2005 gubbio, workshop interattivo, la stimolazione cardiaca convenzionale e quella multisito

““ Stimolazione Convenzionale e Multisito “Stimolazione Convenzionale e Multisito “
Gubbio 2005Gubbio 2005
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
STRUTTURA SEMPLICE DI ARITMOLOGIASTRUTTURA SEMPLICE DI ARITMOLOGIA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Fibrillazione Atriale CronicaFibrillazione Atriale Cronica
o Atrio Silenteo Atrio Silente
Fibrillazione Atriale CronicaFibrillazione Atriale Cronica
o Atrio Silenteo Atrio Silente
Tachiaritmie AtrialiTachiaritmie Atriali
IntermittentiIntermittenti
Tachiaritmie AtrialiTachiaritmie Atriali
IntermittentiIntermittenti
Pacing VentricolarePacing Ventricolare
Normale o bradicardia sinusaleNormale o bradicardia sinusaleNormale o bradicardia sinusaleNormale o bradicardia sinusale
La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?
DDDRDDDRDDDRDDDR DDDDDDDDDDDD
AAIRAAIRAAIRAAIR AAIAAIAAIAAI
La Frequenza cardiacaLa Frequenza cardiaca
incrementaincrementa
adeguatamenteadeguatamente
con l’esercizio?con l’esercizio?
SincroniaSincronia
AVAV
SS
NN
NN
SS
NN
SS
AnormaleAnormaleAnormaleAnormale
La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?La Conduzione AV è adeguata ?
SS
NN
incrementa adeguatamenteincrementa adeguatamente
SS NN
DDD(R)*DDD(R)*
DDI(R)DDI(R)
DDD(R)*DDD(R)*
DDI(R)DDI(R)
DDDR*DDDR*
DDIRDDIR
DDDR*DDDR*
DDIRDDIR
VVI oVVI o
VVIRVVIR
VVI oVVI o
VVIRVVIR
incrementa adeguatamenteincrementa adeguatamente
Qual è la condizioneQual è la condizione
dell’atrio?dell’atrio?
* = Con algoritmo di cambio di modo automatico in caso di SVT* = Con algoritmo di cambio di modo automatico in caso di SVT
Albero decisionale del modo di
stimolazione ottimale

• Alterata MECCANICA Ventricolo Sinistro
• La maggioranza dei pazienti (~77%) con SSS,
compresi quelli CHF conduzione AV intatta e
QRS stretto (attivazione ventricolare normale).6
• RVA pacing simula LBBB, con un conseguente
QRS allargato, desincronizzazione ventricolare,
ed alterazione struttura e funzione
ventricolare.6,7
• Desincronizzazione “forzata” per RVA pacing
aumenta il rischio di FA, CHF & decesso.1,4-6

Danish II Trial1
AAI(R)
vs
DDD(R) con AV corto
vs
DDD(R) con AV lungo
CTOPP Trial4
DDD(R) or
AAI(R)
vs
VVI(R)
DAVID Trial5
DDD(R)
vs
VVI ICDs
MOST Substudy6
DDDR
vs
VVIR
Ospedaliz.
per HF
Non specificatamente
misurata; lo studio indica
che un’alta % di stim.RV
riduce la funzione LV
Non misurata 1 anno senza eventi
(decesso o
osped.per HF) era
peggiore nel
gruppo DDDR con
%VP > 40%
Incremento di 2.6
volte del rischio
quando %VP > 40%
(gruppo DDDR)
Performance
Emodinamica
La stim. DDDR a lungo
termine provoca dilatazione
LA e un’alta % di stim.RV
riduce la funzione LV
Pazienti con
intatta
funzione LV,
storia negativa
per MI o CAD
traggono il
maggior
beneficio dalla
stimolazione
fisiologica
Non misurata Supporta la
conclusione che la
dissincronia V
imposta dalla
stimolazione V
destra può essere
deleteria in pazienti
con ridotta funzione
del ventricolo
sinistroIncidenza di
AF
L’assenza di AF ai controlli
è significativamente
migliore con la
stimolazione AAIR
(p = 0.03);
17% stim. RV nel gruppo
La stimolazione
fisiologica
riduce la
probabilità di
sviluppare AF
cronica
Non misurata Rischio aumentato
linearmente dell’1%
per ogni 1% di
aumento della
stim.V
(fino all’ ~ 85%)

0
1
2
3
4
0 20 40 60 80 100
Cum% VP
RiskofAFrelativeto
DDDRpatientwithCum%VP=0
0
1
2
3
4
0 20 40 60 80 100
Cum % VP
RiskofAFrelativeto
VVIRpatientwithCum%VP=0
Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937
Sottostudio MOSTMOST: la % cumulativa di stimolazione
ventricolare predice lo sviluppo di FA
• Il rischio di FA aumenta linearmente con la %
cumulativa di stim.V, fino a circa 80-85% sia nel
gruppo DDDR che in quello VVIR
• Il rischio di AF è ridotto dell’ 1% per ogni 1% di
diminuzione del Cum %VP nel gruppo DDDR.
Rischio Relativo - Studio MOST

Sottostudio MOST: DDDR vs VVIR, %VP e rischio
di prima osped. per HF
• Il RISCHIO RELATIVORISCHIO RELATIVO per la prima osped. per
HF è sempre maggiore per pazienti VVIR rispetto a
DDDR, indipendentemente dalla % di stimolazione
0
2
4
6
8
10
12
0- 20 20- 30 30- 40 > 40
Cum% VP
RiskofHFH
DDDR
VVIR

0
1
2
3
4
5
6
7
0 20 40 60 80 100
Cum % VP
RiskofHFHrelativeto
Sottostudio MOST: modo DDDR, % cumulativa di
stim.V e rischio di prima ospedalizzazione per CHF.
• Il rischio di ospedalizzazione per HF aumenta tra
0% e 40% di Cum VP, ma il rischio si stabilizza sopra
il 40% di Cum VP
• Il rischio è ridotto a circa il 2% se VP è minimizzata

0
1
2
3
4
5
6
7
0 20 40 60 80 100
Cum% VP
RiskofHFHrelativeto
Sottostudio MOSTMOST: modo DDDR, Cum %VP e rischio di prima
ospedalizzazione per HF
Quando stimolazione V > 40%: Il rischio relativo per i
pazienti rimane pressochè costante e aumenta di 2.6 volte
rispetto a pazienti con stimolazione V > 40%
(es. con stim.V al 45% si ha lo stesso rischio relativo di
65%)
• Quando stimolazione V < 40%:
Per ogni 10% di riduzione nella % di stimolazione V.
c’è una diminuzione relativa del 54% del rischio di prima
ospedalizzaz.per HF

• il modo DDD/R è migliore del VVI/R per gli esiti
clinici a lungo termine6
– riduzione del rischio relativo per incidenza di
AF
– riduzione del rischio relativo per
ospedalizzazione per scompenso cardiaco
• la stimolazione “fisiologica” AAI/R è migliore
della stimolazione DDD/R quando la % di
stimolazione è alta.1,6

Incidence of Heart Failure
AnnualRateper1000
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Age
Ho KL et al. JACC 1993
0
5
10
15
20
25
30
men
women
Conventional & Multisite PacingConventional & Multisite Pacing

NYHA CLASS
Annualsurvival(%)
Hospitalizations/year
100
75
50
25
0
I II III IV
1
10
Survival
Hospitalization
.1
Hospitalization / NYHA-class

Stroke
Volume
Preload Afterload
Contractility
Cardiac Output
Heart Rate
• Synergistic LV Contraction
• Wall Integrity
• Valvular Competence
Determinants of Ventricular Function:
Review

VolumeVolume
OverloadOverload
PressurePressure
OverloadOverload
Loss ofLoss of
MyocardiumMyocardium
ImpairedImpaired
ContractilityContractility
LV Systolic Dysfunction
EF < 35%
↓↓ CardiacCardiac
OutputOutput
HypoperfusionHypoperfusion
↑↑ End Systolic VolumeEnd Systolic Volume
↑↑ End Diastolic VolumeEnd Diastolic Volume
Pulmonary CongestionPulmonary Congestion
LV Systolic Dysfunction

1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.
2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.
CHF Patients Survival ResultsCHF Patients Survival Results11
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Probabilityofsurvival,%
Men (Men (nn = 237)= 237)
Women (Women (nn = 230)= 230)
Time after CHF diagnosis, years
0 2 4 6 8 10
80% of men and 70%
of women who have
CHF will die within 8
years.2
80% of men and 70%
of women who have
CHF will die within 8
years.2

• Reduced LVEF remains the single most important
risk factor for overall mortality and SCD.1
• Increased risk is measurable at LVEF 30%, but a
LVEF < 30% is the single most powerful
independent predictor for SCD.2
1
Prior SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.
2
Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart
Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th
ed. 2001. W.B. Saunders, Co., p. 895.
Relationship of SCDRelationship of SCD
and LV Dysfunctionand LV Dysfunction

Prognosis with
Ventricular
Dyssynchrony
Long-term (45 Mo)
Survival
34%
49%
QRS <
120 ms
QRS >
120 ms
Iuliano et al. AHJ 2002
N=669
P < 0.001
1 Year Survival
11%
16%
QRS <
120 ms
QRS >
120 ms
P < 0.001
Baldasseroni S. EHJ 2002
N=5,517

Prevalence of VentricularPrevalence of Ventricular
Dyssynchrony in HFDyssynchrony in HF
Left Bundle Branch Block More Prevalent
with Impaired LV Systolic Function
38%
24%
8%
Moderate/Severe
HF (2)
Impaired LVSF
(1)
Preserved LVSF
(1)
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23
2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

Deleterious Effects of Ventricular
Dyssynchrony on
Cardiac Function
Reduced diastolic filling
time 1
+
Weakened contractility 2
+
Protracted mitral
regurgitation 2
+
Post systolic regional
contraction 3
=
Diminished stroke volume 1. Grines CL, et al Circulation 1989
2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991
3. Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002
Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD

PressurePressure
mmHgmmHg100100
5050
Ventricular
pressure curve
VentricularVentricular
FillingFilling
IVCTIVCTEjectionEjection IVCTIVCT
timetime
What Happens in the LV?What Happens in the LV?

timetime
PressurePressure
mmHgmmHg100100
5050
MitralMitral
closureclosure
AorticAortic
openingopening
AorticAortic
closureclosure
MitralMitral
openingopening
What Happens with the Valves?What Happens with the Valves?
Cardiac Resynchronization TherapyCardiac Resynchronization Therapy
the Cardiac Cycle

the Cardiac Cycle time
Pressure
mmHg100100
5050
Systolic BP
Diastolic BP
What Happens in the Aorta?

time
PressurePressure
mmHgmmHg100100
5050
Left atrium
AortaAorta
Left ventricleLeft ventricle
the Cardiac Cycle

Volume
Pressure
mmHg
a
b
c
d
Stroke
Volume
What is a Pressure-Volume Loop?

LBBB
LABB +
Incomplete LBBB
NO LBBB
25.2%
67.9.%
6.9%
0
2000
4000
6000
8000
5517
3476
1771
TOTAL POPULATION
NO LBBB
LBBB + LABB +imcomplete LBBB
n°
Prevalence of wide QRS and LBBB in the
Study population (N°=5517)
INCHF

%
Mortality rate in patients with or
without LBBB
0
5
10
15
20
25
30
1 Year-Mortality
Total Sudden Death
LBBB
No LBBB
Study population
11.9
16.1
10.5
5.5 4.9
7.3
p<0.001
p<0.001
No LBBB
Unadjusted 1
Adjusted 1
RR of Total Death
No LBBB
Unadjusted 1
RR of Sudden Death
Adjusted 1
1.70
(1.34-2.21)
1.36
(1.15-1.61)
LBBB
1.58
(1.21-2.06)
LBBB
1.34
(1.05-1.42)
INCHF

Witch is the prognostic value
of QRS width ?
• VEST study analysis
• NYHA Class II – IV pz
• 3,654 ECGs digitally scanned
• Age, creatinine, LVEF, heart
rate, and QRS duration
found to be independent
predictors of mortality
• Relative risk of widest QRS
group 5x greater than
narrowest
60%
70%
80%
90%
100%
0 60 120 180 240 300 360
Days in Trial
CumulativeSurvival
QRS
Duration
(msec)
<90
90-120
120-170
170-220
>220
Adapted from Gottipaty et al. JACC
1999; 33(2):145A (abstract 847-4)

CHF Population
6.5 Mio
NYHA III + IV (30 - 35%)
1.95 Mio
Wide QRS (10 - 30%)
Resynchronization Rx
Target Population:
195’000
650’000
Incidence = 580’000 (9.0%)
Mortality = 300’000 (4.6%)
CHF Population in EuropeCHF Population in Europe

Frank-Starling Mechanism
a. At rest, no HF
b. HF due to LV
systolic dysfunction
c. Advanced HF

Pressure-Volume Loop
Varying the PreloadPRESSUREPRESSURE
VOLUMEVOLUME
AA
The Frank-Starling law
reflects that increased
diastolic volume (preload)
results in:
1. More tension development
2. Greater stroke volume
ESV constantESV constant
BB CC

PRESSUREPRESSURE
VOLUMEVOLUME
11
22
33
EDV constantEDV constant
ESPVRESPVR
Pressure-Volume Loop
Varying the Afterload

PRESSUREPRESSURE
VOLUMEVOLUME
ESPVR-2
ESPVR-2
1. Stroke volume increases1. Stroke volume increases
2. End-systolic volume decreases2. End-systolic volume decreases
The slope of this almost linearThe slope of this almost linear
relation responds to changes ofrelation responds to changes of
the cardiac contractile state:the cardiac contractile state:
an increase in contractilityan increase in contractility
increases the slopeincreases the slope
PV Loop Varying the contractility

Poor Quality of Life
for HF patients Overall perception of health
36
45
55
48
48
52
56
58
70
Heart Failure NYHA Class IV
Heart Failure NYHA Class III
Heart Failure NYHA Class II
Chronic Bronchitis
Valve disease symptomatic
AF symptomatic
Angina
Depression
General population
Adjusted SF 36 means Hobbs FDR, et al. Eur Heart J 2002

Sinus
node
AV
node
Bundle
branch or
diffuse block
Delayed conduction
• Delayed AV sequence
• Mitral regurgitation
• Decreased filling time
Delayed Ventricular ActivationDelayed Ventricular Activation
What is abnormal in the HF pts?What is abnormal in the HF pts?

SinusSinus
nodenode
AVAV
nodenode
BundleBundle
branch orbranch or
diffuse blockdiffuse block
Delayed conductionDelayed conduction
• Abnormal RV-LV
sequence
• Abnormal LV activation
sequence
• Segmentary dyskinesia
• Aggravation of mitral
regurgitation
• Disynchrony of RV and
LV filling flows
Ventricular ContractionVentricular Contraction
What is abnormal in the HF pts?What is abnormal in the HF pts?

Sinus
node
AV
node
Bundle
branch or
diffuse block
Delayed conduction
• Delayed AV sequence
• Mitral regurgitation
• Decreased filling time
Delayed Ventricular ActivationDelayed Ventricular Activation
What is abnormal in RVA pacingWhat is abnormal in RVA pacing

SinusSinus
nodenode
AVAV
nodenode
BundleBundle
branch orbranch or
diffuse blockdiffuse block
Delayed conductionDelayed conduction
• Abnormal RV-LV
sequence
• Abnormal LV activation
sequence
• Segmentary dyskinesia
• Aggravation of mitral
regurgitation
• Disynchrony of RV and
LV filling flows
Ventricular ContractionVentricular Contraction
What is abnormal in RVA pacingWhat is abnormal in RVA pacing

• Optimizes AV contraction sequence
• Reduces pre-systolic mitral regurgitation
• Improves atrial preloading of the ventricle
• Increases filling time
Mechanism I:Mechanism I:
Atrio-Ventricular SynchronyAtrio-Ventricular Synchrony
What does pacing changeWhat does pacing change??

OAVD Restores AV Synchrony
PP RR
INTRINSICINTRINSIC
AorticAortic
pressurepressure
LVLV
pressurepressure
PPPP
PeakPeak
atrial systoleatrial systole
Start ofStart of
LV systoleLV systole
Diastolic
Mitral
Regurgitation
Maximum
Effective Preload
PP VV
PACEDPACED
PPPP
SynchronizedSynchronized
LV and atrialLV and atrial
systolessystoles
Auricchio et al, PACE 1998

• Optimizes ventricular activation
• Increases pumping effectiveness
• Reduces regional wall stress
• Decreases mitral regurgitation
• Resynchronizes ventricular filling flows
• Decreases filling pressures
Mechanism II:Mechanism II:
Ventricular CoordinationVentricular Coordination
What does pacing changeWhat does pacing change??

LV Conduction Delay:
Fusion of E- and A- Waves
Surface ECG
Spectral Doppler Fused E & A waves
Aortic Flow
Fused E & A waves
PR
LVFTLVFT
Aortic Flow
PR

Synchronizing the Ventricles: Separation
of E- and A- Waves
Surface ECG
IVRT IVRT
A-waveA-wave
Aortic Flow
E-waveE-wave
Spectral Doppler
PR PR
LVFTLVFT
Aortic Flow

• WHO?
 Only EKG criteria ?
• WHEN?
 Which NYHA class ?
• WHERE?
 RV+LV / LV ?
• WHY?
 Symptoms / Mortality ?
VENTRICULAR RESYNCHRONIZATION:
KEY QUESTIONS

LV Lead Implant
Historical Evolution
• Thoracic epicardial LV lead - 1994 1
• RV lead adapted for transvenous LV implant - 1996 2
• CS lead adapted for transvenous LV implant -1997 3
• Special designed transvenous LV lead - 1998 4
• Guiding catheter sheath for LV lead delivery -1998 5
1. Bakker et al. PACE 1994; 2. Cazeau et al. PACE 1996;
3.Daubert et al. PACE 1997; 4. Gras et al. PACE 1998
5. Lurie et al. Circulation 1998

Blanc et al., Circulation 1997 23 pts mean ± SD
90
100
110
120
130
140
150
SYSTOLICSYSTOLIC
Blood PressureBlood Pressure
RVARVA LV BVRVORVOBASBAS
mmHgmmHg
p<.01 p<.03
0
10
20
30
40
Pulmonary CapillaryPulmonary Capillary
Wedge PressureWedge Pressure
RVARVA LV BVBVRVORVOBASBAS
p<.01 p<.01
Acute studies

Kass, Circulation 99
%Change%Change
RVSRVS LVSLVS
SYSTOLIC PressureSYSTOLIC Pressure
0
2
4
6
8
10
RVSRVS LVSLVS
Max LV Dp/DtMax LV Dp/Dt
0
10
20
30
40
meanmean±±SDSD
LBBB
RBBB
p<.05p<.05
p<.01p<.01
p<.01p<.01
nsns
Acute studies

Kass et al,Kass et al,
Circulation 99Circulation 99
IntrinsicIntrinsic
PacedPaced
00 100100 200200 300300
00
4040
8080
120120
RV SeptumRV Septum
00 100100 200200 300300
00
4040
8080
120120
BiventricularBiventricular
00 100100 200200 300300
00
4040
8080
120120
RV ApexRV Apex
00 100100 200200 300300
00
4040
8080
120120
LV FreewallLV Freewall
LV VolumeLV Volume (mL)(mL)
LVPressureLVPressure
(mmHg)(mmHg)
LVPressureLVPressure
(mmHg)(mmHg)
LV VolumeLV Volume (mL)(mL)
Acute studies

Short term effectsShort term effects
RESULTSRESULTS
•WIDE variability in a board spectrumWIDE variability in a board spectrum
•IMPROVEMENT of Systolic Function IndexIMPROVEMENT of Systolic Function Index
•Similar effects on GLOBAL systolic functionSimilar effects on GLOBAL systolic function
with LV and BV CONFIGURATIONwith LV and BV CONFIGURATION
•BV CONFIGURATION better on regional systolicBV CONFIGURATION better on regional systolic
functional index (PW-DTI)functional index (PW-DTI)
•NO effects on DIASTOLIC functionNO effects on DIASTOLIC function
•Haemodinamic effect related to OAVDHaemodinamic effect related to OAVD
•QRS effects not always related toQRS effects not always related to
Haemodinamic effectHaemodinamic effect

InSync Italian Registry
QRS duration (msec) 172+32
Ejection fraction (%) 25+7
LV end Diast. Diameter (mm) 71+9
NYHA functional class 3,15+0,61
6 min walking test (m) 269+142
Chronic Atrial Fibrillation 17,4%
190 patients M= 82,8%; Age= 68+ 8
ETIOLOGY:
Ischemic 46,6%; Idiopatic 37,9%; Other 15,5%
InSync
Italian
Registry

InSync
Italian
Registry
M. Zardini et al, Eur Hear 2000
LVEF %
0
10
20
30
40
BASELINE FOLLOW-UP
%
6m HWT
0
100
200
300
400
500
BASELINE FOLLOW-UP
m
NYHA class
0
1
2
3
4
BASELINE FOLLOW-UP
QOL Score
0
10
20
30
40
50
60
70
80
BASELINE FOLLOW-UP
p < .0001
p < .0001 p < .0001
p < .0001
Clinical Outcome

Myocardial Performance Index (MPI)Myocardial Performance Index (MPI)
measurementmeasurement
EE AA EE AA
Mitral flowMitral flow
ICTICT IRTIRTETET
Aortic flowAortic flow
ICT: isovolumetric contraction time
ET: ejection time
IRT: isovolumetric relaxation time
ICT+IRT = MPIICT+IRT = MPI
ETET

Echocardiographic evaluation ofEchocardiographic evaluation of
the effect of biventricular pacingthe effect of biventricular pacing
MC Porciani et al, Eur Heart J Supplements, Vol. 2 (Suppl J) October 2000
LMPILMPI
RMPIRMPI
Baseline Follow-up p<Baseline Follow-up p<
(vs. baseline)(vs. baseline)
1.2 ± 0.671.2 ± 0.67
1.35 ± 0.761.35 ± 0.76
0.8 ± 0.50.8 ± 0.5
0.81 ± 0.390.81 ± 0.39
0.0090.009
0.040.04
InSync
Italian
Registry

Auricchio et al., NASPE ‘99
PATH-CHF:
Inclusion Criteria (42 pts)
• Dilated cardiomyopathy of any etiology
• NYHA Class III (> 6 months) or NYHA IV
• Optimal individual drug therapy
• QRS duration >120 msec
• PR Interval >150 msec
• Sinus rate > 55 bpm
• No conventional pacemaker indication
PATHCHF

• First controlled, single blinded, randomized and with cross-
over technique clinical study
1. best unichamber site (haemodinamic effects)
2. Optimal atrio-ventricular delay (OAVD)
3. Long term clinical efficacy
• Three different configuration (A-RVA, A-LV
e A-BVP)
• “Acute” haemodinamic evalutation of best configuration
(unichamber or BVP)
PATH-CHF PATHCHF

4 weeks
4 weeks
One Year
4 weeks
Acute Testing at Implant
Randomization Prior to Discharge
Pre-OP Evaluation
Best Unichamber Biventricular
No Pace No Pace
Biventricular Best Unichamber
Best Chronic Pacing Mode
FlexStim
PATH CHF:
Study Design PATHCHF

325
350
375
400
425
450
475
pre-implant
n=20
4 weeks
n=20
8 weeks
n=20
12 weeks
n=20
6 months
n=20
12 months
n=20
Meters
Long Term Benefit:
Six-Minute Walk
PATHCHF

0
10
20
30
40
50
60
pre-implant
n=20
4 weeks
n=20
8 weeks
n=20
12 weeks
n=20
6 months
n=20
8 months
n=20
10 months
n=20
12 months
n=20
MinnesotaScore
Long Term Benefit:
Quality of Life
PATHCHF

Long Term Benefit:
Peak Oxygen Uptake
0.9
1
1.1
1.2
1.3
1.4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Months
PeakVO2(l/min)
n = 15n = 15
PATHCHF

Hospitalization for HF
MeanMean ±± SEMSEM
NN == 1616
0
10
20
30
40
daysofhospitalization
1 Year1 Year
Pre-ImplantPre-Implant
1 Year1 Year
Post-ImplantPost-Implant
PP == .003.003
PATHCHF

MUSTIC:
• Dilated cardiomyopathy of any etiology
• NYHA Class III
• Optimal individual drug therapy
• LBBB and QRS duration >150 msec
• LVEF<35% and LVEDD>60mm
• 6-MWT<450m
• SR & no conventional pacemaker indication

MUSTIC study : Results
Results Active
pacing
Inactive
pacing
p
6-min w (m) 399 ± 100 326 ± 134 .0001
QOL score 29.6 ± 21.3 43.2 ± 22.8 .0002
VO2 (ml/min/Kg) 16.2 ± 4.7 15 ± 4.9 .02
67 pts, mean age 64 yrs, mean LVEF 23%,
mean QRS width 177 ms, NYHA III
S.Cazeau et al NEJM 2001;344:873-80S.Cazeau et al NEJM 2001;344:873-80

MIRACLE
• Moderate or severe heart failure
NYHA Class III or NYHA IV
• Stable optimal HF medical therapy regimen for≥1mo
– Diuretic (93-94%)
– ACE-I or ARB (90-93%), if tolerated
– β-blocker (55-62%) - stable regimen for ≥ 3 months
• QRS duration ≥130 msec
• LVEF ≤ 35% or LVEDD ≥ 55mm (echo measure)
• Sinus rate > 55 bpm
• 6 MWT<450m
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al.
N Engl J Med 2002;346:1845-1853

Study Design
Pre-dischargePre-discharge
Random-Random-
izationization
ControlControl
CRTCRT
CRTCRTDouble-Double-
BlindBlind
BaselineBaseline SuccessfulSuccessful
ImplantImplant
——6 Months—6 Months—
≤≤ 1 week1 week
MIRACLE
• Primary Efficacy NYHA
Functional Class Quality of life (Minnesota Living
with HF) 6-minute Walk Distance
• Secondary Efficacy Included
VO2 peak, Exercise Time, LVEF, LVEDD, MR, QRS
Duration, Clinical Composite Response
• Other Protocol Specified Endpoints
Death or Worsening Heart Failure (Safety)
# Days Spent in Hospital (Health Care Utilization)
OMTOMT

Completed 6-MonthCompleted 6-Month
Follow-upFollow-up
(n = 201)(n = 201)
Completed 6-MonthCompleted 6-Month
Follow-upFollow-up
(n = 215)(n = 215)
16 Death 12
2 Heart transplant 0
1 Infection/explant 1
5 Missed 6M FU 0
ControlControl
(n = 225)(n = 225)
CRTCRT
(n = 228)(n = 228)
RandomizedRandomized
6-Month Protocol6-Month Protocol
(n = 453)(n = 453)
Enrollment
and Follow-up

CRT & Submaximal Exercise
Distance Walked in 6 MinutesDistance Walked in 6 Minutes Change from Baseline*Change from Baseline*
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
00 33 66
Follow-up Period (Month)Follow-up Period (Month)
MetersMeters
11
P=0.004P=0.004
P=0.003P=0.003
P=0.005P=0.005
Baseline (meters)Baseline (meters)
291 ± 101
305 ± 85
CRTCRT
ControlControl
N Engl J Med 2002;346:1845-1853

CRT & QOL
Change from Baseline*Change from Baseline*
00
55
1010
1515
2020
2525
00 33 66
Follow-up Period (Month)Follow-up Period (Month)
ScoreImprovement(points)ScoreImprovement(points)
11
P=0.001P=0.001
P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001
CRTCRT
ControlControl
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
Baseline (score)Baseline (score)
59 ± 21
59 ± 20
N Engl J Med 2002;346:1845-1853

CRT Improves NYHA
Functional Class
00
2020
4040
6060
8080
100100
120120
NumberofPatientsNumberofPatients
Improved 2 orImproved 2 or
more classesmore classes
Improved 1Improved 1
classclass
No ChangeNo Change WorsenedWorsened
ControlControl CRTCRT
6%6%
32%32%
59%59%
4%4%
16%16%
52%52%
30%30%
2%2%
P<0.001P<0.001

Primary Efficacy
Results Summary
• Pre-specified objective exceeded
– P ≤ 0.05 for all three endpoints
• Results not influenced by use of beta blockers, heart failure
etiology, bundle branch block pattern, QRS duration
Control CRT P
Value
Change in 6-minute walk
distance (m)
+ 10 + 39 0.005
Change in Minnesota
LWHFQ Score
- 9 - 18 0.001
Change in NYHA Functional
Class (% improved)
38% 68%
<
0.001

Paired median change at 6 months
from baseline. Error bars are 95% CI.
Improvement in Peak VOImprovement in Peak VO22
-0.5-0.5
0.00.0
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
ControlControl
(n=145)(n=145)
CRTCRT
(n=158)(n=158)
ml/kg/minml/kg/min
P=0.009P=0.009
Improvement inImprovement in
Total Exercise TimeTotal Exercise Time
00
3030
6060
9090
120120
ControlControl
(n=146)(n=146)
CRTCRT
(n=159)(n=159)
secondsseconds
P=0.001P=0.001
BaselineBaseline
(ml/kg/min)(ml/kg/min)
13.7 ± 3.8
14.0 ± 3.5
BaselineBaseline
(secondsseconds)
462 ± 217
484 ± 209
CRT Improves Metabolic Exercise
N Engl J Med 2002;346:1845-1853

Change in MR Jet AreaChange in MR Jet Area
-4-4
-3-3
-2-2
-1-1
00
11
ControlControl
(n=118)(n=118)
CRTCRT
(n=116)(n=116)
cmcm22
P<0.001P<0.001 P=0.009P=0.009
Change in LVEDDChange in LVEDD
-6-6
-4-4
-2-2
00
22
ControlControl
(n=118)(n=118)
CRTCRT
(n=116)(n=116)
mmmm
P<0.001P<0.001
Absolute Change in LVEFAbsolute Change in LVEF
-2-2
00
22
44
66
88
ControlControl
(n=146)(n=146)
CRTCRT
(n=155)(n=155)
%%
Baseline (mm)Baseline (mm)
69 ± 10
70 ± 10
Baseline (cmBaseline (cm 2
)
7.2 ± 4.9
7.6 ± 6.4
Baseline (%)Baseline (%)
22 ± 6
22 ± 6
Paired median change from baseline at 6 months. Error bars are 95% CI.
CRT Cardiac Function and Structure

Composite Response
39%39%
34%34%
27%27%
67%67%
17%17% 16%16%
0%0%
20%20%
40%40%
60%60%
ImprovedImproved No ChangeNo Change WorsenedWorsened
ProportionProportion
Control N=225Control N=225 CRT N=228CRT N=228
Chi-square test
83
363
↓↓ 77%77%
ControlControl
n=34n=34
CRTCRT
n=18n=18
P<0.001P<0.001
Total HF days
Hospitalized

Control 225 214 204 197 191 179 70
CRT 228 218 213 209 204 201 99
Patients At RiskPatients At Risk
70%70%
75%75%
80%80%
85%85%
90%90%
95%95%
100%100%
00 11 22 33 44 55 66
Months After RandomizationMonths After Randomization
EventFreeEventFreeSurvivalSurvival(%)(%)
CRTCRT
ControlControl
P = 0.033P = 0.033
Relative risk = 0.60;Relative risk = 0.60;
95% CI (0.37, 0.96)95% CI (0.37, 0.96)
Time to Death or Worsening HF
requiring Hospitalization

– is SAFE and well tolerated
– improves QOL, NYHA class & exercise capacity (6 MWT)
– improves CARDIAC FUNCTION and STRUCTURE
– improves HF composite response
– may have a favorable effect on combined measures of morbidity
and mortality
In NYHA Class III and IV systolic HF patientsIn NYHA Class III and IV systolic HF patients
with intraventricular conduction delays, CRT:with intraventricular conduction delays, CRT:
conclusions
MIRACLE
N Engl J Med 2002;346:1845-1853
First parallele, prospective, double blinded
randomized control trial

• In NYHA class III and IV heart failure patients
with ventricular dysynchrony and with or without an
ICD indication, CRT significantly improves quality
of life, NYHA class, and maximal exercise capacity
(peak VO2, exercise time)
• Population differences and timing of baseline
assessment might explain the discordant
6-minute walk results
• CRT adds incremental benefit to the treatment of
heart failure
conclusionsconclusions
MIRACLE

Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk
10
15
20
25
30
35
40
*
* †
*
*
*
†
†
Mitralregurgitation(%)
MR area
Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk
100
125
150
175
200
225
*
*
*
*
†
* *
*
†
Leftventricularvolume(mL)
*
LVESV and LVEDV
LV Reverse Remodeling
after CRT
Pacing No pacing
N = 25
(Yu CM, et al, Circulation 2002)

Conclusions (1)
Severe CHF represent one of the major challenge
for cardiologists during the next decades.
Pharmacological treatment will certainly remain the
baseline procedure but non pharmacological
treatments will certainly become an adjunct.

Conclusions (2)
The role of pacing has to be determined but the
series published up to now are very encouraging and
the trials results demonstrate that this procedure
does not increase mortality it might become the
leader of the non pharmacological procedure for a
selected number of patients.

Risk of Sudden Death:Risk of Sudden Death:
GISSI-2 TrialGISSI-2 Trial
Patients without
LV Dysfunction
(LVEF >35%)
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
Patients with
LV Dysfunction
(LVEF < 35%)
No PVBs
1-10 PVBs/h
> 10 PVBs/h
0.86
A
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Days
Survival
p log-rank 0.002
0.88
0.90
0.92
0.94
0.96
0.98
1.00
0 30 60 90 120 150 180
Days
Survival B
p log-rank 0.0001
0.86

Challenges in electrical management of HF
Ventricular Arrhythmias/SCD: the
majority of deaths in Heart Failure are due to SD
NYHA II
Other
24%
CHF
12%
Sudden
death
64%
N=103
NYHA III
Sudden
death
59%
CHF
26%
Other
15%
N=232
NYHA IV
Sudden
death
33%
CHF
56%
Other
11%
N=27
N = number of deaths
MERIT-HF study

NYHA Class III/IV HF*,NYHA Class III/IV HF*,
EFEF ≤≤ 35%, QRS35%, QRS ≥≥ 130 ms,130 ms,
Stable HF Medical TherapyStable HF Medical Therapy
No indicationNo indication
for ICDfor ICD
IndicationIndication
for ICDfor ICD
MIRACLEMIRACLE
(InSync)(InSync)
MIRACLE ICDMIRACLE ICD
(InSync ICD)(InSync ICD)
* Separate protocol for MIRACLE ICD Class II* Separate protocol for MIRACLE ICD Class II
Inclusion
Criteria
MIRACLE and MIRACLE ICD Trials
W.T. Abraham for MIRACLE and MIRACLE ICD Investigators

BaselineBaseline
ImplantImplant
AttemptAttempt
SuccessfulSuccessful
ImplantImplant
ControlControl CRTCRT
Pre-dischargePre-discharge
RandomizationRandomization
1, 3, 61, 3, 6
MonthMonth
Follow-upFollow-up
1, 3, 61, 3, 6
MonthMonth
Follow-upFollow-up
CRTCRT
DoubleDouble
BlindedBlinded
StableStable
MedicalMedical
TherapyTherapy
≤≤ 11
weekweek
CRTCRT
Long term follow upLong term follow up
every 6 monthsevery 6 months
• 369 randomized patients369 randomized patients
• 182 CONTROL and 187 CRT182 CONTROL and 187 CRT
• Control: No pacingControl: No pacing
• Treatment (CRT): atrial synched pacingTreatment (CRT): atrial synched pacing
• OMT for HF stability maintainedOMT for HF stability maintained
• ICD active in all patients of MIRACLE ICDICD active in all patients of MIRACLE ICD
MIRACLE ICD study design
182182 187187
369369

Quality of Life
30
35
40
45
50
55
60
Baseline Six Months
Score
Control n=346
CRT n=375
Treatment Effect, P < 0.001Treatment Effect, P < 0.001
ImprovementImprovement

NYHA Functional Class
Baseline versus 6 Months
4% 2% 4% 3%
59%
30%
46%
32%
32%
52%
38%
48%
6%
16% 12% 16%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
MIRACLE
Control
(n=196)
MIRACLE
CRT
(n=211)
MIRACLE
ICD Con
(n=158)
MIRACLE
ICD CRT
(n=165)
Improved 2 or more
Improved 1 class
No Change
Worsening class
Treatment Effect, P < 0.001Treatment Effect, P < 0.001

Peak VO2
12
13
14
15
16
Baseline* Six Months
ml/kg/min
Control n=263
CRT n=276
Treatment Effect, P = 0.009Treatment Effect, P = 0.009
**
MIRACLE, pre-implant; MIRACLE ICD, post-implantMIRACLE, pre-implant; MIRACLE ICD, post-implant

Cardiopulmonary Exercise Time
450
475
500
525
550
575
600
Baseline* Six Months
seconds
Control n=265
CRT n=277
**
MIRACLEMIRACLE, pre-implant;, pre-implant; MIRACLE ICDMIRACLE ICD, post-implant, post-implant
Study Effect, P < 0.001Study Effect, P < 0.001Treatment Effect, P < 0.001;Treatment Effect, P < 0.001;

6 Minute Walk Distance
240
260
280
300
320
340
360
Baseline Six Months
DistanceWalked(m)
MIRACLE Control
N=196
MIRACLE CRT
N=211
MIRACLE ICD
Control N=158
MIRACLE ICD
CRT N=165
Treatment Effect, P = 0.09; Study Effect, P < 0.001Treatment Effect, P = 0.09; Study Effect, P < 0.001

MIRACLE ICD
6 MWT (6 Months vs. 1 Month)
300
310
320
330
340
350
360
One Month Six Months
DistanceWalked(m)
MIRACLE ICD
Control N=143
MIRACLE ICD
CRT N=151
Treatment Effect, P = 0.07Treatment Effect, P = 0.07

Survival
80%
85%
90%
95%
100%
0 1 2 3 4 5 6
Months Since Randomization
%ofPatientsSurviving
Control n=402 CRT n=415
P=0.42

CRT Effect on LV Structure at
6 Months in Moderate to Severe
HF
-40
-20
0
P<0.001
P=0.06
LVEDV
Avg. Change
(mL)
-6
-4
-2
0
2
MIRACLE MIRACLE ICD Contak CD
P<0.05 P=0.81 P=0.001
Data sources: MIRACLE: Circulation 2003
MIRACLE ICD:JAMA 2003
Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003
 Control  CRT
LVEDD
Avg. Change
(mm)
NOT
REPORTED

CRT Improves Cardiac Function
at 6 Mo in Moderate to Severe HF
0
2
4
6
P<0.001
P=0.12
P=0.029
LVEF
Avg. Change
(Absolute %)
-3
-2
-1
0
MIRACLE MIRACLE ICD Contak CD
P<0.001
P=0.58
Data sources: MIRACLE: Circulation 2003
MIRACLE ICD:JAMA 2003
Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003  Control  CRT
MR Jet Area
Avg. Change
(cm2)
Not
Reported

CRT Improves QOL & Functional
Capacity in Moderate to Severe HF
-20
-15
-10
-5
0
P<0.001 P=0.02 P=0.017P<0.001
QoL Score
(MLWHF)
Avg. Change
0%
20%
40%
60%
80%
MIRACLE MUSTIC SR MIRACLE ICD Contak CD
P<0.001 P=0.006P=0.007
Data sources:
MIRACLE: Circulation 2003;107:1985-90 MUSTIC SR: NEJM 2001;344:873-80
MIRACLE ICD:JAMA 2003;289:2685-94 Contak CD: JACC 2003;2003;42:1454-59
 Control CRT
NYHA Class
Proportion
Changing 1
or more
Classes
Improve. ↓
Not
Reported

CRT improves Exercise Capacity
in Moderate to
Severe HF
-20
0
20
40
60 P<0.001 P=0.36 P=0.029
P<0.001
6 Min Walk
Avg. Change
(m)
00
0
1
2
3
MIRACLE MUSTIC SR MIRACLE ICD Contak CD
P<0.001
P=0.029
P=0.04
P=0.003
Data sources:
MIRACLE: Circulation 2003;107:1985-90 MUSTIC SR: NEJM 2001;344:873-80
MIRACLE ICD:JAMA 2003;289:2685-94 Contak CD: JACC 2003;2003;42:1454-59
 Control  CRT
Peak VO2
Avg. Change
(mL/kg/min)

Benefits Sustained Through 2 yr:
MIRACLE Study Program
0
100
200
300
400
500
Mean
distance
walked in
6 minutes
(m)
1
2
3
4
0
20
40
60
80
100
6 (N=1124) 12 (N=693) 18 (N=320) 24 (N=68)
Months of Active CRT
Mean NYHA
Functional Class
Mean QoL Score
Improvement ↓
Baseline
Follow-up
Paired
Data
Displayed
P<0.001 P<0.001 P<0.001 P=0.01
P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001
P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001
Source: Abraham,
WT et al. AHA 2003

CRT Procedure and Device Related Risks
Com plicat ions ( 1)
4,8
3,7
1,5
1,0
1,8
0,3
10,6
10,0
2,3
2,4
1,7
0,3
0 5 10 15
Unsucess. Implant
LV Lead
Coronary Sinus
Infection
30 day mortality
Procedure death
Percent of Pat ient s
MIRACLE+CONTAK
CD+MIRACLE ICD
InSync III/Attain
4193
Reduced Procedure Time w it h
I ncreased Experience (2)
60
120
180
240
300
Up t o first
5
Next 6 t o
10
Next 11
more
Cent er-based experience
ImplantTime(minutes)
P < 0.001
Study Period Attempts
Primary
LV Lead
MIRACLE 11/98 – 12/00 591 Attain 2187
Contak CD 2/98 – 12/00 517 EasyTrak
MIRACLE ICD 10/99 – 8/01 636 Attain 4189
InSync III 11/00 – 6/02 334 Attain 4193
1. Greenberg, et al.
PACE 2003;26(4p2):
952 (Abstract 93)
2. Unpublished data.
Medtronic. Inc.

Improved Cardiac Function
without Oxidative Stress
0,14
0,16
0,18
0,20
0,22
0,24
500 600 700 800 900
dP/ dtmax (mm/ Hg/ s)
MVO2/HR(RelativeUnits)
Dobutamin
LV Pacing
P< 0.05
Nelson et al. Circulation 2000
Myocardial Oxidative
Metabolism
0
0,02
0,04
0,06
LV RV
kmono(min-1
)
p=
0.86
p=
0.62
n=8
Myocardial Efficiency
Work Metabolic Index
0
2
4
6
8
10
12
mmHG·L·m-2
Baseline CRT
p =0.024
Ukkonen et al. Circulation 2003
n=7

CRT Does Not Promote
Ventricular Arrhythmias
• Analyzed 1,044 patients
with ICDs from 2 trials:
– CONTAK CD
– MIRACLE ICD
• Odds ratio (CI):
0.92 (0.67 – 1.27)
Patients with VT or
VF during Follow-up
17,2%
18,4%
No CRT CRT
Proportion
Bradley DJ, et al. JAMA 2003

Study PopulationStudy Population
∀ ≥ 18 years of age
• NYHA Functional Class II
• QRS duration ≥ 130 msec
• LVEF ≤ 35%
• LVEDD ≥ 55 millimeters (echo measure)
• Stable optimal HF medical regimen for ≥ 1 mo.
• Indication for an ICD
MIRACLE ICD II

EndpointsEndpoints
Primary EfficacyPrimary Efficacy
Peak VO2
Secondary EfficacySecondary Efficacy
Cardiopulmonary exercise
duration
Cardiopulmonary VE/VCO2
NYHA functional class,
QOL & 6 M.W. distance
Core lab echo-assessed
• Left ventricular volumes
• LV ejection fraction
Clinical composite score
√
√
MIRACLE ICD II

InclusionInclusion
CriteriaCriteria MIRACLE ICD II
MIRACLE ICD
JAMA 2003;289:2685
NYHA Functional Class II III/IV
Primary Endpoint Peak VO2 QoL, NYHA, 6 MW
QRS Duration ≥ 130 msec ≥ 130 msec
LVEF ≤ 35% ≤ 35%
LVEDD ≥ 55 mm ≥ 55 mm
Stable, optimal HF medical
regimen
Yes Yes
Indication for an ICD Yes Yes
Device studied InSync ICD (MDT) InSync ICD (MDT)
MIRACLE ICD II

Study DesignStudy Design
Baseline
ex CPX
Implant
Attempt
Successful
Implant
Control
ICD
CRT
CRT + ICD
Pre-discharge
Randomization
6 Month
Follow-up
6 Month
Follow-up
CRT
Double
Blinded
Stable
Medical
Therapy
≤ 1
week
• Intent to treat analyses
• Comparison between groups
• Core labs: metabolic exercise,
echocardiography, and
neurohormone data
CRT
Long term follow up
every 6 months
CPX

Enrollment and FUEnrollment and FU
210 Class II 429 Class III/IV
98 Completed 6M FU 82 Completed 6M FU
2 Death 2
1 Missed 6M FU 1
101 Control (ICD+OPT) 85 CRT (CRT+ICD+OPT)
639 Enrolled and Implant Attempted
19 Unsuccessful 191 (91%) Successful
186 Randomized
5 not randomized
- 1 death
- 4 LV lead dislodge.

VE/VCO2 Ratio
30
35
40
45
Base 6 Mo
P=0.01
Exercise Duration and VE/VCOExercise Duration and VE/VCO22
Cardiopulmonay Exercise
Duration
600
660
720
780
s
Base 6 Mo
P=0.56
• Control (n=79) ♦ CRT (n=66)
MIRACLE ICD II

Quality of Life Score
(MLWHF)
10
20
30
40
50
Base 6 Mo
P=0.49
6 Minute Walk,QoL, NYHA
Distance Walked in 6
Minutes
300
350
400
450
m
Base 6 Mo
P=0.59
NYHA Class at 6 Months
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
I II III IV
ProportionofPatients
P=0.05
 Control (n=98)
 CRT (n=82)
MIRACLE ICD II

Left Ventricular End
Systolic Diameter
200
250
300
350
400
cm3
Base 6 Mo
P=0.01
CRT Promotes Reverse
Remodeling in Class II CHF
Left Ventricular End
Diastolic Diameter
200
250
300
350
400
cm3
Base 6 Mo
P=0.04
Left Ventricular
Ejection Fraction
20
22
24
26
28
30
%
Base 6 Mo
P=0.02
MIRACLE ICD II

CRT on Composite Response
36% 34%
31%
58%
22% 20%
0%
20%
40%
60%
Improved No Change Worsened
Proportion
Control (n=101) CRT (n=85) Chi-square test
P = 0.01
MIRACLE ICD II

CRT Effect on
Ventricular
Arrhythmias
• 25/101 pts assigned to CTR
89 VT or VF events
• 18/85 pts assigned to CRT
61 VT/VF events
25%
21%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Control CRT
p = 0.61
During 6 Month
Randomization Period
MIRACLE ICD II

Conclusions
– Does not alter exercise performance or QOL
– Improves measures of CHF disease progression
• improves cardiac function and structure
• improves heart failure composite response
– Neither promotes nor inhibits ventricular arrhythmias
In patients with mild systolic HF (NYHA class II) a
wide QRS complex, and an indication for an ICD, CRT:
MIRACLE ICD II

RandomizeRandomize
1:2:21:2:2
• OptimalOptimal
PharmacologicPharmacologic
Therapy (OPT)Therapy (OPT)
• OPTOPT
• BV pacingBV pacing +
• OPTOPT
• BV pacingBV pacing
• DefibrillationDefibrillation
+
CoComparison ofmparison of MMedical Therapy,edical Therapy, PPacingacing anandd
DefibrillatDefibrillationion in Chronic Heart Failurein Chronic Heart Failure
((COMPANIONCOMPANION))

Cumulative Enrollment in C.R.Cumulative Enrollment in C.R.
Randomized TrialsRandomized Trials
0
1000
2000
3000
4000
1999 2001 2003 2005
Results Presented
CumulativePatients
PATH CHF
MUSTIC SR
MUSTIC AF
MIRACLE
CONTAK CD
MIRACLE ICD
PATH CHF II
COMPANION
MIRACLE ICD II
CARE HF
•• Actual ProjectedActual ProjectedDOUG SMITHDOUG SMITH

• Difficult cannulation of coronary sinus
• Anatomical abnormalities of coronary venous tree
• High thresholds
• Phrenic stimulation
Biventricular PacingBiventricular Pacing
 Success rate is conditioned by:

1. Improvemente of Clinical and haemodinamic index
(NYHA, LVEF, 6-MWT, V02, QOL).
2. Approved by FDA (class II) for CHF, NYHA III-
IV, refrattari a OMT, intra-ventricular
contraction delay and IVCD
3. OMOGENEIZZAZIONE tempi di attivazione VSx
4. Reverse remodelling
5. Reduction of mortality (combined with ICD)
6. No effects on metabolic index (Dp/Dt)
Long term effects:Long term effects: RESULTSRESULTS

6. Effetti legati a modifiche del RCIV (TARGET),
poi IVCD ed infine OAVD (anche in pz FA)
7. Efficacia INDIPENDENTE dall’etiologia
8. Best response in pts isposta maggiore in classe
NYHA III ma anche in classe NYHA II (poco
studiata) e IV (casi più gravi)
9. ASSENZA di EFFETTI ARITMOGENI
(probabile riduzione effetti pro-aritmici)
10.Riduzione atività ADRENERGICA
11. Riduzione MORTALITA’
EFFETTI CRT A LUNGO TERMINE

Reduced Mortality
in Heart Failure
ACE-I & Beta Blockade
Reduce Mortality
11,5%
15,6%
12,4%
7,8%
0%
4%
8%
12%
16%
SOLVD-T MERIT-HF
+ CIBIS II
1YearMortality
Placebo Treatment
Further Reduction
with CRT + ICD
for Higher Risk Patients
HF
Mortality
Sudden
Cardiac
Death
CRT
ICD

Mortality/Morbidity From Published
Randomized, Controlled Trials
Risk reduction with CRT
Study
(n random.) FU
Mor-
tality &
Hosp.
Mortal.
& HF
Hosp.
Mor-
tality
HF
Mort.
HF
Hosp.
MIRACLE1
(n=453)
6 Mo NR 39%* 27% NR 50%*
MIRACLE ICD2
(n=369)
6 Mo 2% 0% 0% NR NR
Contak CD3
(n=490)
3-6 Mo NR NR 30% NR 18%
Meta-analysis4
(n=1634)
3-6 Mo NR NR 23% 51%* 29%*
* P < 0.051. Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002
2. Young JB, et al. JAMA 2003
3. Higgins SL, et al. JACC 2003
4. Bradley DJ, et al. JAMA 2003
[Inc. MIRACLE, M.ICD, Contak CD, and MUSTIC]
NR = Not reported in publication
Individual trials were not powered
for mortality or hospitalization

Weight of Evidence: CRT
• More than 4000 patients evaluated in
randomized controlled trials
• Consistent improvement in QOL, functional
status, and exercise capacity
• Strong evidence for reverse remodeling
– ↓ LV volumes and dimensions
↑ LV ejection fraction
– ↓ Mitral regurgitation
Courtesy of Dr. Bill Abraham

• CRT in NYHA class II ?
• Which implication in pts with
unstable Haemodinamic profile ?
• CRT in chronic Atrial Fibrillation ?
• CRT in Right Bundle Branch Block ?
• QRS<120ms or QTc dispersion ?
• CRT as “Up-grading” in RVA pacing ?
Actual Key QuestionsActual Key Questions

Creating Realistic
patients expectations
• Approximately two-third of patients should experience
improvement (responders vs. non-responders)1
• Some patients may not experience immediate improvement

• Have patients set their own goals of what they
would like to do following CRT:
Grocery shopping, Decreasing Lasix dose
Walking to the mailbox without stopping,
Lying flat to sleep
• Encourage them to be part of the group that
responds to their therapy
Creating Realistic expectations

Current treatment of CHF
Functional improvement
Mortality reduction
– pump failure
– sudden death
DrugsDrugs
LV/LV/BiVBiV PacingPacing ?
ICDICD
DrugsDrugs
LV/LV/BiVBiV
ICD ?ICD ?
≈ 15% of all conventional ICD could be eligible for BVP

Summary
• Large number of patients studied in CRT
• Concordant proof that CRT improves QOL,
Exercise Capacity, Functional Capacity
(Improvements persist through 1 year)
• CRT reduces the risk of mortality and HF due to
worsening HF
• CRT + ICD reduces risk of mortality
• CRT improves cardiac function and structure

Relative Cost of CRT
Cost per patient
$0$20$40$60
CRT+ I CD
CRT
Hip/ knee replace
PTCA
CABG
Dialysis
$ t housands
Total Annual Expenditures
$0 $5 $10 $15 $20
$ Billions
Doug Smith:
Doug Smith:

0
5000
10000
15000
Baseline Post-implant
Intensive care
Cardiology
Others
Patient Cost Baseline: 12,784 Euro
Patient Cost (Implant included): 12,362 Euro
Patient Cost Post-implant: 1,680 Euro
Hospital costs per patient
Cost Effectiveness
Analysis of Biventricular
Pacing in HF
Curnis A 2001

• Percentage of potential RESPONDER
• Prognostic value of diagnostic index?
• Results of TRIAL
• UNIVARIATE/MULTIVARIATE

• PERCENTUALE reale di “responder”
(25-30% di “non responder”)
• Grado di ACCURATEZZA degli indici predittivi
• MORBIDITA’ asociata
(BPCO, IRC, CHF, Ipert. Polmonare)
• Grado di ASSOCIAZIONE tra ASINERGIE e BBSx
• Popolazione “target” CRT?
• Severe CHF (NYHA IV) or haemodinamic instability
(mortalità 70% a 12M inotropi ev)

• ASSOCIAZIONE QRS>120ms / dissinergie
• Pz CMD/HF con BBSx risposta emodinamica più
scadente
• 15% pop. CMD/HF con QRS>120ms
• 1/3 pop. CMD/HF con CHF sistolica presenta
QRS>120ms
• 30% pop. CMD/HF in classe NYHA III-IV
QRS>120ms
• 60% pz. CMD/HF alterazioni PQ
Witch is the prognostic value
of QRS width ?

• Elevata correlazione tra QRS e IVCD
• Bassa correlazione tra QRS e RCIV (marker CRT)
• QRS parametro specifico ma poco sensibile
• Associazione CMD/HF, BBSx ed eventi avversi a
distanza (fattore prognostico negativo)

• Fenomeni di ASINERGIA secondari ad attivazione
asincrona tra i segmenti miocardici (SIV/PP)
• Attivazione SIV quando il restante miocardio è in
“compliance” ed attivazione parete L e PL tardiva
e connessa a RM tele-diastolico
• Creazione di un GRADIENTE ANOMALO VSx/VDx,
con progressivo incremento LVEDD e riduzione
LVEF
regionale, SV/CO, PA media, Dp/Dt• I fenomeni meccanici VSx alterati per ritardati
movimenti apertura/chiusura AoV e chiusura di MV
• Mancata OMOGENEIZZAZIONE tempi di recupero

• Spostamento del punto di equilibrio ad un livello
ancora più critico nei pz CMD/HF
• Se PQ lungo, AVD critico e responsabile di un
incompleto movimento di chiusura MV (mancanza
consecutio onda A/PEP)
• Il criterio ECHO (53%) è maggiormente
predittivo di ASINERGIA rispetto al criterio
ECG (30%) nei pz CHF classe NYHA III-IV

I risultati di uno studio retrospettivo (241 pz CHF)
considerano i parametri ECG (BBSx e QTc) nei CHF
i migliori indici predittivi negativi all’analisi
univariata, mentre i parametri ECHO ed emodinamici
i migliori indici predittivi di mortalità (RCIV, VO2
peak, VO2 al raggiungimento della soglia anaerobica,
LVEF) al’analisi multivariata (Shanim)

INSYNC (150 centri/5.517 pz)
Registro osservazionale (CHF, BBSx e QRS≥140ms)
associazione ad un incremento mortalità per ogni
causa e ad un incremento frequenza di mortalità per
SCD all’analisi univariata. Rischio relativo di
mortalità persisteva dopo aggiustamento dei dati
(età, patologia cardiaca, altri indicatori di severità
HF, prescrizione ACE-I/β-bl.) all’analisi multivariata
VEST (3654 ECG pz. CHF NYHA II-IV)
Tra i parametri predittivi indipendenti di mortalità
c’era la durata del QRS
(QRS≥200ms RR>5 volte rispetto a QRS≤90ms)

CONCLUSIONI INSYNC/VEST:
ECG basale potente MARKER prognostico nei CHF
INSYNC e VEST
relazione tra BBSx ed indici di sopravvivenza
PRESUPPOSTO di PARTENZA: maggiore QRS,
maggiore sarà il grado di asincronia VSx e quindi
maggiori saranno i benefici della CRT.

Kass (Circulation '99) Blanc (Circulation '97)
Risultati in “ACUTO““ACUTO“ lavori iniziali evidenza di
correlazione significativa tra QRS e CRT
(valutazione EMODINAMICAEMODINAMICA)
Risultati CRT in 22 pz CHF con micromanometro a
doppio sensore (LVSP e AoSP) che se
l’ASINERGIA rappresenta la chiave predittiva di
efficacia, la combinazione QRS≥155ms e Dp/Dt
basale≤700mmHg/s eccellente combinazione
Nelson

NONNON è un dispositivo di assistenza meccanica
NONNON non rappresenta il trapianto cardiaco
NONNON non agisce sul Dp/Dt
Recupero funzionale di aree asinergiche con CRT
Se contrattilità particolarmente depressa
risultati meno brillanti fino a diventare nulli

ANALISIANALISI
TERMODINAMICATERMODINAMICA
le zone con ATTIVAZIONE PRECOCEATTIVAZIONE PRECOCE si
contraggono contro un carico di lavoro MINIMOMINIMO
(restante miocardio in fase di “compliance”)
e quindi l’accorciamento rapido iniziale non può
tradursi in un aumento della PRESSIONEPRESSIONE Ao
Creazione di un LAVORO NEGATIVOLAVORO NEGATIVO
(E pot. che non si trasforma in E. cinetica).

Le zone che si attivano TARDIVAMENTETARDIVAMENTE
vengono sottoposte ad un carico lavoro ECCESSIVOECCESSIVO
e quindi ad uno elevato STRESS PARIETALE.STRESS PARIETALE.
La loro fase di contrazione trova le regioni già
attivate in ”COMPLIANCE””COMPLIANCE” esercitando un effetto
di stiramento.
ANALISIANALISI

Lavoro miocardico speso per TRASFERIRETRASFERIRE una
certa quantità di E. CINETICAE. CINETICA da una porzione
all’altra della camera cardiaca piuttosto che in Ao
La contrazione delle porzioni attivate
TARDIVAMENTETARDIVAMENTE può avvenire a valvole semilunari
chiuse e/o a valvole AV aperte
ANALISIANALISI

1.1.AUMENTOAUMENTO del rapporto LVESV/LVEDV
2.2.SPOSTAMENTOSPOSTAMENTO a DESTRA della curva P/V
3.3.ALLUNGAMENTOALLUNGAMENTO PEP>140ms (Q/inizio VTI
Ao)
4.4.ACCORCIAMENTOACCORCIAMENTO del rapporto tra
Ejection Time/Relaxation Time
5.5.RIDUZIONERIDUZIONE LVEF
LAVORO NEGATIVOLAVORO NEGATIVO
ANALISIANALISI
EMODINAMICAEMODINAMICA

1.1.ALLUNGAMENTOALLUNGAMENTO IVRT e IVRT
2.2.PROLUNGAMENTOPROLUNGAMENTO temporale del MR
3.3.PEGGIORAMENTOPEGGIORAMENTO del grado di MR
4.4.DELAYDELAY temporale tra eventi P/S
(Q-VTI polmonare e Q-VTI aortico >40ms)
5.CONTRAZIONI SEGMENTARIE5.CONTRAZIONI SEGMENTARIE
post-sistoliche VSx (M-mode e DTI).
C’è meno tempo per riempire e svuotare il VSx.
LAVORO NEGATIVOLAVORO NEGATIVO
ANALISIANALISI
EMODINAMICAEMODINAMICA

(Xiao)
CORRELAZIONE durata QRS e ASINERGIA
meccanica mediante analisi del Dp/Dt Doppler dal MR
Correlazione POSITIVA durata QRS e
(1) durata M.R. (2) IVCT e (3) IVRT.
Correlazione NEGATIVA tra durata QRS e
(1) (+Dp/Dt), (2) intervalli Q-pressione di picco, (3)
intervalli Q-Dp/Dt di picco, (4) Tempo di
riempimento ventricolare (critico se ≤200ms).
ANALISIANALISI
ECOCARDIOGRAFICAECOCARDIOGRAFICA

ASINERGIAASINERGIA meccanica VSx/VDx
(QRS-VTI AoV (–) QRS-VTI PV)
I PARAMETRO di ASINERGIAI PARAMETRO di ASINERGIA
IVCDIVCD
Elevata CORRELAZIONECORRELAZIONE IVCD / QRS
PREVALENZAPREVALENZA ECG dal 25 al 55%
ASINERGIAASINERGIA presente nel BBSx e nel PM/RVA
INVERSIONEINVERSIONE eventi meccanici VSx/VDx ≈ 10-30ms
CONTRAZIONE RITARDATACONTRAZIONE RITARDATA VSx (≈ 85ms)
PREVALENZAPREVALENZA ECHO fino al 71%

FASE SISTOLICAFASE SISTOLICA
Prolungamento degli intervalli ELETTROMECCANICI
(Q/VTI AoV, Q/fine VTI AoV, Q/onda E)
FASE DIASTOLICAFASE DIASTOLICA
Prolungamento IVRT e IVCT
Riduzione del riempimento VSx (VTI MV)
Aumento del rapporto VTI-TV/VTI-MV
IVCDIVCD

IVCD REGIONALEIVCD REGIONALE
(1) Q wave/S-wave DTI
(lateral wall MV anulus and tricuspidalic)
(2) Prolonged MR (non ritardato)
(prolungamento IVRT e IVCT)
(3) Riduzione del tempo di riempimento VSx
(VTI mitralico)
IVCD GLOBALEIVCD GLOBALE
(1) Q wave/inizio flusso aortico
(2) Q wave/inizio flusso polmonare;
IVCDIVCD

Definizione ECHO: contrazione prolungata PP VSx
protratta dopo l’apertura di MV.
CHF QRS>120ms (36%-73%)
CHF QRS<120ms (26%-51%).
DTI (analisi velocità regionali) e sistemi basati su
registrazione digitale di “loop” DTI, (“Tissue
Tracking”, dato quantitativo dell’ampiezza del
movimento longitudinale di ogni segmento miocardico
analizzato durante la sistole) e lo “Strain Rate”
(discriminazione tra movimenti attivi e passivi)
II PARAMETRO di ASINERGIAII PARAMETRO di ASINERGIA
RCIVRCIV

Altissimo VALORE PREDITTIVO per CRT.
Breithard (JACC ’02), Sogaad (JACC '02) e Pitzalis
(JACC '02) con metodica ECHO e valutazioni DTI,
“Strain”, “Strain Rate”, “Color Kinesis” ed “Acoustic
Quantification”.
Marker di ASINERGIA
EFFICACE anche in assenza di altri parametri
(nessun risultato se manca RCIV anche se QRS>120ms)
RCIVRCIV

Elevata CORRELAZIONE con:
(1) LVEF
(2) LVESV
(3) LVEDV.
(4) Dp/Dt massimo
(5) IM moderato-severo
(6) RIDUZIONE durata eventi sistolici e diastolici
effettivi
(7) RITARDATI eventi sistolici e diastolici.
Valutazione DTI PP VSx. (regione “target”)
RCIVRCIV

AVD nei pazienti con PR lungo
(1) Prolungamento dell’IVCT
(2) Riduzione del riempimento diastolico effettivo
(3) Incremento R.M. tele-diastolico
(già presente nel RCIV) e ulteriore riduzione SV/COOAVD nei pazienti CMD/HF
(1) CORREZIONE FC inappropriatamente basse
(2) CORREZIONE AVD patologici (incremento SV/CO)
(3) Prima del BVP, CRT era AVD breve e RVSTIM
doppio sito (RVA ed RVOT).
III PARAMETRO di ASINERGIAIII PARAMETRO di ASINERGIA
AVDAVD

• MIGLIORAMENTO indici emodinamici (LVEF/NYHA)
in piccola “COORTE” di 16 pazienti CMD/HF con PM-
DDD/AVD breve (report ’90)
• Dato risultato non riproducibile in studi successivi.
• POCHI studi “in acuto” su RVA/RVOT
• SINGOLO studio con “TREND” a favore di RVOT
(non variazioni SV/CO)
• MANCANZA di seguito per dati NON UNIVOCI a
favore
AVDAVD

AVD espressione della FASE DIASTOLICA
(nel BAV inadeguato CRONOTROPISMO)
AVD evento finale di una serie di fenomeni legati ad
PERFORMANCE legata ad una normale sequenza di
attivazione AV (onda A deve precedere PEP)
Accoppiamento CRITICO dei due fenomeni
(“TIMING” VTI onda A e PEP)
SVILUPPO di adeguato aumento del gradiente di
pressione AV in fase di PEP, evento temporale che
deve precedere la giustapposizione dei lembi mitralici
e quindi la fase di contrazione ventricolare effettiva.
AVDAVD

CONTRAZIONE ATRIALE PREMATURA
(perdita contributo atriale al riempimento)
2. MANCANZA “consecutio” onda A/PEP
3. INCOMPLETA CHIUSURA MV
4. IM TELE-DIASTOLICA
(PTDVS > PAS)
5. “TIMING” onda E successiva RITARDATO
(progressiva fusione onde E/A per AVD prolungati)
6. RIDUZIONE tempo di riempimento VSx GLOBALE
(inizio onda E/fine onda A o VTI mitralico).
AVDAVD

Analisi ECHO guidata
OAVD specifico per ogni paziente (Karloff, Auricchio)
EFFETTI POSITIVI presenti in un ampio SPETTRO.
EFFETTI DETRIMENTALI con AVD fuori RANGE
(PR<80ms contrazione simultanea ASx/VSx a valvole AV
chiuse, con aumento della pressione in ASx e
reflusso di sangue nelle VP (riduzione SV/CO).
IDENTIFICAZIONE AVD “TARGET” 150ms
nel BAV CONGENITO (Karloff)
AVDAVD

• TEMPO elettro-meccanico in grado di procurare il
MAGGIORE riempimento DIASTOLICO senza
interferenze con la fase SISTOLICA
• REALE interferenza AVD su SV/CO nel 60%
(AMPIA finestra terapeutica di programmazione)
• OAVD quel ritardo AV in grado di generare il
massimo VTI (Sawhney)
OAVD
AVDAVD

Numerose PUBBLICAZIONI esprimono il concetto
che una OPTIMAL-CRT necessita di un OAVD.
(Brecker e Gibson) report (’96)
Nesso CAUSALE OAVD/BVP nei pz. CRT/HF, PR
lungo, QRS largo e M.R. (A-BVP con AVD breve nei
pazienti con PR lungo e MR associata)
AVDAVD

Miglioramento INDICI EMODINAMICI
(riduzione ASINERGIE REGIONALI e GLOBALI)
Miglioramento SINTOMI
Miglioramento QOL (Minnesota HF test score)
Miglioramento TOLLERANZA allo SFORZO (6-MWT)
Miglioramento classe FUNZIONALE (NYHA)
EFFETTI A-BVP

Azione OAVD
(1) TCIV
(2) IVCD
(3) tempo di conduzione AV
(4) tempo di conduzione intra-atriale ed inter-
atriale
(5) FC
(6) stato adrenergico del paziente.

1. In ogni paziente una OTTIMIZAZIONEOTTIMIZAZIONE della
FUNZIONE SISTOLICA VSx inizia con la
programmazione di un OAVD (Auricchio).
2. Concetto di OAVD connesso a quello di RIAG
(P>100ms), nel quale si verificano differenti tempi
di attivazione AV per il ciclo cardiaco destro e
per quello sinistro.
3. RIAG sottraendo al RIAS (“timing” onda P/inizio
onda A PW-Doppler MV) il RIAD (“timing” onda
P/inizio onda A PW Doppler TV).

(Padeletti) studio condotto sugli
Effetti OAVD e concetto di RIAG mediante pacing
ADx basso (SIA e triangolo di KOCK) con effetti di
RIDUZIONE del RIAG mediante sincronizzazione
dell’attività delle due camere atriali, senza interferire
con la fase di riempimento diastolico delle due camere
ventricolari (Starling, senza modificare SV/CO).

PRESUPPOSTO della CRT:
Alterato SINCRONISMO A-BIV ( IVCD/RCIV/AVD)
responsabile di un PEGGIORAMENTO emodinamico
(Dp/Dt).
RAZIONALE della CRT:
Possibilità di INVERSIONE delle conseguenze delle
asinergie, con risultante miglioramento emodinamico
I TRE MECCANISMI di ASINERGIA sono operativi
nella maggior parte dei pazienti con BBSx

Studi iniziali con “coil” epicardico
Studi successivi con “coil” trans-venosi standard per
RVA.
Studi successivi con specifici “coil” per il CS

• Segnalazioni di efficacia ANEDOTTICHEANEDOTTICHE
• Valutazioni SUCCESSIVE di tipo EMODINAMICAEMODINAMICA
• BASSOBASSO valore PREDITTIVOPREDITTIVO studi iniziali
• Supposto miglioramento in ACUTOACUTO non confermato
in CRONICOCRONICO
• DUBBIADUBBIA la natura investigativa e la validità
scientifica degli studi
(“non controllati” e “non randomizzati”)
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
effetti a breveeffetti a breve
terminetermine

• Valutazione in ACUTOACUTO dei parametri
EMODINAMICIEMODINAMICI (PA, PP, PCWP, PVC).
• Identificazione INIZIALEINIZIALE dei potenziali
RESPONDERRESPONDER mediante NYHA, QOL e 6-MWT.
• Valutazioni SUCCESSIVESUCCESSIVE della progressione di
malattia (MORBIDITA’ e MORTALITA’).
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
effetti a breveeffetti a breve
terminetermine

Cazeau (PACE ’94)
8 pz., NYHA IV, LVEF<30% (22±8%).
“RANDOM” evaluation of 4 different configuration
(RVA, RVOT, RVA/LV,RVOT/LV)
BVP improved SV/CO (20-25%), PCWP (19-23%), IVCT/IVRT
(13±9%).
Bakker (PACE ‘94)
A-BVP in 5 pz. CMD/HF, NYHA III-IV, BAV I, epicardial
“lead”. 4/5 (80%) improved NYHA, LVEF (m.v.8±2%),
SV (12±3 ml), VTI MV, M.R. and OAVD (?)
EARLY APPROACH

Leclercq (JACC ’98)
18 pts CHF, NYHA III-IV, QRS>120ms (170±37ms), OMT.
Evaluation 4 different PACING configuration
AAI, DDD (RVA/RVOT) e BIV (LV/RVA e LV/RVOT)
RVA/RVOT
META-ANALYSIS: BVP improved in 12/18 pts (66%) CI and
PCWP
Parametri EMODINIAMICI ed ECG non predittivi della
risposta alla CRT (elemento discriminante LVEF basale più
bassa nei “responder”)

(Auricchio, Circulation ’99)
Studio 27 pz CMD/HF (PATCH-CHF), NYHA III-IV,
LVEF ≈20%, RS, QRS>120ms e PR>150ms
(“lead” epicardico).
Tre diverse configurazioni di pacing (VDx, VSx e BV)
Differenti AVD.
22/27 (81%) miglioramento Dp/Dt, PA sistolica e PP.
“RESPONDER” identificabili per QRS basale più stretto
(128±12 versus 180±22ms).
Effetto EMODINAMICO dipendente da OAVD
OAVD specifico per ogni paziente
Effetti EMODINAMICI ampio “RANGE” (80-200ms)

(Kass, Circulation ’99)
18 pazienti, NYHA III-IV, LVEF 19%, QRS>150ms.
Analisi Dp/Dt, PA sistolica e PP
Differenti configurazioni di pacing
(RVA, RVOT, LV, BV).
Correlazione positiva QRS basale e +Dp/Dt
Miglioramenti VTI mitralico e Dp/Dt con OAVD
(“range” 90-130ms per migliore pre-carico)
Effetti DETRIMENTALI AVD<90ms
PV “loop” migliore nella configurazione LVP
(Yu, AHJ ’03)
Configurazione CRT azione sui parametri di fuzione
SISTOLICA REGIONALE (DTI) e su MR anche
rispetto alla configurazione LVP.

• Risposta individuale VARIABILE
• Efficacia su funzione SISTOLICA globale
• LVP ≥ BVP su PV “LOOP”
• MIGLIORAMENTO funzione SISTOLICA regionale
• Effetto combinato con OAVD (fase DIASTOLICA)
• OAVD specifico per ogni individuo con effetti
positivi in un determinato “RANGE”, al di fuori del
quale vengono perduti i benefici emodinamici.
• “RESPONDER” QRS basale largo e LVEF più
depressa.
• EMODINAMICA non sempre correlata all’ECG.
EFFETTI CRT A BREVE TERMINE

• Attivazione ventricolare ASINCRONAASINCRONA
• REDISTRIBUZIONEREDISTRIBUZIONE carico di lavoro
(tensione parietale) regionale (WMSI) con
modifica della PERFUSIONE e ripartizione
MBF/VO2.
• RIDUZIONE MBF/VO2RIDUZIONE MBF/VO2 zone con precoce
attivazione
• AUMENTO MBFVO2AUMENTO MBFVO2 zone con tardiva
attivazione
Effetti STIMOLAZIONEEffetti STIMOLAZIONE
RVA/RVOTRVA/RVOT

• VARIAZIONIVARIAZIONI IL-GF dei cardiomiociti
RVA/RVOTRVA/RVOT
• Progressiva DILATAZIONEDILATAZIONE VSx
(LVEDV e LVESV)
• Sviluppo di ipertrofia ASIMMETRICAASIMMETRICA
(collagene)

• Applicazione “STANDARD”“STANDARD” nella
INCOMPETENZAINCOMPETENZA cronotropa (normalizz. FC)
• Fenomeni ADATTATIVIADATTATIVI nel BAV completo
• Alterata funzione MECCANICA e progressivo
sviluppo di IPERTROFIA BVIPERTROFIA BV
• Progressiva RIDUZIONERIDUZIONE SV/CO
RVA/RVOTRVA/RVOT

• Relazione NEGATIVANEGATIVA nel
rapporto FORZA/FREQUENZAFORZA/FREQUENZA
• Modificazioni OMEOSTASIOMEOSTASI Ca++ con
prolungamento fase di ripolarizzazione
cellulare (QTc lungo) e aumentato rischio di
aritmie ventricolari.
RVA/RVOTRVA/RVOT

Induzione BAV completo (13 cani)
Valutazioni ECHO per 8 settimane
Randomizzazione in doppio cieco a RVP o BVP
(VDD e AVD 100ms)
Analisi funzionale/morfologica ECHO dopo 8 settimane
post BAV completo
Durata QRSc e QTc
Rapporto indici di MASSA VSx tra SIV e PP
Misurazioni PAMc/FC VSx/VDx e P. VSx , mediante
elettrodo quadripolare endocardio e misurazione
P.VSx (calcolo del Dp/Dt)
RVA/RVOTRVA/RVOT

• Dopo il BAV e prima della RANDOMIZZAZIONE
sviluppo ipertrofia ASIMMETRICA VSx (>25%) e
incremento LVEDV/LVESV (>45%)
• Al termine della RANDOMIZZAZIONE progressiva
regressione degli indici di massa (2 settimane/BVP
6 settimane/RVP)
• BVP REGRESSIONE dell’ipertrofia più uniforme
(rapporto SIV/PP ≈1)
• Riduzione LVEDV/LVESV in entrambi i gruppi.
• Rimodellamento MECCANICO con normalizzazione
del carico di lavoro e miglioramento del sincronismo

Effetti del RVP e BVP nel’incompetenza cronotropa
legati ad un RIMODELLAMENTO INVERSO
Effetti di tipo CONTRATTILI e STRUTTURALI.
Non è possibile il RIMODELLAMENTO ELETTRICO
(QTc e QRSc non si normalizzano come la MASSA)
Il rimodellamento si associa a variazioni di +Dp/Dt,
LVEDV e LVESV VSx.
Regressione dell’ipertrofia più rapida ed uniforme
con il BVP
• Effetti EMODINAMICI del pacing dipendenti dalla
configurazione utilizzata (RVP/BVP)
• Il grado di IPERTROFIA ASIMMETRICA raggiunto
dipende dal SITO di STIMOLAZIONE utilizzato

Risultati CLINICI eterogenei del CRT
Percentuale variabile “NON RESPONDER” (25-30%)
Criteri di selezione NON UNIFORMI
Linee guida AHA/ACC/NASPE continuamente messe in
discussione dai risultati di nuovi trial
Maggiori effetti della CRT nei pazienti in classe
NYHA III ed in fase di stabilità clinica
Risultati minori se classe NYHA troppo avanzata (IV),
comorbidità associata e/o necessità di inotropi ev

CRITERI condivisi (MIRACLE)
CMD/HF primitiva o ischemica
Classe NYHA III-IV nonostante OMT
Criterio ECG di QRS>120ms
Criterio ECHO di LVEDD>55mm ed FE<35%.
Recenti META-ANALISI riferite ai principali trial
condotti considerano non più necessario il criterio ECG
ma sufficiente la diagnosi ECHO di RCIV (IVCD/OAV)

Ridotta efficacia clinica nei pazienti particolarmente
compromessi (NYHA IV) ed emodinamicamente
instabili (inotropi ev)
Eventuale allargamento ai pazienti NYHA II se
candidabili all’impianto di un dispositivo DDD/VVI (R)
convenzionale e presentano alcuni marker
ECHO (LVEDD>55mm, PW restrittivo/pseudo-N, MR)
ECG-grafici (VTS/VTNS CRT+ICD)
TERAPEUTICI (titolazione non adeguata per AVD)

CRITERIO ECG
Relazioni ASINCRONIE/durata QRS
HP di partenza:
(1) ASINCRONIE scontate se QRS>120ms
(2) Correlazione diretta CMD/HF, BBSx e mortalità
(3) Criterio ECG specifico ma non sensibile
(4) Mancanza di “cut-off” point
(5) Ampia variabilità range 120-170ms

• Correlazione INVERSA tra durata QRS e
riduzione
LVEF
• Buona correlazione se QRS>170ms (molto
specifico)
• Bassa correlazione se QRS<100ms (poco sensibile)
• Nessuna correlazione se QRS>100ms e <170ms
• Concetto della DISPERSIONE del QRS
CORRELAZIONE QRS/LVEF (CMD/HF)
Buona correlazione QRS/IVCD
Scarsa correlazione QRS/RCIV (marker della CRT)

In alcuni Lavori le percentuali di mortalità sono
sovrapponibili se si utilizza il solo parametro QRS ed il
“cut-off” point di 120ms)
Diversi lavori hanno dimostrato una DISTRIBUZIONE
di tipo UNIMODALE della durata QRS nei pazienti
CMD/HF, ossia senza “CUT-OFF” point per valori
compresi tra 70 a 180ms (Xiao (BHJ ’92):

• Software applicativi (DTI) dimostrano
l’ ASSENZAASSENZA di correlazione assoluta
QRS/RCIV
Metodica ECHOMetodica ECHO
• META-ANALISIMETA-ANALISI del PATH-CHFPATH-CHF dimostra
come la popolazione arruolata nel trial
(QRS>120ms) presentava diversi quadri di
RCIV che andavano dalla competa assenza alla
presenza di un IVCD.

IMPATTO METODICA ECHO
• JACC del ’03 pazienti CMD/HF idiopatica con
PREVALENZA del parametro RCIV 92% nel
BBSx+EAS, 46% nel BBSx, 78% nel BBSx
incompleto, 48% nell’EAS e 41% nel QRS normale.
• Efficacia della CRT nei pazienti BBDx
(analisi DTI di coesistenti RCIV VSx)

Effetti EMODINAMICI della CRT presenti sia nei
pazienti con IVCD che in quelli con QRS<120ms.
Estrema variabilità dei valori di “cut off”, alcuni dei
quali troppo alti (>150ms).
Variabilità dei parametri “TARGET”
nel trial PATCH CHF II gli effetti EMODINAMICI
(V02 di picco ed alla soglia anaerobica e 6MWT) in ACUTO
ed a 3 mesi di FU erano presenti solo nella QRS>150ms
Dopo 1 anno di FU effetti presenti in ambedue i gruppi.
Un QRS stretto non esclude le ASINERGIE
Un QRS largo non garantisce le ASINERGIE

INDICAZIONI AMPIAMENTE CONDIVISE
(criteri MIRACLE)
CMD/HF di qualsiasi etiologia
LVEF<35%
(non esistono studi clinici randomizzati con valutato
degli effetti della CRT nei pazienti con LVEF>35%).
classe NYHA III o IV nonostante OMT.
Criteri in parte rivisti e corretti, nel senso che è
oramai ampiamente condiviso che il criterio di selezione
PRINCIPALE dei pazienti CRT ritiene necessaria e
sufficiente la diagnosi ecocardiografica di RCIV e
IVCD.

Analisi degli effetti CRT a partenza dai
“NON RESPONDER”
• Inaccurata SELEZIONE del campione
• Presenza di CO-MORBIDITA’
(BPCO, insufficienza renale, ipertensione
polmonare con HF Vdx)
• Classe NYHA troppo avanzata (IV)
• Grave instabilità emodinamica
Più utile valutare la presenza di IVCD con metodica
ECHO che desumerle sulla base dell’ampiezza del QRS.

Wide variability of QRS duration in a board
spectrum (no “cut-of” point)
Non Responder
Witch is the “target” site for CRT ?
Witch is the implication in class NYHA II ?
And in class NYHA IV with “unstable”
haemodinamic profile ?
Is possible CRT in Atrial Fibrillation’s pts ?
Is it possible CRT in Right Bundle Branch
Block’s patients ?
INDICAZIONI DISCUSSE:

• Nei pazienti CMD/HF, il criterio DURATA del QRS
presentava una relazione INVERSA con la LVEF.
• Un QRS>170ms identifica una condizione di
riduzione riduzione della LVEF (Murkofsky)
• Il QRS è un criterio molto specifico per ridotta
LVEF e IVCD, ma poco sensibile per RCIV

Mancanza di un “cut-off point” standardizzato
(1) COMPANION, il CONTAK CD, PATH CHF I e II
QRS>120ms
(2)BELIVE, INSYNC ICD e MIRACLE (+M-ICD)
QRS>130ms
(3)INSYNC, MUSTIC e PACMAN
QRS>150ms
(4)CARE HF
QRS>150ms (QRS>120ms se RCIV all’ECHO)

Il limite di alcuni lavori (e mi riferisco non solo a
quelli iniziali condotti da Murkofsky)
Il criterio QRS largo presenta una notevole
correlazione con LVEF per valori >170ms, ma la
maggior parte dei lavori pubblicati in letteratura
utilizza “cut-off”point anche molto più bassi.
Altri lavori includono nella popolazione in esame
pazienti con QRS di ampiezza variabile da 80 a 124
ms, valori molto lontani da quelli proposti come
indicazione alla CRT.

Un QRS<100ms non esclude una anormale LVEF ed
(QRS prolungato nel 43,8% con ridotta LVEF e nel
16% con LVEF normale.
La durata del QRS può differire notevolmente nelle
diverse derivazioni.
Il QRS è più lungo negli uomini che nelle donne.
La durata del QRS si correla con le dimensioni del
cuore.

Estrema VARIABILITA’ del criterio durata del QRS
nei pazienti con CMD/HF anche in ECG seriati.
Kervin: analisi dele relazioni esistente tra IVCD e
durata del QRS>120ms. Il miglioramento di tale
asincronia durante CRT correla un aumento di LVEF in
acuto.
I pazienti CMD/HF con QRS<120ms presentavano
gradi minori di IVCD.
AMPIEZZA del QRS non è PREDITTIVA del
miglioramento di LVEF dopo CRT.

MECCANISMI di AZIONE della CRT (ECHO)
• Contrazione ventricolare più omogenea.
• Prolungamento del riempimento DIASTOLICO
effettivo
• Riduzione delle pressioni di riempimento (PTDVSx).
• Riduzione del grado di MR
• RIDUZIONE del PEP.

Analisi degli EFFETTI EMODINAMICI della CRT
mediante impiego di dispositivi in grado di
effettuare un Monitoraggio Emodinamico Continuo
(MEC), mediante un sensore di PRESSIONE che
sfrutta il principio della CAPACITANZA variabile
(inverso della resistenza) per misurare la pressione
assoluta.
Analisi di PTDVDx, PTSVDx , PAD polmonare
(derivata dalla PVDx all’acme del Dp/Dt, ossia al
momento dell’apertura della polmonare), il (Dp/Dt),
FC, attività adrenergica (HRV) e temperatura.

Le LINEE GUIDA non considerano adeguato
proporre ai pazienti NYHA II la CRT.
Di contro alcuni lavori documentano risultati positivi
di efficacia (classe NYHA e 6-MWT).
A tutt’oggi, comunque, appare plausibile proporre la
CRT ai pazienti NYHA II se LVEF<35% ed indicazione
a PM tradizionale (possibile ulteriore
desincronizzazione VSx), oppure se presenti altri
marker di rischio (LVEDD>55mm, MR severo, E/A
restrittivo o pseudo-N).
Risultati di uno studio condotto “in acuto” su 16
pazienti con disturbi della conduzione AV e normale
LVEF, nei quali il RVP deprima Dp/Dt rispetto al BVP.

E’ in corso uno studio controllato (PREVENT HF), con
lo scopo di valutare l’efficacia della CRT nei pazienti
con LVEF ridotta ed indicazione ad impianto di PM
tradizionale.
Effetti della CRT nei pazienti CMD/HF sotto il
profilo funzionale, e quindi come miglioramento del
quadro clinico inteso come classe funzionale (NYHA),
e della QOL (Minnesota)

PATH CHFPATH CHF
significativo miglioramento di QOL (34%) e classe
NYHA (26%) nel 63% dei pazienti, con persistenza
degli effetti a distanza di 12 mesi di FU.
QOL E CLASSE FUNZIONALE:
MIRACLEMIRACLE
453 pz, significativo miglioramento di classe NYHA e
QOL, dei CRT rispetto ai CTR

MIRACLE-ICD
a 6 mesi FU miglioramento classe NYHA del 63% nei pz CRT
e del 47% nei pz CRT-off Miglioramento QOL di 19 punti nel
gruppo CRT e di 10 punti nel braccio non CRT.
CONTAK CD
miglioramento di classe NYHA e QOL a 6 mesi di FU nel
gruppo pz HF e NYHA III/IV). Il 73% dei pz che ricevevano
CRT mostrava un miglioramento di almeno una classe NYHA
confrontata con il gruppo non-CRT. La QOL a 6 mesi
migliorava di circa 10,1 punti confrontata con i CTR.

Anche se questi studi differiscono nel design
(presenza di “crossover” o studio in parallelo)
la CRT sembra avere un effetto favorevole su
STATO FUNZIONALESTATO FUNZIONALE e QOLQOL.
Gli effetti PIU’ MARCATIPIU’ MARCATI nei pazienti
CMD/HF con sintomi più importanti (classe
NYHA III/IV).

VO2 e CAPACITA’ ALL’ESERCIZIO (6-MWT)
Considerati gli iniziali INDICI di efficacia CRT
(MIRACLE,MIRACLE ICD e CONTAK CD)
1. 6-MWT (20m40m), parametro influenzabile da
effetto placebo, allenamento o risposta familiare.
2. tolleranza all’esercizio (NYHA)
3. Consumo di Ossigeno (VO2) (1-2ml/Kg/min).
MIRACLE riduzione pendenza del rapporto VE/VCO2
• Criterio più obiettivo (non è motivazione dip.)
• Espressione di una risposta metabolica favorevole
• Non differenze significative sulla VO2 alla alla
soglia anaerobica.
• Associata a miglioramento della capacità esercizio

VALUTAZIONE della
PROGRESSIONE di MALATTIA
Analisi deL RIMODELLAMENTO INVERSO
MORFOLOGICA: dimensioni, forma, volume, massa
VSx e dimensioni ASx
FUNZIONALE: LVEF, MPI, MR, DT, Qp/Qs, E/A
NEURO-ORMONALE
DIRETTA: misurazione concentrazioni NE, E,
BNF, Dopamina, Grande Endotelina
(VIGOR HF primo trial US con valutazione effetti
CRT su livelli NE)
INDIRETTA: parametri HRV (surrogato)

VIGOR-HF:
primo trial negli USA con “lead” epicardico, con 3
mesi di BVP continua, con riduzione dimensioni (1)
ASx (70% dei pazienti) e (2) LVEDD e LVESD, LVEDV
e LVESV (80% dei pazienti)
CONTAK CD:
CRT non effetti su variabilità neuro-ormonale ed HRV
(>50% pts trattati con β-bloccanti).
La sospensione della CRT dopo un mese provocava una
inversione degli effetti positivi precedentemente
osservati sulle strutture cardiache.

CRT ed indici di sopravvivenza
CRT non provoca un incremento della mortalità.
End-point primario del CONTAK CD rappresentato
dalla progressione dell’HF (insieme di mortalità,
ospedalizzazioni ed eventi VT/VF).
Studio COMPANION ideato per valutazione
effetti su tutte le cause di mortalità.
CRT e MORBIDITA’ / MORTALITA’

MODALITA' DI STIMOLAZIONE:
BVP vs LVP
• I risultati degli studi iniziali (in acuto e non
controllati) mostravano una sostanziale
equivalenza tra le due tecniche sui parametri
EMODINAMICI (Leclercq e Blanc) o effetti
superiori del LVP (Cass, Auricchio).
• Questi risultati sono stati confermati anche
in “FU” a breve termine (Cazeau).

MODALITA' DI STIMOLAZIONE:
BVP vs LVP
• Altri lavori (Touiza - JACC '01), “non
randomizzati” e condotti su piccole “coorti” (33
pts) confermavano una sostanziale equivalenza
sui classici “end-point”
(NYHA, LVEF, M.R., 6-MWT e VO2 peak),
mentre la riduzione del LVESD era più
marcata con il BVP.
• Anche Garrigue e coll (Heart '02), in uno
studio prospettico tra pazienti HF in FA,
permetteva di osservare nel confronto una
superiorità del BVP.

• La CRT esplica una azione elettro-meccanica
a diversi livelli (A-A delay, AV, RCIV, IVCD,
V-V delay).
• Effetti emodinamici maggiori con CRT del
RCIV (LVP e BVP), mentre CRT dell’IVCD
possibile solo con BVP.
• Yu ed Auricchio (PACE '00) evidenziano come
la massima CRT dell’IVCD non si correla con
il maggior beneficio emodinamico, mentre
CRT del RCIV si correla con l’emodinamica.

• “EBM” supporta uso routinario della CRT
quale trattamento aggiuntivo nei pazienti
CMD/HF e classe NYHA III-IV nonostante
una OMT.
• Studi sulla CRT con BVP in pts in R.S. ed FA
suggeriscono che la CRT, migliorando entrambi i
gruppi, ha un effetto prevalente su RCIV e IVCD
rispetto all’OAVD.
• Concetto di riserva di CRT.

CRT ed ASSOCIAIZONE con ICD
ARITMOGENICITA’ nei PAZIENTI CMD/HF
• Potenziale di azione cellulare particolarmente
lungo (QTc dispersion), che predispone a post-
potenziali (precoci/tardivi) e quindi VT.
• Alterazione dei meccanismi di accoppiamento
elettrico a livello inter-cellulare, come risultato
del rimodellamento delle gap-junction.
• Attivazione dei mediatori dell’infiammazione
con alterazione dell’interstizio cellulare e
comparsa di ritardi nella conduzione dell’impulso
elettrico fino alla comparsa di aree di blocco
funzionale/anatomico.

• Fenomeni che predispongono a A-A delay, IVCD,
RCIV, AVD, V-V delay.
• Prolungamento della durata del potenziale di
azione e della fase di ripolarizzazione cellulare.
• Prolungamento della durata del potenziale di
azione con (1) “down-regulation” corrente
ripolarizzante di K+, (2) “up-regulation” della
corrente depolarizzante del canale ionico legato allo
scambiatore Na+/Ca++ e (3) modifiche
nell’attivazione dei canali del Na+ voltaggio-dip.

• Dispersione della durata del potenziale di
azione (differenza tra il potenziale di azione più
lungo e quello più corto), fenomeno frequenza-
dipendente (a FC basse il QRS dispersion è
maggiore).
• Modifiche dell’omeostasi del Ca++
• Innesco di depolarizzazione mediata da
automaticità triggerata da rientri funzionali.
• Modifiche a carico delle proprietà attive della
m.p. con fenomeni di rientro, RCIV e IVCD
legati a modifiche della cinetica di canali ionici.

INDICAZIONI NON UNIVOCHE CRT+ICD
DUPLICE PUNTO DI VISTA
• Valutazione benefici ICD nei candidati a CRT.
Se indicazione di classe I per ICD il problema
non sussiste, ma i trial INSYNC ICD e
COMPANION suggeriscono l'utilità anche nei
pazienti non in classe I ed inoltre i risultati del
MADIT II consigliano l'uso di un ICD come
“back-up” qualora sia necessaria al CRT nei
pazienti CMD post-ischemica.

Indicazioni ad eventuale CRT nei candidati
ad ICD e senza CHF conclamato.
DISCUSSIONE: se si allargano i criteri ai pazienti
di classe II e se e, prevedibile un peggioramento
clinico a quei pazienti con LVEF depressa ed a
quelli con RVP
Infatti il MADIT II, nel braccio nel quale i pazienti
CAD ed FE,30%, impiantati con ICD, nel follow up
presentavano una maggiore
incidenza/peggioramento HF. Mortalità HF per
(1) deterioramento della funzione di pompa (2)
SCD per aritmie letali (causa prevalente di SCD
nei pazienti in classe NYHA II/III). ICD quale
strumento per ridurre le SCD dovute VT/VF.

• HP a favore dell’ICD per prolungare la
sopravvivenza nei pazienti HF e LVEF marcatamente
depressa.
• HP contro l’ICD per persistenza delle SCD
nonostante l’ICD, per dissociazione
elettromeccanica.
MADIT I, i pts con CAD, LVEF≤35%, VTNS
asintomatiche e VTS/VF allo SEE, presentano indici
di sopravvivenza migliori con OMT+ICD rispetto ad
OMT.
MUSTT negli stessi pts (LVEF≤40%) benefici simili
con ICD.
Nel CABG Patch Trial, studio di prevenzione primaria

MADIT II
(pazienti con IMA pregresso, LVEF≤30% ed OMT)
ICD riduce la mortalità globale durante un periodo
medio di follow-up di 6 mesi (31%).
Indicazione ad ICD in una popolazione molto ampia di
pazienti con pregresso IMA, non con “screening”
elettrofisiologici ma sulla semplice dimostrazione di
una LVEF≤30% (espressione di una eventuale
instabilità del quadro elettrico).
Le implicazioni del MADIT II spingono ad allargare
le indicazioni all’ICD. Attualmente non vi sono
evidenze sufficienti e conclusive che l’ICD da solo
migliori la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti

AUMENTO DELLA MORTALITA’:
Prolungamento QRS associato ad aumentato rischio
di mortalità nei pazienti CMD/HF (INSYNC e VEST)
Evidenze sperimentali suggeriscono una aumentata
mortalità nei pazienti HF con QRS largo legata ad
una aumentata tendenza allo sviluppo di VT, dato
supportato da uno studio condotto su pazienti
sottoposti a SEE nel quale una durata >120ms del
QRS è risultato essere una variabile predittiva
indipendente del rischio di induzione di VT
sostenute e monomorfe
(associazione VT/durata del QRS).
QTc dispersion.

Utilizzo LIMITATOLIMITATO a pz. CHF, NYHA III/IV.
Potenziale ALLARGAMENTOALLARGAMENTO delle indicazioni ad
una fase ancora iniziale della patologia HF.
Potenziale effetto di RALLENTAMENTORALLENTAMENTO della
progressione di malattia).
NYHA II CLASSNYHA II CLASS

• Recente HP del CRT nei pazienti CHF/RBBB
(indice predittivo indipendente come LBBB?)
• HP di IVCD e RCIV a livello del VSx non
evidenziabili all’ECG (RCIV ed IVCD occulti), ma
valutabili con altre metodiche (DTI).
RBBBRBBB

CRT nei pz. RBBB se associato IVCD.
12 pz. CHF/RBBB e RCIV (DTI)
“FU” 1 year
75% (9/12) miglioramento clinico (treadmill test)
e riduzione RCIV (DTI).
Nei 3/12 (25%) i RCIV (DTI) erano minori.
SUBSETS pz dei trial MIRACLE e CONTAK-CD.
Pz. RBBB profilo di risposta IDENTICO pz LBBB
Garrigue (AHJ ’00)

• Effetti EMODINAMICIEMODINAMICI CRT legati alla
ottimizzazione sequenza di attivazione elettrica
VSx (DTI) piuttosto che a RIDUZIONE QRS
durante BVP
Prinzer

Recupero funzionale di aree ASINERGICHE,
fenomeno non necessariamente correlato a
modifiche della DURATA del QRS ma a modifiche
dell’ ATTIVAZIONE ventricolare
Risultati in alcuni studi hanno osservato come nei
“responder” le variazioni nella RISPOSTA CLINICA
si associavano ad un accorciamento
SIGNIFICATIVO della durata del QRS dopo CRT.
Altri lavori hanno invece supportato l’ipotesi che i
pazienti potrebbero presentare un miglioramento
emodinamico anche senza sostanziali modifiche della
durata del QRS

2005 gubbio, workshop interattivo, la stimolazione cardiaca convenzionale e quella multisito

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