Bab 9 membahas metode pembayaran kepada provider kesehatan dan dampaknya terhadap perilaku. Ada beberapa metode utama seperti pembayaran atas pelayanan, pungutan per orang, gaji, dan gaji plus bonus, yang masing-masing memiliki dampak berbeda terhadap volume layanan, mutu, dan efisiensi."

1. 1
9. PEMBAYARAN
Dalam bab ini, kami mengulaspengeluaran uang yang dikumpulkan dari
pembiayaan (Bab 8). Semua organisasi yang mengalirkan dana untuk sektor
kesehatan harus memutuskan organisasi yang akan dibayar, alasan pembayaran
tersebut dan jumlah uang yang dibayarkan. Keputusan ini akan menciptakan insentif
kuat yang mempengaruhi tindakan semua organisasi dan personel dalam sistem
pelayanan kesehatan. Bukti empiris terus memperlihatkan bahwa insentif finansial
merupakan salah satu pengaruh paling penting terhadap perilaku organisasional dan
individual dalam sektor kesehatan (Cutler dan Zeckhauser 2000). Tidak seperti
regulasi, insentif finansial bergantung pada penghargaan moneter untuk memicu
perubahan perilaku. Insentif ini mengandung banyak efek terhadap sistem
pelayanan kesehatan, baik kuantitas maupun kualitas pelayanan. Pembayaran
berdampak besar pada jenis provider yang ada dalam sistem. Pembayaran juga
berdampak secara tidak langsung pada biaya sistem kesehatan, karena pengeluaran
total untuk perawatan kesehatan merupakan harga per unit pelayanan dikalikan
dengan jumlah volume pelayanan di seluruh negara. Pembayaran mempengaruhi
organisasi sistem, begitu pula sebaliknya. Diskusi kita dalam bab ini mengungkapkan
sifat politis dari kebijakan tentang pembayaran, karena efeknya sangat kuat.
Dampak Pembayaran terhadap Hasil
Pengaruh insentif dari sistem pembayaran sebagian tergantung pada bahaya moral,
baik dari sisi permintaan maupun persediaan (Arrow 1963; McGuire dan Pauly 1991).
Misalnya di sisi permintaan, jika pasien tidak harus membayar pelayanan kesehatan,
maka mereka akan meminta pelayanan dalam kuantitas lebih besar. Harga juga
mempengaruhi pasien tentang tempat dan saat mereka mencari perawatan. Bahkan
jika tidak ada provider lain, mereka akan memilih menghindari dokter dan merawat
sendiri penyakit yang tidak terlalu parah. Dari sisi persediaan, sistem pembayaran
mengundang respon kompleks dari dokter dan rumah sakit.Insentif dari pembayaran
dapat mendorong dokter untuk mengubah jumlah total jam kerja dan jumlah pasien
yang ditangani per jam, tempat kerja, bahkan cara mereka memperlakukan pasien

2. 2
tertentu. Pembayaran juga mempengaruhi perilaku rumah sakit, mengubah jangka
waktu menginap, jumlah pendaftaran, dan kuantitas pelayanan yang disediakan.
Dampak pembayaran pada volume perawatan timbul karena dokter dapat
memancing permintaan terhadap pelayanan mereka. Pengetahuan dokter jauh lebih
superior daripada pasien, oleh karena ituprovider dapat menggunakan kelebihan
tersebut untuk menambah pendapatan mereka, meningkatkan pendirian profesional
mereka, mengurangi beban kerja mereka, atau apapun yang sesuai dengan
kepentingan mereka—melalui sistem pembayaran yang ada. Perubahan yang
ditimbulkan oleh pembayaran dalam perilaku pembeli dan penjual berdampak pada
hasil pada tingkat menengah maupun akhir. Misalnya harga yang dibayarkan pasien
berpengaruh pada volume pelayanan yang diterima, kemudian akan mempengaruhi
status kesehatan mereka. Pada kasus lain, jika perawatan diberikan secara gratis
maka pasien mungkin akan meminta obat atau perawtan yang tidak hemat biaya,
sehingga mengurangi efisiensi teknis dalam produksi perkembangan kesehatan dan
meningkatkan biaya pelayanan kesehatan. Pada akhirnya, publik juga akan mengeluh
terhadap pelayanan kesehatan karena menghabiskan banyak biaya.
Dampak pembayaran terhadap mutu perawatan juga sama besarnya. Jika
kualitas diterangkan seperti kuantitas perawatan, maka sistem pembayaran akan
meningkatkan kuantitas dan juga kualitas. Menggunakan pembayaran untuk
mempengaruhi kualitas klinis atau pelayanan itu lebih sulit. Melakukan pembayaran
berdasarkan mutu, entah itu pembuatan keputusan maupun hasilnya, sulit karena
bersifat kontroversif dan tidak dapat ditebak. Apalagi, mutu pelayanan sangat
multidimensi. Oleh karena itu, praktik pembayaran terhadap kualitas masih perlu
dikaji lebih dalam lagi.
Tarif pembayaran yang berbeda untuk pembayar yang berlainan dapat
berakibat secara signifikan pada akses pasien menuju pelayanan kesehatan. Di
negara-negara yang dokternya di samping bekerja untuk pemerintah juga berpraktik
swasta, biasanya mereka menetapkan harga tinggi yang tak terjangkau oleh rumah
tangga berpendapatan rendah. Akses kepada perawatan juga sangat dipengaruhi
oleh harga relatif yang dibayarkan untuk berbagai pelayanan. Jika suatu pelayanan
lebih menguntungkan daripada lainnya, maka pelayanan tersebut lah yang paling
mungkin tersedia. Riset di Jerman mengenai perubahan harga menunjukkan bahwa

3. 3
keuntungan bukan satu-satunya faktor yang menentukan hal-hal yang dilakukan
dokter. Risiko yang dialami pasien pun merupakan hal penting, namun pengaruh
insentif terhadap harga relatif juga dijelaskan dengan jelas dalam penelitian tersebut
(Mattke 2001).
Pemilihan Rancangan
Dalam merancang sistem pembayaran, reformis kese hatan harus mengingat bahwa
insentif berpengaruh kuat terhadap perilaku pembeli dan penjual.
Metode Pembayaran
Setiap metode pembayaran memiliki unit aktivitas terkait yang digunakan. Pemilihan
unit aktivitas untuk pembayaran mempengaruhi persediaan, efisiensi dan mutu
pelayanan kesehatan.
Tarif Pembayaran
Setelah memilih metode pembayaran, tarif pembayaran ditentukan.Efek skema
pembayaran pada kinerja sektor kesehatan sangat dipengaruhi oleh penetapan tarif
pembayarannya. Sebagian besar negara menggunakan campuran pendekatan
penetapan tarif pembayaran. Mereka memilih dari lima teknik dasar: penetapan
harga, biaya, praktik yang lampau, negosiasi dan penawaran. Metode yang paling
jelas dan sederhana secara teknik adalah membayar provider berdasarkan harga
yang ditetapkan, karena hal ini mudah diamati. Menurut para ekonom, jika pasarnya
kompetitif, harga-harga ini akan mencerminkan biaya produksi dan persaingan akan
memaksa providermenekan biaya serendah mungkin. Sayangnya, pendapat tersebut
tidak berlaku pada pasar pelayanan kesehatan karena pasar tersebut tidak terlalu
bersaing dan mengalami banyak kegagalan pasar. Oleh karena itu, banyak
pemerintah atau dana asuransi sosial besar yang tidak mendasarkan pembayaran
pada harga.
Saat pembayar membayar, mereka mempunyai pilihan antara menggunakan
tarif dari setiap dokter atau rumah sakit dan menggunakan tetapan yang seragam
untuk masing-masing wilayah geografis. Cara lain di samping harga yang ditetapkan
adalah membuat tarif pembayaran dasar pada biaya masing-masing pelayanan. Lagi-

4. 4
lagi di sini terdapat pilihan antara menggunakan biaya provider sendiri dan semacam
rata-rata wilayah atau kelompok. Dua hal yang memberatkan dari pembayaran
berdasarkan biaya adalah kesukaran teknis dan efek insentifnya. Idealnya, sistem
berbasis biaya memerlukan sistem akuntansi yang seragam di setiap rumah sakit,
juga peraturan seragam untuk menggolongkan aktivitas perawatan, dan kondisi
penyakit. Padahal, hanya sedikit rumah sakit yang memiliki sistem data yang
kompleks dan mahal seperti itu. Dari sudut pandang insentif, pembayaran
berdasarkan biaya juga menjadi masalah karena provider yang kurang efisien dan
berbiaya lebih tinggi menerima lebih banyak dana. Sistem berbasis biaya sering
mencoba untuk membatasi kemungkinan ini dengan hanya membayar biaya yang
“masuk akal”.
Cara lain untuk menahan pembengkakan biaya adalah menetapkan tarif
berbasis biaya secara prospektif, sehingga pembayaran tidak harus mencakup semua
biaya yang timbul. Pendekatan ketiga adalah dengan praktik yang lampau. Cara ini
juga relatif sederhana, namun efek insentif dan distributifnya sangat bergantung
pada penetapan tarifdasar tahunan. Pendekatan ini juga lemah dalam merespon
perubahan biaya, teknologi, pemanfaatan atau permintaan konsumen.
Dari tiga metode di atas, proses penetapan tarif relatif bersifat mekanis. Dua
pendekatan berikut lebih interaktif dan berorientasi pada proses. Pertama, beberapa
pembayar besar dan maju bernegosiasi untuk menetapkan tarif pembayaran. Kedua,
menggunakan penawaran kompetitif, yang juga interaktif. Meskipun cara ini secara
teori dapat menentukan tarif pembayaran yang mendekati biaya yang sebenarnya
dari penawar, provider sering berkeberatan dengan pendekatan ini karena yang tidak
efisien di antara mereka akan kalah. Lagipula, penawaran kompetitif mungkin tidak
memberikan hasil memuaskan kecuali prosesnya dirancang dengan baik dan
informasi yang tepat diberikan kepada penawar potensial. Terlebih, ketika
pemerintah menjalankan pendekatan ini, politik dapat mengacau karena penjual
memanipulasi proses demi kepentingan mereka sendiri.
Masalah penetapan tarif menjadi semakin rumit karena sulitmenemukan
dasar objektif untuk menyelesaikan ketidaksepakatan. Salah satu pilihannya adalah
menyerahkan penetapan tarif pada badan otonom, sedapat mungkin terlepas dari
pengaruh politik. Saran kami, para reformis sektor kesehatan memikirkan

5. 5
implementasi dan politik sebelum memutuskan suatu rencana. Dalam jangka
panjang, menggunakan metode yang kontroversial secara politik akan sulit karena
para stakeholder akan berusaha menghentikannya.
Metode Pembayaran dan Insentif Provider
Metode Pembayaran untuk Dokter dan Petugas Kesehatan Lainnya
Banyak pengelola pelayanan kesehatan yang diilhami oleh industri lain
merancang pendapatan finansial untuk menggalakkan perilaku hemat biaya. Riset
terbaru tentang pelayanan kesehatan dan teori organisasimenyoroti tiga faktor
dalam rancangan insentif bagi dokter: hampiran, intensitas dan interaksi
(Harshbarger 1999). Hampiran mengacu pada kedekatan hubungan antara
keputusan dokter untuk pasien dan keuntungan ekonominya. Intensitas mewakili
besarnya insentif yang pada setiap dokter. Interaksi mengacu pada dinamika perilaku
di antara para dokter.
Pembayaran atas pelayanan (PAP)
Dalam cara ini, unit pembayaran meliputi kunjungan atau aktivitas klinis
individual, misalnya suntikan, tes laboratorium, dan sinar-X. Metode ini memberikan
insentif kepada provider untuk melakukan lebih banyak pelayanan. Provider tidak
menanggung risiko biaya perawatan; pembayar, penjamin atau pasien lah yang
sepenuhnya berisiko. Secara teori, pasien dan pembayar pihak ketiga memiliki alasan
untuk mempertanyakan kebutuhan akan pelayanan tambahan dan menegosiasikan
pembayaran yang lebih rendah. Faktanya, pasien dan pembayar pihak ketiga jarang
dapat bernegosiasi secara efektif karena kuasa profesional dokter. Meski teori dan
fakta tentang biaya meningkatkan dampak metode pembayaran PAP, metode
tersebut masih banyak digunakan di negara-negara berkembang untuk membayar
rumah sakit swasta dan dokter. Provider mendirikan unit dan tingkat pembayaran
mereka sendiri, dan memilih PAP, karena metode ini paling mudah, menguntungkan
dan fleksibel.
Pungutan perorangan

6. 6
Unit pembayaran dalam metode ini berlandaskan pada orang per orang.
Pembayaran ditetapkan untuk menebus semua layanan yang digunakan seseorang
selama waktu tertentu. Pungutan perorangan telah digunakan untuk membayar
perawatan primer, pelayanan spesialis dan untuk pelayanan rawat inap. Pembayaran
dengan cara ini memindahkan sebagian besar risiko finansial kepada provider,
bervariasi menurut ketentuan kontrak dan kesepakatan organisasional.
Banyak penelitian yang mengungkapkan bahwa insentif pada pungutan
perorangan mempengaruhi perilaku provider. Inversen (2000) mengevaluasi dampak
pungutan terhadap keputusan rujukandokter umum di Norwegia. Mereka
menemukan 42% peningkatan jumlah rujukan dari dokter umum kepada spesialis
setelah Norwegia memulai sistem baru yang menentapkan dokter umum hanya
dikontrak untuk perawatan primer dan dibayar melalui pungutan. Dalam penelitian
yang lain, Bitran (2001) menemukan bahwa program asuransi sosial Argentina
beralih ke pembelian pelayanan kesehatan melalui pungutan. Dengan metode ini,
provider dapat memilih untuk hanya menerima pasien yang sehat atau tidak terlalu
merepotkan, praktik yang dikenal dengan seleksi risiko. Ketika providermenerima
pembayaran yang ditetapkan untuk setiap pasien terdaftar, mereka cenderung
memilih pasien yang lebih sehat untuk meminimalkan risiko (Frank dkk. 1998).
Newhouse (1996) meneliti fasilitas panti jompo di Amerika Serikat dan
menyimpulkan bahwa pungutan mendorong provider untuk lebih efisien dalam
menggunakan sumber, tetapi juga menimbulkan masalah seleksi-risiko.
Gaji
Unit pembayaran ini didasarkan pada periode waktu yang mempekerjakan
para dokter di tempat kerja tanpa menghiraukan berapa banyak pasien yang
diperiksa, volume layanan, atau biaya layanan yang diberikan.para dokter yang
dbayar dengan gaji menanggung sedikit resiko keuangan tapi mungkin merubah
pembuatan keputusan mereka untuk meminimalisir waktu dan tenaga yang mereka
keluarga. Di Negara berkembang, pemilik, seringkali pemerintah, menanggung resiko
keuangan dan untuk memaksimalkan efisiensi mungkin meminta setiap dokter untuk
memeriksa sejumlah pasien per jam.

7. 7
Para penulis (Gosden dkk 1999 dan 2001) menemukan b eberapa bukti tentative
bahwa pembayaran gaji berkaitan dengan produktifitas lebih rendah bila
dibandingkan dengan biaya untuk layanan dan metode pembayaran pajak
perseorangan.
Gaji plus Bonus
Skema bonus meningkatkan tingkat biaya administrative, dan pembayaran
untuk gerakan kinerja dalam industry dan perwatan kesehatan pastinya
menimbulkan kritik-kritik (Colliver 2002, Kohn 1999). Meskipun demikian, banyak
organisais penyedia di dunia menambahkan komponen bonus ke system berbasis
gaji.
Ringkasan
Setiap metode pembayaran bagi para dokter dan professional kesehatan
menciptakan seperangkat resiko dan insentif khusus bagi para penyedia.
Metode-Metode Pembayaran bagi Rumah Sakit dan Lembaga Penyedia
Per Izin Masuk
Metode pembayaran pertama bagi rumah sakit dan lembaga penyedia
menggunakan izin masuk seperti unit layanan. Jumlah pasti yang dibayarkan meliputi
semua jasa selama tinggal di rumah sakit tanpa menghiraukan layanan actual y ang
disediakan. Metode ini mentransfer porsi resiko keuangan bagi penyedianya.
Metode per ijin masuk memberikan rumah sakit insentif untuk memilih pasien
dengan penyakit kurang parah dan mengijinkan sebanyak mungkin pasien untuk
masuk, sejauh rumah sakit dapat menemukan pasien yang biaya tambahan ke rumah
sakit bagi pasien-pasien kurang dari pembayaran yang diterima untuk setiap pasien.
Kasus Gabungan yang disesuaikan per ijin masuk
Untuk memperbaiki beberapa kekuarangan dalam pembayaran per ijin
masuk, pembayaran yang disesuaikan dengan kasus gabungan memisahkan pasien
kedalam kategori penyakit dan perawatan dan membayar mereka yang membayar
lebih. Metode pengelompokan yang berkaitan dengan diagnotis (DRG) telah menjadi
pendekatan yang paling digunakan secara luas untuk melaksanakan pembayaran per

8. 8
ijin masuk yang disesuaikan dengan penggabungan kasus ini. Dibawah system
tersebut, rumah sakit memiliki insentif untuk memperpendek panjang rawat inap,
memberikan perawatan kurang dan mengijinkan lebih banyak pasien. Mereka juga
memiliki insentif untuk berfokus pada pasien di setiap kelas yang relative sehat dan
mencari pasien di kelompok-kelompok dimana tingkatnya tinggi dibandingkan
dengan biayanya.
Per-Diem (Per hari)
Pembayaran pada dasar perhari umumnya digunakan rumah sakit-rumah
sakit. Tingkat pasti ini memberikan rumah sakit insentif untuk mengurangi baiaya
dan mengurangi uji dan prosedur. Rumah sakit juga memiliki insentif untuk
mempertahankan agar pasien tinggal di rumah sakit lebih lama. Pembayaran perhari
mendorong rumah sakit untuk memiliki tingkat rawat inap yang tinggi dan
memperluas kapasitas tempat tidur mereka.
Anggaran Item-Lini
Dalam metode pembayaran yang digunakan secara luas ini, unit pembayaran
adalah kategori pengeluaran, (misalnya gaji, suplai, transportasi, obat-obatan) untuk
satu organisasi. Jumlah yang dianggarakan tipikalnya berdasarkan beberapa muatan
kasus fasilitas, jumlah staf, dan anggaran masa lalu. Rumah sakit memiliki sedikit
insentif untuk mengijinkan lebih banyak pasien-kecuali jika indicator itu memainkan
peran utama dalam proses anggaran.
Langenbrunner and Wiley (1999) mempelajari pengaruh system pembayaran
anggaran item lini di Eropa Timur-sistem-sistem yang sekarang sedang dihilangkan
diseluruh negeri. Dia menyimpulkan bahwa: (1) sedikit insentif yang ada untuk
directur fasilitas menajdi sadar harga dan inovatif; (2) fasilitas-fasilitas cenderung
kearah dalam penyediaan pelayanan kesehataan; (3) sedikit perhatian diberikan
pada hasil kesehatan dan kepuasan pasien; dan (4) tidak ada insentif nyata yang ada
untuk memperkecil tingakt sumber daya pasti (misalnya staf dan fasilitas)
Anggaran Global
Metode pembayran ini mengatur semua anggaran operasi inklusif di depan.
Dibawah system anggaran global, para manajer memiliki insentif untuk mengontrol
pengeluaran mereka selama mendapatkan target produksi mereka, walaupun

9. 9
potensi selalu ada untuk mengubah keputusan untuk mencapai target-target itu
(Bishop dan Wallack 1996).
Sistem Pembayaran dan Pasien
Sistem pembayaran mempengaruhi pasien dan juga penyedia dengan
menentukan seberapa banyak yang harus dibayar konsumen untuk layanannya. Ada
dua kasus untuk dipertimbangkan-kasus dimana pemerintah mengoperasikan
system perawatan secara langsung dan yang bertindak secara tidak langsung pada
harga. Sebagian besar Negara yang secara langsung mengoperasikan perawatan
kesehatan menggunakan penghasilan pajak untuk mensubsidi biaya perawatan
kesehatan yang disediakan pada fasilitas public. Seringkali, suplai dan obat-obatan
harus disediakan oleh pasien, dan berbagai jenis uang sogok, persenan dan
pembayaran tidak formal lain diharapkan oleh penyedia. Semua biaya ini
memperkecil besarnya distorsi efiesiensi yang diciptakan dengan perawatan gratis.
Ada dua fenomena yang berinteraksi disini. Pertama, semua rencana asuransi
faktanya memperendah harga yang dibayar konsumen diwaktu mereka sakit. Selain
itu, asuransi kesehatan tidak dibeli atas dasar individu, tapi lebih melalui skema
asuransi social yang didukung pajak.
Pemerintah mensubsidi pembelian asuransi swasta yang memiliki efek
serupa. Hasilnya, Negara-negara yang mendanai perawatan kesehatan melalui
asuransi seringkali menggabungkan batas-batas deductible, c0-pembayaran, dan
batas-batas pembayaran. Semua mekanisme ini dimaksudkan untuk menciptakan
insentif bagi para pasien untuk mengurangi penggunaan perawatan tidak sesuai
mereka.
Deductible adalah pembayaran yang dibuat oleh pasien sebelum kebijakan
asuransi untuk menutup pengeluaran yang terjadi.Tingkat deductible diatur untuk
individu atau keluarga-keluarga dan kadang-kadang didasarkan pada tingkat
penghasilkan.
Co-pembayaran adalah pembayaran pasti yang dibuat oleh pasien untuk
setiap kunjungan dokter atau setiap hari rumah sakit.
Co-asuransi mengacu pada pasien yang bertanggung jawab untuk persentase
biaya tertentu.

10. 10
Batas pembayaran adalah jumlah uang maksimum yang liable dibayar
penjamin asuransiper pasien setiap tahunnya.
Rata-rata, elastisitas permintaah harga untuk perawatan kesehatan tidaklah tinggi,
yang mengimplikasikan bahwa distorsi tersebut mungkin tidak serius. Dengan kata
lain, perubahan pada harga umumnya tidak menghasilkan perubahan besr pada pa
permintaan akan perawatan kesehatan. Nilai-nilai elastisitas ini mengimplikasikan
bahwa pasien yang diharuskan membayar pembayaran langsung diluar anggaran
seperti biaya pengguna, memiliki dampak merugikan lebih besar pada orang miskin
dan anak-anak melalui utilisasi yang dikurangi.
Bimbingan Bersyarat
Studi-studi empiris telah menemukan bahwa mekanisme pembayaran memiliki efek
yang dapat diukur pada banyak variable,t ermasuk: 1) jenis perawatan kesehatan
yang diberikan kepada pasien; 2) tipe dan jumlah obat yang diresepkan; 3) kuantitas
layanan yang diberikan per kunjungan atau per hari saat diopname; 4) panjang
tinggal di rumah sakit; 5) proporsi pasien yang dirawat pada pasien rawat jalan
versus pasien yang dirawat dirawat di rumah sakit untuk suatu penyakit; 6) nama
penyakit dan keparahannya; dan 7) frekuensi pasien mana yang bertemu spesialis
dan uji laboraturium. Efek-efek ini mengindikasi bahwa pilihan metode pembayaran
adalah keputusan kritis untuk bagi pembaharu sector kesehatan.
Memilih Metode Pembayaran
Berikut ini adalah lima pelajaran kritis mengenai pegangan control pembayaran
 Keputusan pada metode pembayaran harus dipertimbangkan dalam konteks
mengenai bagaimana system tersebut diatur; organisasi dan pembayaran
harus saling melengkapi.
 Metode pembayaran bebas layanan menyebabkan inflasi pengeluaran
kesehatan yang pesat
 Metode pembayran gaji plus bonus unggul hanya pada gaji.

11. 11
 Pembayaran pajak perseorangan untuk perawatan utama memiliki cukup
banyak untuk direkomendasikan, khususnya saat ada layanan yang bersaing
dalam komunitas yang sama.
 Untuk negara0negara dengan pendapatan tinggi dan menengah, pembayaran
per ijin masuk dan pembayaran DRG sederhana ke rumah sakit memiliki efek
insentif yang diinginkan tapi juga menciptakan kompleksitas administrative.
Mengatur Tingkat Pembayaran
Membentuk tingkat pembayaran membutuhkan pembaharu untuk
mempertimbangkan seperangkat factor dan peraturan kompleks. Jika tingkat
pembayaran terlalu rendah, penyedia akan memilih untuk tidak berpartisipasi dalam
skema asuransi yang dibiayai pemerintah atau membebani jumlah tambahan bagi
pasien atau membebankan pembayaran bawah meja-tergantung pada apa yang
diijinkan oleh hukum. Mengatur tingkat pembayaran yang tepat adalah masalah
yang diperdebatkan dan sensitive. Tawaran kompetitif banyak direkomendasikan jika
ada penyedia bersaing dan proses bersaing dapat dikombinasikan dengan kontrak
selektif.
Tegangan mendasar ada dalam system pembayaran: para pembayar ingin
menjaga agar tingkat pembayaran serendah mungkin, sedangkan penyedia ingin
meningkatkan tingkatnya setinggi mungkin. Pengalaman internasional menunjukkan
bahwa negosiasi bilateral dapat menghasilkan hasil yang sama-sama dapat diterima
dalam kepentingan tertentu. Tapi sekali pemerintah menjadi terlibat dalam situasi
tersebut menjadi terpolitisi, pemerintah mungkin menemukannya dibawah tekanan
besar dari kelompok penyedia yang tersusun denganbaik untuk memberikan sumber
daya tambahan bagi gaji perawatan kesehatan.
Metode-Metode dan Ekuitas Pembayaran
Pembayaran berkaitan dengan ekuitas dalam dua cara berbeda, tergantung pada
apakah pasien tersebut membayar tagihan atau tidak. Saat pasien tidak membayar
tagihan mereka sendiri, ada resiko bahwa system pembayaran tidak akan
menggambarkan berbagai biaya pasien berbeda. Dalam situasi tersebut, pasien
dengan biaya tinggi dapat menjadi secara ekonomis kurang menarik untuk dilayani,

12. 12
dan hasilnya mereka dapat menemui batasan terhadap akses. Batasan-batasan ini
munkin memiliki tingkatan dari tak kentara sampai eksplisit, dari secara budaya tidak
sensitive atau layanan tidak sesuai sampai penolakan seketika terhadap perawatan
kesehatan. Pola ini memiliki implikasi ekuitas, karena pasien dari strata social
ekonomi lebih rendah dan kelompok social termarginalisasi sering kurang sehat,
kurang tunduk dengan rezim perawatan dan secara psikologis lebih sulit bagi para
dokter dari latar belakang memiliki hak istimewa untuk menghadapinya.
Isu serupa dapat muncul saat pembayaran untuk layanan khusus yang tidak
sebanding digunakan oleh masyarakat termarginalisasi, diatur pada tingkat rendah
versus biaya mereka. Keseriusan dua permasalahan ini-pembayaran terlalu rendah
bagi pasien tersebut dan untuk tipe perawatan tertentu-sebagian tergantung pada
organisasi system penyampaiannya.
Ringkasan
Para ekonomi kadang-kadang terlalu menekankan efek insentif system
pembayaran,bahkan seperti bukan ekonom dalam menghargai pengaruh mereka.
Beberapa dokter dan rumah sakit menyediakan perawatan untuk pasien “tidak
menguntungkan” diluar tanggung jawab sosialnya. Dan di dunia, norma-norma
professional membatasi kesediaan dokter untuk menciptakan permintaan yang
dibujuk dengan permintaan.
Dilain pihak, tidak semua dimensi kinerja yang diperhatikan pembaharu
dapat dengan mudah dan dapat dipercaya untuk diukur, dan tidak semua dapat
dengan mudah dibayar. Resiko distorsi dan ketidakjujuran selalu ada. Masih saja,
system pembayaran menyisakan salah satu pegangan control paling hebat yang
tersedia bagi pembaharu sector kesehatan. “Anda mendapat apa yang anda bayar”
umumnya adalah tempat terbaik untuk mulai memahami ekonomi system
perawatan kesehatan nasional.Para pembaharu akan menjadi bijaksana untuk tidak
membentuk system pembayaran yang menciptakan insentif dengan ada kalanya
dengan tujuan-tujuan prioritas.
Sumber : Chapter 9 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving
Performance and equity