Dokumen tersebut memberikan ringkasan dan kesimpulan dari bab-bab sebelumnya tentang cara menjadi pembaharu kesehatan yang efektif. Beberapa poin kuncinya adalah: 1. Sistem kesehatan merupakan entitas sosial ekonomi yang kompleks namun dapat dipengaruhi oleh tindakan rasional. 2. Pembaharu perlu menjelaskan tujuan mereka secara jelas karena tujuan dapat berkonflik. 3. Diagn

1. 1
1
13
KESIMPULAN
Dalam bab-bab terdahulu, kami memberikan alat dan konsep yang dapat
membantu pembaharu kesehatan agar menjadi lebih efektif di Negara-negara mereka
sendiri. Kami telah menghindari pendekatan rekomendasi buku resep. Malahan kami
telah mempresentasikan pedoman lebih umum mengenai seni dan ilmu pengetahuan
memasak, sehingga para pembaca dapat mengembangkan dan mencoba resep mereka
sendiri, orang-orang yang menyesuaikan kondisi local dan pilihan makanan mereka.
Kami juga mencoba menjadi transparan mengenai filosofi dan pandangan ilmiah kami
sendiri, sehingga para pembaca dapat mengkalibrasi presentasi kami dan menambah
butiran garam dimana menemukannya penting.
Kami secara eksplisit dan secara langsung telah mengarahkan kesulitan
memperoleh hak pembaharuan kesehatan. Kelompok-kelompok kepentingan, partai-
partai politik dan badan birokratis akan memiliki prioritas berbeda dan memperlakukan
kebijakan berbeda. Kompleksitas sistem kesehatan berarti bahwa hampir kebijakan yang
ada mungkin menghasilkan konsekuensi yang tidak dimaksudkan.
Analisis yang dipresentasikan dalam buku ini secara eksplisit dan emplisit
tergantung pada serangkaian proposisi kritis mengenai struktur dan pemfungsian sistem
perawatan kesehatan, mengenai bagaimana proses pembaharuan sektor kesehatan
tipikalnya bekerja, dan mengenai bagaimana para pembaharu harus memandang
tanggung jawab-tanggung jawab mereka sendiri. Dalam bab kesimpulan ini, kami
pertama-tama mempresentasikan proposisi berikut ini dan kemudian membahas
implikasi-implikasinya untuk proses pembaharuan.
 Sistem kesehatan adalah entitas social ekonomi kompleks, tapi struktur dan
pemfungsiannya dapat dipengaruhi oleh tindakan rasional. Sistem kesehatan di
Negara tertentu telah berkembang sepanjang waktu sebagai penggabungan
kebijakan public, tindakan-tindakan pribadi, sejarah dan budaya.

2. 2
2
 Berbagai fitur sistem kesehatan telah berkembang untuk menyesuaikan tujuan-
tujuan berbeda yang sering berkonflik. Penanaman susunan sektor kesehatan
kompleks dan sejarah seringkali menghasilkan kebijakan dan struktur berlawan
yang tidak konsisten.
 Para pembaharu memiliki peluang lebih baik dalam melaksanakan proses
pembaharuan secara efektif jika mereka dapat mengkhususkan tujuan dan
obyektif yang sedang mereka coba untuk dicapai. Karena tujuan-tujuan sistem
kesehatan itu banyak dan disubyekkan pada perselisihan pendapat, para
pembaharu tidak berakting semata-mata sebagai teknokrat. Mereka perlu
menyadari peran kritis nilai, untuk menyelesaikan bahkan masalah teknis dasar
seperti mengatur prioritas-prioritas.
 Berubahnya sistem perawatan kesehatan tak bias diacuhkan merupakan proses
politik. Sedangkan analisis rasional dapat memberitahukan para pembaharu
mengenai seberapa baik mencapai tujuan-tujuan mereka dalam tujuan teknis,
mereka perlu lebih menghasilkan perubahan dalam sistem yang akar dan
strukturnya sangat politik. Tanpa menghiraukan apakah pemerintah demokratis,
monarki atau partai tunggal-para pembaharu harus memobilisasi kelompok
melalui siklus kebijakan jika pembaharuan untuk diproses.
• Mendisain kemasan pembaharuan efektif membutuhkan pemahaman
mendalam mengenai sistem dan kesediaan untuk bertindak mengenai
pemahaman itu. Kami telah berulangkali menekankan bahwa adanya sistem
kesehatan dapat dipahami melalui kombinasi jenis analisis berbeda.
• Tidak ada sistem keuangan yang dapat menghasilkan lebih banyak sumber daya
dari pada yang dihasilkan sistem ekonomi Negara. Negara cenderung, dan harus,
menyesuaikan susunan keuangan mereka pada tingkat ekonomi, social, dan
perkembangan politik mereka. Tapi Negara-negara harus menerima bahwa
sumber daya yang dapat mereka habiskan pada perawatan kesehatan dibatasi
dengan tingkat perkembangan Negara tersebut.

3. 3
3
• Karena sumber daya itu terbatas, Negara perlu menyesuaikan pembayaran,
organisasi dan peraturan untuk meningkatkan efisiensi teknis dan alokatif. Kedua
insentif bagi organisasi untuk merespon dan kapasitas organisasi untuk
merespon perlu disesuaikan secara konsisten. Upaya –upaya ini harus diarahkan
dalam memaksimalisasi kualitas klinis dan layanan dan meyakinkan
penggabungan output yang benar.
• Kegagalan untuk terlibat dalam pembaharuan yang didisain untuk meningkatkan
hasil, akan tetapi dapat dipahami secara politik, hanya akan mengabadikan
kinerja yang buruk. Banyak dalam sistem perawatan kesehatan faktanya tidak
ingin merubah sistemuntuk meningkatkan kinerjanya. Malahan, mereka ingin
mempertahankan pendapatan mereka, atau memaksimalkan keuntungan politik,
atau menyediakan perolehan terhadap konstituen local- dengan kata lain,
mereka ingin melindungi kepentingan-kepentingan mereka. Selama motif-motif
tersebut mungkin dapat dipahami, mereka membantu mengabadikan sistem
yang tidak mencapai potensinya menurut kriteria kinerja.
• Secara konsisten pikirkan tentang sisi permintaan dan sisi penawaran. Ada
batasan mengenai bagaimana suatu Negara dapat memaksa warga negaranya
untuk menggunakan layanan kesehatan yang tidak menarik atau tidak memikat.
Akhirnya, kami ingin menawarkan enam poin kesimpulan pedoman kondisional untuk
para pembaharu untuk dipikirkan. Selanjutnya kesimpulan ini harus diadaptasi untuk
masing-masing kepentingan khusus pembaharu.
Menjelaskan Tujuan-Tujuan Anda
Pembaruan sektor kesehatan bukan mengenai penyelesaian satu masalah
tunggal yang ditegaskan dengan baik. Mempertahankan layanan bagi orang miskin
sangat lebih penting bagi masyarakat liberal egalitarian Swedia atau Denmark dari pada
libertarian AS. Dengan bukti yang sama, Singapura lebih bersedia memaksa warga
negaranya, berdasarkan analisis yang diarahkan oleh ahli mengenai apa yang akan
meningkatkan kesehatan mereka dari pada yang diterima di Amerika atau Serikat Eropa.

4. 4
4
Menjelaskan tujuan-tujuan khusunya penting karena tujuan dapat berkonflik,
dan tujuan-tujuan berbeda dapat mengimplikasi kebijakan berbeda. Dengan
mengonsentrasikan layanan berteknologi tinggi dalam fasilitas nasional (seperti Institusi
Jantung Nasional di Kuala Lumpur) dapat mengambil keuntungan ekonomi skala- tapi
juga dapat mengurangi persaingan.
Karena siklus pembaharuan sektor kesehatan sering diawali dalam respon
terhadap goncangan budaya, para pembaharu harus sadar mengenai bagaimana
“masalah tersebut” di tegaskan di area-area public, khususnya oleh media dan putara
politik. Definisi-definisi berbeda akan sering didukung dengan kepentingan ekonomi
atau birokratis. Para dokter akan merangsang pendapatan lebih tinggi, dana asuransi
social akan menanyakan subsidi meningkat, menteri keuangan akan menunjuk pada
pemborosan dan ketidakefisienan yang ada. Dari pada menerima definisi-definisi yang
ada ini, para pembaharu perlu mengarang definisi masalah mereka sendiri, berdasarkan
prioritas yang mereka atur dan tujuan yang mereka identifikasi. Mereka perlu
mengartikulasikan dan mendukung perspektif mereka dalam dunia politik perdebatan
kebijakan yang kacau balau. Kami telah menyangkal bahwa mereka dapat mengerjakan
tugas ini dengan paling baik-dengan kejelasan dan koherensi-dengan secara eksplisit
mengkaitkan tujuan kinerja yang diajukan pada posisi etnis milik mereka sendiri.
Memilih prioritas-prioritas paling baik dilakukan secara strategis. Masalah-
masalah yang muncul dari kemungkinan terjadi memperoleh isu pada agenda dan
kemungkinan terjadi memperoleh kebijakan yang diterima, dan analisis teknis berbagai
jenis tolok ukur dapat membantu mengatur aspirasi bagi peningkatan.
Melaksanakan Diagnosa Jujur
Sekali prioritas-prioritas telah diidentifikasi dan masalah kinerja dijelaskan, para
pembaharu selanjutnya melaksanakan diagnose jujur. Kami benar-benar ingin gambaran
berbagai “pohon diagnosa” untuk menunjukkan kausalitas dan menunjukkan
kepentingan kritis terhadap sistem tersebut. Ini adalah metode praktis untuk
memberikan kehidupan terhadap nasehat “Bertanya ‘Mengapa?’ lima kali.”

5. 5
5
Kami telah menekankan kebutuhan diagnose jujur karena laporan dan diskusi
resmi seringkali sulit untuk menghadapi fitur-fitur tabu sistem tertentu. Pembayaran
tidak resmi bagi dokter yang menyebar, mempekerjakan dimana-mana secara politik
berhubungan dengan baik, para dokter di area pedesaan yang tidak menerima pos-pos
mereka, pencurian besar-besaran suplai rumah sakit, laporan kinerja yang penuh
dengan angka fiktif, status kesehatan buruk antara kelompok termarginalisasi- ini adalah
contoh-contoh jenis masalah yang perlu diarahkan perjalanan diagnotis secara langsung.
Kami juga menyadari, bahwa terlalu banyak waktu dan sumber daya yang
dihabiskan pada analisis dapat menunda tindakan kebijakan dan melumuskan upaya-
upaya pembaharuan. Untuk mempercepat proses, para pembaharu dapat
menggunakan studi dan data yang ada, dan menghindari dorongan untuk melakukan
setiap hal lagi. Para pembaharu juga perlu mengetahui kapan berhentu melakukan
analisis. Di dunia nyata, data-data selalu tidak sempurna, dan para pembaharu perlu
menguasai seni menyeimbangkan hasil lebih baik melawan biaya tambahan. Dengan
diberikan sifat dasar pembaharu sektor kesehatan sulit ini, jendela peluang untuk
mengambil tindakan tetap terbuka hanya bagi waktu terbatas, dan dapat ditutup secara
tiba-tiba.
Aspek kunci nasehat diagnotis kami tidak dimulai dengan solusi favorit anda-atau
dengan target favorit anda. Malahan, kami meminta diagnose itu mengikuti pendekatan
berbasis bukti yang bersandar pada data dan ilmu pengetahuan seperti yang
berlawanan terhadap slogan-slogan dan pendapat sebelumnya.
Mengembangkan Rencana yang dapat Diharapkan untuk Bekerja dalam Konteks
Nasional Anda
Solusi terhadap masalah-masalah nasional harus sesuai dengan konteks local. Dengan
mendisain solusi yang bekerja, melibatkan kesesuaikan dengan factor budaya, politik
dan institusional an juga tingkat perkembangan ekonomi. Jika para birokrat mungkin
mencuri uang dari dana asuransi social (seperti yang dilakukan di Kazakhtan) atau jika
perusahaan-perusahaan mungkin menyingkiri pajak daftar gaji dengan merubahnya

6. 6
6
menjadi kompensasi non tunai bagi para karyawan (seperti di Hungaria), kemudian
kemungkinan-kemungkinan tersebut perlu diarahkan dnegan ukuran-ukuran khusus
kapan program-program tersebut didisain.
Pembahasan intervensi kami telah disusun sekitar pedoman control berbeda,
kami telah berulang-ulang menekankan bahwa kebijakan efektif sering perlu
mengkoordinasi tindakan lintas batasan konseptual ini. Berubahnya sistem pembayaran
bagi rumah sakit untuk menciptakan insentif demi efisiensi akan sedikit melakukan hal
baik jika administrator rumah sakit tidak disediakan dengan ketrampilan, insentif dan
otoritas untuk merespon. Kampanye pemasaran sistem untuk mendorong penggunaan
pusat perawatan kesehatan utama local lebih mungkin berguna jika, di waktu yang
sama, kami mengemukakan co-pembayaran pasien untuk layanan di pusat-pusat
tersebut.
Bahkan dalam pedoman control, kebijakan konsisten mungkin diperlukan lintas
sejumlah intervensi. Sedikit Negara yang bersandar pada satu-satunya mekanisme
keuangan, misalnya. Dan jika kita ingin menggunakan skema pembayaran untuk
menciptakan insentif untuk mengurangi perawatan yang tidak efisien, kami juga perlu
meluruskan bagaimana dokter dibayar dan bagaimana asuransi dibayar.
Dalam mendisain kebijakan para pembaharu membutuhkan realism mengenai
apa yang mungkin. Misalnya, orang-orang dengan distribusi pendapatan menengah
akan membayar biaya perawatan kesehatan tipikal, secara langsung maupun tidak
langsung. Sehingga, sistem keuangan yang baik perlu berfokus dalam menyediakan
perlindungan resiko, khususnya bagi kelompok-kelompok yang rentang, dari pada pada
tujuan menghindari beban biaya keseluruhan yang tidak dapat di capai. Dengan sama,
jika par apemimpin local memiliki laporan panjang menggunakan sumber daya dan
otoritas untuk tujuan perlindungan, kami tidak dapat mengasumsikan bahwa
desentralisasi sektor kesehatan akan meningkatkan layanan kesehatan.
Seni pembaharuan efektif membutuhkan keseimbangan antara menjadi terlalu
berlebihan dan terlalu pesimis. Keduanya adalah jenis kesalahan yang mungkin terjadi.
Dengan mencoba mendisain rencana sempurna-seseorang yang dicari untuk

7. 7
7
mengarahkan semua kemungkinan dan maslaah-mungkin menjadi terlalu lama dan
kemudian tidak sukses karena kompleksitas sistem. Malahan, ini mungkin lebih baik
untuk mengimplementasikan beberapa pembaharuan secara cepat, sedangkan peluang-
peluang untuk perubahan menjadi ada, dan mengembangkan rinciannya secara
tambahan. Dengan berfokus pada hambatan-hambatan dan kesulitan dapat
mengarahkan para pembaharu untuk sedikit berusaha. Mendorong amplop dan
mengambil resiko yagng dihitung sering merupakan strategi lebih baik untuk
menghasilkan perubahan-lagi, dengan peluang untuk mengembangakn dan
menyesuaikan siklus kebijakan selanjutnya.
Para pembaharu dapat memperoleh nilai dari pembelajaran internasional. Bab-
bab pedoman control adalah contoh penuh, baik negative dan positif. Tapi dalam
menggunakan pengalaman tersebut kami mendesak peringatan-menjadi berbasisbukti,
bukan diarahkan ideology.
Akhirnya, para pembaharu perlu menyadari bahwa proses yang digunakan untuk
mengembangkan rencana pembaharuan membentuk kemampuan penerimaan mereka.
Partisipasi adalah actor-aktor kunci dan kelompok kepentingan dapat menghasilkan
input bernilai, dan dapat juga menghasilan dampak lawan potensial. Di lain pihak,
rencana reformasi tidak membutuhkan dukungan dengan suara bulat.
Para pembaharu benar-benar harus mempertimbangkan bagaimana rubah/para
penipu akan bereaksi jika rencana pembaharuan diimplementasikan. Penilaian ini
penting bagi perubahan dalam pendanaan dan peraturan karena mereka menyebarkan
kekuatan memaksa Negara tersebut. Dalam situasi-situasi ini, orang-orang yang sedang
dipaksa mungkin melawan. Kebijakan harus didisain sehingga ini dipandang sah,
menggunakan data yang tidak mahal dan dapat dipercaya, memperendah biaya
pengumpulan dan pelaksanaan, mengatur badan relevan sehingga mereka memiliki
ketrampilan dan insentif yang benar.
Melibatkan Politik

8. 8
8
Pembaharuan bukan saja merupakan proses teknis tapi juga masalah politik.
Politik menyerap semua tahapan siklus pembaharuan. Ini berarti bahwa pembaharu
perlu melibatkan, bukan menghindari politik. Para pembaharu tidak dapat
mengharapkan bahwa setiap orang akan setuju, karena perbedaan pada etika dan nilai-
dan juga perbedaan-perbedaan dalam kepentingan dan keyakinan tentang bagaimana
dunia bekerja.
Politik pembaharuan akan selanjutnya berkembang, karena sifat dasar siklis
pembaharuan. Pembaharuan akan memperkuat kelompok-kelompok kepentingan dan
memperlemah yang lain, dan setiap kelompok akan mempengaruhi implementasi dan
disain ulang kebijakan pembaharuan.
Pembaharuan berhasil bukan hanya masalah kebaikan argument. Ini juga adalah
masalah simbolisme dan bahasa, dari ketrampilan politik dan komitmen personal. Kami
telah mendesak realisme mengenai prospek bagi pembaharuan-tapikami juga sadar
bahwa para pembaharu dapat dengan mudah menyimpulkan bahwa perubahan itu
mustalih atau paling tidak mungkin.
Fokus pada Implementasi
Implementasi yang sukses seringkali mengharuskan kepemimpinan dan
perhatian sampai rinci. Jika otoritas-otoritas local menerima lebih banyak tanggung
jawab untuk keputusan-keputusan, mereka mungkin membutuhkan pelatihan
tambahan dulu (seperti yang mereka lakukan di kerala, India). Jika desentralisasi fiscal
untuk meningkatkan ekuitas inter-regional (seperti di Chili), seperti yang berlawanan
untuk menguranginya(seperti di Bosnia), sistem alokasi ulang inter-daerah perlu
ditentukan secara hati-hati.
Implementasi sukses membutuhkan pengukuran kinerja. Disini lagi, realism itu
adalah hal kritis. Beberapa distrik di India telah melaporkan 120% jumlah jaminan
asuransi imunisasi. Pandangan lebih depat menunjukkan bahwa 40% anak-anak yang
menerima, rata-rata , masing-masing tiga dosis. Di klinik-klinik AS yang melakukan
penyuburan in-vitro melakukan tingkat kesuksesan mereka dalam cara standar yang

9. 9
9
dapat dipercaya-tapi sedikit yang mengerjakan kasus-kasus sulit, karena ini akan
menarik jatuh hasil yang dilaporkan mereka. Situasi-situasi ini mengingatkan kita akan
kebutuhan berfokus pada kinerja, bukan laporan, pada hasil bukan input, pada hasil
bukan semata-mata pada usaha yang dibuat.
Lembaga-lembaga (dan orang-orang) menentang perubahan kepentingan dan
keinginan. Para manajer dapat memperendah beberapa dari perlawanan itu dengan
memperendah ketidakpastian, seperti yang ditunjukkan dengan penelitian di Hungaria
(seperti yang didiskusikan dalam Bab 10). Staff perlu dibantu melalui proses
pembaharuan oleh para pemimpin yang dapat dipercaya dan terikat, dan siapa yang
memahami dinamika perubahan organisasional.
Implementasi tidak hanya terjadi; ini perlu direncanakan dan dipandu. Tugas-tugas kritis
perlu diidentifikasi dan mungkin hambatan-hambatan diantisipasi. Tentu saja, tidak
setiap hal demikian.
Belajar dari Kesalahan-Kesalahan Anda
Bahkan pembaharuan yang sukses sering mengarahkan pada masalah-masalah
baru. Para pembaharu harus dipersiapkan untuk belajar dari kesalahan-kesalahan
mereka. Sistem evaluasi perlu dibangun kedalam proses disain kebijakan. Para
pembaharu perlu menciptakan insentif bagi para penyedia dan pengasuransi untuk
melaporkan data secara akurat. Mereka perlu mempertimbangakan disain percobaan
intervensi dan mengumpulkan informasi dasar sebelum memulai implementasi.
Sifat tidak dapat dihindarkan mengenai beberapa kesalahan membantu
menjelaskan mengapa siklus kebijakan itu siklis. Pembaharuan bukanlah upaya suatu
waktu atau suatu kegiatan. Upaya skala besar di tempat kerja-seperti yang dikaji dalam
bab 1 dan akan kami lanjutkan. Teknologi akan melanjutkan untuk dimajukan. Harapan-
harapan akan meningkat. Biaya akan naik. Kekacauan ekonomi akan terjadi. Koalisi
politik akan terurai dan terkelompok kembali.
Harapan kami adalah bahwa para pembaharu akan masuk kedalam proses
jangka panjang, bahwa mereka akan berpikir secara kritis dan politik, bahwa mereka

10. 10
10
akan menjadi reflektif diri secara etis dan kreatif secara institusional, dan bahwa mereka
akan berfokus pada kinerja dan rincian kebijakan. Semua ini cukup menuntut, kita tahu.
Tapi ini diperlukan. Tapi ini diperlukan untuk mengerjakan pekerjaan yang lebih baik
dalam mendapatkan hak pembaharuan kesehatan.
Sumber : Chapter 13 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving
Performance and equity