Ablazione miocardica a radiofrequenza negli interventi a cuore aperto: nostra esperienza

Ablazione miocardica aAblazione miocardica a
radiofrequenza negli interventi aradiofrequenza negli interventi a
cuore aperto: nostra esperienzacuore aperto: nostra esperienza
Antonio ScafuriAntonio Scafuri
Seminari della Scuola di Specializzazione in CardiochirurgiaSeminari della Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia
Roma 15 novembre 2009Roma 15 novembre 2009
TOR VERGATATOR VERGATA
UNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATAUNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATA
CATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIACATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA

FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• 2% popolazione generale2% popolazione generale
• 10% per pazienti di età10% per pazienti di età ≥60 anni≥60 anni
• Aritmia sostenuta più frequenteAritmia sostenuta più frequente
EpidemiologiaEpidemiologia
AHA, Heart Disease and Stroke Statistics 2005AHA, Heart Disease and Stroke Statistics 2005
Lloyd-Jones DM et al, Circulation 2004Lloyd-Jones DM et al, Circulation 2004

FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines, Circulation 2006ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines, Circulation 2006
• ParossisticaParossistica ((≥2 episodi con risoluzione spontanea)≥2 episodi con risoluzione spontanea)
• PersistentePersistente (≥2 episodi senza risoluzione spontanea)(≥2 episodi senza risoluzione spontanea)
• PermanentePermanente (FA con durata > 1 anno)(FA con durata > 1 anno)
ClassificazioneClassificazione

RRAZIONALEAZIONALE
Alterata geometria e anatomiaAlterata geometria e anatomia
del miocardio atrialedel miocardio atriale
responsabili della FAresponsabili della FA
TTRATTAMENTORATTAMENTO CCHIRURGICOHIRURGICO
DELLADELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE

CCOX-OX-MMAZEAZE III PIII PROCEDUREROCEDURE
Cox JL et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1995Cox JL et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1995

CCOX-OX-MMAZEAZE III PIII PROCEDUREROCEDURE
SvantaggiSvantaggi
• Complessità della tecnicaComplessità della tecnica
• 15% impianti di pacemaker15% impianti di pacemaker

AABLAZIONEBLAZIONE FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• linee di ablazionelinee di ablazione
(sostituzione del “cut-and-sew”)(sostituzione del “cut-and-sew”)
• dispositivi “easy-to-use”dispositivi “easy-to-use”
• ablazione atriale sinistraablazione atriale sinistra
Semplificazione TecnicaSemplificazione Tecnica

Fonti di energia lineareFonti di energia lineare
• radiofrequenzaradiofrequenza
• microondemicroonde
• crioablazionecrioablazione
• laserlaser
• ultrasuoni ad elevata frequenzaultrasuoni ad elevata frequenza

Caratteristiche
• ridotti tempi di clampaggioridotti tempi di clampaggio
• ablazione circolare vene polmonari e linee dallaablazione circolare vene polmonari e linee dalla
v. polm all’anulusv. polm all’anulus
(circuiti maggiormente responsabili FA)(circuiti maggiormente responsabili FA)
• amputazione apicoauricolareamputazione apicoauricolare
(riduzione stasi ematica)(riduzione stasi ematica)

• 83.2 vs 77.5% (p=NS)83.2 vs 77.5% (p=NS)
ConversioneConversione (%)(%) in RSin RS
dopo ablazionedopo ablazione biatrialebiatriale vsvs solo atrio sinsolo atrio sin..
(3,832 pazienti)(3,832 pazienti)
Khargi K et al, a systematic review, Eur J Cardiothorac Surg 2005Khargi K et al, a systematic review, Eur J Cardiothorac Surg 2005

Risultati 5 anniRisultati 5 anni
(263 paz.)(263 paz.)
• Libertà da FA:Libertà da FA: 79%79%
• Fattori predittivi di FA ricorrente:Fattori predittivi di FA ricorrente:
- durata preop. FA- durata preop. FA (p=0.003)(p=0.003)
- diametro atrio sin.- diametro atrio sin. (p=0.01)(p=0.01)
- età- età ↑↑ (p=0.0002)(p=0.0002)
- ipertrofia VS- ipertrofia VS (p=0.02)(p=0.02)
Gilljnov AM et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005Gilljnov AM et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005

Wang L et al, Eur J Cardiothorac Surg 2009Wang L et al, Eur J Cardiothorac Surg 2009
299 pz. totali299 pz. totali
149 ablazione AS, 150 pz149 ablazione AS, 150 pz bi-atrialebi-atriale
Risultati a 4 anniRisultati a 4 anni
• Ritmo sinusale in 85 vs 84% (p=NS)Ritmo sinusale in 85 vs 84% (p=NS)
• Unico fattore indipendente predittivoUnico fattore indipendente predittivo di ricomparsadi ricomparsa
della FAdella FA diametro atrio sinistrodiametro atrio sinistro maggioremaggiore ≥ 80≥ 80
mmmm (p=0.02)(p=0.02)
atriale sinistra vs. bi-atrialeatriale sinistra vs. bi-atriale

mitralemitrale
auricolaauricola
atrio sxatrio sx
vv. polmonarivv. polmonari
AABLAZIONEBLAZIONE AATRIALETRIALE SSINISTRAINISTRA
AA RRADIOFREQUENZAADIOFREQUENZA
Cardioblate System (Medtronic)Cardioblate System (Medtronic)

Elettrodo unipolare irrigato (ablazione endoatriale)Elettrodo unipolare irrigato (ablazione endoatriale)
Cardioblate System (Medtronic)Cardioblate System (Medtronic)

• Elettrodo bipolareElettrodo bipolare
(transepicardico)(transepicardico)

TTERAPIAERAPIA AANTICOAGULANTENTICOAGULANTE
Stroke Prevention and AF Investigators, Arch Intern Med 2004Stroke Prevention and AF Investigators, Arch Intern Med 2004
Rischio annuale di emorragie maggioriRischio annuale di emorragie maggiori
(nei pazienti in FA)(nei pazienti in FA)
• emorragie maggiori: 2.3% /annoemorragie maggiori: 2.3% /anno
• emorragia cerebrale: 0.9% /annoemorragia cerebrale: 0.9% /anno

Impatto prognostico a lungo termineImpatto prognostico a lungo termine
• ↑↑ sopravvivenzasopravvivenza
• ↑↑ libertà da eventi cardiovascolarilibertà da eventi cardiovascolari
• ↓↓ strokestroke
• ↑↑ qualità di vitaqualità di vita
• ↑↑ conversione in ritmo sinusaleconversione in ritmo sinusale

FAFA IN PAZIENTI CONIN PAZIENTI CON AASSOCIATESSOCIATE
PPATOLOGIEATOLOGIE CCARDIACHEARDIACHE
Indicazioni all’ablazioneIndicazioni all’ablazione
• Tutti i pazientiTutti i pazienti operatioperati in elezionein elezione
(BAC, riparazione o sostituzione valvolare)(BAC, riparazione o sostituzione valvolare)
Voeller RK et al, Cardiac Surgery in the Adult 2008Voeller RK et al, Cardiac Surgery in the Adult 2008

Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002
Libertà da stroke a 5 anniLibertà da stroke a 5 anni
0
20
40
60
80
100
Libertà da stroke a 5 anni
MVRepair + Maze (n=111)
MVReplacement + Maze (n = 147)
MVReplacement only (n = 61)
(%)(%)
**
* p = 0.003* p = 0.003
Maze e Valvulopatia mitralicaMaze e Valvulopatia mitralicaTOR VERGATATOR VERGATA

0
20
40
60
80
100
Libertà da stroke a 8 anni
MVR + Maze (n=162)
MVR (n=553)
Libertà da stroke a 8 anniLibertà da stroke a 8 anni
Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003
(%)(%)
9999
8989
**
* p < 0.001* p < 0.001
Maze e sostituzione valvolareMaze e sostituzione valvolare
mitralica con protesi meccanicamitralica con protesi meccanica

Forlani S et al, Ann Thorac Surg 2006Forlani S et al, Ann Thorac Surg 2006
• RS ottenuto nel 68% dei pz.RS ottenuto nel 68% dei pz.
trattati con ablazione.trattati con ablazione.
• Persistenza di RS al follow-up èPersistenza di RS al follow-up è
associato ad una migliore qualitàassociato ad una migliore qualità
di vità.di vità.
Qualità di vita in pazienti sottoposti aQualità di vita in pazienti sottoposti a
chirurgia della valvola mitrale edchirurgia della valvola mitrale ed
ablazione della fibrillazione atrialeablazione della fibrillazione atriale

Nostra esperienza clinica

CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
948 interventi valvolari948 interventi valvolari
Associata ablazioneAssociata ablazione 56 pz.56 pz.
(6%)(6%)
Febbraio 2005 Dicembre 2008

56 pz.56 pz.
TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• Età media 66 ± 8,3 aaEtà media 66 ± 8,3 aa
• 40 donne, 16 uomini40 donne, 16 uomini
• 15 pz. in NYHA III / IV15 pz. in NYHA III / IV
Mitrale 25 pz.
Aortica 5 pz.
2 valvole 21 pz.
3 valvole 5 pz.

Caratteristiche FA preoperatoriaCaratteristiche FA preoperatoria

Caratteristiche cliniche in rapporto al tipo diCaratteristiche cliniche in rapporto al tipo di
FA (permanente vs. paross. / persistente)FA (permanente vs. paross. / persistente)
• Dimensioni AS pre-operatorie maggiori (56,5Dimensioni AS pre-operatorie maggiori (56,5 ± 4± 4
vs.vs. 5252 ± 9 mm; p=0,3)± 9 mm; p=0,3)
• Chirurgia valvolare multipla più frequente (87% vs.Chirurgia valvolare multipla più frequente (87% vs.
20%20% pp=0,005=0,005))

4%4%

Follow-upFollow-up
• 44/56 pz valutati al Follow-up44/56 pz valutati al Follow-up
• 80% di completezza80% di completezza
• Range 13 – 56 mesiRange 13 – 56 mesi
• Durata Media 34 mesiDurata Media 34 mesi

CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA
Recidiva di FA al Follow-upRecidiva di FA al Follow-up
55%55%
FAFARSRS

Percentuale di successoPercentuale di successo
nelle tre classi di FAnelle tre classi di FA
0
5
10
15
20
25
30
35
FA
Parossistica
FA
Persistente
FA
Permanente
RS
FA
100%100% 100%100%
30%*30%*
*p*p=0,02=0,02

CCHIRURGIA DELLAHIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONEIBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA
Recidiva di FA al Follow-upRecidiva di FA al Follow-up
• Non correlazione con i diametri atriali (Non correlazione con i diametri atriali (pp=NS)=NS)
• Correlazione con il numero di valvole trattate (Correlazione con il numero di valvole trattate (pp=0,2)=0,2)
• Presenza di tireopatia nel 40% dei pazienti con recidiva di FAPresenza di tireopatia nel 40% dei pazienti con recidiva di FA
• Correlazione con la durata della FA prima dell’intervento (Correlazione con la durata della FA prima dell’intervento (pp=0,02)=0,02)
• Classe funzionale NYHA sovrapponibile nei due gruppiClasse funzionale NYHA sovrapponibile nei due gruppi
• Non correlazione tra ablazione mono- e bipolareNon correlazione tra ablazione mono- e bipolare

• Assenza di episodi tromboemboliciAssenza di episodi tromboembolici
• Non impianto di PMK per bradiaritmieNon impianto di PMK per bradiaritmie
Risultati al Follow-upRisultati al Follow-up

ConclusioniConclusioniTOR VERGATATOR VERGATA
• Ripristino immediato RS nelRipristino immediato RS nel
85%85% vs.vs. 10-25%10-25% sola chirurgiasola chirurgia
valvolarevalvolare
• ritmo e classe funzionale nonritmo e classe funzionale non
correlaticorrelati

• I risultati a lungo termine e laI risultati a lungo termine e la
migliore qualità di vita attesamigliore qualità di vita attesa
estendono l’indicazione (estendono l’indicazione (~90%) nella~90%) nella
chirurgia valvolare isolata o multiplachirurgia valvolare isolata o multipla
AABLAZIONEBLAZIONE FAFA
ASSOCIATA AASSOCIATA A CCHIRURGIAHIRURGIA VVALVOLAREALVOLARE

AABLAZIONEBLAZIONE FAFA
ASSOCIATA AASSOCIATA A CCHIRURGIAHIRURGIA VVALVOLAREALVOLARE
• Considerata l’assenza di complicanzeConsiderata l’assenza di complicanze
“elettriche” post-ablative e la scarsa incidenza sul“elettriche” post-ablative e la scarsa incidenza sul
tempo chirurgico, si ritiene utile eseguirla in tutti itempo chirurgico, si ritiene utile eseguirla in tutti i
pazientipazienti..
• La FA permanente gode di minore successoLa FA permanente gode di minore successo
della procedura ablativa rispetto alle formedella procedura ablativa rispetto alle forme
parossistica e persistente.parossistica e persistente.

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