2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia. l'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale

1. Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”
Ablazione Transcatetere dellaAblazione Transcatetere della
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

2. AVNRT
AVRTAVRT
ATAT
AFlutterAFlutter PJRTPJRT
WPWWPW
Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
VTVT
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
INCIDENZAINCIDENZA

3. SCOMPENSOSCOMPENSO
TACHICARDIATACHICARDIA
VENTRICOLARE CMDVENTRICOLARE CMD
PALPITAZIONIPALPITAZIONI
SINCOPESINCOPE
RIMODELL
. NSA
MORTALITAMORTALITA
’’
STROKE
TACHI.TACHI.
ATRIALE CMDATRIALE CMD
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
CONSEGUENZECONSEGUENZE

4. VCI
Seno coronarico
Fasci miocardici endocardici
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici
come possono avere un ruolo
nel mantenimento dell’FA?
1907, A. Keith, M. Flack

5. MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO
Moe
Arch Int Pharm Ther
1962
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
background elettrofisiologicobackground elettrofisiologico
Moe (1962):Moe (1962):
ipotesi dei
multipli circuiti di
rientro
Alessie:Alessie:
introdotto il
concetto di
MASSA CRITICA
necessario a
perpetuare
l’aritmia

6. MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO
Moe
Arch Int Pharm
Ther 1962
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
background elettrofisiologicobackground elettrofisiologico
OBIETTIVI
Ridurre la MASSA
CRITICA e
modificare il
SUBSTRATO
aritmogeno, in modo
tale da interrompere
tutti i possibili
meccanismi che
consentono l’innesco
ed il mantenimento
dell’FA

7. • Efficacia MOLTO ALTAMOLTO ALTA
• Elevato successo, ma oggi
abbandonato per l’alto tasso di
COMPLICANZECOMPLICANZE
• LUNGA DURATALUNGA DURATA e
complessa da un pv
chirurgico
Cox et al, 1993
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
backgroung elettrofisiologicobackgroung elettrofisiologico
Questi studi conducono allo sviluppo di differenti
tecniche chirurgiche (quasi tutte abbandonate ai giorni
nostri)
Isolamento AS
Procedura di MAZE (Cox)
• COMPARTIMENTALIZZARECOMPARTIMENTALIZZARE

8. Il primo lavoro pubblicato
(Swartz, Circulation 1994)
mostrava una elevata
efficacia clinica in un lungo
“FOLLOW-UP” (2 anni)
Di contro gli elevati TEMPI DI
PROCEDURA (10-15 h) e
l’elevata INCIDENZA di
COMPLICANZE
MAGGIORI(22%) (stroke, VP,
tamponamento, stenosi VP)
hanno fatto ben presto
decadere la procedura
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio LINEARE: strategieapproccio LINEARE: strategie

9. TARGET IN ADTARGET IN AD
Linea di Blocco VCS/VCI
Linea di Blocco SETTO/AT
Linea di Blocco tra VCI/AT
•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz
•FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.
•% DI SUCCESSO 6 - 25% senza
AA
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio LINEARE: strategieapproccio LINEARE: strategie

10. TARGET IN ASTARGET IN AS
•Encircling attorno agli osti VP
•Linea di Blocco posteriore (compresa tra VPSL e
VPSS)
•Linea di Blocco
PP AS/ AM
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio LINEARE: strategieapproccio LINEARE: strategie
Popolazioni in esame: 10-19
Pz “FOLLOW-UP” 6 ed 11
Mesi % di successo
VARIABILI

11. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio FOCALE: osservazioniapproccio FOCALE: osservazioni
• SCOPERTASCOPERTA che uno o più foci intrapolmonari è capace di agire come
TRIGGER per l’innesco di episodi di FA
• SVILUPPOSVILUPPO di strategie interventistiche finalizzate
alla abolizione del SUBSTRATO aritmogeno
• L’IDENTIFICAZIONEL’IDENTIFICAZIONE del potenziale VP è diventata
quindi la base di partenza per proporre un approccio
curativo mediante ablazione di tipo FOCALE della FA

12. Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA
Triggers dell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio FOCALE: strategieapproccio FOCALE: strategie

13. Autore FA Acuto Cronico Procedure Complic.
(FU 8/6 mesi)
Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5% (N
En J Med ’98) (75% recidiva) Chen parossisitica
92% 85% 2 <5% (Circulation ’98)
(7% recidiva)
Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP (Haissaguerre ’96)
“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP
(Haissaguerre ’96; Chen ’97)
Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP
(Haissaguerre ’96; Chen ’97)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio FOCALE: risultatiapproccio FOCALE: risultati

14. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio FOCALE: limitazioniapproccio FOCALE: limitazioni
• DIFFICILE identificazione accurata del FOCUS
• POSSIBILE presenza di “FOCI MULTIPLI”“FOCI MULTIPLI”
(68%) oppure sviluppo di “NUOVI FOCI” nel
tempo, con alta percentuale di recidiva in “follow up”
brevi
• PAUCI-INDUCIBILITA’PAUCI-INDUCIBILITA’ dei foci durante lo
SEE oppure presenza di una FA persistente
• NECESSARIO RS per tutta la procedura
• Quantità di energia erogata LIMITATA

15. Correlazione tra MODIFICHE del SNA e RECIDIVA di
A. DENERVAZIONE VAGALE nella prevenzione delle
ecidive
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
Encircling: denervazioneEncircling: denervazione
ABOLIZIONE riflessi vagali evocatiriflessi vagali evocati durante RF (34% pz)
(considerata come un segni di completa denervazione vagale)

16. Ablazione PRIMARIA della Fibrillazione AtrialeAblazione PRIMARIA della Fibrillazione Atriale

17. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale

18. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
ANGIOGRAFIA VPANGIOGRAFIA VP

19. ANGIOGRAFIA VPANGIOGRAFIA VP
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale

20. • L’FA deve la sua origine (TRIGGER) ed il suo
perpetuarsi alle caratteristiche
ANISOTROPICHEANISOTROPICHE del tessuto localizzato
all’interno della parete venosa o nel tessuto
membranoso localizzato in continuità diretta con
il miocardio atriale
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici
• Le fibre muscolari della parete VP rappresentano
il SUBSTRATO per l’innesco (TRIGGER) ed il
perpetuarsi (multiple wavelet reentry) dell’FA

21. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici
La presenza di ELETTROGRAMMI FRAZIONATI, a
LENTA CONDUZIONE e con RIPOLARIZZAZIONE
CELLULARE ETEROGENEA, possono rappresentare
il substrato ideale (ANISOTROPISMO)(ANISOTROPISMO) per
meccanismi da rientro
(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)
La regione ANTRALEANTRALE presenta una intensa attività
elettrica periodica con in CORSO DI FACORSO DI FA (dati
Sperimentali) con evidenza di potenziali elettrici ad
“ALTA FREQUENZA”“ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei MICRO-
RIENTRI STABILI attorno alla giunzione
(Mandapati – Circulation 2000)

22. Funzionalmente la giunzione può essere considerata
come una “BANDA LARGA”“BANDA LARGA” che comprende tessuto
venoso prossimale e tessuto ASAS, con una certa
quantità di “tessuto di transizione”“tessuto di transizione” la cui
distribuzione così come la sua VALENZAVALENZA non è ancora
chiaramente svelata
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici
Possibile NATURA ARITMOGENICANATURA ARITMOGENICA riconducibile a
origine EMBRIONALEEMBRIONALE (stesso SUBSTRATO del
tessuto di conduzione) (esaltato AUTOMATISMO ?)

23. • FOCI localizzati (90-95%) nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)
• DEPOLARIZZAZIONI SPONTANEE prevalentemente a
partenza dalle VP, più raramente da CS, CT, setto
interatriale FIRING a partenza prevalentemente dalla
tonaca media VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97), più raramente da
altre sedi (VSC, VCI, CS)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
meccanismi elettrofisiologicimeccanismi elettrofisiologici
INIZIATORI (Trigger)

24. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
meccanismi elettrofisiologicimeccanismi elettrofisiologici
La regione ANTRALE rappresenta una “BANDA
LARGA” (Mandapati – Circulation 2000) al cui livello è possibile
osservare sia fenomeni di ESALTATO AUTOMATISMO,
legati alla sua origne embrionale, che fenomeni di MICRO-
RIENTRO legati alle caratteristiche ANISOTROPICHE
della giunzione veno-atriale
(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)
SUBSTRATO

25. • Aree di blocco funzionale TEMPORANEO, ossia zone
temporaneamente refrattarie in virtù della casuale
attivazione prodotta da fronti d’onda precedenti
(modulazione SNA, ischemia transitoria, anisotropismo)
PERPETUATORI (Attività non focale)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
meccanismi Elettrofisiologicimeccanismi Elettrofisiologici
• Barriere ANATOMICHE in grado di provocare la teorica
modifica spontanea e casuale del fronte d’onda (orifizi, creste,
tendini, cicatrici)
• Modifiche EMODINAMICHE
(dilatazione, stiramento)

26. • Elaborazione di diverse strategie
• Inizialmente in AD , successivamente estese in AS
• Obiettivo di COMPARTIM.
le camere per ridurre la
“MASSA CRITICA” atriale
(Maze).
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio LINEARE: strategieapproccio LINEARE: strategie
• Utilizzati diversi approcci:
ELETTROFISIOLOGICI
(Haissaguerre ’96; Nademanee ’98;
Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)
ELETTROANATOMICI
(Ernst ’99; Pappone ’99)

27. • Possibile COLLOCAZIONE nell’ambito di una
STRATEGIA di tipo IBRIDO, ossia miglioramento
della risposta clinica in associazione ad AA
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio LINEARE: implicazioniapproccio LINEARE: implicazioni
• Tecniche NON PROPONIBILENON PROPONIBILE per uso estensivo
• Una INCIDENZA di complicanze più bassa con un
aproccio in atrio destro ma con una % successo
BASSA, sicuramente non giustifica questa
metodologia come terapia di prima linea

28. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio LINEARE: considerazioniapproccio LINEARE: considerazioni
Le procedure limitate all’AD presentavano delle
percentuali di successo in assenza di AA comprese
tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano se
erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99), ma
purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al, Circulation ‘00)
HAISSAGUERRE ’96 40%
PAPPONE ’99 58%
ERNST ‘00 0%
VERSAMENTO PERICARDICO
(11%)
DISFUNZIONE NSA (8%)
INFARTO CEREBRALE (>8%)
STENOSI VP ( ? )

29. • Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia
in acuto che in cronico) CONTINUITA’ e
TRANSMURALITA’ delle lesioni (metodi non stand.)
• Elevata aggressività e Tempi procedurali
impegnativi, associati ad una bassa percentuale di
successo senza AA
• Scarsa attenzione verso “END POINT” secondari
(incidenza di stenosi VP non chiaramente svelata)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
approccio LINEARE: considerazioniapproccio LINEARE: considerazioni
• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi approcci
iniziali, i risultati hanno consigliato di verificare la
strategia ablativa utilizzata

30. SuedaSueda
Ann Th Surg 1997Ann Th Surg 1997
CIRCUITI diCIRCUITI di
MICRORIENTROMICRORIENTRO
(SUBSTRATO)(SUBSTRATO)
HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998FOCIFOCI
delle VPdelle VP
TRIGGERTRIGGER
L di ML di M
HwangHwang
CirculationCirculation
20002000
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
strategie ABLATIVEstrategie ABLATIVE

31. APPROCCIOAPPROCCIO
ELETTROFISIOLOGICOELETTROFISIOLOGICO
APPROCCIOAPPROCCIO
ANATOMICOANATOMICO
AblazioneAblazione
CIRCONFERENZIACIRCONFERENZIA
LE VP (LASSO)LE VP (LASSO)
AblazioneAblazione
FOCALE VPFOCALE VP
Ablazione conAblazione con
ENCIRCLINGENCIRCLING
DELLADELLA
GIUNZIONE VP-GIUNZIONE VP-
““ENCIRCLING”ENCIRCLING”
intraoperatoriointraoperatorio
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
strategiestrategie

32. INIZIATORI
(TRIGGER)
PERPETUATORI
(multiple wavelet reentry)
SUBSTRATO
(regione antrale)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
considerazioniconsiderazioni

33. Ablazione dell’ FAAblazione dell’ FA

34. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: aspetti tecniciencircling VP: aspetti tecnici
•Definizione OSTI VPOSTI VP basata sulla visualizzazione
FLUOROSCOPICAFLUOROSCOPICA diretta della punta del catetere
entrare nella “SILOUETTE” cardiaca, con progressiva
RIDUZIONERIDUZIONE dell’IMPEDENZA e COMPARSACOMPARSA dei
potenziali elettrici AS.
• Applicazioni di RF a
distanza > 5 mm dagli
OSTII, in modo da ridurre i
rischi (STENOSI VP)
• Linee di “ENCIRCLING”
adattate all’ANATOMIA
della giunzione VP-AS

35. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: aspetti tecniciencircling VP: aspetti tecnici

36. L’utilizzo del sistema CARTO per il mappaggio ed
ablazione della regione antrale ha mostrato
nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia
(Pappone, Circulation 2000 e 2001; Stabile, Circulation 2002; Oral, Circulation
2003)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VPencircling VP

37. • 251 Patients
• 54±12 min di RF applicata
attorno alle VP
Pappone et al. Circulation 2000 e 2001
Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza
End Point: (75%)
• PVP < 0.1 mV
• Delay > 30 ms (LAT)
% di successo in assenza di AA:
148/179 FA parossisitica (83%)
40/72 FA persistente (55%)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: aspetti tecniciencircling VP: aspetti tecnici

38. AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA
PapponePappone 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003
StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculationCirculation
20032003
HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract
OralOral 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003
* 8-20% incidenza di flutter AS* 8-20% incidenza di flutter AS
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: risultatiencircling VP: risultati

39. Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte
particolarmente indaginosa e difficoltosa con CARTO.
(Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004, Pappone, Circulation
2001)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: considerazioniencircling VP: considerazioni
Proporzione tra VP completamente isolate (re-MAP) e
non secondo alcuni Autori NON rappresenta un
CRITERIO discriminante l’OUTCOME predittivo di
successo (Pappone, Circulation 2000 e 2001; Stabile, Circulation 2002)
RISULTATI maggiormente predetti da quanto più
grande era l’area di superficie totale di AS
sottoposta a compartimentalizzazione (> 20%)
(Pappone, Circulation 2000 e 2001)

40. • Secondo altri Autori, la completezza delle LINEE
è invece in grado di predire al 74% il mantenimento
del R.S. stabile ad 1 anno di “follow up”
(Ernst et al, JACC 2003)
Completezza delle LINEECompletezza delle LINEE
• Quando le lesioni erano
complete, 74% asintomatici
senza AA. Se lesioni
incomplete quasi tutti recidiva
dell’aritmia
A – 5%A – 5% B – 21%B – 21%
C – 28 %C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: aspetti tecniciencircling VP: aspetti tecnici

41. • Lesioni lineari complete sono teoricamente
identiche alle incisioni chirurgiche, ma …
VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• … sono difficili da ottenere (con
aumentato rischio procedurale)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: considerazioniencircling VP: considerazioni

42. VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• La creazione di linee incomplete è
pro-aritmica (Ernst et al, Circulation 2000;
Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC
2003; Oral et al, Circulation 2003, Morady e
Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)
• Sono spesso richiesti tempi
procedurali particolarmente lunghi
(>8h) (Ernst et al, 2000; Ernst et al, 2003; Kuck
AFib Symposium Roma 2004)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: considerazioniencircling VP: considerazioni

43. 1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso
avversa per la creazione di lesioni
circonferenziali in corso di ablazione
2. La creazione di una necrosi trans-murale può
essere non facile a livello degli osti delle VP
3. Rimodellamento elettrico
OSTACOLI POTENZIALI ALOSTACOLI POTENZIALI AL
RAGGIUNGIMENTO DELL’OUTCOMERAGGIUNGIMENTO DELL’OUTCOME
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
encircling VP: considerazioniencircling VP: considerazioni

44. • Una ulteriore OPZIONE TERAPEUTICA viene offerta
dalla possibilità di effettuare un DISCONESSIONE
ELETTRICA delle VP dall’adiacente tessuto
ATRIALE
• ENDPOINT predittivi di successo
conseguibili indipendentemente
dalla presenza di FA
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
IVP: razionaleIVP: razionale
• Modello di segregazione di
aree ARITMOGENE rispetto
a porzioni di tessuto atriale
clinicamente suscettibile
LASSO
Ablatore

45. “Lasso” cath
Cordis Webster
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
isolamento VP: presuppostiisolamento VP: presupposti

47. AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA
HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73%73% FAPFAP
Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81%81% FAPFAP
ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAP
ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP
CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP
MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAP
OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85%85% FAPFAP
22%22% FACFAC
L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successoL’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
isolamento VP: RISULTATIisolamento VP: RISULTATI

48. • End point NON AMBIGUI
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
Isolamento VP: presuppostiIsolamento VP: presupposti
• Potenziali VP identificabili come depolarizzazioni
rapide e ad “alta frequenza” “SURROGATO”
• Ablazione SELETTIVA con erogazioni MIRATE
(vantaggio teorico di LIMITARE il numero di RF)
• Non è richiesto un MAPPAGGIO dell’attività
ectopica (metodologia EMPIRICA)

49. • Aplicazioni di RF mirate sui TARGET
dell’ablazione
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
Isolamento VP: presuppostiIsolamento VP: presupposti
• Mappaggio facilitato dall’impiego di Cath.
CIRCOLARI
• Potenziali VP presenti in RS, FA, pacing
• L’eliminazione di tutti i TARGET provoca
la completa eliminazione di tutte le
comunicazioni AS/ VPs

50. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
• E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti?
• EE’ auspicabile un approccio di tipo PERSONALIZZATO?

51. • FA refrattaria al trattamento farmacologico
• Età ≤ 70 anni
• Diametro trasverso atriale sinistro massimo ≤ 55 mm
• Frazione di eiezione del Ventricolo sx > 35%
• Nessuna precedente procedura di chirurgia cardiaca
CRITERI di INCLUSIONE
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
• Ecocardiogramma transesofageo (ETE)

52. • Nei soggetti con FA cronica o FA complicata
(cardiopatia) è probabile che esista una maggiore
complessità del disegno, con diversa combinazione dei
meccanismi proposti (FOCALI e NON FOCALI)
nella perpetuazione dell’FA
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
• Nei soggetti senza cardiopatia e/o con FA
Parox, le VP svolgono una funzione sia di TRIGGER
e di PERPETUAMENTO (prolungamento AFCL
fino alla terminazione dell’FA)
…… il PRESENTE …il PRESENTE …

53. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
87% success87% success
62% success62% success
La NON INDUCIBILITA’ post-IVP (67%) si associa
ad una bassa ricorrenza dell’FA (87%) e potrebbe
essere un utile
ENDPOINT
procedurale da
perseguire per
razionalizzare
le STRATEGIE
…… il PRESENTE …il PRESENTE …

54. • Nei soggetti con FA parossistica una modifica
del SUBSTRATO potrebbe essere riservata a
quelli con FA ancora inducibile post-IVP (32%
totale) oppure a quelli con FA ancora
ricorrente nonostante un IVP completo
• Nei soggetti con FA persistente/permanente
forse un approccio più razionale potrebbe
essere rappresentato da una strategia di tipo
combinato (azione sia sui TRIGGER che sul
SUBSTRATO)
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
…… il PRESENTE …il PRESENTE …

55. Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
Portare l’ablazione dallo stato
INVESTIGATIVO alla PRATICA CLINICA
…… ed il FUTURO …ed il FUTURO …
Perfezionare le conoscenze sui meccanismi
dell’FA
Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione
più fattibile e minimizzare i rischi