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SINCOPE
• Perdita di coscienza
• Breve durata
• Incapacità a mantenere il tono posturale
• Insorgenza più o meno improvvis...
• La sincope è una entità eziologicamente
eterogenea;
può essere il sintomo di presentazione di patologie
associate ad alt...
E’ responsabile del 3–8 % di accessi
in Pronto Soccorso (Età media 71
anni)
Circa il 50% viene ricoverato
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia
• Studio Framingham 1971-1998
• 7814 soggetti seguiti in media 17 anni
• Incidenza del 6,2/1000/anno
• 70 – ...
Fisiologia del circolo cerebrale
• Funzionamento dipende dal flusso di sangue e
dall’apporto di O2 e glucosio
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Fisiopatologia del circolo cerebrale (1)
• Il cervello è contenuto entro un sistema rigido, delimitato dal sacco
durale e ...
Fisiopatologia del circolo cerebrale
(2)
• CBF dipende anche da fattori chimici:
+ PCO2 - PO2 = vasodilatazione
- PCO2 + P...
VELOCITA DI FLUSSO ALLA MCA CON VARI LIVELLI DI ATTIVITA VASOMOTORIAVELOCITA DI FLUSSO ALLA MCA CON VARI LIVELLI DI ATTIVI...
Correlazioni Elettroencefaliche (EEG)
Condizioni basali e presincope EEG Normale
- desincronizzazione ritmo alfa
Sincope
-...
CLASSIFICAZIONE
1) Sincopi Riflesse (Neuromediate)
(Da riflesso vaso-vagale, Riflesso di Bezold-Jarisch)
2) Sincopi Disaut...
1)1) SINCOPI RIFLESSE (NEUROMEDIATE))SINCOPI RIFLESSE (NEUROMEDIATE))
- Vaso-Vagali (da stimoli dolorosi o emotivi)
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BAROCETTORI ARTERIOSIBAROCETTORI ARTERIOSI
ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEOARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO
Sensibili a variazio...
Normale risposta alla stazione eretta
• STAZIONE ERETTASTAZIONE ERETTA
• SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICOSEQUESTRO DI SANGUE...
Risposta alla stazione eretta nel paziente con sincope riflessa oRisposta alla stazione eretta nel paziente con sincope ri...
Sintomatologia (Sincope Riflessa)
Presincope o Lipotimia : astenia, “mancamento”,nausea,ronzii auricolari, vertigini,
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STORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALESTORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALE
NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘NON SI PUO’ ESCLU...
2) SINCOPI DISAUTONOMICHE-ORTOSTATICHE
(IMECCANOCETTORI NON HANNO EFFERENZE SIMPATICHE ADEGUATE)
-Disautonomia primaria: -...
3) SINCOPI CARDIOGENE
- da ARITMIA - malattie del nodo del seno
- disfunzioni conduzione atrio-ventricolare
- tachicardia ...
Durante la valutazione iniziale ci si
devono porre almeno tre domande:
1. La perdita di coscienza è dovuta ad
una sincope ...
PRESINCOPE: Definizione
• Restringimento dello stato di coscienza conRestringimento dello stato di coscienza con
sensazion...
LIPOTIMIA E
PRELIPOTIMIA
• Termini impiegati per indicare condizioniTermini impiegati per indicare condizioni
di breve e p...
SINCOPE
• Neuromediata
• Ortostatica
• Aritmie
• CAD
• Cerebrovascolare
• Emorragia grave
• Ipovolemia
NON SINCOPE
• Epile...
Diagnosi differenziale
EPILESSIA
• Può causare perdita di coscienza
• Testimoni
• Incontinenza urinaria
• Movimenti
Sincop...
Sincope: diagnosi differenziale
• CATAPLESSIA
• NARCOLESSIA
• Parziale o completa perdita del
tono muscolare, generalmente...
Sincope: diagnosi differenziale
• DROP-ATTACKS
• CRISI
IPOGLICEMICHE
• Interessa prevalentemente le donne nella
5^-6^ deca...
2. Vi sono nell’anamnesi importanti
aspetti clinici che suggeriscono la
diagnosi?
L’anamnesi da sola può essere
diagnostic...
Caratteristiche anamnestiche importanti
1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento
Posizione, Attività, Sit...
DD delle sincopi desumibili dai dati
anamnestici
• Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione S.
VASOVAGALE
• Dopo pr...
3. Vi è presenza o assenza di
cardiopatia?
L’assenza di cardiopatia sospetta o certa esclude
una causa cardiaca di sincope...
La valutazione iniziale può portare ad una
diagnosi certa, sospetta o inspiegata
1. SINCOPE DA CAUSA DEFINITA
Riflessa: va...
2. DIAGNOSI SOSPETTA
Necessita di essere confermata
attraverso test appropriati
3. DIAGNOSI DA CAUSA
INDEFINITA
La strateg...
Caratteristiche Cliniche ed ECG che
Suggeriscono una Sincope CARDIACA
• Sincope durante esercizio fisico o in clinostatism...
I risultati
della
valutazione
iniziale sono
diagnostici
nei seguenti
casi
ESAME OBIETTIVO
• Segni neurologici
• Valutazione dell’apparato locomotore, inclusa
una valutazione dell’andatura ad occhi...
ACCERTAMENTI
• Misurazione della pressione in clino ed in
ortostatismo bilateralmente
• Massaggio del seno carotideo
La mi...
ECG a 12-Derivazioni
• Normale o Anormale?
– IMA
– Bradicardia sinusale severa / pause
– Tachiaritmie (SVT, VT)
– Preeccit...
Stratificazione Prognostica
Prognosi scadente:
• Patologia cardiaca strutturale
(indipendentemente dalla causa di sincope)...
STRATIFICAZIONE RISCHIO
BASSO
• Primo episodio
• Età < a 40 anni
• Non cardiopatie
• Non lesioni
traumatiche
• ECG normale...
Quando Ospedalizzare un Paziente con
Sincope (per la Diagnosi)
• Patologia cardiaca importante, sospetta o
nota.
• Anomali...
EGSYS risk score
• Malattia strutturale cardiaca 4
• Ecg anormale * 4
• Palpitazioni 3
• Sincope da supino 2
• Prodromi (n...
OESIL RISK SCORE
• Fattori indipendenti di rischio
• (1 punto per ogni fattore di rischio presente)
• Età > 65 anni
• Stor...
OESIL RISK SCORE
• Punteggio = 0 -1
rischio di morte basso
• Punteggio > 1:
rischio di morte significativo
OESIL RISK SCORE
OESIL TRAUMA
• In 94/346 pazienti 27,1% (46 femmine e 51
maschi; età media 44,8 aa; range 19-71 aa )
gli episodi sincopali...
Sincope- Qualità della vita
11
Linzer,Linzer, J Clin EpidemiolJ Clin Epidemiol, 1991., 1991.
22
Linzer,Linzer, J Gen Int M...
Indagini Diagnostiche
Patologia cardiaca certa o sospettaPatologia cardiaca certa o sospetta
sisi nono
Valutazione cardiac...
In fase di realizzazioneWireless (internet)
Event Monitoring
Utile per eventi infrequenti
Dispositivo impiantabile
Loop Re...
Holter
Bassa resa diagnostica
8 STUDI 2612 pz.
• Correlazione sintomi – aritmia solo nel 4% dei pz.
• Nel 17% dei pazienti...
Monitoraggio ECG
• Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia
organica, quando si sospetti una aritmia come cau...
Monitoraggio ECG
• Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in
assenza di sintomi, nel caso si rilevino:
pause sinusali > 3...
Possibilità
diagnostica
dell’ Event
Recorder nella
Sincope
Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:214-219.
*L’Asterisco indica
l’...
Ecocardiografia
• L’ecocardiografia in pazienti con episodi
sincopali, può essere utile per confermare
un sospetto di card...
Ecocardiogramma
Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia
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Synco...
Test ergometrico
• E’ indicato nello studio di episodi sincopali
occorrenti durante esercizio fisico
• E’ diagnostico se s...
Test all’adenosina
• La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è
stata di recente proposta per investigare i pazienti
...
Studio elettrofisiologico
• Indicato nel sospetto di una sincope
aritmogena
• Può essere transesofageo (SEFT) o
endocavita...
Massaggio del Carotideo Seno
• Dove eseguirlo:
– Lievemente al di sotto della
cartilagine cricoidea in
corrispondenza dell...
Stimolazione
Seno Carotideo
• Indicato nei pazienti con età > 40 anni con
sincope di incerta eziologia
• La risposta anorm...
Massaggio del Seno Carotideo
• 49% positivo in pz. anziani con sincope;
• 93% riproducibilità
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Ipersensibilità del Seno Carotideo (ICS)
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“Protocollo Italiano” per il tilt test
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Classificazione delle risposte positive al tilt-test
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Tempo di tilt (sec)
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mm...
Cause di perdita di coscienza in pazienti che
afferiscono a centri della sincope
Ortostatiche Aritmiche
Strutturali
Cardio...
Cause più comuni di sincope nell’anziano
Ipotensione ortostatica 10 – 30 %
Vaso Vagali 15 – 30 %
Sidrome senocarotidea 10 ...
Terapia delle sincopi vaso-vagali
• Terapia farmacologica:
• beta-bloccanti → inibizione del riflesso
simpatico iniziale
•...
Presidi Terapeutici Conservativi
• Informazione
• Rassicurazione
• Manovre conservative (gambe incrociate,
squatting, hand...
Consigli utili per evitare la sincope
EVITARE, IN GENERE, SITUAZIONI GIA’ NOTE AL PAZIENTE COME POTENZIALI CAUSE
DI EPISOD...
Terapia delle sincopi ortostatiche
• Obiettivi terapeutici: prevenzione degli episodi
sincopali e dei traumi associati; mi...
Trattamento delle Sincopi Riflesse
Neuromediate
Raccomandazioni di classe I:
• Spiegazione dei rischi e rassicurazione cir...
Trattamento delle Sincopi
Riflesse Neuromediate
Raccomandazioni di classe II:
• Espansione di volume mediante supplementaz...
Sincope. Dott. Mauro Zanocchi
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Sincope. Dott. Mauro Zanocchi

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Sincope. Dott. Mauro Zanocchi

  1. 1. SINCOPE • Perdita di coscienza • Breve durata • Incapacità a mantenere il tono posturale • Insorgenza più o meno improvvisa (con o senza prodromi) • Risoluzione spontanea dovuta ad un improvvisa riduzione o ad una breve cessazione del flusso ematico cerebrale (< 30 ml/100 gr/min, < 40%) per 6 – 8 sec normale flusso cerebrale (CBF) è di circa 50/60 ml/min per 100g
  2. 2. • La sincope è una entità eziologicamente eterogenea; può essere il sintomo di presentazione di patologie associate ad alto rischio di morte entro breve termine (embolia polmonare, aritmie letali, sanguinamenti gastrointestinali, dissecazione aortica), o il risultato di condizioni benigne come le sincopi neuro-mediate
  3. 3. E’ responsabile del 3–8 % di accessi in Pronto Soccorso (Età media 71 anni) Circa il 50% viene ricoverato EPIDEMIOLOGIA
  4. 4. Epidemiologia • Studio Framingham 1971-1998 • 7814 soggetti seguiti in media 17 anni • Incidenza del 6,2/1000/anno • 70 – 80 anni 19,5 per 1000 pazienti
  5. 5. Fisiologia del circolo cerebrale • Funzionamento dipende dal flusso di sangue e dall’apporto di O2 e glucosio • Flusso cerebrale: 50-60 ml/min x 100 g • Consumo di O2: 3,5 ml/min x 100 g • Cons. di glucosio: 5 mg/min x 100 g • Le riserve di glucosio forniscono energia per 2 min dopo interruzione di flusso la coscienza è persa in ~ 9 sec
  6. 6. Fisiopatologia del circolo cerebrale (1) • Il cervello è contenuto entro un sistema rigido, delimitato dal sacco durale e dalla scatola cranica. E’ immerso nel liquido CS che viene prodotto e riassorbito (plessi corioidei e spazio interstiziale), in rapporto con il metabolismo cerebrale • Il Flusso Cerebrale (CBF) è pari al 15% della P.C. ed è in rapporto con il numero di sinapsi e con lo stato funzionale. • PIC rimane costante e normale entro certi limiti fisiologici; • Pressione Perfusione Cerebrale (CPP) = PAM – PIC ( 90 – 10 ) autoregolazione per valori di CPP tra 50 e 150 mmHg (< 50 : riduzione del CBF; >150 rischio di edema ) La pressione media si calcola come (S+2D)/3 (equivalente alla formula Media = Dia + 1/3 Diff).
  7. 7. Fisiopatologia del circolo cerebrale (2) • CBF dipende anche da fattori chimici: + PCO2 - PO2 = vasodilatazione - PCO2 + PO2 = vasocostrizione - Metaboliti locali vasoattivi
  8. 8. VELOCITA DI FLUSSO ALLA MCA CON VARI LIVELLI DI ATTIVITA VASOMOTORIAVELOCITA DI FLUSSO ALLA MCA CON VARI LIVELLI DI ATTIVITA VASOMOTORIA
  9. 9. Correlazioni Elettroencefaliche (EEG) Condizioni basali e presincope EEG Normale - desincronizzazione ritmo alfa Sincope - rallentamento progressivo del tracciato Sincope prolungata con movimenti - appiattimento diffuso con attività involontari (“sincope convulsiva”) rapida di origine muscolare Recupero - pronto ritorno alle condizioni basali - Il quadro EEG è sempre analogo - In nessuna fase ed in nessun tipo di sincope si registrano anomalie EEG di tipo epilettico
  10. 10. CLASSIFICAZIONE 1) Sincopi Riflesse (Neuromediate) (Da riflesso vaso-vagale, Riflesso di Bezold-Jarisch) 2) Sincopi Disautonomiche-Ortostatiche 3) Sincopi Cardiogene 4) Sincopi Cerebrovascolari e da Ipoafflusso
  11. 11. 1)1) SINCOPI RIFLESSE (NEUROMEDIATE))SINCOPI RIFLESSE (NEUROMEDIATE)) - Vaso-Vagali (da stimoli dolorosi o emotivi) - Situazionali (accessi di tosse, singhiozzo, deglutizione,minzione, deglutizione, sollevamento pesi, iperventilazione , etc ), - Iperstimolazione seno carotideo Fisiopatogenesi: Aumento del tono parasimpatico bradicardia / arresto cardiaco Inibizione del tono simpatico vasodilatazione deficit flusso ematico cerebrale perdita di coscienza Valori critici < 30 ml/100 g/min
  12. 12. BAROCETTORI ARTERIOSIBAROCETTORI ARTERIOSI ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEOARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO Sensibili a variazioni di stiramentoSensibili a variazioni di stiramento La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA:La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA: VasodilatazioneVasodilatazione Bradicardia (incremento relativo del tono vagale)Bradicardia (incremento relativo del tono vagale) RECETTORI ATRIALIRECETTORI ATRIALI Sensibili a variazioni di volume centraleSensibili a variazioni di volume centrale La loro distensione aumenta la frequenza cardiacaLa loro distensione aumenta la frequenza cardiaca RECETTORI VENTRICOLARIRECETTORI VENTRICOLARI Sensibili a variazioni di stiramentoSensibili a variazioni di stiramento Fibre C amieliniche nucleo dorsale del vagoFibre C amieliniche nucleo dorsale del vago Stimolazione vasodilatazione e bradicardiaStimolazione vasodilatazione e bradicardia RECETTORI CARDIOPOLMONARIRECETTORI CARDIOPOLMONARI Sensibili a variazioni di volumeSensibili a variazioni di volume
  13. 13. Normale risposta alla stazione eretta • STAZIONE ERETTASTAZIONE ERETTA • SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICOSEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO • RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSORIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO • RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSARIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA • MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI:MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI: RIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICARIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICA INCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICAINCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICA RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICARIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICA • AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSAAUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA • AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACAAUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA • AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACAAUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA
  14. 14. Risposta alla stazione eretta nel paziente con sincope riflessa oRisposta alla stazione eretta nel paziente con sincope riflessa o neuromediataneuromediata NOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SINDROME SENO-CAROTIDEANOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SINDROME SENO-CAROTIDEA SANGUE VENOSO IN PERIFERIASANGUE VENOSO IN PERIFERIA RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSORIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO Riflesso vaso vagaleRiflesso vaso vagale Stimolo simpaticoStimolo simpatico (Aumento FC, resistenze e forza di contrazione cardiava)(Aumento FC, resistenze e forza di contrazione cardiava) Riflesso di Bezold-Jarisch (SEMBRA PIU IN CAUSA NELL’IPOTENSIONE ORTOSTATICA) • ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIACHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONEENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIACHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO)VOLUME TELESISTOLICO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO) • STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI VENTRICOLO SX SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLASTIMOLAZIONE MECCANOCETTORI VENTRICOLO SX SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA: INIBIZIONE SIMPATICA, BRADICARDIA E VASODILATAZIONE)PA: INIBIZIONE SIMPATICA, BRADICARDIA E VASODILATAZIONE) VASODILATAZIONE - BRADICARDIAVASODILATAZIONE - BRADICARDIA
  15. 15. Sintomatologia (Sincope Riflessa) Presincope o Lipotimia : astenia, “mancamento”,nausea,ronzii auricolari, vertigini, annebbiamento visivo, pallore, sudorazione, scialorrea.. Sincope : perdita di coscienza, caduta a terra, ipotonia muscolare, globi oculari deviati in alto e lateralmente Recupero rapido (6-8 sec) Ipertonia in opistotono, scosse cloniche, perdita urine (recupero dopo 10-12 sec) Sintomi residui: astenia, nausea
  16. 16. STORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALESTORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALE NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘ DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALEDIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE ASISTOLIA PROLUNGATAASISTOLIA PROLUNGATA ARITMIE E/O ISCHEMIAARITMIE E/O ISCHEMIA MORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATAMORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATA DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPEDAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE
  17. 17. 2) SINCOPI DISAUTONOMICHE-ORTOSTATICHE (IMECCANOCETTORI NON HANNO EFFERENZE SIMPATICHE ADEGUATE) -Disautonomia primaria: - atrofia multisistemica, m. di Parkinson, etc -Disautonomia secondaria: - diabete, tumori, mieliti, farmaci, insuff. renale, etc Marcata ipotensione arteriosa nel passaggio dal clino- all’ortostatismo per deficit dei meccanismi di compenso Fisiologicamente , nel passaggio dal clino- all’ortostatismo si verifica una riduzione della PA sistolica di 10 mmHg, associata ad un lieve incremento della pressione diastolica e della frequenza cardiaca (10-20 b/min)
  18. 18. 3) SINCOPI CARDIOGENE - da ARITMIA - malattie del nodo del seno - disfunzioni conduzione atrio-ventricolare - tachicardia parossistica, fibrillazione atriale - sindrome Q-T lungo - da pace-maker malfunzionante, etc - da CARDIOPATIE e Malattie Cardio-Polmonari – Vizi valvolari - Infarto e ischemia miocardica - Cardiomiopatia ostruttiva - Pericardite - Embolia polmonare - etc 4) SINCOPI CEREBROVASCOLARI e da IPOAFFLUSSO - Furto della succlavia - Emorragie acute
  19. 19. Durante la valutazione iniziale ci si devono porre almeno tre domande: 1. La perdita di coscienza è dovuta ad una sincope o no? 2. Vi sono nell’anamnesi importanti aspetti clinici che suggeriscono la diagnosi? 3. Vi è presenza o assenza di cardiopatia?
  20. 20. PRESINCOPE: Definizione • Restringimento dello stato di coscienza conRestringimento dello stato di coscienza con sensazione di imminente perdita di coscienzasensazione di imminente perdita di coscienza • Possono esser presenti: astenia intensa,Possono esser presenti: astenia intensa, obnubilamento del visus, difficoltà aobnubilamento del visus, difficoltà a conservare la stazione erettaconservare la stazione eretta
  21. 21. LIPOTIMIA E PRELIPOTIMIA • Termini impiegati per indicare condizioniTermini impiegati per indicare condizioni di breve e parziale compromissione dellodi breve e parziale compromissione dello stato di coscienza , in associazione astato di coscienza , in associazione a sintomi di verosimile originesintomi di verosimile origine neurovegetativaneurovegetativa
  22. 22. SINCOPE • Neuromediata • Ortostatica • Aritmie • CAD • Cerebrovascolare • Emorragia grave • Ipovolemia NON SINCOPE • Epilessia • Sindrome psicogena • Turbe metaboliche 1. La perdita di coscienza è dovuta ad una sincope o no?
  23. 23. Diagnosi differenziale EPILESSIA • Può causare perdita di coscienza • Testimoni • Incontinenza urinaria • Movimenti Sincopali Asincroni e di portata limitata si verificano di solito dopo la caduta a terra Epilessia Tonico-cloniche possono verificarsi prima della caduta
  24. 24. Sincope: diagnosi differenziale • CATAPLESSIA • NARCOLESSIA • Parziale o completa perdita del tono muscolare, generalmente scatenata da intensi stati emotivi, (ridere). NON si ha perdita di coscienza. • Caratterizzata da improvvisi addormentamenti diurni. E’ associata a disturbi del sonno più generalizzati e a problemi respiratori (sleep-apnea). Spesso associata alla cataplessia
  25. 25. Sincope: diagnosi differenziale • DROP-ATTACKS • CRISI IPOGLICEMICHE • Interessa prevalentemente le donne nella 5^-6^ decade, che durante la deambulazione perdono improvvisamente il tono muscolare agli arti inferiori e cadono. NON si ha perdita di coscienza • Caratterizzate da tremori, sudorazioni, ansietà, senso di fame e confusione mentale. Raramente si ha perdita di coscienza. I sintomi tendono ad essere protratti, l’eventuale perdita di coscienza può sfociare in un vero stato di coma, almeno fino a quando non viene corretta l’ipoglicemia.
  26. 26. 2. Vi sono nell’anamnesi importanti aspetti clinici che suggeriscono la diagnosi? L’anamnesi da sola può essere diagnostica delle cause di sincope o può suggerire la strategia di valutazione
  27. 27. Caratteristiche anamnestiche importanti 1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento Posizione, Attività, Situazione, Fattori predisponenti, Eventi precipitanti 2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento Nausea, vomito, cefalea, sensazione di freddo, sudorazione, aura 3- Domande riguardanti la fine dell’evento Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colore della cute, ferite, lento recupero 4 – Domande riguardanti l’evento (testimoni) Colorito cutaneo, Durata della perdita di coscienza, Movimenti, Morsicatura della lingua
  28. 28. DD delle sincopi desumibili dai dati anamnestici • Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione S. VASOVAGALE • Dopo prolungata stazione eretta S. VASOVAGALE • Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo S. DISAUTONOMICA • Nausea e vomito associati con la sincope S. VASOVAGALE • Entro 1 ora dal pasto S. POSTPRANDIALE • Dopo esercizio S. VASOVAGALE • Durante esercizio fisico o in clinostatismo S. CARDIOGENA • Dopo rotazione o pressione sul collo S. SENO-CAROTIDEA • Dopo palpitazioni S. ARITMICA • Storia familiare di morte improvvisa S. QT LUNGO; S. BRUGADA; DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD • S. associata a vertigini, diplopia, disartria TIA VERTEBRO- BASILARE • Dopo esercizio delle braccia S. DA FURTO DELLA SUCCLAVIA • Differenza PA tra le 2 braccia S. DA FURTO SUCCLAVIA O
  29. 29. 3. Vi è presenza o assenza di cardiopatia? L’assenza di cardiopatia sospetta o certa esclude una causa cardiaca di sincope, ad eccezione della sincope associata a “palpitazione” che potrebbe essere dovuta a tachicardia o a FA parossistica. Al contrario la presenza di cardiopatia alla valutazione iniziale è un forte predittore di causa cardiaca, ma la sua specificità è bassa, dato che circa la metà dei pazienti con cardiopatia hanno una causa non cardiaca di sincope. La specificità aumenta nei casi di sincope da supino o durante sforzo o convulsiva: RICOVERO
  30. 30. La valutazione iniziale può portare ad una diagnosi certa, sospetta o inspiegata 1. SINCOPE DA CAUSA DEFINITA Riflessa: vasovagale, situazionale ipersensibilità seno carotideo Ortostatica Cardiaca
  31. 31. 2. DIAGNOSI SOSPETTA Necessita di essere confermata attraverso test appropriati 3. DIAGNOSI DA CAUSA INDEFINITA La strategia di valutazione varia in base alla frequenza, alla severità degli episodi e alla presenza o assenza di cardiopatie.
  32. 32. Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope CARDIACA • Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo • Palpitazioni al momento della sincope • Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS) • Blocco di branca alternante • BAV II (Mobitz 2) o superiore • Bradicardia sinusale <50 bpm • WPW • QT lungo
  33. 33. I risultati della valutazione iniziale sono diagnostici nei seguenti casi
  34. 34. ESAME OBIETTIVO • Segni neurologici • Valutazione dell’apparato locomotore, inclusa una valutazione dell’andatura ad occhi aperti e chiusi • Se si sospetta un deterioramento cognitivo somministrare il MMSE o SPMSQ. Per i rimanenti aspetti la valutazione clinica è la stessa che per i giovani-adulti
  35. 35. ACCERTAMENTI • Misurazione della pressione in clino ed in ortostatismo bilateralmente • Massaggio del seno carotideo La misurazione della pressione ortostatica è raccomandata dopo 5 min di decubito supino. Un decremento della pressione arteriosa sistolica uguale o > a 20 mm Hg o un decremento della stessa inferiore a 90 mm Hg è definita IPOTENSIONE ORTOSTATICA. Può essere utile il monitoraggio delle 24 ore
  36. 36. ECG a 12-Derivazioni • Normale o Anormale? – IMA – Bradicardia sinusale severa / pause – Tachiaritmie (SVT, VT) – Preeccitazione (WPW), – Blocco AV – QT lungo, Brugada • Breve monitoraggio (approx. 12 sec)
  37. 37. Stratificazione Prognostica Prognosi scadente: • Patologia cardiaca strutturale (indipendentemente dalla causa di sincope) Prognosi eccellente: • Giovani sani con ECG normale • Sincope neuromediata  Ipotensione ortostatica • Sincope indeterminata
  38. 38. STRATIFICAZIONE RISCHIO BASSO • Primo episodio • Età < a 40 anni • Non cardiopatie • Non lesioni traumatiche • ECG normale DIMISSIONE MEDIO • Sincope recidiva • Età> a 40 anni • Trauma moderato • PM • Ipotensione ortostatica • Ipersensibilità SC • Anomalie ECG OSSERVAZIONE ALTO • IMA pregresso • Aritmia • Trauma severo • Ipotensione ortoastatica • Anomalie ECG RICOVERO
  39. 39. Quando Ospedalizzare un Paziente con Sincope (per la Diagnosi) • Patologia cardiaca importante, sospetta o nota. • Anomalie ECG che suggeriscono un’aritmia • Sincope durante esercizio fisico. • Sincope che avviene in posizione supina • Sincope che causa severo trauma • Storia familiare di morte improvvisa • Insorgenza improvvisa di palpitazioni in assenza di patologia cardiaca • Episodi frequenti e ricorrenti
  40. 40. EGSYS risk score • Malattia strutturale cardiaca 4 • Ecg anormale * 4 • Palpitazioni 3 • Sincope da supino 2 • Prodromi (nausea e vomito) -1 • Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1 * Bradicardia sinusale, bav > 1°, blocco di branca, segni di ischemia (recente o pregressa), •tachicardia sopraventicolare o ventricolare, segni di ipertrofia ventricolare dx o sin, •preeccitazione ventricolare, qt lungo, Brugada. ** Luoghi caldi ed affollati, prolungato ortostatismo, post-prandiale *** paura, dolore intenso, movimento del collo EGSYS ≥ 3 alto rischio sincope cardiogena EGSYS < 3 basso rischio
  41. 41. OESIL RISK SCORE • Fattori indipendenti di rischio • (1 punto per ogni fattore di rischio presente) • Età > 65 anni • Storia di malattie cardiovascolari (inclusa ipertensione) • Sincope senza prodromi • Alterazioni ECG
  42. 42. OESIL RISK SCORE • Punteggio = 0 -1 rischio di morte basso • Punteggio > 1: rischio di morte significativo
  43. 43. OESIL RISK SCORE
  44. 44. OESIL TRAUMA • In 94/346 pazienti 27,1% (46 femmine e 51 maschi; età media 44,8 aa; range 19-71 aa ) gli episodi sincopali hanno determinato traumatismi. • In 31/346 casi (8,9%) la gravità dei traumi ha richiesto ospedalizzazione e/o trattamento chirurgico.
  45. 45. Sincope- Qualità della vita 11 Linzer,Linzer, J Clin EpidemiolJ Clin Epidemiol, 1991., 1991. 22 Linzer,Linzer, J Gen Int MedJ Gen Int Med, 1994., 1994. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Anxiety/ Depression Alter. Daily Activities Restricted Driving Change Employment 73% 1 71% 2 60% 2 37% 2 ProportionofPatients
  46. 46. Indagini Diagnostiche Patologia cardiaca certa o sospettaPatologia cardiaca certa o sospetta sisi nono Valutazione cardiacaValutazione cardiaca --EcocardiografiaEcocardiografia -Monitoraggio ECG-Monitoraggio ECG -Test ergometrico-Test ergometrico -Studio elettrofisiologico-Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder Valutazione SNAValutazione SNA -Massaggio seni carotidei-Massaggio seni carotidei -Tilt test-Tilt test -test adenosina-test adenosina -Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder
  47. 47. In fase di realizzazioneWireless (internet) Event Monitoring Utile per eventi infrequenti Dispositivo impiantabile Loop Recorder •Utile per eventi infrequenti •Valore limitato nelle forme improvvise Event Recorder Utile per eventi frequentiHolter (24-48 ore) CommentiMetodica Monitoraggio ECG
  48. 48. Holter Bassa resa diagnostica 8 STUDI 2612 pz. • Correlazione sintomi – aritmia solo nel 4% dei pz. • Nel 17% dei pazienti non c’è correlazione tra sintomi ed aritmia • Del rimanente 79% di pz. senza sintomi il 14% presentava brevi fasi di aritmia non diagnostiche. (Ann Intern Med 1990; 113-53-68) • Incrementare la durata della registrazione ecg a 72 ore non aumenta il potere diagnostico (Arch Int. Med 1990; 150: 1073-78) • Necessità di monitoraggi più prolungati (?) * ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948
  49. 49. Monitoraggio ECG • Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia organica, quando si sospetti una aritmia come causa della sincope. • In casi particolari, quando si sospetti fortemente di un’aritmia come causa di sincope, ma il meccanismo rimane non provato, si può ricorrere al monitoraggio con “loop recorder” impiantabile • Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si correla un’aritmia alla sintomatologia del paziente; esclude una aritmia come causa di sincope quando si ha una sincope in corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente
  50. 50. Monitoraggio ECG • Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in assenza di sintomi, nel caso si rilevino: pause sinusali > 3 sec durante veglia fasi di BAV II grado tipo Mobitz 2 fasi di BAV III grado fasi di TV a fc ≥ 200/min • Se il monitoraggio ECG risulta negativo è da valutare l’opportunità di effettuare uno studio elettrofisiologico
  51. 51. Possibilità diagnostica dell’ Event Recorder nella Sincope Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:214-219. *L’Asterisco indica l’event marker
  52. 52. Ecocardiografia • L’ecocardiografia in pazienti con episodi sincopali, può essere utile per confermare un sospetto di cardiopatia • L’ecocardiografia è diagnostica solo in caso di rilievo di STENOSI AORTICA SEVERA o di MIXOMA ATRIALE
  53. 53. Ecocardiogramma Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia Strutturale 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Syncope, EF<30% Syncope, EF>30% Two-Year Sudden Death Rate Middlekauff, Am Heart J, 1993 P<0,001
  54. 54. Test ergometrico • E’ indicato nello studio di episodi sincopali occorrenti durante esercizio fisico • E’ diagnostico se si riproducono anormalità ECG od emodinamiche (ipotensione, BAV 2° o 3° grado, TV) indicative di sincope meccanica od aritmica
  55. 55. Test all’adenosina • La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è stata di recente proposta per investigare i pazienti con sospetta sincope bradiaritmica. • L’adenosina stimolando recettori purinergici causa, nei pazienti predisposti, un temporaneo blocco A-V, • La somministrazione di 20 mg di adenosina in bolo rapido e.v. ( 2 sec), può causare una pausa asistolica, che viene considerata anomale se > 6 sec, anche se interrotta da battiti di scappamento. • Il vaore diagnostico e predittivo del test deve essere confermato da ulteriori studi.
  56. 56. Studio elettrofisiologico • Indicato nel sospetto di una sincope aritmogena • Può essere transesofageo (SEFT) o endocavitario (SEFE)
  57. 57. Massaggio del Carotideo Seno • Dove eseguirlo: – Lievemente al di sotto della cartilagine cricoidea in corrispondenza della pulsazione carotidea • Metodo: – Mai contemporaneamente; a dx ed a sinistra – Massaggiare non occludere – Durata: 5-10 sec – In clino ed ortostatismo.
  58. 58. Stimolazione Seno Carotideo • Indicato nei pazienti con età > 40 anni con sincope di incerta eziologia • La risposta anormale si caratterizza per la comparsa di: - pausa asistolica > 3 secondi - calo della PA di 50 mmHg o < a 90 mmHg ON OFF10 s S Il riflesso aumenta l’attività vagale e riduce il tono adrenergico= bradicardia e ipotensione
  59. 59. Massaggio del Seno Carotideo • 49% positivo in pz. anziani con sincope; • 93% riproducibilità • Controindicazioni: – Soffio carotideo, nota e significativa malattia della a. carotide con evidenza di stenosi del 70%. – Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti – 0.17% (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA
  60. 60. Ipersensibilità del Seno Carotideo (ICS) • Risposta anormale al MSC in assenza di sintomi attribuibili alla procedura • L’ipersensibilità del SC è presente frequentemente • negli pz. che presentano cadute a terra (Kenny) ISC è presente nel 23% di > 50 anni che presentano cadute a terra traumatiche e che si presentano al DEA1 1 Richardson DA, Bexton RS, et al. Prevalence of cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity in patients 50 years or over presenting to the Accident and Emergency Department with “unexplained” or “recurrent” falls. PACE 1997
  61. 61. “Protocollo Italiano” per il tilt test • Fase di preparazione: pz supino tra i 5 e i 20 min • Angolo di tilt: 60° - 70° • Fase passiva di 20 minuti • Al 20’ minuto somministrazione di nitroglicerina (1 puff di natispray s.l.; in alternativa 1/4 cpr s.l. di carvasin): fase provocativa • Durata della fase provocativa di 15 min • End-point: induzione di sincope (test positivo) o completamento del protocollo (test negativo) • Induzione di pre-sincope: ? opinioni divergenti
  62. 62. Classificazione delle risposte positive al tilt-test • Tipo I (mista): FC cala > 10% della FC max e rimane > 40 bpm; oppure <40 bpm per meno di 10 sec; possibile asistolia < 3 sec PA cala prima di FC • Tipo IIA (cardioinibitoria senza asistolia): FC < 40 bpm per più di 10 sec, possibile asistolia < 3 sec PA cala prima di FC • Tipo IIB (cardioinibitoria con asistolia): Asistolia > 3 sec • Tipo III (vasodepressiva): FC cala < del 10% della FC max • Eccezione I (incompetenza cronotropa): La FC durante il tilt-test sale di meno del 10% della FC pre tilt-test • Eccezione II (Eccessivo incremento cronotropo): Eccessivo incremento di FC all’inizio e durante tutto il tilt-test (FC generalmente intorno a 130 bpm).
  63. 63. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 PAS FC SINCOPE Tempo di tilt (sec) Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neuromediata di tipo mistotipo misto indotta da tilt test Recupero stato di coscienza Asistolia
  64. 64. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 PAS FC SINCOPE Tempo di tilt (sec) Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neuromediate di tipo vasodepressivotipo vasodepressivo (tipo III) indotta da tilt test Recupero stato di coscienza
  65. 65. Cause di perdita di coscienza in pazienti che afferiscono a centri della sincope Ortostatiche Aritmiche Strutturali Cardio- polmonari * 1 •Vasovagale •Seno Carotidea •Situazionale  Tosse  Minzione  Defecazione  Deglutizione  Altre 2 • Indotte da farmaci • Alterazioni del SNA Primarie Secondarie 3 • Bradicardia Mal. NSA Blocchi AV • Tachicardia TV TSV • Ereditarie 4 • IMA • Stenosi aortica • CMPI ostrutt • Ipertensione polmonare • Altre 5 • Sindromi da furto • Epilessia • Somatizzazio ne • TIA • Altre Cerebrovasc Psichiatriche Neuro mediate Cause non note = 18% 56% 2% 20% 3% 1% Alboni P., et al. JACC 2001; 37: 1921-1928
  66. 66. Cause più comuni di sincope nell’anziano Ipotensione ortostatica 10 – 30 % Vaso Vagali 15 – 30 % Sidrome senocarotidea 10 - 30 % Aritmie cardiache 15 – 20 % Intorno anni 80 40% non diagnosticate ora solo il 10% NEUROMEDIATE CIRCA 70% CARDIACHE (ARITMICHE E MECCANICHE) CIRCA 20%
  67. 67. Terapia delle sincopi vaso-vagali • Terapia farmacologica: • beta-bloccanti → inibizione del riflesso simpatico iniziale • alfa-stimolanti → inibizione del riflesso vagale terminale • paroxetina → meccanismo non ben chiarito • Terapie farmacologiche alternative (fluoroidrocortisone, teofillina, scopolamina, disopiramide) non hanno mostrato risultati soddisfacenti.
  68. 68. Presidi Terapeutici Conservativi • Informazione • Rassicurazione • Manovre conservative (gambe incrociate, squatting, hand-grip) • Aumento dell’apporto idrico e salino • Calze elastiche • Tilt-training, Bed-tilting
  69. 69. Consigli utili per evitare la sincope EVITARE, IN GENERE, SITUAZIONI GIA’ NOTE AL PAZIENTE COME POTENZIALI CAUSE DI EPISODI SINCOPALI   ASSUMERE AI PRIMI SINTOMI LA POSIZIONE DISTESA CON LE GAMBE SOLLEVATE INCROCIARE E CONTRARRE I MUSCOLI DELLE GAMBE, STRINGERE A PUGNO LE MANI EVITARE LA STAZIONE ERETTA E PROLUNGATA   EVITARE GLI AMBIENTI CALDI ED AFFOLLATI   NON PRATICARE ESERCIZIO FISICO INTENSO IN LUOGHI CALDI   USARE FARMACI IPOTENSIVI SOTTO CONTROLLO MEDICO   ASSUMERE LA POSIZIONE SUPINA DOPO I PASTI IN CASO DI SINCOPE POST-PRANDIALE   AUMENTARE L’APPORTO IDRICO E SALINO   USARE CALZE ELASTICHE   PER GLI UOMINI: ·  MINGERE DA SEDUTI IN CASO DI SINCOPE POST-MINZIONALE; ·  EVITARE L’ASSUNZIONE DI FARMACI ALFA-LITICI
  70. 70. Terapia delle sincopi ortostatiche • Obiettivi terapeutici: prevenzione degli episodi sincopali e dei traumi associati; miglioramento della qualità di vita • Eliminazione dei farmaci favorenti la sintomatologia (vasodilatatori e diuretici) • Astensione dall’alcool • Aumento dell’introduzione di liquidi (almeno 2,5 l/die) e correzione di anemia e/o ipovolemia • Fluoroidrocortisone a piccole dosi
  71. 71. Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate Raccomandazioni di classe I: • Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la prognosi • Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a interrompere l’episodio • Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di sincope situazionale • Modificazione o interruzione di farmaci antipertensivi a causa di motivi concomitanti • Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome senocarotidea cardioinibitoria o mista
  72. 72. Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate Raccomandazioni di classe II: • Espansione di volume mediante supplementazione di sale, programma di esercizio fisico o sollevamento della testa (> 10°) durante il sonno nella sincope posturale • Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5 eventi all’anno o severo danno fisico o incidente ed età > 40 • ‘Tilt training’ in pazienti con sincope vasovagale

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