Chapter 5 outcome model of quality

1. 1
BAB5. MODEL KINERJA MUTU
Pertanyaan penting yang dihadapi sebagian besar upaya peningkatan
pelayanan kesehatan adalah bagaimana mengevaluasi performa klinis.
Sebuah Kerangka Konseptual dan Definisi Mutu
Menurut Dr. Avedis Donabedian (1980, 1982, 1986), definisi kualitas pada
umumnya mencerminkan nilai-nilai dan tujuan-tujuan sistem pelayanan kesehatan
saat ini. Donabedia mengajukan kerangka kerja untuk mengkonseptualisasikan mutu
dengan memberikan tiga aspek perawatan:
 Struktur : sumber daya-sumber daya yang tersedia untuk menyediakan
pelayanan, yang mencakup fasilitas-fasilitas, peralatan dan petugas terlatih.
 Proses : aktivitas-aktivitas memberikan dan menerima perawatan (aktivitas-
aktivitas pasien dalam mencari perawatan, juga kegiatan yang dilakukan
praktisi)
 Perkembangan : Terutama, perubahan-perubahan di kondisi pasien setelah
perawatan; juga mencakup pengetahuan dan kepuasan konsumen.
Donabedian memperluas pengertian kualitas dengan tidak hanya mencakup
manajemen teknik dalam mengatasi pasien namun juga manajemen hubungan
interpersonal, dan akses pada perawatan dan kontinuitas perawatan.
Tahun 1988, US Office of Technology Assessment (OTA) mendefinisikan
pelayanan kesehatan sebagai “tingkat pada saat proses perawatan meningkatkan
probabilitas hasil yang diinginkan oleh pasien dan mengurangi kemungkinan hasil
yang tidak diinginkan”. Institute of Medicine (IOM) di tahun 2000-2001 menerbitkan
serangkaian laporan tentang kualitas: cakupan kualitas dan persoalan keamanan.
Menurut IOM kualitas pelayanan kesehatan harus mencakup:
 Keamanan – menghindari cedera pada pasien akibat perawatan yang
dimaksudkan untuk membantu mereka.
 Efektif – memberikan layanan berdasar pada pengetahuan ilmiah untuk
semua yang dapat memberikan manfaat dan menahan diri memberikan
layanan bagi mereka yang kemungkinan tidak memberikan keuntungan.

2. 2
 Mementingkan pasien – memberikan perawatan yang menghormati dan
menanggapi preferensi, kebutuhan serta nilai pasien dan menjamin bahwa
nilai pasien menjadi panduan semua keputusan klinis.
 Tepat waktu – mengurangi waktu tunggu dan terkadang penundaan yang
membahayakan bagi mereka yang menerima dan juga memberikan
perawatan.
 Efisien – menghindari pemborosan, termasuk pemborosan peralatan, suplai,
gagasan-gagasan dan energi.
 Kelayakan – tidak memberikan layanan dengan mutu berbeda yang
dikarenakan oleh karakteristik personal seperti gender, suku, lokasi geografis
dan status sosioekonomi.
Pengertian kualitas ini memperluas definisi mutu terdahulu untuk menyadari
bahwa perawatan berkualitas tinggi tidak hanya harus fokus pada proses perawatan
(timeliness/ketepatan waktu), perkembangan pasien (keamanan dan efektivitas),
dan perspektif pasien (berpusat pada pasien), tetapi harus juga fokus pada
ketentuan yang lebih luas mengenai sistem sosial dan ekonomi pada tempat atau
lokasi yang diberikan perawatan (efisiensi dan kesetaraan).
Pada berbagai kasus, seseorang dapat dengan mudah melakukan ‘inventaris’
ukuran struktural dengan menggunakan daftar periksa mengenai sumber daya yang
dianggap penting untuk memastikan kapasitas untuk memberikan jenis perawatan.
Proses-proses perawatan umumnya didokumentasikan dalam laporan pasien, dan
juga dalam tagihan atau kumpulan data kebutuhan, karena proses yang dilakukan
biasanya menentukan pembayaran yang diterima para profesional.
Dengan lebih memanfaatkan ukuran proses daripada perkembangannya,
mengevaluasi mutu perawatan akan valid jika ada bukti kuat yang mendukung
pengukuran tersebut. Ini berarti, ada bukti kuat bahwa terdapat hubungan sangat
erat antara ‘melakukan hal yang baik dengan cara yang benar’ dan mendapat hasil
baik.
Ukuran Perkembangan Pasien

3. 3
Ukuran perkembangan adalah hal yang benar-benar akan digunakan, karena
poin keseluruhan dari perawatan pasien adalah meningkatkan kemungkinan hasil
yang diinginkan oleh pasien dan mengurangi kemungkinan hasil yang tidak
diinginkan, dengan memberikan tingkat pengetahuan medis. Menurut definisi
kualitas OTA yang telah dikutip sebelumnya, ukuran perkembangan adalah, “standar
emas” untuk mengukur mutu perawatan.
Namun, akan jauh lebih sulit untuk mengumpulkan dan menganalisa data
perkembangan daripada mengukur struktur atau proses. Karena kesulitan tersebut,
sering kali kami terpaksa mengukur hasil negatif, bukan hasil positif. Karena tujuan
perawatan adalah untuk menghasilkan perkembangan positif dan meminimalisir
hasil negatif, hal ini menjadi masalah yang nyata. Beberapa contoh tipe hasil positif
meliputi proporsi pasien yang memiliki hasil berikut:
 Skor yang lebih baik pada skala depresi 3 bulan setelah perawatan obat
tertentu
 Tingkat kemajuan gerakan tulang sendi dalam selang waktu 1 tahun setelah
penggantian tulang sendi.
 Waktu yang lebih banyak antara rawat inap untuk kejadian-kejadian akut bagi
pasien dengan penyakit kronis, seperti diabetes atau masalah alkohol/obat-
obatan
 Kembali bekerja dalam 60 hari setelah menjalani operasi jantung
 Level peningkatan hidup yang diberikan setelah kembali dari operasi
Walaupun informasi hasil negatif itu berguna, informasi tersebut hanyalah
sebagian dari gambaran saat kami menguji hasil pasien. Malah, kami akan mengukur
kualitas dengan menggunakan data pada hasil perawatan negatif maupun positif.
Perubahan Teknologi Informasi/Ketersediaan Data
Meningkatnya ketersediaan data pada penggunaan, harga dan hasil jasa
medis juga memudahkan konsumen, perusahaan asuransi dan biro perundang-
undangan untuk secara independen menganalisa kecenderungan dalam biaya dan
harga jasa perawatan kesehatan dan menarik kesimpulan mereka sendiri.

4. 4
Ketersediaan data telah berkembang lebih jauh pada abad 21 dan telah
dicirikan dengan akses informasi yang lebih luas oleh perseorangan dan organisasi
terhadap sumber informasi kompleks melalui Internet. Perubahan ketersediaan data
tersebut bersifat signifikan, membuatnya mungkin bagi profesional dan yang lain
untuk membandingkan kinerja berbagai penyedia layanan.
Organisasi yang memiliki misi dan kemampuan untuk menganalisa dan
menginterpretasikan sumber data sekunder, seperti Organisasi Peningkatan Kualitas
(Quality Improvement Organization/QIO), mulai memberikan fokus lebih banyak
pada ketersediaan data perkembangan pasien untuk membuat rekomendasi bagi
peningkatan kesehatan berdasarkan CMS dan database nasional besar lainnya.
Banyak dokter yang merasa bahwa konsumen dicari untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas. Kepentingan ini dimanifestasikan dalam cara berbeda.
Konsumen Mengambil Peran Lebih Aktif
Para konsumen mulai mengambil peran lebih aktif dalam perawatan
kesehatan milik mereka sendiri. Berbagai kelompok kepentingan konsumen
mempertanyakan efektivitas berbagai praktek medis. Konsumen individu, yang lebih
berpengetahuan mengenai perawatan kesehatan, memperoleh pendapat kedua
(second opinion), mengkaji data pada provider dan membuat keputusan mengenai
pilihan perawatan. Mereka menjadi tertarik untuk memperoleh data yang akurat dan
bermanfaat mengenai harga sehubungan dengan hasil perawatan.
Rumah Sakit Menjadi Tertarik pada Hasil
Rumah sakit memerlukan informasi mengenai kinerja dokter mengenai
keputusan janji bertemu dan janji bertemu ulang. Rumah sakit juga menginginkan
informasi mengenai kualitas dan biaya bagi perencanaan dan pemasaran. Sistem
informasi tersebut dapat menggabungkan laporan medis, manajemen resiko, serta
manajemen resiko dan sistem manajemen keuangan.
Masyarakat Profesional Mencari Informasi mengenai Hasil

5. 5
Masyarakat yang memiliki keahlian tertentu dan dewan pengesahan bagi
berbagai keahlian menginginkan informasi mengenai hasil perawatan untuk
prosedur-prosedur yang relevan, karena informasi tersebut dapat mengajarkan
standar praktek pengobatan dengan lebih baik. Selain itu, informasi tersebut dapat
membantu mengatur standar untuk sertifikasi dokter spesialis.
Agar dapat mengumpulkan dan menggunakan data hasil secara efektif,
penting untuk melakukan hal berikut:
1. Membuat standar persyaratan untuk pelaporan data
2. Meminta pelaporan data hasil/perkembangan
3. Menyesuaikan data dengan resiko
4. Mengembangkan mekanisme pelaporan dan tolok ukur (benchmarking)
Perusahaan Asuransi Menginginkan Ukuran Hasil
Beberapa organisasi sejenis HMO dan PPO (preferred provider
organizations/organisasi penyedia terpilih) meminta data tentang biaya, pola
penggunaan dan pola praktek, karena informasi seperti itu penting untuk mengelola
perawatan dalam sistem-sistem semacam ini. Selain itu, penting pula untuk
mengevaluasi biaya dan mutu perawatan yang diberikan oleh provider yang
mengikat kontrak dengan organisasi-organisasi asuransi tersebut.
Pembuat Peraturan Mencari Data mengenai Hasil
Sudah jelas bahwa program federal dan negara membayarkan sejumlah besar
uang bagi perawatan dan prosedur-prosedur yang mungkin bukanlah cara paling
efektif dalam merawat pasien. Beberapa inisiatif federal adalah:
 Badan pengaturan memulai analisis kecenderungan independen dalam
penggunaan dan biaya layanan perawatan kesehatan
 Inisiasi federal, termasuk Administrasi Veteran, berfokus pada pengukuran
dan peningkatan kualitas, termasuk perkembangan pasien
 Regulator federal terlibat, melalui organisasi peninjau, mencari kegunaan
baru dari data biaya dan hasil perawatan medis

6. 6
 CMS baru-baru ini telah mengambil beberapa tindakan yang akan
mengurangi pembayaran rumah sakit untuk opname yang meliputi berbagai
komplikasi.
 TJC mulai menguji kemungkinan dengan menggunakan pengukuran hasil
sebagai bagian dari proses akreditasinya.
 Untuk memberikan serangkaian data mengenai biaya dan hasil, komisaris
asuransi dan pembuat undang-undang memberi amanat kepada rumah sakit
untuk melaporkan data tertentu.
Persyaratan baru bagi provider untuk menggunakan laporan kesehatan
elektronik dapat mempermudah para pembuat peraturan untuk mengumpulkan
beberapa data yang mereka perlukan untuk mengukur perkembangan pasien.
Pemilik Perseorangan Menginginkan Data mengenai Mutu Perawatan
Ada fokus yang sedang berkembang dalam menggunakan metode ilmiah dan
memanfaatkan energi dan kreativitas seluruh tingkat personel dalam sebuah
organisasi. Prinsip-prinsip Manajemen Kualitas Total (TQM) diadopsi oleh banyak
industri AS. Dalam berbagai komunitas, industri-industri yang menggunakan TQM
juga direpresentasikan pada dewan rumah sakit. Konsep-konsep TQM diperkenalkan
ke dalam manajemen rumah sakit dan kemudian mulai mengubah cara rumah sakit
tertentu dalam mencapai mutu. Tambah lagi, perserikatan dan industri meminta
informasi tentang biaya, kualitas, dan hasil pada saat mereka menegosiasikan
kontrak. Dengan penambahan beberapa keuntungan baru, perlu untuk menganalisis
apakah keuntungan tersebut sepadan dengan ongkos yang dikeluarkan.
Kelompok/Koalisi Bisnis Tertarik pada Hasil
Beberapa koalisi bisnis mempertimbangkan cara meningkatkan mutu dan
mengontrol biaya. Dua contohnya adalah Pacific Business Group on Health
(Kelompok Bisnis Pasifik pada Kesehatan) dan Kelompok Leapfrog. Table 5-3
memperlihatkan penggunaan ukuran kinerja oleh berbagai stakeholder.

7. 7
Table 5-3 – Ukuran Kinerja untuk Peningkatan Mutu
Konsumen/
Pelanggan
Menggunakan kinerja sebagai kriteria pemilihan provider dan
rencana-rencana yang disusun
Menggunakan panduan untuk mengevaluasi perawatan yang sedang
berlangsung
Lebih berperan dalam mengelola perawatan mandiri
Pembeli Menggunakan kualitas sebagai kriteria pemilihan provider dan
rencana-rencana yang disusun
Memperlihatkan informasi mutu kepada para pegawai dan keluarga
Merencanakan insentif agar pegawai memilih kualitas
Mengembangkan sistem pembayaran insentif untuk memberikan
penghargaan atas mutu penyedia
Rencana-
rencana
kesehatan
Memilih jaringan berdasarkan ukuran kualitas
Menampilkan hasil-hasil kualitas kepada para pendaftar dan dokter
Mengembangkan sistem pembayaran insentif untuk memberikan
penghargaan atas mutu penyedia
Memasukkan ukuran mutu untuk ditinjau oleh publik
Pembuat
Peraturan
Menggunakan data berbasis fakta untuk mengembangkan regulasi
Menilai dampak kualitas dari aturan-aturan yang diajukan
Petugas
Klinik
Mempraktekkan pemberian obat berdasarkan fakta
Memilih kolega dan layanan untuk dijadikan rujukan
Memasukkan ukuran mutu untuk ditinjau oleh public
Menggunakan metode-metode kualitas untuk meningkatkan
keselamatan dan hasil
Sistem
penyampaia
n perawatan
Menjadikan kualitas sebagai faktor strategis
Mengembangkan kapasitas untuk peningkatan kualitas
Mengembangkan sistem informasi untuk mendukung praktek
berbasis fakta dan upaya-upaya peningkatan mutu
Menjalankan sistem dan kultur untuk mendukung kualitas dan

8. 8
keselamatan
Penyesuaian Resiko dan Tolok Ukur Data Hasil: Persyaratan dan Teknik Data
Untuk mengukur pengaruh kinerja penyedia terhadap hasil dengan akurat,
diperlukan kontrol terhadap semua faktor lain. Secara historis, dua pendekatan
berbeda telah digunakan untuk melakukan penyesuaian resiko atas data mortalitas
rumah sakit: variabel setingkat rumah sakit untuk menyesuaikan tingkat kematian
kasar dan standarisasi tak langsung pada data setingkat pasien.
Data setingkat rumah sakit digunakan dalam beberapa penelitian awal.
Penulis seperti Roemer memberi alasan bahwa jika ukuran batasan tingkat rumah
sakit dikaitkan dengan tingkat kematian kasar, ukuran-ukuran tersebut dapat
digunakan untuk menyesuaikan tingkat untuk merepresentasikan kinerja setiap
rumah sakit secara lebih akurat.
Menggunakan Data Setingkat Pasien untuk Penyesuaian Resiko
Karena data setingkat rumah sakit berasal dari penggunaan secara terbatas
sebagai wakil perbedaan dalam bauran kasus dan kompleksitas kasus di rumah sakit,
tidak ada penilaian nyata dalam penggunaan data tersebut bagi penyesuaian resiko
saat ini. Data tingkat pelaksanaan kini telah tersedia dan lebih sensitif untuk
mengukur beda bauran kasus dan kompleksitas kasus di rumah sakit.
Penyesuaian Resiko vs. Penyesuaian Kepelikan Masalah
Penyesuaian resiko merupakan pendekatan empiris yang mengunakan faktor
resiko spesifik terhadap kondisi dan model-model khusus hasil. Penyesuaian
kepelikan masalah cukup berbeda sejauh ini, karena menggunakan salah satu dari
sejumlah indeks standar untuk memberikan skor kerumitan persoalan untuk masing-
masing kasus. Sebagian besar sistem kepelikan masalah adalah model hasil yang
dirancang untuk memprediksi penggunaan sumber daya, bukan perkembangan
pasien.
Prosedur-Prosedur Apa yang digunakan untuk Melakukan Penyesuaian Resiko?

9. 9
Model prediksi resiko dapat dikembangkan dengan menggunakan metode
regresi (lihat Bab 3) yang memberikan kontrol lebih pada faktor-faktor daripada
kinerja penyedia, yang mungkin mempengaruhi perkembangan pasien (DesHarnaiis
dkk., 1991).
Penggunaan Data yang Disesuaikan dengan Resiko:
Apakah Tolok Ukur Itu, dan Mengapa Kita Mungkin Ingin Melakukannya?
Tolok ukur secara sederhana ialah penggunaan perbandingan eksternal untuk
memahami keadaan seseorang dibandingkan dengan rekan atau pesaingnya.
Biasanya, seseorang menolok ukur hasil pada tingkat jasa, atau bahkan
diagnosis atau tingkat DRG, bukan pada tingkat rumah sakit. Dengan perbandingan
eksternal, seseorang dapat mengenali wilayah kelebihan dan kekurangannya.
Perbandingan eksternal berguna saat mencoba untuk memahami cara
memprioritaskan masalah (untuk dipecahkan) di sebuah rumah sakit.
Standar Apakah yang Sebaiknya Kita Gunakan?
Membuat tolok ukur membutuhkan keputusan mengenai tipe standar yang harus
digunakan saat membandingkan hasil terhadap fasilitas atau dalam fasilitas
sepanjang waktu. Standar-standar tersebut mungkin dikembangkan dalam tiga
macam cara:
1. Mutlak (Normatif): Dalam pendekatan ini, hasil ditentukan dengan percobaan
klinis dan/atau konferensi konsensus. Standar-standar yang dikembangkan
dalam cara ini oleh pusat kesehatan akademis menggambarkan praktek ideal
pengobatan, atau kemungkinan hasil terbaik yang dapat dicapai dibawah
keadaan-keadaan optimal.
2. Empiris: Dalam pendekatan ini, hasil dinilai relatif terhadap institusi lain yang
memperlakukan pasien dengan cara serupa. Standar-standar yang
dikembangkan dengan membandingkan diri dengan institusi lain yang
memperlakukan pasien dengan cara serupa mungkin berguna untuk
membantu mengenali lingkup masalah.

10. 10
3. Kelembagaan: Dalam pendekatan ini, hasil didasarkan pada perbandingan
diri selama waktu tertentu. Standar-standar seperti itu sering digunakan
bersama dengan jaminan kualitas dan CQI. Observasi atas fenomena yang
sama dikumpulkan sepanjang waktu tertentu untuk menentukan apakah
proses tersebut terkendali (variasi acak kecil) atau di luar kendali (fluktuasi
utama). Kita memerlukan perbandingan eksternal (penanda) untuk
memutuskan proses-proses yang harus dipetakan terlebih dahulu.
Cara Membandingkan Pengukuran Hasil
Tahapan menetapkan tolok ukur hasil :
1. Menggunakan model-model penyesuian resiko, menetapkan probabilitas
masing-masing peristiwa merugikan yang berkaitan ke setiap kasus.
2. Menambahkan keseluruhan profitabilitas yang diprediksikan untuk setiap lini
produk rumah sakit; juga menambahkan peristiwa aktual untuk lini produk
yang sama. Gunakan angka-angka ini untuk mengembangkan laporan untuk
setiap rumah sakit, membandingkan prediksi frekuensi untuk setiap kategori
kejadian merugikan pada frekuensi-frekuensi yang teramati.
3. Melakukan tes statistik untuk beda antara frekuensi-frekuensi yang diprediksi
dan diobservasi untuk menentukan apakah beda tersebut signifikan secara
statistik atau sekedar menampilkan variasi acak.
4. Mengembangkan profil-profil sistem, membandingkan rumah sakit
menggunakan pengukuran yang disesuaikan dengan resiko.
Mengenali Keterbatasan Pengukuran Hasil
Pengukuran perkembangan pasien yang didapatkan dari ikhtisar saat keluar
(dari fasilitas pelayanan) dan data penagihan memiliki keterbatasan yang melekat
karena minimnya konteks yang disediakan oleh informasi klinis mendalam yang
bersangkutan. Persoalan dengan kualitas data jelas akan mempengaruhi pencapaian
nilai rumah sakit pada pengukuran-pengukuran ini. Tidak terdapat bukti bahwa

11. 11
sebuah rumah sakit yang dinilai baik pada satu pengukuran akan mendapat hasil
yang baik pula pada pengkuran lainnya. Banyak gejala serupa yang terbukti saat
mengupayakan perbandingan di berbagai kota dan negara.
Permasalahan dengan Berbagai Himpunan Pengukuran atas Kejadian Kesalahan
Apakah ukuran-ukuran yang berlainan saling berhubungan?
Suatu indeks perfoma rumah sakit yang valid harus terdiri atas berbagai
aspek perawatan rumah sakit. Tidaklah mungkin, baik secara konsep maupun teknik,
mengkonstruksikan indeks eksklusif tunggal atas mutu perawatan rumah sakit. Yang
dimungkinkan adalah membangun beberapa indeks yang mengukur aspek-aspek
penting kualitas secara valid, kemudian menguji hubungan di antara berbagai
pengukuran untuk melihat apakah mereka berkorelasi. Jika berbagai indikator
berkorelasi dengan signifikan, maka kita dapat mengkonstruksikan keseluruhan
(unidimensi) pengukuran kualitas. Namun jika tidak berkorelasi, berarti berbagai
komponen mengukur dimensi-dimensi kualitas yang berlainan dan bahwa
pengukuran terpisah diperlukan untuk memperoleh sebuah kesan valid atas kinerja
rumah sakit.
Dapatkah pengukuran yang berlainan atas kejadian kesalahan ditekankan untuk
menciptakan indeks unidimensi?
Mungkin tidak begitu. Ukuran-ukuran tersebut tidak memiliki nilai penting
yang sama, dan tidak masuk akal jika kita ingin memperlakukan mereka seolah-olah
mereka serupa.
Kesimpulan
Kualitas jelas menjadi sesuatu yang mutlak bagi penyedia pelayan kesehatan
mana pun, tetapi ia mensyaratkan perencanaan dan upaya yang cermat. Informasi-

12. 12
informasi yang diperlukan untuk mengkur perfoma berbasis hasil semakin banyak
tersedia. Para penyedia dapat berjuang mempertahankan otonomi profesional
dengan mencoba menyingkirkan penilai, atau justru memimpin dengan menjadi ahli
atas penilaian mutu dan mengaplikasikan ketrampilan baru mereka di operasi yang
sedang berlangsung. Profesional medis dapat mengedukasi para anggotanya tentang
cara berpartisipasi dalam proses peningkatan kualitas, memadukannya dengan
disiplin lain dan kelompok profesional untuk menuju pembenahan analisis dan
proses serta membantu mengembangkan konsensus tentang hal-hal yang telah
diketahui saat ini serta penelitian yang harus dilakukan di masa yang akan datang.
Profesional medis ini dapat memberdayakan anggotanya untuk mengikuti metode
ilmiah di level pragmatis pada semua aspek medis dan di semua tatanan, juga
berpihak pada mutu yang berorientasi pada konsumen serta pengukurannya.
Sumber : William A.Sollecito dan Julie K.Johson. Chapter 5 Buku Implementing
Continuous Quality Improvement in Health care edisi ke empat (2011).