2006 cernobbio, congresso regionale. il trattamento non farmcologico delle tachicardie sopraventricolari

1. Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
Trattamento non Farmacologico
delle TPSV

2. Il recente avvento dell’ablazione transcatetere
ha consentito di ottenere una terapia risolutiva
della maggior parte delle aritmie cardiache
INTRODUZIONE
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

3. L’ablazione transcatetere si propone come una
alternativa affidabile alla terapia antiaritmica
farmacologica in virtù di un elevato grado di efficacia e
di sicurezza
INTRODUZIONE
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

4. • Terapia palliativa
• Efficacia globale (prevenzione e/o riduzione del
numero/durata degli episodi)
– 50 - 70%
– Tende a calare nel follow-up a lungo termine
Farmaci antiaritmici
INTRODUZIONE
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

5. • Effetti collaterali
– fino al 20% dei casi
fino al 5% dei casi richiedenti
interruzione del trattamento!
Farmaci antiaritmici
INTRODUZIONE
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

6. • Prospettiva unica di verificare la validità del
meccanismo aritmogeno desunto durante il mappaggio
attraverso la sua localizzazione ed abolizione selettiva
Fisiopatologia e tecniche di ablazione
INTRODUZIONE
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

7. • L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha
condotto
- alla revisione di alcuni dei meccanismi
aritmogeni delle aritmie nell’uomo
INTRODUZIONE
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

8. • L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere
ha condotto
- alla sistematizzazione nosografica in
accordo a correlazioni fra meccanismi e
geometria del substrato
orienta l’investigatore circa la
strategia da usare nei singoli casi!
INTRODUZIONE
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

9. • Tachicardia atriale
• Tachicardia AV da rientro nodale
• Tachicardia AV da rientro lungo una via
accessoria
Classificazione delle aritmie cardiache
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

10. • Flutter di tipo comune
– a rotazione antioraria
– a rotazione oraria
• Flutter di tipo non comune
• Incisionale
• Non incisionale
• Sindrome da tachicardia sinusale inappropriata
• Focale
Tachicardia atriale
Classificazione delle aritmie cardiache
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

11. • Tachicardia a frequenza (generalmente) regolare che può
essere abolita mediante necrosi termo-coagulativa di un
singolo impulso in radiofrequenza (volume: ~150 mm3
),
indipendentemente dalla natura del meccanismo aritmogeno
(automatico, attività triggerata, micro-rientro)
DefinizioneTachicardia atriale
Classificazione delle aritmie cardiache
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

12. Tipo di arimia Successo , % Recidiva, %
Tachicardia atrioventricolare nodale
Via rapida 82 - 96 5 - 14 Via lenta 98 -
100 0 - 1 Tachicardia atrioventricolare da rientro
76 - 100 3 - 9 Tachicardia atriale
Flutter di tipo comune 90 - 95 <10 Flutter di tipo non comune
50 - 60 30 - 50 Incisionale 71 - 86 40 - 46
Non incisionale NA NA
Tachicardia sinusale inappropriata
modificazione del nodo del seno 50 50 ablazione del nodo
del seno 100 0
Focale 80 - 100 10 - 20
Ablazione delle Aritmie da Rientro
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

13. • Decesso 0.08
• Non fatale
– tamponamento 0.5
– blocco AV 0.5
– spasmo a. coronarica 0.2
– rigurgito mitralico lieve 0.2
– trombosi a. coronarica 0.1
Complicanze in centri ad alto volume
TPSV da via accessoria
Complicanza Prevalenza %
Ablazione delle Aritmie da Rientro
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

14. • Non fatale
– rigurgito aortico lieve 0.1
– deficit neurologico transitorio 0.1
– batteriemia 0.1
– a. femorale
• occlusione 0.2
• ematoma 0.2
• fistola AV 0.1
Complicanza Prevalenza %
Complicanze in centri ad alto volume
TPSV da via accessoria
Ablazione delle Aritmie da Rientro
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

15. Tipo di arimia Successo , % Recidiva, %
Tachicardia AV nodale
Via rapida 82 - 96 5 - 14 Via lenta 98
- 100 0 - 1 Tachicardia AV da rientro 76 - 00
3 - 9 Tachicardia atriale
Flutter di tipo comune 90 - 95 <10 Flutter di tipo non comune
- - Incisionale 71-8640 - 46 Non incisionale NA
NA
Tachicardia sinusale inappropriata modificazione del nodo del seno 50
50 ablazione del nodo del seno 100 0
Focale 80 - 100 10 - 20
Ablazione delle Aritmie da Rientro
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

16. • Studi recenti hanno dimostrato che “scars”
periatriotomiche possono rappresentare una sorgente
dominante d’innesco di tachiaritmie post-chirurgiche
• Evidenza indiretta a favore della presenza di sorgenti
multiple
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV
Osservazioni cliniche

17. • L’ablazione transcatetere si è dimostrata efficace
nell’interruzione della TA in corso e nella
prevenzione delle recidive cliniche (alta incidenza
nel FU intermedio)
Osservazioni cliniche
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

18. • Più di recente sono state messe a punto tecniche di
ablazione, del tessuto aritmogeno “peri-cicatriziale”
Osservazioni cliniche
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

19. • Anatomia avversa e variabile
per la realizzazione di una
ablazione
• Difficoltà alla realizzazione di
lesioni transmurali
• Rimodellamento elettrico
Ostacoli possibili al successo dell’ablazione
• Alto rischio di recidiva di conduzione
attraverso la linea di blocco
• Volume consistente di tessuto anisotropico
(aritmogeno?)
• Vulnerabilità all’innesco in risposta a triggers
non clinici (BPA occasionali da siti “innocenti”)
Ostacolo Conseguenza
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

20. • L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le
tecniche di approccio alla terapia delle aritmie
cardiache
Conclusioni
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

21. • Tale metodica appare indicata come prima scelta o in
alternativa al trattamento farmacologico in una
proporzione consistente di pz affetti da suddette
aritmie
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV
Conclusioni

22. • La scelta interventistica va ponderata in relazione
al possibile danno provocabile per effetto delle
complicanze possibili e su tale dato il pz va
adeguatamente informato
Conclusioni
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV

23. • Le nuove tecniche di mappaggio ed ablazione
transcatetere delle aritmie cardiache rendono possibile
una estensione delle indicazioni ed un contenimento degli
inconvenienti associati all’impiego di questa metodica
nella pratica clinica
Conclusioni
Terapia NON FARMACOLOGICA delleTerapia NON FARMACOLOGICA delle TPSV