Chapter 1 Global evolution on CQI

1. Bab I: Evolusi Global Peningkatan Mutu Berkelanjutan (CQI):
Dari Manufaktur Jepang sampai Layanan Kesehatan Global
Definisi CQI
Total Quality Management (TQM) (Manajemen Mutu Total) dalam industri
manufaktur telah berkembang menjadi Continuous Quality Improvement
(Peningkatan Mutu Berkelanjutan, selanjutnya disebut CQI dalam teks ini) ketika
diterapkan pada administrasi dan proses-proses klinis perawatan kesehatan.
Penggunaan kata-kata ini terus berkembang dan mempunyai arti dan konsep yang
sama dengan quality improvement (peningkatan mutu), quality management
(manajemen mutu), atau improvement (peningkatan).
Dalam perawatan kesehatan, CQI adalah proses organisasional terstruktur
untuk melibatkan personel dalam merencanakan dan melaksanakan peningkatan
secara terus-menerus, untuk menyediakan perawatan kesehatan berkualitas sesuai
dengan yang diharapan. Beberapa karakteristik CQI adalah:
- Berkaitan dengan elemen-elemen kunci dari rencana strategik organisasi
- Dewan mutu yang terdiri atas para pimpinan tinggi dari lembaga yang
bersangkutan
- Program-program pelatihan bagi para personelnya
- Mekanisme untuk memilih peluang-peluang peningkatan
- Pembentukan tim peningkatan proses
- Dukungan staf terhadap proses analisis dan perancangan ulang
- Kebijakan-kebijakan personel yang memotivasi dan mendorong partisipasi
staf dalam peningkatan proses
- Aplikasi teknik terkini dan setepat-tepatnya dari metode ilmiah dan kontrol
proses statistik
1

2. CQI merupakan pendekatan atau perspektif dan serangkaian aktivitas dari
salah satu atau lebih jenis inisiatif peningkatan dalam suatu insitusi:
1. Upaya-upaya peningkatan lokal: Ada tim khusus yang dibentuk untuk
memeriksa suatu masalah atau peluang pada proses.
2. Pembelajaran organisasional: Terjadi jika proses ini didokumentasikan dan
muncul dari pengembangan kebijakan dan prosedur, yang kemudian
diterapkan
3. Perancangan ulang proses: Terjadi jika ada investasi penting yang
memadukan sumber-sumber internal dan eksternal untuk menciptakan
perubahan, sering kali termasuk pengembangan sistem informasi, yang
memberi dampak secara radikal pada proses-proses kunci sehubungan
dengan organisasi.
4. Pengobatan dan manajemen berbasis fakta: Melibatkan pemilihan praktek-
praktek klinis dan manajemen terbaik, melalui pemeriksaan literatur
profesional dan pertimbangan tentang pengalaman internal.
Beberapa tahun terakhir, penekanan terhadap kualitas telah mencapai
tingkat kemasyarakatan. Definisi mutu diperluas dengan memperkenalkan konsep
penambahan nilai untuk memastikan mutu tertinggi dalam perawatan, memberikan
akuntabilitas yang lebih besar dan keuntungan biaya untuk mengembangkan aspek-
aspek penentuan keputusan dan evaluasi dari CQI. Konsep ini telah bangkit kembali
dalam beberapa tahun belakangan ketika rencana-rencana kesehatan nasional
mencoba memperkecil biaya dan memperbesar nilai sembari menyediakan kualitas
perawatan terbaik.
Perawatan kesehatan secara keseluruhan sering diumpamakan sebagai
industri rumah tangga dengan embel-embel serikat kerja abad pertengahan, dengan
kecenderungan yang lebih kepada perawatan daripada pencegahan, dan monopoli
akses terhadap - dan implementasi dari ilmu pengetahuan teknis. Sistem ini
mencapai puncaknya pada pertengahan abad 20 dan berada di bawah tekanan sejak
saat itu (McLaughin dan Kaluzny, 2002; Rastegar, 2004; Schlesinger, 2002; Starr,
2

3. 1982). Hal itu ditegaskan oleh konsep profesionalisme, yang artinya pihak-pihak
penyedia layanan dianggap mempunyai akses eksklusif kepada ilmu pengetahuan
dan kompetensi, dan oleh karena itu, bertanggung jawab penuh kepada kualitas dan
peraturan sendiri. Namun, kebanyakan silang pendapat tentang kebijakan umum
berpusat pada kelemahan sistem profesional dalam meningkatkan mutu perawatan.
Kritik-kritik ditujukan pada otonomi profesional yang berlebihan; praktek-praktek
perserikatan yang terlalu mengikat; kurangnya akumulasi modal yang digunakan
untuk pembaharuan; dan laba pribadi secara ekonomi sebagai masalah-masalah
utamanya. Semua persoalan ini menimpali usaha-usaha peningkatan mutu.
Beberapa Karakteristik yang Membedakan dan Rasional
Karakteristik dan fungsi yang dimiliki CQI sebagai esensi dari manajemen
yang baik, yaitu: (1) Memahami dan mengadaptasikannya ke lingkungan eksternal;
(2) Mendorong petugas klinik dan manajer untuk menganalisis dan meningkatkan
proses; (3) Memelihara norma bahwa pilihan konsumen merupakan determinan
penting dari mutu dan bahwa kata “konsumen” berarti pasien dan juga provider
selama proses berlangsung; (4) Mengembangkan pendekatan banyak-bidang yang
melampaui garis departemental dan profesional konvensional; (5) Mengadopsi
filosofi perubahan dan penyesuaian yang terencana dan dilafalkan; (6) Menyusun
mekanisme untuk menjamin penerapan praktek-praktek terbaik melalui
pembelajaran organisasional terencana; dan (7) Memberikan motivasi untuk
pendekatan yang rasional, berbasis-data dan kooperatif terhadap analisis dan
perubahan proses.
CQI dapat berarti: filosofi manajemen dan metode manajemen. Dua hal
tersebut dibedakan dari pengertian bahwa kebutuhan konsumen merupakan kunci
mutu konsumen, dan bahwa kebutuhan konsumen akan berubah seiring dengan
perubahan di bidang pendidikan, ekonomi, teknologi dan budaya. Perubahan seperti
itu menuntut peningkatan yang berkelanjutan dalam metode klinis dan administratif,
yang berakibat pada mutu perawatan pasien. Perubahan adalah hal penting dalam
3

4. lingkungan perawatan kesehatan, dan sistem organisasi harus memiliki kemauan dan
jalan untuk menguasai perubahan semacam itu secara efektif.
Dalam CQI, konsumen merupakan bentuk generik yang mengacu pada
pengguna akhir dari produk suatu kelompok. Kepuasan konsumen menjadi penguji
mutu proses dan produk yang dihasilkan. Secara sistem, fokus CGI adalah pada
proses-proses manajerial dan profesional yang berkaitan dengan hasil akhir. CQI
mendorong keterlibatan dari seluruh personel pada proses pekerjaan tertentu untuk
memberikan informasi yang relevan dan menjadikannya bagian dari pemecahan
masalah. CQI juga menempatkan tanggung jawab pemilik setiap proses di tangan
para pelaksana yang terlibat langsung dengan proses tersebut, sehingga dapat
mengundang sejumlah pemikiran manajerial, kelalaian, fleksibilitas dan tanggung
jawab. Hal lain yang membuat CQI berbeda adalah kepercayaan penuh terhadap
pembelajaran dan pembuatan keputusan berbasis fakta. Bagaimanapun, setiap
orang yang terlibat dalam aktivitas CQI diharapkan untuk mempelajari berbagai
kasus kejadian dan mencari serangkaian solusi yang berhubungan dengan sistem.
Pengukuran dilakukan bukan untuk menyeleksi, memberi penghargaan atau pun
hukuman (Berwick, 1996).
Unsur-Unsur CQI
Unsur-Unsur Filosofis
1. Fokus strategik: Misi, nilai dan sasaran yang berarti proses peningkatan
kinerja dirancang, diprioritaskan dan diterapkan.
2. Fokus konsumen: Kepuasan konsumen (pasien, provider, pembayar) dan
perkembangan kesehatan sebagai alat ukur kinerja.
3. Sudut pandang sistem: Analisis sistem secara menyeluruh dalam
menyediakan layanan atau mempengaruhi perkembangannya.
4. Analisis berdasarkan data (berbasis fakta): Pengumpulan dan penggunaan
data objektif pada operasi sistem dan performa sistem.
4

5. 5. Keterlibatan pelaksana: Keterlibatan para pemilik dari seluruh komponen
sistem untuk membentuk pemahaman bersama dalam proses
penyampaiannya.
6. Berbagai penyebab: Identifikasi bermacam-macam akar permasalahan dari
serangkaian fenomena sistem.
7. Identifikasi solusi: Pencarian satu set solusi yang memperbesar performa
sistem keseluruhan, melalui peningkatan yang berturut-turut dalam sejumlah
fungsi independen secara normal.
8. Optimalisasi proses: Pengoptimalan proses penyampaian untuk memenuhi
kebutuhan konsumen tanpa mempedulikan hal-hal yang sudah ada lebih dulu
dan dalam menerapkan sistem tanpa menghiraukan wilayah dan area
pembayaran yang ada.
9. Peningkatan yang berkelanjutan: Tetap meneruskan analisis sistem meskipun
sudah mendapatkan solusi yang pantas bagi persoalan yang sedang dihadapi.
10. Pembelajaran organisasional: Menitikberatkan pada pembelajarannya agar
kapasitas organisasi dalam menghasilkan peningkatan proses dan membantu
pertumbuhan personal dapat dikembangkan (lebih lengkap pada Bab 10).
Unsur-Unsur Struktural
1. Tim peningkatan proses: Membentuk dan memberi kuasa pada tim yang
tersusun atas beberapa pegawai untuk mengatasi masalah-masalah dan
peluang yang muncul.
2. Tujuh perangkat CQI: Terdiri atas diagram alir, diagram sebab-akibat,
histogram, diagram Pareto, diagram pelaksanaan, diagram kontrol, dan
analisis regresi.
3. Organisasi paralel: Pengembangan struktur manajemen terpisah, biasa
disebut dengan dewan kualitas.
5

6. 4. Kepemimpinan organisasional: Kepemimpinan berada di tingkat tertinggi dan
di dalam organisasi, agar proses menjadi efektif dan membantu integrasinya
pada susunan institusional organisasi
5. Analisis secara statistik: Penggunaan statistika, termasuk kontrol proses-
proses statistik, untuk mengidentifikasi dan mengurangi variasi-variasi tak
penting dalam proses dan prakteknya
6. Ukuran kepuasan konsumen: Memperkenalkan alat-alat penelitian pasar
untuk memonitor berbagai tingkat kepuasan konsumen
7. Penentuan standard: Penentuan standar untuk menentukan praktek-praktek
terbaik dalam tatanan yang berhubungan maupun tidak berhubungan, agar
setingkat dengan proses-prosesnya atau digunakan sebagai sasaran kinerja
8. Perancangan ulang proses dari awal: Memastikan bahwa produk akhir sesuai
dengan permintaan konsumen, dengan menggunakan teknik-teknik
penyebaran fungsi kualitas dan/atau perancangan ulang proses (lihat Bab 3)
Unsur-Unsur Spesifik – Perawatan Kesehatan
1. Penelitian secara epidemiologis dan klinis, terkait dengan pembayaran
jaminan dan data rekaman medis, biasanya mengacu sebagai dasar
pengobatan berbasis fakta
2. Pelibatan proses pengaturan yang dilakukan oleh staf medis, termasuk
penjaminan mutu, komite jaringan, komite farmasi dan therapeutics, dan
kegiatan peninjauan satu sama lain
3. Penggunaan ukuran kinerja bersesuaian dengan risiko
4. Penggunaan analisis efektivitas biaya
5. Penggunaan data dan teknik-teknik penjamin mutu serta data manajemen
risiko
Evolusi Pergerakan Mutu
6

7. Aplikasi teknik-teknik peningkatan kualitas telah mencapai tingkat yang
belum pernah terjadi sebelumnya di seluruh dunia, khususnya di bidang perawatan
kesehatan. Teknik-teknik yang dimulai sebagai “solusi bisnis” untuk menyasar
kelemahan yang sering muncul, termasuk reputasi mutu rendah, yang dihadapi
Jepang dalam industri manufakturnya setelah Perang Dunia II, telah menyebar
melampaui bidang manufaktur agar mencakup produk-produk dan layanannya. Ini
terjadi di banyak industri, termasuk segala sektor perawatan kesehatan. W. Edward
Deming menyebut peristiwa yang terjadi di Jepang sebagai “Keajaiban yang dimulai
dengan kegegaran di tahun 1950.” Keajaiban ini adalah awal dari proses evolusioner
yang memberi sebuah tujuan baru, yaitu rekonstruksi Jepang. Melalui keahlian para
pemimpin Jepang dari bidang industri, sains dan militer, disertai dengan bimbingan
dari Deming yang menggunakan ide-idenya sendiri dan dari Walter Shewhart,
keajaiban ini dapat bertransformasi tidak hanya di Jepang, tetapi juga di negara-
negara lain di dunia.
Meskipun Deming dan Shewhart telah mengemukakan pendekatan statistika
untuk mutu selama beberapa waktu, namun kemudian orang-orang Jepang tersebut
yang mengimplementasikan ide itu secara luas. Di Jepang, penggunaan teknik-teknik
ini segera menyebar ke organisasi-organisasi produk maupun layanan. Dengan dasar
ini, Deming memberikan kontribusi yang begitu besar terhadap TQM/CQI, tapi
mungkin ia lebih dikenal karena program 14-poin yang diajukannya kepada
manajemen dalam rangka meningkatkan kualitas (Table 1-1).
(Table 1-1 – Program 14-poin dari Deming)
1. Buat pernyataan dan publikasikan kepada seluruh pegawai mengenai sasaran
dan tujuan dari perusahaan atau organisasi lainnya. Manajemen harus dapat
memperlihatkan komitmen mereka terhadap pernyataan ini secara terus-
menerus
2. Pelajari filosofi baru, manajemen tingkat atas dan semua orang
3. Pahami tujuan dari inspeksi, demi peningkatan proses dan untuk mengurangi
biaya
7

8. 4. Hentikan praktek bisnis pemberian penghargaan dengan dasar label harga
saja
5. Kembangkan sistem produksi dan pelayanan secara konstan dan tanpa batas
waktu
6. Selenggarakan pelatihan
7. Latih dan adakan kepemimpinan
8. Jauhkan ketakutan. Bentuk kepercayaan. Ciptakan iklim untuk inovasi
9. Optimalkan upaya dari tim, kelompok dan staf pada sasaran dan tujuan
perusahaan
10. Hapuskan tekanan dari pemaksaan kerja
11. a. Hapuskan kuota numeris untuk produksi. Sebagai gantinya, pelajari dan
adakan metodologi untuk peningkatan
b. Hapuskan manajemen secara objektif
12. Hilangkan batasan-batasan yang mencuri kebanggaan pegawai tentang
pekerjaannya
13. Berikan dorongan pendidikan dan peningkatan pribadi kepada setiap orang
14. Lakukan tindakan untuk menyelesaikan transformasi
Perubahan dari TQM ke CQI memperlihatkan sebuah perubahan fundamental
bahwa telah banyak organisasi yang menyadari arti penting dari perubahan sebagai
peningkatan dan bahwa proses-proses peningkatan sedang berlangsung, menuntut
pembelajaran dan keterlibatan dalam setiap tingkat prosesnya, mulai dari level
individu hingga organisasi.
Konsep-konsep mutu pada awalnya diterapkan di Jepang. Ketika mulai
menyebar di negara-negara lain, konsep-konsep tersebut terus berkembang dan
berevolusi di Jepang, dengan berbagai kontribusi asli kepada pemikiran, perangkat
dan teknik-teknik CQI, khususnya tahun 1960-an. Dua ahli yang terkenal dari Jepang
8

9. yaitu Genichi Taguchi yang cenderung menggunakan pengembangan dari teknik-
teknik statistika, dan Kaoru Ishikawa yang dikenal karena telah mengembangkan
perangkat CQI klasik seperti diagram sebab-akibat, juga memperbaiki aplikasi dasar-
dasar CQI dan menambahkan konsep-konsepnya (Table 1-2).
Dalam proses pemikiran strategik, pembelajaran terjadi bukan melalui fokus
kepada pembeda antara industri dan disiplin ilmu, melainkan pada persamaan di
antara keduanya (Brown, 1999). Unsur-unsur strategik umum CQI telah diambil dari
pelaksanaannya yang khusus di bidang industri, kemudian disesuaikan untuk
memenuhi keperluan perawatam kesehatan. Setelah membandingkan model
kualitas industrial dengan perawatan kesehatan, Donabedian (1993) mengajukan
beberapa hal dari model industrial untuk diterapkan pada model perawatan
kesehatan:
1. Apresiasi baru terhadap tradisi mutu perawatan kesehatan
2. Perhatian lebih besar terhadap kebutuhan, nilai dan harapan konsumen
3. Perhatian lebih besar terhadap perancangan sistem dan proses untuk
menjamin mutu
4. Mengembangkan pengawasan mandiri, tradisi pengaturan mandiri oleh
dokter kepada personel lain dalam organisasi
5. Peran lebih besar dari manajemen dalam menjamin kualitas perawatan klinis
6. Mengembangkan aplikasi metode-metode kontrol statistik secara tepat pada
pengawasan perawatan kesehatan
7. Memperbanyak pendidikan dan pelatihan bagi semua orang yang berkaitan
dalam memonitor dan menjamin mutu
Pada kenyataannya, terdapat kontinum dari aktivitas TQM/CQI, dengan
kegiatan manufaktur pada TQM dan layanan profesional pada CQI (Hart, 1993).
Pendekatan TQM/CQI harus dimodifikasi sesuai dengan posisi masing-masing dalam
kontinum tersebut. Proses-proses manufaktur memiliki aliran linear, langkah-langkah
9

10. siklus yang berulang, input-input yang telah distandardisasi, dapat dianalisis, dan
keleluasaan pekerja yang rendah. Di sisi lain, layanan profesional melibatkan banyak
input yang tidak berstandard dan input variabel, operasi-operasi yang tidak berulang,
puncak permintaan yang tidak dapat diduga, dan keleluasaan pekerja tinggi. Banyak
organisasi, termasuk organisasi perawatan kesehatan, yang memiliki proses-proses
pada beberapa titik berbeda di sepanjang kontinum tersebut yang harus dianalisis
dengan tepat. Rumah sakit, misalnya, mempunyai kegiatan laboratorium dan
operasi-operasi pendukungnya yang mirip dengan aktivitas pabrik, dan terdapat
aktivitas-aktivitas preventif, diagnostik, dan perawatan yang merupakan layanan
profesional. Tujuan dari operasi-operasi yang mirip dengan pabrik tersebut adalah
untuk menyingkirkan variabilitas agar sesuai dengan kebutuhan dan untuk
menghasilkan defek mendekati nol. Kemudian, tujuan dari pencegahan penyakit,
diagnosis dan perawatan adalah untuk meningkatkan kesehatan dan kepuasan dan
mempertahankan kesetiaan konsumen, termasuk pasien (konsumen luar) dan para
pegawainya (konsumen internal).
Evolusi TQM/CQI terus berlanjut di berbagai tatanan perawatan kesehatan
dengan beberapa perangkat dan teknik, misalnya siklus PDSA yang dikembangkan
oleh Shewhart (1931). Pada saat yang sama, penelitian berbasis praktek juga terus
berjalan untuk mencari lebih dalam dan memperluas penggunaannya (de Vries dkk,
2010). Checklist akan dibahas kemudian dalam teks ini, sebagai contoh perangkat
peningkatan mutu (Bab 3) maupun sebagai perihal penyebaran CQI yang lebih luas
dalam perawatan kesehatan (Bab 2). Pendekatan-pendekatan baru, perbaikan
konsep-konsep lama, dan kombinasi yang berlainan dari berbagai ide muncul hampir
setiap hari dalam proses yang sedang berlangsung ini. Seiring dengan semakin
banyaknya organisasi yang mengadopsi CQI, semakin banyak pula inovasi dan
percobaan dengan pola pemikiran CQI dan aplikasinya. Ini sungguh terjadi dalam
bidang perawatan kesehatan, yang secara virtual setiap organisasinya harus bekerja
keras mengembangkan penerapan CQI terhadap proses-proses klinis.
Evolusi dalam perawatan kesehatan, yang dimulai dari sektor yang paling
jelas yaitu rumah sakit, kini mencakup seluruh bagian dari sistem perawatan
kesehatan dan telah dimasukkan dalam pendidikan untuk para calon praktisi, tidak
10

11. hanya administrator dan dokter tetapi juga para perawat, praktisi kesehatan umum,
dan sederet orang lainnya yang bekerja di bidang kesehatan. Evolusi tersebut telah
merentangkan sistem perawatan kesehatan di berbagai negara industri dan sekarang
telah menjadi salah satu cara untuk mengatasi krisis, dengan aplikasi kesehatan
global yang tersebar luas di negara-negara bersumber daya rendah.
Dalam hal perawatan kesehatan, seperti yang digambarkan pada Figure 1-1,
evolusi CQI dapat dilacak dari karya Florence Nightingale, yang memulai penggunaan
metodologi statistik untuk menganalisis variasi dan wilayah-wilayah yang perlu
ditingkatkan. Sebagai cabang dari evolusi perawatan kesehatan yang makin meluas,
proses-proses peningkatan pun dikenakan pada beragam perangkat dan teknik CQI,
sehingga membawa peningkatan dan ketepatan yang lebih baik relatif terhadap
pengukuran kinerja dan proses. Sekitar tahun 1980-an, CQI dimasukkan ke dalam
setting perawatan kesehatan, yang diawali oleh tiga orang dokter yaitu Paul
Batalden dari Hospital Corporation of America (HCA), Donald Berwick dari Harvard
Community Health Center dan IHI, dan Brent James dari Intermountain Health Care,
yang mengembangkan teknik-teknik peningkatan mutu. Dengan bersenjatakan ide-
ide kepemimpinan berkualitas yang kreatif, yang diambil dari para pionir
peningkatan mutu, muncul sebuah percepatan yang telah menyebar di segala sektor
perawatan kesehatan pada abad 21.
The Big Bang – Keretakan Mutu
Kualitas sehubungan dengan keselamatan pasien tiba-tiba mengemuka
dengan melunjaknya tingkat kesalahan medis. Kesadaran bahwa penderitaan
manusia yang tak perlu, kehilangan nyawa dan sumber daya yang terbuang percuma
berhubungan dengan variabilitas perawatan yang tidak penting dan kurangnya
implementasi praktek-praktek terbaik, telah menggembleng kelompok profesional,
para pembuat peraturan dan pembayar untuk melakukan tindakan. Dalam sekejap,
peningkatan kualitas dikenal sebagai tanggung jawab profesional, sebuah masalah
mutu pelayanan yang lebih dari sekedar taktik manajerial. Tingkat investasi dan
keterlibatan yang sedang berlangsung terbilang tinggi, seperti fakta yang
11

12. menyebutkan bahwa variabilitas dalam proses-proses klinis dan kurangnya
kesetaraan terhadap praktek-praktek terbaik berbasis fakta telah merugikan publik.
Salah satu perubahan penting yang mengundang perhatian besar terhadap
betapa seriusnya kesalahan medis adalah ketika 1 Oktober 2008, CMS mengambil
kebijakan tanpa pengembalian untuk “peristiwa-peristiwa yang tidak pernah terjadi”,
yang dijelaskan sebagai kondisi-kondisi serius rumah sakit yang tidak dapat
dikembalikan. Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk mendorong rumah sakit agar
mempercepat peningkatan keselamatan pasien.
Variabilitas lokal dan regional dalam perawatan kesehatan telah lama
diketahui keberadaannya, namun pemahaman bahwa variabilitas tersebut adalah
peluang-peluang yang terlewat untuk kinerja yang meningkat berlangsung secara
lambat. Dengan diungkapkannya kesalahan-kesalahan medis itu, permintaan akan
tindakan dan tanggapan profesional pun bertambah. Perubahan ini melampaui
perhatian terhadap jaminan malpraktek terhadap persoalan-persoalan pengaturan
klinis, pelatihan profesional, sertifikasi dan perawatan yang berkelanjutan.
Untuk sementara, pertanyaan-pertanyaan finansial nampak terhamburkan
saat kerugian sosial mengambil alih. Urusan tentang biaya perawatan berlanjut dan
harus dipertimbangkan sehubungan dengan inisiatif mengenai CQI dan seluruh sifat
dasar dari hubungan antara biaya dan mutu.
Dari Industrialisasi ke Personalisasi
Mutu telah dan terus menjadi masalah utama dalam organisasi perawatan
kesehatan dan di kalangan provider perawatan kesehatan. Pada tahun 1980-1990an,
terdapat perubahan besar yang sering disebut sebagai “industrialisasi perawatan
kesehatan” (Kongstvedt, 1997), yang mempengaruhi hampir seluruh aspek
penyelenggaraan perawatan kesehatan, yaitu berkaitan dengan alokasi risiko,
organisasi pelayanan, dan pemberian motivasi dan insentif kepada para pegawainya.
Figure 1-4 menggambarkan model Victor dan Boynton (1998) untuk pengembangan
dan peningkatan organisasional, kemudian Figure 1-5 memperlihatkan bahwa
berdasarkan model tersebut, proses-proses dan produk perawatan kesehatan telah
12

13. beralih dari tahap penciptaan ke tingkat-tingkat berikutnya. Masing-masing tahap
menuntut pendekatan tersendiri terhadap kualitas
1. Penciptaan (craft) menuntut seseorang untuk berkembang melalui
pengalamannya dan menggunakan ilmu yang dihasilkan untuk meningkatkan
reputasi individu maupun kelompok.
2. Produksi massal (mass production) menuntut adanya kedisiplinan yang
menghasilkan produk berkualitas tinggi dengan biaya rendah.
3. Peningkatan proses (process enhancement) mengharuskan proses-proses
dianalisis dan dimodifikasi untuk mengembangkan pendekatan praktek
terbaik, dengan menggunakan umpan balik dari pegawai dan tim-tim
penanggung jawab proses dalam organisasi yang bersangkutan
4. Penyesuaian massal (mass costumization) mengharuskan organisasi untuk
melaksanakan praktek yang terbaik, memodulasi dan mendukung praktek
tersebut secara independen, kemudian menggunakan modul-modulnya
untuk membangun proses-proses efisien berbiaya rendah yang memenuhi
keinginan dan keperluan konsumen.
Perawatan kesehatan merupakan lingkup kompleks dengan banyak produk,
oleh karena itu berbagai jenis perawatan dapat ditemukan dalam setiap tahap
tersebut, tergantung pada tingkat teknologi dan strategi dari unit pelayanan.
Revolusi perawatan kesehatan tidak hanya ditentukan dari sisi ekonomi, tetapi juga
dari jenis ilmu pekerjaan yang dilakukan.
Figure 1-6 memperlihatkan penerapan model Victor-Boynton pada
perawatan kesehatan. Setelah informasi tentang proses-proses perawatan
kesehatan terkumpul, tahapan beranjak dari penciptaan ke proses-proses
pengembangan. Mode penciptaan terdiri atas berbagai alternatif pelayanan. Tahap
penyesuaian massal telah lama dianggap sebagai cara terbaik untuk memuaskan
konsumen perawatan kesehatan dengan biaya relatif yang rendah atau masuk akal.
Di satu sisi, penyesuaian massal menggambarkan sebuah proses yang merangsang
penciptaan, namun dengan dasar ilmiah yang kuat, terkoordinir, padu dengan alur
13

14. proses lainnya dan efisien. Tingkat berikutnya disebut dengan “konfigurasi
pendamping”, yaitu sistem yang melibatkan konsumen dalam wilayah kerjanya, dan
pengetahuan konsumen, begitu pula pengetahuan provider, dapat diakses. Dengan
kata lain, konsumen dapat dilibatkan dalam proses penentuan keputusan. Tahap
selanjutnya yang melibatkan konsumen lebih dalam lagi dikenal dengan
“personalisasi massal (mass personalization)”.
Personalisasi adalah sebuah konsep evolusioner yang tidak hanya memberi
dampak terhadap penyampaian produk dan layanan, tetapi juga tentang
penyusunan struktur organisasi, misalnya pada organisasi-organisasi pendidikan.
Produk-produk personalisasi mulai muncul sekitar tahun 1950 seiring ditemukannya
komputer pribadi, sehingga penyesuaian massal dan konfigurasi pendamping pun
berkembang secara bertahap menjadi personalisasi. Personalisasi massal jelas dapat
diaplikasikan pada CQI, karena fokus yang sama terhadap peningkatan nilai dan
kepuasan konsumen serta persamaan dalam hal ketergantungan terhadap data dan
teknologi.
Personalisasi pun dapat diaplikasikan secara langsung pada CQI perawatan
kesehatan. Meskipun pada awalnya arti penting dan ketergantungan praktek
berbasis fakta yang menjadi bagian dari CQI perawatan kesehatan tampak
berlawanan dengan personalisasi, nyatanya langkah-langkah penerapan praktek
berbasis fakta melibatkan evaluasi terhadap data terbaik yang tersedia, juga
menggunakan penilaian klinis perseorangan dan input pasien, termasuk pilihan-
pilihan pasien dalam menentukan perawatan yang akan dijalaninya (Sackett, 1996).
Pengertian personalisasi perawatan kesehatan yang ada saat ini mencakup konsep-
konsep perawatan perseorangan dan penentuan keputusan secara bersama-sama,
ditambah dengan pengobatan pribadi (Barratt, 2008; Pfaff dkk, 2010; Robinson dkk,
2008). Secara keseluruhan, konsep-konsep ini mengajukan fokus yang lebih kepada
karakteristik, kebutuhan dan preferensi pasien dalam menentukan perawatan yang
mereka jalani. Konsep-konsep ini juga berkaitan erat dengan konsep-konsep fokus
terhadap konsumen yang merupakan inti dari CQI.
14

15. Pertumbuhan personalisasi perawatan kesehatan melampaui akses pasien
terhadap informasi medisnya; pertumbuhan itu berhubungan langsung dengan
strategi-strategi medis dan ilmu yang berkembang untuk menyediakan mutu
perawatan yang lebih tinggi, lebih aman dan lebih pribadi. Pengobatan pribadi yang
dimaksud adalah fokus kepada cara-cara terbaik untuk mengembangkan terapi-
terapi baru dan mengoptimalkan pembuatan resep dengan memberi petunjuk
kepada pasien tentang obat-obatan yang tepat dengan dosis dan waktu yang tepat
pula.
Evolusi CQI dalam perawatan kesehatan merupakan katalis penting menuju
personalisasi yang mencerminkan trend masyarakat yang lebih luas di seputar
jangkauan wilayah bisnis.
Kesuksesan/Pendekatan Berbasis-Luas
Dua pendekatan luas yang terbukti sukses sebagai kerangka dalam
perawatan kesehatan, yaitu siklus PDSA dan peningkatan mutu kolaboratif, telah
diaplikasikan untuk mengukur dan memulai strategi-strategi peningkatan lanjut.
Siklus PDSA (Plan, Do, Study, Act/ Rencanakan, Laksanakan, Pelajari, Lakukan)
pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewhart di Bell Laboratories. Pada
beberapa kesempatan, singkatan PDSA berubah menjadi PDCA, “C” untuk “checking
(pengecekan)”, untuk melihat dampak yang diberikan oleh suatu peningkatan
terhadap proses yang diubah. Dua aplikasi dari siklus PDSA yang sangat berhasil dan
dikenal dalam perawatan kesehatan adalah model FOCUS PDCA milik HCA (Batalden
dan Stoltz, 1993) dan Model for Imporvement/Model untuk Peningkatan (Langley
dkk, 2009).
Kemampuan siklus PDSA untuk diterapkan secara luas dalam bidang
perawatan kesehatan dapat dilacak secara langsung saat diterapkan oleh Deming.
Deming mengungkapkan bahwa manajemen perlu mengalami transformasi (1993).
Cara untuk mencapai transformasi, yang tidak boleh dipelajari dengan tergesa-gesa,
adalah dengan mengejar “pengetahuan yang dalam”, yang memiliki empat elemen
kunci: (1) apresiasi terhadap sistem, (2) mempunyai pengetahuan tentang variasi, (3)
15

16. teori ilmu pengetahuan, dan (4) psikologi. Proses Deming ini berguna dalam
perawatan kesehatan, khususnya karena para profesional telah mengetahui perihal
subjek serta serangkaian nilai dan disiplin ilmu yang sesuai dengan filosofi Deming.
Pelatihan dengan metode Deming menambah pengetahuan tentang cara
membangun teori baru menggunakan wawasan mengenai sistem, variasi dan
psikologi, dan fokus kepada jawaban-jawaban yang diberikan untuk serangkaian
pertanyaan dasar tentang hal-hal yang ingin dicapai. Siklus PDSA juga mencakup
proses pengujian dan pembelajaran data, untuk melihat apakah perubahan yang
terjadi merupakan suatu peningkatan dan apakah peningkatan tersebut kelak akan
diperlukan (Batalden dan Stoltz, 1993).
Penggunaan secara luas untuk pendekatan-pendekatan ini disebabkan oleh
kemewahan dan kesederhanaan dari siklus PDSA. Demikian juga, jangkauan
aplikasinya terikat secara langsung pada kemampuan siklus PDSA untuk digeneralisir.
Penggunaan siklus PDSA sekarang ini meliputi kesehatan umum (Bab 16), perawatan
kesehatan di negara-negara bersumber daya rendah (Bab 19) dan perawatan medis
tradisional dalam tatanan industri.
Peningkatan mutu kolaboratif (Quality improvement collaboratives, dikenal
dengan singkatan QIC) adalah contoh lain dari pendekatan berbasis luas yang
memberikan contoh-contoh evolusi metodologi CQI melintasi batas-batas geografis
dan wilayah perawatan kesehatan, dengan aplikasi mulai dari perawatan dasar
hingga kesehatan umum. QIC terdiri atas “tim dari berbagai disiplin ilmu, dari
bermacam departemen atau organisasi perawatan kesehatan yang bergabung
selama beberapa bulan untuk bekerja secara terstruktur untuk meningkatkan
perlengkapan perawatan yang mereka miliki,” (Schouten dkk, 2008, hal. 1491). QIC
dideskripsikan sebagai organisasi pembelajaran temporer (Ovretveit dkk, 2002) dan
juga sebagai “penyebaran ide” oleh Greenhalgh dkk (2005).
QIC pertama kali diperkenalkan di Amerika Serikat pada pertengahan 1980-
an, yang sekarang telah digunakan di banyak negara dengan berbagai sistem
pembiayaan perawatan kesehatan, termasuk Kanada, Australia, dan negara-negara
di Eropa, yang didukung oleh pihak-pihak berwenang nasional sehubungan dengan
16

17. kesehatan. Awalnya, QIC dikembangkan dan digunakan dalam perawatan dasar. Kini,
pendekatan tersebut telah menjadi serangkaian pengaturan dan digunakan secara
luas di Amerika Serikat, yang kemudian memicu pembentukan organisasi nasional
bernama Network for Regional Healthcare Improvement/Jaringan untuk Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Regional. Kesuksesan QIC ini sesuai penjelasan Greenhalgh dkk
disebabkan oleh:
1. Topik-topik penting terpusat secara jelas, yang mengacu pada jurang antara
praktek terbaik dengan yang sedang dilakukan
2. Para partisipan yang mendapatkan motivasi tinggi, yang benar-benar
memahami tujuan perseorangan maupun korporat dalam kultur
organisasional yang mendukung.
3. Tim dan kepemimpinan tim yang efektif, yang tujuan-tujuannya sejajar
dengan tujuan-tujuan organisasi
4. Pemberian fasilitas oleh para ahli yang dapat dipercaya, yang menyampaikan
dukungan secara penuh di luar maupun melalui saat pembelajaran
5. Memaksimalkan penyebaran ide melalui jaringan antara tim dan mekanisme
lainnya (2005, hal. 167).
QIC dianggap telah sukses dan merupakan cara populer untuk menerapkan
peningkatan dalam penyampaian layanan kesehatan, namun pendekatan tersebut
juga dinilai mahal dan hasilnya sulit untuk diukur.
Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 1 Buku Implementing
Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).
17