J Med 1996;335:1933-1940
Probabilitàdisopravvivenza
Terapia
convenzionale
Defibrillatore
Valore P = 0,009
Anno
95
101
80
67
53
48
31
29
17
17
3
0
N. pazienti
Defibrillatore
Terapia
convenzionale
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 1 2 3 4 5
MADIT: Risultati di SopravvivenzaMADIT: Risultati di Sopravvivenza
Pregresso IMA; FE VSPregresso IMA; FE VS ≤≤ 35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS)35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS)
↓↓ MORTALITYMORTALITY 54%54%

46. Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90
↓↓ 60%60%
Terapia SEF guidata, senza ICD
Terapia NON SEF guidata
Terapia SEF guidata, con ICD
p < 0,001
Tempo trascorso dall’arruolamento (anni)
Frequenzadeglieventi
0 1 2 3 4 5
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Terapia SEF guidata, con ICD
Terapia NON SEF guidata
Terapia SEF guidata, senza ICD
MUSTT: Risultati di Mortalità aritmica o da arresto
cardiaco
Pregresso IMA, PTCA o CABG; FE VSPregresso IMA, PTCA o CABG; FE VS << 40 %; TVNS (96 bat/h)40 %; TVNS (96 bat/h)
N=1721N=1721

47. Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83
N. a rischio
Defibrillatore 742 502 (0,91) 274 (0,94) 110 (0,78) 9
Terapia 490 329 (0,90) 170 (0,78) 65 (0,69) 3
convenzionale
MADIT-II: Risultati sulla sopravvivenzaMADIT-II: Risultati sulla sopravvivenza
DefibrillatoreDefibrillatore
Terapia convenzionaleTerapia convenzionale
P = 0,007P = 0,007
1.01.0
0.90.9
0.80.8
0.70.7
0.60.6
0.00.0
ProbabilitàdisopravvivenzaProbabilitàdisopravvivenza
00 11 22 33 44 AnnoAnno
(Pregresso IMA; FE VS(Pregresso IMA; FE VS << 0.30)0.30)
Non Richiesta Presenza di TV Spontanee o IndotteNon Richiesta Presenza di TV Spontanee o Indotte
o di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmicoo di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmico
31%31% ↓↓
N=1232N=1232

48. MADIT II: inducibilità al SEFMADIT II: inducibilità al SEF
A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138
593 pts
nel braccio ICD
SEF
36% (n=211)
INDUCIBILI*
64% (n=382)
Non INDUCIBILI
* Inducibilità=TVS monomorfa o polimorfa con ≤3 extra stimoli o
FV con ≤2 extra stimoli
Utilizzo ICD
prevalentemente per
TV
Utilizzo ICD
prevalentemente per
FV

49. MADIT II: inducibilità al SEFMADIT II: inducibilità al SEF
A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138
“……Inducibility at baseline EPS in the ICD treated pts did not
differentiate between those who were more likely to require
ICD therapy for termination of ventricular tachycardia or
ventricular fibrillation from those who were not. These
findings raise serious concerns about the usefulness of EPS to
identify those at increased risk for sudden death among coronary
pts with advanced left ventricular dysfunction. It may be that
EPS is more appropriate and useful in pts with less severe
coronary heart disease (i.e. in pts with EF > 30% as shown in
the MUSTT study)……….”

50. COMPANIONCOMPANION
Secondary Endpoint of All-Cause MortalitySecondary Endpoint of All-Cause Mortality
Kaplan Meier Plot of Time to
Death, Heart Failure Hospitalization or Outpatient IV Medication
(Nov 18, 2002)
50
60
70
80
90
100
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080
Days from Randomization
%PatientsEvent-Free
CONTAK CD
CONTAK TR
OPT
12-month
Event Rates
OPT: 19%
CRT: 15%
CRT-D: 12%
12 month event rate reductions:
CRT-D = 36% (p=0.06)
CRT = 24%(p=0.02)
Total Mortality
(any cause of death)

51. MORTALITY
Add-on therapy in Heart Failure
Each added therapy incrementally decreases mortality when
added on top of previous therapy
ACE
inh
β-blockers
+ ACE
inh
β-blockers
and ACE
Inh +
Aldosterone
Inh
β-blockers
and ACE
Inh +
Aldosterone
Inh
+ CRT-D
SOLVD
CONSENSUS
-16 to -31%CIBIS II
COPERNICUS
-35% RALES
-22% COMPANION
& CARE HF
-36%
Digoxin
Diuretics
Hydralazine

52. CAMIAT and
EMIAT trials
found a reduction
in arrhythmic
deaths but with
no effect on
total mortality
Un anti-aritmico in grado di ridurre oUn anti-aritmico in grado di ridurre o
sopprimere le aritmie ventricolari insopprimere le aritmie ventricolari in
acuto è in grado di prevenire laacuto è in grado di prevenire la
comparsa di TV nel Follow-up”comparsa di TV nel Follow-up”
Amiodarone:
CHF/Post MI

53. Un pt Scompensato che non haUn pt Scompensato che non ha
lesioni coronariche, presenta unlesioni coronariche, presenta un
Rischio Relativo di morteRischio Relativo di morte
improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso
Sudden Cardiac Death in Heart
Failure Trial (SCD-HeFT): Disegno
• Rispetto al placebo, l’amiodarone o l’ICD riusciranno a migliorare la
sopravvivenza nei pazienti affetti da scompenso cardiaco (NYHA
II/III) con LVEF = 35%?
• Randomizzato, 2521 pts in
terapia ottimale (ACE-I,
β-bloccanti, diuretici)
• Placebo (n=847) contro
amiodarone (n=845) contro
impianto di VVI-ICD (n=829)
• Follow-up: 40 mesi in media

54. Mortalità per ogni causa
• Pts HF in classe NYHA II o III e con
LVEF=35%, hanno una mortalità annua per
ogni causa del 7.2%7.2% (calcolata su 5 anni).
• Un ICD VVIR la riduce del 23%23%
• L’amiodarone non ha alcun effetto

55. SCD-HeFT: Conclusioni
• Pazienti con Scompenso Cardiaco in classe NYHA
II o III e con disfunzione sistolica (FE 35%),
hanno una mortalità annua per ogni causa del 7.2%7.2%
(calcolata su 5 anni).
Un pts Scompensato che non haUn pts Scompensato che non ha
lesioni coronariche, presenta unlesioni coronariche, presenta un
Rischio Relativo di moteRischio Relativo di mote
improvvisa molto bassoimprovvisa molto basso
• Un ICD VVIR la
riduce del 23%23%
• L’amiodarone non ha
alcun effetto

56. Nonischaemic heart
disease?
Yes
No

EF ≤35%?
Yes
No

NYHA II/III
Yes
No

Level IB
All patients on optimal medical therapy with life expectancy >1 year
Che cosa è la terapia con ICD?
L'ICD è un cardioversore
impiantabile per la prevenzione
(primaria o secondaria) della
SCD nei pazienti sopravvissuti
al SCA e nei pazienti ad alto
rischio di VT/VF
Prima dello
SCD-HeFT
La terapia con ICD è lo
standard per il salvataggio di
vite umane nella cura
finalizzata alla gestione dello
scompenso cardiaco nei
pazienti con un EF < 35%
Dopo lo
SCD-HeFT

57. CARE-HF: 800 pts
(NYHA III-IV) CRT
CRT studies: MORTALITY
CARE-HF
Riduzione di tutte le cause
di morte del 30%
Ma non prima del 12 mese
COMPANION
Riduzione di tutte le cause
di morte del 36% (CRT-D)
SCD-HeFT
Divergenza curve dal 18
mese (540 gg)
COMPANION
Divergenza curve dal 4
mese

58. NNT
29 29
37
14
3 4
11
9
14.5 14
20
25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
C
O
M
PANIO
N
(C
RT-D
)
M
USTT
M
AD
IT
M
AD
IT
II
AVID
SC
D
_HeFTC
O
PERNIC
US
SAVE
C
IBIS
II
M
ERIT
HFC
APRIC
O
RN
Am
iodarone
HO
PE
Terapia ICD
Terapia Farmacologica

59. *Versus Conventional Therapy
1
Kupersmith. Progress in Cardiovascular Disease. 1995. 2
Owens. Annals of Internal Medicine. 1997.
3
Kupperman. Circulation. 1990
$0
$20
$40
$60
$80
$100
$120
$140
$160
$180
$200
$LYS(X1000)$LYS(X1000)
Highly Cost Effective
Cost Effective
Borderline Cost Effective
Expensive
Unattractive
CaptoprilCaptopril
$28,400$28,400
Post MIPost MI
EFEF << .40.4011
CardiacCardiac
$44,300$44,300
TransplantTransplant
CHFCHF
TransplantTransplant
CandidateCandidate11
PTCAPTCA
$91,500$91,500
Chronic CADChronic CAD
Mild AnginaMild Angina
1 VD LAD1 VD LAD11
Anticoag.Anticoag.
$174,100$174,100
MitralMitral
StenosisStenosis
NSR, FemaleNSR, Female
Age 35Age 3511
PeritonealPeritoneal
$57,300$57,300
DialysisDialysis33
CABGCABG
Chronic CADChronic CAD
Mild AnginaMild Angina
3 VD3 VD11
$18,200$18,200
ICDICD
$27,000$27,000
TherapyTherapy22
Evidenze costo efficacia

60. 0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
160,000
Start ICD Implant Year 1 Year 2
ICD Patient
Drug Patient
TotalCosts-SwissFrancs
*
La terapia con ICD diventa meno costosa della terapiaLa terapia con ICD diventa meno costosa della terapia
farmacologica dopo 19 mesifarmacologica dopo 19 mesi
Break-Even Analysis
Valenti - European Heart Journal 1996
Metodo:
Confronto dei giorni di
ospedalizzazione e dei
costi, 1 anno prima ed 1
anno dopo l’impianto

61. Economic impact of
over- prescribing
antibiotics^
Lost dollars from
health care fraud,
abuse and waste^^
350.0
*Medtronic estimations (total number of implants x $30,000). †Morgan Stanley Dean Witter Research Report, 2001 / CMS reimbursement data.+AHA 2002 /
Cowper, et al; American Heart Journal. 143;(1):130–9.‡ Pharmacy Times, “Top 200 drugs of 2000”; 2001.^ National Institute of Health, Antimicrobial
Resistance, NIAID Fact Sheet. ^^ U.S. General Accounting Office 2001. 1
Woolhandler S, et al. Costs of Healthcare Administration in the United States and
Canada. N Engl J Med 344, 2003; 349: 768-75.
Comparison of Healthcare Costs
ICD* CABG+ Statins‡
2 8 9
30
100
294
9
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
AnnualCostinBillions
PTCA†
$11.6 B—estimated
amount due to
miscoding, insufficient
documentation, etc. in
Medicare
(HCFA 2000 Financial Report)
Healthcare
Administration1

62. 2001 US Expenditures 1,2
Selected CV Drugs and ICD Therapy
$2.3
$4,6
$7,2
$12,2
0
5
10
15
Statins/Cholesterol
Reducers
Ace Inhibitors Calcium Channel
Blockers
ICD Systems
$Billions/Yearly
Billion
1
Medtronic ICD industry sales analysis.
2
IMS America 2001 Pharmaceutical sales
figures.
Billion
Billion
Billion

63. Comparison of Healthcare Costs
ICD* PTCA† CABG+ Statins‡
*Medtronic estimations (total number of implants x $30,000)
†Morgan Stanley Dean Witter Research Report, 2001 / CMS reimbursement data.
+AHA 2002 / Cowper, et al; American Heart Journal. 143:(1):130–9.
2.30
8.35
8.97 9.04
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
AnnualCostinBillions

64. 2000 US Total Health Expenditures:
$1.3 Trillion1
ICD Therapy
$2.2 Billion
$2.2 Billion spent on ICD Therapy2
- 0.17%
of total US healthcare expenditures
If ICD implants double, total ICD costs will
remain a fraction of US healthcare costs
1
www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/historical/t2.asp
2
ICD industry sales, implant, and follow-up cost analysis. Medtronic data on file.

65. Circulation 2001;103:1372-4Circulation 2001;103:1372-4
Volkswagen o Rolls Royce?

66. Regione Toscana:
investimento ICD
La Regione Toscana, per poter soddisfare il fabbisogno 2006 di ICD,
comprensivo di primi impianti, sostituzioni e giornate di degenza,
necessita di un investimento pari a € 49.377.522 che equivale allo 0,87%
dello stanziamento FSR per il finanziamento LEA previsto per il 2006
N=613N=613 N=2772N=2772 N=2160N=2160
N=163N=163
Incidenza (0,87%) dell’investimento ICD sullo stanziamento previsto (al 2006) del FSR per il
finanziamento LEA.
Per poter salvare 4.317 vite occorrerebbe che
complessivamente la Regione Toscana, investisse lo 0,87% del
FSR per il finanziamento LEA
0,86%
99,14%
costo complessivo (investimento ICD) finanziamento (FSR 2006)
Sole 24 Ore Sanità, n.10, marzo 2006

67. LAO Inferior RAO
outer loop
exitisthmus isthmus
exit
85
no potential
in “dense scar” zone
Ablazione ad
RF delle TV
(N=52)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
3 month 1 week 3 month Follow-up
pre RF after RF after RF (925±453 dys)
SVTepisodes(N°)
Post automatic implantable cardioverter defibrillator implant therapies: drugs and ablative techniques.
Colella A, Pieragnoli P, Ricciardi G, Giaccardi M, Padeletti L, Michelucci A.
Department of Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy. Minerva Cardioangiol. 2007 Jun;55(3):341-51.

68. LAO Inferior RAO
outer loop
exitisthmus isthmus
exit
85
no potential
in “dense scar” zone

69. Se all’ Echo non sono evidentiSe all’ Echo non sono evidenti
asincronie il paziente nonasincronie il paziente non
beneficerà della resincronizzazionebeneficerà della resincronizzazione
CRT indicated
HF NYHA III/IV?
Yes
No

Level IA
QRS>120 ms?
Yes
No

EF <35%?
Yes
No

Level IA
CRT-D indicated
All patients on optimal
medical therapy
Reasonable
expectation
of survival
>1 year?
New

70. TerapiaTerapia
• Obbligatorietà criteri
di selezione pazienti
• Uniformità procedure
• Follow-up ed esami di
controllo definiti
• Predeterminazione e
condivisione dei criteri
di valutazione
Trials Randomizzati
Pubblicazioni
scientifiche
Risultati
“real life”
Ipotesi,
gruppi
di CTR,
valutazioni
economiche
La Realtà nella Pratica Clinica
Courtesy of Dr. Botto
Clincal Practice
• Criteri di selezione dei
pts non obbligatori
• Procedure, Follow-up ed
esami secondo le
abitudini dei centri
• Criteri di valutazione più
soggettivi (giudizio del
medico e/o del pts)

71. CHF Population
6.5 Mio
NYHA III + IV (30 - 35%)
1.95 Mio
Wide QRS (10 - 30%)
CRT-D
Target Population:
195’000
650’000
Incidence = 580’000 (9.0%)
Mortality = 300’000 (4.6%)
CHF Population in EuropeCHF Population in Europe

72. RI-Ospedalizzazione in pts CHFRI-Ospedalizzazione in pts CHF
• Aritmie 8-28%
• Infezioni 16-23%
• Ridotta “Compliance” 15-32%
• Angina 14-33%
• Fattori Iatrogeni 10%
• Terapia non-ottimizzata 17%
• “Follow-up” inadeguato 35%
• Supporto socio-familiare 21%

73. ALERT !!!
Early identification of
Atrial Fibrillation
(Disartria, Emisindrome etc)
Ventricular
Tachycardia
(Ipotensione, Vertigini etc.)
Heart Failure
Progression
(ridotta risosta al diuretico, Aumento PC)
Loss of CRT Therapy
(Dispnea, Edelmi declivi)
Clinical action taken1
…
 Anticoagulation
 Cardioversion
 Ablation
 Device reprogramming
 Ablation
 Office visit
 Medication
 Electronic Repositioning™

74. LATITUDE®
Web Server
Remote Control
Health Following
HF Physician
Objectives
• Device Battery Management
• Patient’s Weight Management
• Compliance with Guidelines
Device Managing
EP Physician
Objectives
• Device management
• Arrhythmia management
BSC CRM
Device
Patient’s Home
LATITUDE®
Weight Scale
LATITUDE®
BP Monitor
LATITUDE®
Communicator
Patient data
(Optional)

76. Prove sempre maggiori nel
trattamento dello scompenso cardiaco
effettuato con dispositivi medici
SCD-HeFT
NYHA II-III
ACE-inibitori e BB
EF ≤ 35%
n=2521
MADIT II
post-infarto miocardico
EF ≤ 30%
n = 1232
MUSTT
CAD (post-infarto miocardico)
EF ≤ 40%
NSVT
ind. VT indotta
n=704
MADIT
post-IMA,
EF ≤ 35%,
VT inducibile
resistente
ai farmaci AA
n = 196
ICD
Riduzione della
mortalità generale pari
al 31%
CARE-HF
NYHA III/IV
QRS ≥ 120ms
EF < 35%
COMPANION
NYHA III/IV
QRS ≥ 120ms
EF < 35%
LVEDD > 60mm
MIRACLE/MIRACLE ICD
NYHA III/IV
QRS ≥ 130 ms
EF < 35% MUSTIC
NYHA III;
QRS ≥ 150ms
EF < 35%
LVEDD > 60mm
CRTriduzione della
mortalità
riduzione della
mortalità
Riduzione della
mortalità del 23%