Cp3 measurement variation and CQI tools

1. Bab 3. Pengukuran, Variasi dan Perangkat CQI
Pengukuran merupakan unsur sentral dari upaya peningkatan mutu
berkelanjutan (CQI). Lembaga-lembaga perawatan kesehatan memiliki banyak data,
namun juga penuh dengan fakta, opini, dan berbagai anekdot yang berlaku sebagai
fakta maupun data. Sebuah pendekatan analitis memerlukan penggunaan data
untuk mengevaluasi situasi terkini, menganalisa dan meningkatkan proses, dan
melacak kemajuan yang telah dicapai.
Belajar dari Pengukuran
Sebelum meninjau serangkaian alat dan teknik CQI, kita perlu berhenti
sejenak dan memikirkan tujuan utama pengukuran dalam hal peningkatan mutu,
yaitu untuk mengadakan suatu peningkatan. Dalam era modern dengan komputasi
berkecepatan tinggi ini, mudah bagi kita untuk menggunakan metodologi statistika
dan fokus kepada hasil-hasilnya tanpa perlu berpikir kritis dan memahami makna
yang diuraikan oleh data mengenai sistem yang akan kita tingkatkan. Ini
dikemukakan pada tahun 1996 oleh Dr. Donald Berwick, yang menyatakan bahwa
pengukuran, dalam hal ini yang bertujuan bukan untuk memberi penilaian melainkan
untuk mempelajari, diperlukan agar peningkatan dapat terjadi. Pandangan ini tidak
hanya konsisten kepada panduan-panduan peningkatan yang diungkapkan pada
aplikasi CQI terdahulu, seperti 14 poin yang diuraikan W. Edwards Deming (1986),
tetapi juga dimengerti dengan baik dan didukung oleh literatur statistika terkini
(Balestracci, 2009).
Peran Variasi dalam Peningkatan Mutu
Salah satu elemen kunci dari sistem ilmu yang sangat besar yang
dikemukakan Deming ialah pengetahuan tentang variasi dan caranya berinteraksi
dengan unsur-unsur lainnya untuk menciptakan peningkatan sistem (1993). Seiring
dengan peningkatan mutu yang telah berevolusi selama bertahun-tahun dari
pelaksanaan bisnis ke perawatan kesehatan, konsep-konsep bisnis yang berkaitan
dengan pemahaman variasi pun berkembang secara khusus di bidang perawatan
kesehatan dengan bermacam-macam contoh penyebab dan jenis variasi yang

2. mungkin muncul dalam sistem perawatan kesehatan (Carey dan Lloyd, 2001;
McLaughin dan Kaluzny, 2006; Nelson dkk, 1998).
Variasi: Apa Itu dan Mengapa Harus Mempelajarinya?
Variasi adalah suatu perluasan yang menyebabkan sebuah proses berbeda
dari bentuk asalnya. Variasi berhubungan dengan konsep-konsep statistika mengenai
varian dan simpangan baku (standard deviation), yang telah akrab dengan sebagian
besar pekerja profesional di bidang perawatan kesehatan. Konsep variasi dalam
perawatan kesehatan dapat dipandang dari beberapa tingkat berbeda. Mempelajari
variasi pada tingkat nasional meliputi persoalan-persoalan mutu perawatan
kesehatan relatif pada akses, kesalahan-kesalahan medis, perkembangan pasien, dan
penempatan sumber daya.
Mempelajari variasi dari sudut pandang manajemen organisasional
memberikan gambaran tentang hubungan antara variasi dengan keefektifan dan
hasil-hasil organisasi. Organisasi-organisasi perawatan kesehatan semakin sering
menghadapi kebutuhan untuk memenuhi tuntutan akan pelaporan pengaturan,
publik dan pembayar; agar dapat tetap bersaing melalui peningkatan yang
ditunjukkan oleh kinerja organisasionalnya; dan untuk mengurangi kesalahan medis
dengan menciptakan kultur yang bebas dari ketakutan dan pelimpahan kesalahan.
Namun, mengupayakan peningkatan tanpa memahami variasi dan implikasinya
dapat menimbulkan resiko sebagai berikut:
1. Melihat kecenderungan yang sebenarnya tidak ada
2. Menyalahkan atau memberi pengakuan kepada orang lain untuk hal-hal di
luar kendali mereka
3. Membangun penghalang, menurunkan moral dan menciptakan suasana
penuh ketakutan
4. Tidak pernah bisa sepenuhnya mengerti tentang performa lampau, membuat
prediksi mengenai masa depan, atau menghasilkan peningkatan yang
signifikan dalam prosesnya
Mempelajari variasi dari sisi perseorangan dapat dilihat dari sudut pandang
praktisi, pegawai dan pelanggan. Sehubungan dengan manajemen medis untuk
pasien, peran praktisi individual relatif terhadap produktivitas, manajemen risiko,
efektivitas biaya dan kompetensi profesional menurut Dr. Brent James (1989):

3. “Variasi yang menaikkan biaya tetapi tidak membawa peningkatan kinerja
adalah tanda produktivitas rendah. Ketika ada proses-proses berbeda yang
memperlihatkan kinerja medis yang identik, ada tiga kemungkinan: (1) beberapa
praktisi sedikit memanfaatkan dan menjalankan risiko yang meningkat dari
kegagalan mutu, (2) beberapa praktisi terlalu memanfaatkan dan menggunakan
sumber daya yang tidak terlalu diperlukan, atau (3) ada perbedaan kecakapan dan
kecerdikan klinis di kalangan para praktisi.”
Untuk memastikan kinerja mutu, penyedia layanan perawatan dan pegawai
lainnya harus dapat melaksanakan tanggung jawabnya secara efektif, efisien dan
aman. Mungkin, pengaruh variasi terhadap perkembangan klinis pasien tidak
terlihat, namun kemungkinan untuk meramalkan dan konsistensi perawatan yang
diterima akan tercermin dalam persepsi pasien mengenai pengalaman mereka
dengan sistem perawatan kesehatan yang bersangkutan.
Dari perspektif nasional, organisasional dan individual, seseorang tidak dapat
menghindar dari peran dan pengaruh variasi terhadap mutu perawatan kesehatan
(Gold, 2004). Tujuan CQI adalah mengidentifikasi, mengelola dan mengurangi variasi
secara tepat.
Sifat Alami Proses Variasi
Dua jenis sumber daya peningkatan dalam proses menurut Deming:
- Eliminasi penyebab ‘khusus’ dari variasi proses, yaitu variasi-variasi tak perlu
yang terkait dengan materi, mesin/alat, atau individu tertentu.
- Eliminasi penyebab ‘umum’ variasi, yaitu yang menyangkut aspek-aspek
sistem itu sendiri, seperti desain, pelatihan, materi, alat-alat atau kondisi
pekerjaan.
Variasi penyebab khusus dapat ditunjukkan oleh orang-orang yang bekerja
secara langsung dengan prosesnya, sementara penyebab umum permasalahan
merupakan tanggung jawab manajemen. Variasi penyebab umum ialah varian yang
melekat dalam proses sebagai hasil dari kinerja proses. Variasi ini biasa disebut
sebagai variasi sistemik atau internal. Variasi penyebab khusus dapat dilacak ke
sumbernya dan dihilangkan, sedangkan variasi penyebab umum hanya dapat
dikurangi dengan cara meningkatkan proses atau sistem yang pokok.

4. Karakteristik penting dari perawatan kesehatan adalah bahwa tidak ada
pasien, yang merupakan input bagi sistem perawatan kesehatan, yang serupa.
Pendekatan apapun untuk mutu perawatan kesehatan harus dapat menerima dan
menghadapi keberagaman kondisi manusia. Meskipun manajer dan petugas klinik
mungkin berpengaruh kecil terhadap variasi pada manusia, mereka memberikan
pengaruh besar pada proses-proses klinik dan pekerjaan. Walaupun variasi selalu
timbul dalam setiap proses, memahami dan mengelola variasi akan membantu
manajer dan petugas klinik untuk menyejajarkan kemampuan perawatan kesehatan
dan proses-proses organisasional dengan hasil-hasil yang diinginkan secara lebih baik
(McLaughin, 1996).
Pengukuran dan Analisis Statistik
Pengukuran dan analisis statistik digunakan untuk menilai dampak upaya
peningkatan, juga untuk mengukur kemampuan proses-proses yang sedang
berlangsung untuk menentukan kebutuhan akan peningkatan.
Kemampuan Proses
Studi kemampuan proses dapat digunakan untuk memahami hasil proses
yang diharapkan atau perilaku proses. Di sini, variabel atau atribut yang dipelajari
diukur dan dicirikan. Dengan membuat plot hasil proses ke dalam histogram, kita
dapat melihat apakah proses tersebut dapat ditebak atau dapat diandalkan.
Menerjemahkan Kinerja Proses
Variasi terdapat di setiap proses dan akan selalu seperti itu. Menentukan
level rata-rata variasi apakah dapat diterima atau tidak adalah tugas manajer. Akan
tetapi, agar dapat menentukan tingkat suatu performa untuk dapat diterima,
diperlukan pemahaman mengenai ekspektasi atau persyaratan proses. Baik
keperluan konsumen maupun teknis harus dipertimbangkan untuk menerjemahkan
apakah kinerja dari suatu proses dapat diterima atau perlu ditingkatkan.
Persyaratan Proses

5. Persyaratan proses dapat dianggap sebagai kriteria untuk mengevaluasi
efektivitas suatu proses. Syarat-syarat tersebut berfungsi sebagai masukan untuk
merancang proses, juga keluaran untuk menjalankan proses. Dalam organisasi
kesehatan, persyaratan dapat dipandang dari tiga sisi: konsumen, stakeholder lain,
dan pasar secara umum.
Konsumen atau pelanggan adalah orang yang mempunyai pengharapan
sehubungan dengan pelaksanaan proses atau hasil dari proses tersebut. Dalam
organisasi perawatan kesehatan, konsumen utamanya adalah pasien, sementara
bagi agensi kesehatan umum, masyarakat atau komunitas menjadi pelanggan utama.
Konsumen internal ialah orang-orang di dalam organisasi dan kadang dikatakan
sebagai “arus bawah” rekan kerja atau departemen dari proses yang bersangkutan.
Misalnya, ruang penyembuhan atau unit perawatan pasca anestesi dapat dianggap
sebagai pelanggan dari ruang operasi. Unit perawatan pasien dapat berlaku sebagai
konsumen dari ruangan diagnostik (mis: laboratorium, radiologi). Para pembayar
dapat dianggap sebagai konsumen eksternal, yaitu yang berada di luar organisasi
provider. Stakeholder adalah orang-orang yang mempunyai ketertarikan atau
terpengaruh oleh pekerjaan yang dijalankan. Badan-badan yang menetapkan aturan
seperti The Joint Commission (TJC), yang dahulu dikenal sebagai Joint Commission on
Acreditation of Healthcare Organizations, atau National Commission on Quality
Assurance (NCQA), dapat dianggap sebagai stakeholder bagi rumah sakit dan
perusahaan-perusahaan asuransi kesehatan. Warga profesional yang menentukan
standard praktek pun dapat dikatakan sebagai stakeholder. Pasar mengacu pada
lingkungan operasi tempat bisnis dilakukan, dapat meliputi sosioekonomis,
demografis, geografis dan pertimbangan-pertimbangan kompetitif.
Setelah ketiga hal tersebut diketahui, perlu untuk mengidentifikasi dan
memahami hal-hal yang mereka perlukan dari layanan yang bersangkutan.
Keperluan tersebut penting untuk memutuskan langkah-langkah layanan yang akan
dijalankan serta perancangan dan peningkatan proses-proses yang mengandung
layanan tersebut. Syarat-syarat ini juga memberikan dasar untuk memilih variabel
atau atribut-atribut yang akan mengukur kinerja proses. Hasil dari proses tersebut
kemudian dievaluasi berdasarkan persyaratan awal untuk melihat apakah kinerja
proses dapat diterima. Karena industri perawatan kesehatan merupakan industri

6. dinamis dengan konsumen, stakeholder, pasar dan keperluannya yang selalu
berubah setiap waktu, proses yang terus berjalan merupakan sifat alamiahnya.
Hubungan antara persyaratan konsumen, rancangan proses dan pengukuran serta
cara organisasi perawatan kesehatan memanfaatkan hubungan dari ketiganya
digambarkan pada Table 3-1 dan Table 3-2.
*Table 3-1 - Hubungan antara Persyaratan Konsumen, Rancangan Proses dan
Pengukuran
Persyaratan Proses-Proses Kunci Pengukuran Sasaran
Pengaturan-legal Proses
penanggungjawaba
n korporat
Tinjauan kontrak
Pemberian ijin
 Jumlah penyelidikan
pemerintah
 Masa pembalikan
 Pemberian ijin
 0
 24-48 jam
 Pemberian
ijin
Akreditasi Survey TJC Skor 100%
Manajemen
risiko
Keselamatan publik  Tingkat infeksi
 Pemangkasan bahaya
 Pengekangan
 Pasien meninggal
 0
 0
 0
 0
Kesehatan
masyarakat
 Layanan derma
 Program-program
 Biaya layanan derma
 Status kesehatan
 25%
sebelum
batas
operasi
tahun itu
 Spesifik

7. masyarakat sehat dalam populasi
terpilih untuk proyek
individual
pada
proyek
*Table 3-2 – Hubungan antara Tahapan Proses, Persyaratan dan Pengukuran
Proses Persyaratan Kunci Pengukuran Kunci
Menerima
Penerimaan-
pendaftaran
Pembuatan lini masa  Masa penerimaan pasien pada
tatanan perawatan
 Pembuatan lini masa untuk
tingkat penerimaan-pendaftaran
pada pertanyaan-pertanyaan
survey kepuasan pasien
Menilai
Penilaian pasien Pembuatan lini masa  Presentase sejarah dan kondisi
fisik yang didata dalam 24 jam
dan/atau sebelum menjalani
operasi
 Sakit yang diperkirakan pada
interval yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit

8. Layanan
laboratorium klinis
dan radiologi
Akurasi dan
pembuatan lini masa
 Tingkat hasil-pengulangan kontrol
kualitas
 Masa pembalikan
 Tingkat tanggapan peda survey
kepuasan staf medis
Penyampaian
perawatan –
pengobatan
Ketentuan
perawatan klinis
Penggunaan farmasi
- obat-obatan
Layanan operasi-
anestesi
Daya tanggap
perawat, pengelolaan
rasa sakit,
perkembangan klinis
yang berhasil
Akurasi
Kecakapan
profesional,
kompetensi,
komunikasi
 Tingkat tanggapan pada
pertanyaan-pertanyaan survey
kepuasan pasien dan staf medis
 Waktu tunggu untuk pengobatan
 Presentase pasien CHF yang
menerima pengobatan
berdasarkan instruksi
 Presentase pasien jantung
ischemic yang dilepas dari rumah
sakit setelah terapi berhasil
 Pasien kembali masuk UGD atau
ruang operasi di luar rencana
 Penggunaan pemangkasan
bahaya dalam susunan obat-
obatan
 Tingkat kesalahan pengobatan
pada kejadian kesalahan obat
yang muncul dari kesalahan
pemberian obat-obatan
 Dokumentasi yang jelas untuk
persetujuan operasi dan anestesi
yang telah diinformasikan
 Mortalitas peri-operatif

9.  Tingkat infeksi pada tempat
operasi
Pelepasan
Manajemen kasus
Dilepas/keluar dari
tatanan perawatan
Pemanfaatan yang
tepat
Pendampingan dan
pengarahan yang jelas
 Rata-rata jangka waktu menginap
 Penolakan pembayaran
 Masuk kembali di luar rencana
 Instruksi-instruksi pelepasan
didokumnetasikan dan diberikan
kepada pasien
 Tingkat tanggapan pada survey
kepuasan pasien
Perangkat Peningkatan Kualitas
Untuk meningkatkan kemampuan proses dalam menghantarkan hasil-hasil
yang diinginkan, harus digunakan sebuah pendekatan sistematis-berbasis fakta
untuk mengimplementasikan solusi permanen dalam rangka mencari akar
permasalahan. Pada Bab1, telah diperkenalkan siklus Plan, Do, Study, Act (PDSA) dari
Shewhart, yang cenderung pada kemampuannya untuk diaplikasikan secara luas
sebagai kerangka proses-proses CQI. Banyak organisasi, termasuk organisasi
perawatan kesehatan, yang telah menggunakan siklus ini atau versi yang telah
disesuaikan darinya sebagai kerangka CQI secara keseluruhan. Perangkat-perangkat,
teknik dan metode-metode lain dapat digunakan untuk memenuhi tujuan dari setiap
tahap dari siklus PDSA. Dalam konteks PDSA, data dan perangkat analitis dapat
digunakan dalam seluruh siklus. Perangkat-perangkat lainnya mungkin dapat lebih
membantu pada tahap-tahap yang berbeda dalam proyek peningkatan, mulai dari
analisis awal untuk mengamati beberapa perubahan yang telah diselenggarakan.
Ada banyak peralatan dan teknik yang tersedia untuk membantu para
manajer, petugas klinik, dan tim-tim organisasi dalam meningkatkan proses untuk
memberikan hasil-hasil yang diinginkan. Di sini, kami membahas tujuh perangkat
utama yang menjadi dasar upaya CQI dalam perawatan kesehatan, yang cocok untuk
tahap peningkatan proses manapun.

10. Diagram Alir Proses
Diagram alir (flowchart) merupakan penggambaran cara kerja proses.
Diagram ini menguraikan langkah-langkah yang dilalui ‘objek’ dari suatu proses mulai
dari awal hingga akhir. Flowchart juga digunakan untuk menjelaskan rangkaian
tindakan yang harus dilakukan untuk menyelesaikan pekerjaan tertentu. Urutan
dalam membuat diagram alir adalah:
1. Tentukan tahap-tahap dasar proses
2. Jelaskan proses lebih jauh, uraikan setiap tahapnya menjadi langkah-langkah
spesifik yang diperlukan untuk menyelesaikan proses
3. Ikuti objek melalui proses sebanyak beberapa kali untuk menguatkan proses
dengan cara mengobservasinya
4. Diskusikan proses dengan tim proyek atau pegawai lainnya untuk
mengklarifikasi proses dan masukkan langkah-langkah yang kiranya terlewat.
Simbol-simbol yang biasa digunakan dalam diagram digambarkan pada Figure
3-5. Tindakan yang dilakukan dilambangkan dengan persegi panjang, langkah
pemilihan berbentuk wajik, jeda atau inventarisasi menggunakan simbol segitiga,
lambang dokumentasi berupa persegi panjang dengan garis lengkung di bawahnya,
pemberkasan menggunakan lingkaran besar, dan lingkaran kecil berarti sambungan
diagram ke lembar selanjutnya.
Diagram alir dapat menjadi sederhana atau rumit sesuai dengan tujuan
penggunaannya. Anggota tim mungkin akan berbeda pengertian tentang cara kerja
sistem atau proses, oleh karena itu diperlukan pengembangan diagram alir yang
mencakup segala masukan dari semua anggota, agar tercipta pemahaman yang
seragam mengenai proses yang sedang dikerjakan. Dengan demikian, tim pun akan
mampu mempertimbangkan cara-cara untuk meningkatkan proses. Manfaat dari
diagram alir adalah staf dapat mengenal proses dengan lebih baik; hasil yang
diperoleh dapat digunakan untuk membantu pelatihan; orang-orang dapat memiliki
proses dengan turut serta dalam aktivitasnya; dan kemungkinan terjadinya
peningkatan dapat diperjelas secara langsung.
Diagram Sebab-Akibat

11. Diagram sebab-akibat, yang disebut juga diagram Ishikawa atau Tulang Ikan,
merupakan salah satu perangkat CQI digunakan secara luas. Diagram ini
dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa (Universitas Tokyo) pada 1943, dan paling
banyak digunakan untuk memulai identifikasi sumber-sumber variasi setelah proses
digambarkan dan didokumentasikan melalui diagram alir proses. Dalam masalah
yang dikenali, mungkin akan timbul bukti variasi (entah nyata ataupun yang sudah
disangka). Penyebab tambahan mungkin akan terungkap melalui proses pembuatan
diagram alir atau pada saat diskusi penjelajahan ide.
Diagram sebab-akibat adalah cara skematik untuk menghubungkan variasi
penyebab dengan akibat dari variasi proses. Dengan kata lain, diagram sebab-akibat
ialah penggambaran skematik dalam mengelola penyebab suatu masalah untuk
memprioritaskan, memilih dan meningkatkan sumber-sumber persoalan. Diagram ini
juga disebut sebagai diagram “Tulang Ikan”, karena bentuknya mirip dengan tulang
seekor ikan. Perangkat ini secara khusus cocok untuk situasi tim dan cukup
bermanfaat untuk memusatkan pembahasan dan mengelola informasi dalam jumlah
banyak yang muncul dari sesi penjelajahan ide. Diagram tersebut dapat diajarkan
dengan mudah dan cepat, sehingga grup dapat mengurutkan ide-ide dalam kategori-
kategori tertentu untuk penyelidikan lebih lanjut. Langkah-langkah pembuatan
diagram sebab-akibat (Figure 3-8):
1. Kenali jurang performa atau masalah pada sisi kanan dan arahkan anak panah
menuju kotak itu untuk mewakili penyebab secara keseluruhan
2. Menarik garis-garis cabang dari anak panah utama yang mewakili klasifikasi-
klasifikasi utama atau kategori-kategori penyebab
3. Tambahkan sebab-sebab spesifik pada setiap garis cabang, yang juga dapat
muncul secara bertingkat. Terkadang akan lebih berguna jika menggambar
diagram dalam dua tingkat, pertama menunjukkan penyebab utama
kemudian sebuah diagram terpisah dengan cabang-cabang memperlihatkan
penyebab utama dan tingkat-tingkat yang berkaitan.
Langkah pertama dari diagram sebab-akibat mungkin tidak cukup untuk
memahami proses, mengenali penyebab khusus dari suatu kesalahan dan
mengukurnya. Maka dari itu, mungkin kita perlu membagi diagram lebih jauh untuk
mendapatkan gradasi yang lebih baik dari penyebab kesalahan. Menaikkan tingkat

12. kerincian dari penyebab akan membantu kita mengidentifikasi tindakan koreksi
tertentu.
Histogram dan Diagram Pareto
Diagram-diagram ini digunakan untuk menampilkan data. Histogram berupa
diagram batang vertikal yang menunjukkan distribusi frekuensi dari serangkaian
data. Batang-batang tersebut dijajarkan pada sumbu-x, menunjukkan interval data
yang berhimpit atau berdekatan, atau kejadian-kejadian diskrit. Panjang garis pada
sumbu-y memperlihatkan jumlah observasi yang dikenakan pada interval atau
klasifikasi kejadian tersebut. Histogram menampilkan sifat alami dari distribusi
statistik yang berlaku dan histogram yang berturut-turut dapat digunakan untuk
melihat keberadaan perubahan dalam keberagaman proses.
Diagram Pareto adalah batang-batang vertikal yang disusun berurutan dari
yang paling panjang di sebelah kiri, kemudian berlanjut hingga garis terpendek.
Penyusunan batang vertikal tersebut memberikan indikasi visual tentang frekuensi
relatif dari penyebab masalah, setiap batang mewakili satu perkara. Pada satu
diagram Pareto, seseorang dapat mengembangkan distribusi peluang kumulatif yang
menggabungkan seluruh proporsi dari observasi ke bagian kiri dan membubuhkan
garisnya. Biasanya, skala frekuensi ditampilkan di sisi kiri sumbu-y dan skala
presentase kumulatif pada ujung kanan. Pemisahan perkara berfrekuensi tinggi ini
dapat membantu untuk mengenali peningkatan-peningkatan potensial. Hanya saja,
suatu kasus yang terlihat berfrekuensi paling tinggi tidak berarti harus dikerjakan
lebih dulu. Perkara yang dikerjakan pertama kali harus dapat dijabarkan dan tidak
membutuhkan biaya secara berlebihan, dan terletak di kelompok kiri diagram.
Analisis Regresi
Dalam mencari penyebab persoalan atau ide-ide menuju peningkatan,
mungkin penting untuk melihat apakah terdapat sangkut paut antara satu kejadian
dengan lainnya. Derajat asosiasi atau korelasi antar variabel dapat dianalisis dan
hipotesis mengenai kekuatan asosiasi tersebut dapat diuji menggunakan analisis
regresi dan diagram pencar bivariasi (bivariate scatter plot). Diagram pencar bivariasi
digunakan untuk menjelaskan asosiasi berpasangan antar variabel. Pasangan-

13. pasangan nilai dari dua variabel (misal masukan kalori dan berat badan) diplot pada
sumbu horizontal (x) dan vertikal (y) untuk menaksir keterkaitan satu sama lain.
Perangkat ini sederhana dan berguna, tetapi terbatas untuk dua pengukuran saja.
Oleh karena itu, diperlukan analisis tambahan yang lebih kompleks.
Sebagai tambahan untuk informasi dari analisis deskriptif, seperti diagram
pencar (scatter plot), tim peningkatan mutu atau manajer mungkin memiliki ide-ide
apriori mengenai asosiasi-asosiasi yang timbul, yang mempengaruhi peningkatan
proses. Meski begitu, seseorang bisa saja mengasumsikan asosiasi yang sebenarnya
tidak ada, sehingga hipotesis yang diajukan oleh opini-opini ahli, atau oleh observasi
terhadap distribusi data termasuk diagram pencar, perlu dikaji secara statistik
dengan suatu model statistika, misalnya analisis regresi (Kleinbaum dkk, 2008).
Analisis regresi dan teknik-teknik statistika lainnya memberikan jalan untuk
mengukur asosiasi yang telah diperkirakan dan membantu untuk memusatkan upaya
peningkatan pada penyebab kesalahan atau variasi (secara statistik).
Run Charts dan Diagram Kontrol
Run Charts ialah plot sederhana pengukuran dari waktu ke waktu dengan
sebuah garis yang ditarik dari mediannya. Dengan diagram ini, kita dapat menaksir
kecenderungan data yang mungkin dapat menjadi indikasi variasi penyebab khusus,
yang akan ditandai, misalnya dengan banyak nilai secara berurutan (run) di bawah
(atau di atas) median. Nilai run 8 atau lebih digunakan oleh banyak penulis untuk
menentukan keberadaan penyebab khusus (Balestracci, 2009).
Diagram kontrol mempunyai konsep yang hampir sama dengan run charts
dan diagram yang diperlihatkan pada Figure 3-4. Diagram kontrol juga
mengelompokkan pengukuran dari waktu ke waktu dan memberikan ruang penilaian
terhadap trend. Namun sebagai tambahan, diagram tersebut menentukan suatu
pengukuran yang masuk dalam batas kontrol (disebut dengan ukuran ukuran
pemusatan, seperti rerata, plus-minus tiga simpangan baku). Nilai-nilai di luar batas
kontrol dapat menjadi indikator variasi penyebab khusus. Proses yang stabil atau di
bawah kontrol statistik akan digambarkan dengan diagram kontrol yang
menampilkan semua nilai secara acak, yang didistribusikan di atas dan di bawah

14. rerata (tanpa delapan atau lebih nilai run di segala arah) dan yang tidak mempunyai
titik di luar batas kontrol.
Ada dua jenis ukuran yang dapat digunakan untuk mengembangkan run
charts dan diagram kontrol, yaitu atribut atau variabel-variabel kontinu. Data atribut
muncul dari (1) klasifikasi item; (2) hitungan jumlah item atau proporsi dalam
kategori yang diberikan; (3) hitungan jumlah kejadian per unit. Cacat fraksi, jumlah
kecacatan dan jumlah kecacatan per unit merupakan atribut-atribut penting (Gitlow
dkk, 1989).
Variabel-variabel kontinu, yang mempunyai skala interval, hanya diukur
secara langsung atau berdasarkan pengukuran langsung dan tidak dihasilkan dari
skema klasifikasi. Run Charts dan diagram kontrol dari variabel-variabel kontinu
menggunakan median atau rerata sebagai ukuran pemusatan untuk menentukan
garis tengah. Jenis diagram kontrol ini disebut juga diagram X-bar. Data atribut bisa
memiliki garis tengah berdasarkan proporsi kejadian untuk menjelaskan proses yang
sedang diobservasi atau dikembangkan. Ini juga dapat disebut sebagai diagram-p.
Untuk kedua jenis pengukuran batas kontrol dapat ditentukan berdasarkan
simpangan baku yang dihitung menggunakan rumus statistika sederhana dalam
piranti lunak statistika atau kalkulator.
Perbedaan antara diagram-p dengan diagram lain adalah plot diagram ini
diletakkan menggunakan data atribut, bukan variabel kontinu (dan statistik
sederhananya tidak dapat dihitung, hanya proporsinya). Untuk menyusun diagram-p,
harus dimulai dengan proporsi historis. Diagram-p menentukan plot proporsi yang
diukur untuk setiap kelompok observasi pada sumbu-y dengan garis tengah
menunjukkan proporsi historisnya. Pada akhirnya, proporsi dapat dimonitor untuk
melihat pola dan trend selama waktu tertentu.
Kecenderungan Terkini dalam Perangkat CQI
Beberapa perangkat yang akhir-akhir ini sering digunakan secara khusus
dalam bidang perawatan kesehatan:

15. Pengukuran Kesalahan Medis
Kualitas, keselamatan dan dampak kesalahan medis merupakan isu penting
dalam perawatan kesehatan, sehingga diperlukan perangkat-perangkat baru yang
dapat membantu mengukur dan mengurangi masalah-masalah keselamatan. Salah
satunya, Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Peralatan Pemicu Global
untuk Mengukur Kesalahan) yang dikembangkan oleh Institute for Healthcare
Improvement (Institut Pengembangan Perawatan Kesehatan). Perangkat ini dapat
digunakan untuk melacak tingkat kejadian kesalahan dan kesalahan medis di rumah
sakit yang tercatat selama waktu tertentu (Griffin dan Resar, 2007). “Pemicu”
didefinisikan sebagai petunjuk-petunjuk dari catatan pasien yang menandai
terjadinya kesalahan atau dapat menimbulkan kerusakan secara medis. Perangkat
pemicu ini menghasilkan data yang dapat diandalkan (Office of the Inspector
General, 2010; Sharek dkk, 2010), dengan tingkat spesifikasi, keandalan dan
sensitivitas yang tinggi.
Checklist (Daftar Pemeriksaan)
Checklist telah digunakan selama bertahun-tahun di berbagai industri dan
telah menjadi komponen penting dalam peralatan manajer proyek dari tatanan
industrial dan perawatan kesehatan. Peran checklist dalam membuktikan
keselamatan penerbangan didokumentasikan dengan baik dan menjadi alasan
penting bagi percepatan evolusi perangkat ini dalam perawatan kesehatan, yang
telah memiliki fokus lebih besar pada masalah-masalah keselamatan pada awal abad
21 (Gawande, 2009; Pronovost dkk, 2009). Sepuluh tahun pertama dari abad ini
telah menunjukkan bukti betapa bernilainya checklist sebagai alat efektif dalam
pelaksanaan operasi (de Vries dkk, 2010; Haynes dkk, 2009) dan spesialisasi medis
lainnya (Gawande, 2009; Pronovost dkk, 2006). Meskipun sempat terjadi kontroversi
mengenai efektivitas checklist (Bosk dkk, 2009), penggunaannya sebagai perangkat
keselamatan medis, dengan digabungkan bersama praktek-praktek berbasis fakta
unggulan lainnya, terus berlanjut hingga dekade kedua abad ini.
Six Sigma

16. Six Sigma, yang lebih merupakan metodologi statistik (dengan nama Sigma
yang merupakan simbol statistika untuk mengukur variasi), menggunakan
metodologi statistika untuk mengidentifikasi dan menghilangkan kesalahan dan
meminimalisir variabilitas proses. Six Sigma dapat dikatakan sebagai serangkaian
praktek atau strategi yang digunakan secara luas dalam bisnis tradisional dan
organisasi-organisasi perawatan kesehatan, dengan semakin banyaknya manajer dan
pemimpin yang dilatih dan dikenal karena kecakapan mereka menggunakan sistem
sabuk berwarna (seperti sabuk yang dikenakan dalam ilmu bela diri). Menurut Duffy
dkk (2009), Six Sigma dimulai dengan pemetaan proses untuk mengenali elemen-
elemen kritis pada kualitas, kemudian memusatkan perubahan pada elemen-elemen
tersebut melalui metodologi DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve,
Control/Tentukan, Ukur, Analisis, Kembangkan, Kontrol).
Metodologi yang sering digabungkan dengan Six Sigma adalah “lean”
(kemiringan), yakni pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi dan mengeliminasi
buangan atau pekerjaan-pekerjaan tak bernilai. Penggunaan “Lean Six Sigma” dalam
perawatan kesehatan dan kesehatan umum menunjukkan suatu evolusi yang muncul
pada sebagian aliansi dan pertukaran dengan korporat dan rekan pemerintah, yang
merupakan mekanisme lain untuk menawarkan pengembangan CQI di berbagai
industri (Duffy dkk, 2009). Kombinasi Lean dan Six Sigma kini digunakan di berbagai
aplikasi perawatan kesehatan, memberikan metodologi yang sinergis untuk
menganalisis dan mengeliminasi buangan dari proses perawatan kesehatan.
Metodologi Lean dan Six Sigma bersifat paralel dan dapat dirangkai dengan
pendekatan lain seperti siklus PDSA, sebagai bagian dari salah satu atau lebih dari
empat langkah siklus perubahan dan peningkatan, juga dikonjungsikan dengan
strategi-strategi peningkatan kolaboratif. Metodologi dan pendekatan yang telah
dikombinasikan ini pun telah diterapkan pada berbagai tatanan kesehatan global dan
nantikan akan dijelaskan lebih lanjut dengan contoh aplikasi pada negara-negara
bersumber daya rendah pada Bab 19.
Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 3 Buku Implementing
Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).