Ketiga konsep utama yang digunakan untuk mengukur kualitas perawatan kesehatan adalah struktur, proses, dan hasil. Struktur berfokus pada karakteristik penyedia layanan dan fasilitasnya. Proses menilai kejadian selama perawatan. Hasil mengukur pencapaian tujuan perawatan. Semua ukuran ini diperlukan untuk penilaian kualitas yang komprehensif.

1. BAB II. KONSEP-KONSEP DASAR KUALITAS PERAWATAN KESEHATAN
Konsep-konsep yang berkaitan dengan definisi:
Sejumlah atribut dapat mengkarakterisasikan kualitas layanan perawatan
kesehatan (Campbell, Roland, dan Buetow 2000; Donabedian 2003).
Kinerja Teknis
Kualitas kinerja teknis mengacu pada seberapa baik pengetahuan dan teknologi
medis ilmiah saat ini yang diaplikasikan pada situasi tertentu.
Manajemen Hubungan Interpersonal
Kualitas hubungan interpersonal mengacu pada seberapa baik dokter
menghubungkan pasien pada tingkat manusia. Kualitas hubungan interpersonal juga
penting karena bagaimana itu dapat mempengaruhi kinerja teknis (Donabedian 1988a).
Hubungan yang baik dengan pasien seringkali peting dalam memotivasi pasien untuk
mengikuti cara hidup perawatan yang ditentukan, seperti pengobatan dan membuat
perubahan gaya hidup.
Keramah-tamahan
Kualitas keramahtamahan perawatan mengacu pada karakteristik pengaturan
dimana pertemuan antara pasien dan dokter terjadi, seperti kenyamanan, kesenangan
hidup, dan privacy (Donabedian 1980). Selain itu, keramahtamahan dapat menghasilkan
keuntungan yang lebih tidak langsung.
Akses
Kualitas akses perawatan mengacu pada “tingkat sampai mana individu dan
kelompok mampu memperoleh layanan yang dibutuhkan” (IOM 1993). Seberapa mudah
orang-orang mendapatkan layanan tergantung, sebaliknya, sampai mana karakteristik
dan harapan pasien cocok dengan penyedianya.

2. Daya Respon terhadap pilihan pasien
Dalam formulasi sebelumnya, daya respon pada preferensi pasien hanyalah
salah satu faktor yang dilihat menentukan kualitas hubungan interpersonal pasien-
dokter (Donabedian 1980). Sekarang, pentingnya daya respon terhadap preferensi
pasien dalam konteks kualitas perawatan semakin dikenal, misalnya, oleh Donabedian
(2003) dibawah rubrik “kemampuan menerima” dan oleh Lembaga Pengobatan (IOM
2001) sebagai “penghargaan bagi nilai, preferensi, dan kebutuhan yang diekspresikan
pasien.”
Keadilan/Kesetaraan
Dengan menemukan jumlah, tipe, atau kualitas perawatan kesehatan yang
diberikan dapat dihubungkan secara sistematis bagi karakteristik individu, khususnya ras
dan etnis, dari pada kebutuhan individu terhadap perawatan dan prefensi perawatan
kesehatan, telah mempertinggi perhatian mengenai kesetaraam dalam penyampaian
layanan kesehatan (Wyszewianski dan Donabedian 1981; IOM 2002).
Efisiensi
Efisiensi mengacu pada seberapa baik sumber daya digunakan dalam mencapai
hasil yang diberikan. Efisiensi meningkatkan kapanpun sumber daya digunakan untuk
menghasilkan
Efektivitas Biaya
Efektivitas biaya tindakan perawatan kesehatan ditentukan dengan seberapa
banyak keuntungannya, secara umum diukur dalam peningkatan status kesehatan, hasil
intervensi untuk tingkat pengeluaran khusus (Gold dkk1996). Perspektif maksimalisasi
pada kualitas dikarakterisasikan dengan pengeluaran sumber daya pada titik yang tidak
mengandung keuntungan tambahan; sumber daya digunakan sejauh menghasilkan
keuntungan positif, meskipun kecil.

3. Definisi-Definisi yang Berlainan
Walaupun setiap orang menilai atribut kualitas tertentu hingga tingkat yang baru
dijelaskan, stakeholder lain cenderung melibatkan tingkat kepentingan berbeda
terhadap atribut-atribut individu (Blumenthal 1996; Hartoleh 2004), menghasilkan
perbedaan antara dokter, pasien, manajer, pembayar dan masyarakat dalam
menentukan kualitas perawatan. Tabel 2.1 menggambarkan perbedaan stereotipikal
dalam kelompok-kelompok ini berdasarkan tingkat penilaian mereka terhadap atribut-
atribut individual pelayanan dalam konteks kualitas.
Masyarakat
Pada tingkat kolektif atau masyarakat, definisi kualitas perawatan mencerminkan
perhatian dengan kesamaan efisiensi dan efektivitas biaya pada pembayar pihak ketiga
pemerintah, seperti manajer dan untuk alasan yang sama. Aspek teknik kualitas tampak
luas pada tingkat masyarakat. Di sini, banyak yang percaya bahwa teknik perawatan bisa
ditaksir dan dilindungi dengan lebih efektif daripada pada level warga individu. Akses
menuju perawatan dan keadilan penting bagi konsep kualitas tingkat masyarakat untuk
memperlebar kolektivitas yang terlihat sebagai tanggung jawab untuk semua orang,
termasuk khususnya mencabut hak memilih kelompok.
Apakah Kelima Definisi Tidak Dapat Direkonsilisasi?
Meskipun berbeda, lima definisi –dokter, pasien, pembayar, manajer, dan
masyarakat- memiliki peran yang besar. Walaupun setiap definisi menekankan aspek
yang berbeda terhadap perawatan, tidak termasuk aspek-aspek lainnya (Tabel 2.1).
Masalah definisi hanya terdapat pada hubungan efektivitas biaya. Efektivitas biaya
sering menjadi inti tentang cara pembayar, manajer, dan masyarakat mendefinisikan
kualitas perawatan, padahal dokter dan pasien biasanya tidak menyadari keefektifan
biaya sebagai sebuah pertimbangan logis pada definisi kualitas.

4. Ketidaksetujuan semakin berkembang kuat di antara kelima kelompok definisi,
meskipun di luar masalah efektivitas biaya. Konflik biasanya berkembang ketika satu
kelompok berpegangan bahwa seorang praktisi kesehatan tertentu merupakan
penyedia kualitas tinggi dengan keunggulan memiliki peringkat tinggi pada aspek
tunggal perawatan, seperti interpersonal. Ketidaksesuaian ini rupanya muncul pada
kasus Perawatan Medis dan dokter desa yang disebutkan di awal.
Sebaliknya, dokter yang memiliki keterampilan tinggi pada trauma dan
perawatan gawat lainnya namun juga memiliki sikap dan pekerjaan yang jauh, bahkan
kasar di kondisi yang ramai bisa dinilai rendah untuk aspek interpersonal dan sikap
keramahan perawatan meskipun fasilitas yang bersangkutan menerima nilai tertinggi
dari sebuah kelompok dokter ahli yang fokus pada performa teknik.
Implikasi
Ketika dokter, pasien, pembayar, manajer, masyarakat dan kelompok lain yang terlibat
pada kualitas perawatan, masing-masing dari mereka cenderung fokus pada kualitas
aspek tertentu.
Pengukuran yang Berhubungan dengan Konsep.
Struktur, Proses, dan Hasil
Seperti yang dicatat pertama kalinya oleh Donabedian pada 1966, semua evaluasi
kualitas kesehatan bisa diklasifikasikan menjadi tiga aspek pemberian perawatan:
struktur, proses, hasil.
Struktur
Fokus terletak pada karakteristik statis relatif individu yang menyediakan
perawatan dan pada latar penyampaian pelayanan. Karakteristik ini termasuk
pendidikan, pelatihan, dan sertifikasi profesional yang menyediakan perawatan dan
pemenuhan karyawan, peralatan, dan fasilitas organisasi secara keseluruhan. Penilaian
berfokus struktur sangat nyata ketika ditemukan kekurangan; kualitas baik sepertinya

5. tidak mungkin, atau bahkan mustahil, jika para personel penyedia layanan tidak
berkualifikasi atau ada peralatan yang hilang atau rusak. Badan penetapan izin dan
akreditasi sangat bergantung pada ukuran-ukuran struktural mutu, tidak hanya karena
ukurannya relatif stabil tetapi juga dapat mengidentifikasi para perantara yang kurang
memberikan perawatan bermutu tinggi.
Proses
Proses, yang merupakan kejadian-kejadian selama memberikan perawatan, juga
bisa menjadi dasar untuk mengevaluasi kualitas perawatan. Kualitas proses sendiri
dapat terdiri dari dua aspek: kelayakan, yang berkaitan pada tindakan yang sebaiknya
diambil, dan keterampilan, yang berkaitan pada taraf kebaikan tindakan yang diberikan
dan ketepatan waktunya. Penggunaan ukuran proses untuk menilai kualitas pelayanan
terletak pada satu asumsi kunci, bahwa jika hal-hal benar dilakukan, dan dilakukan
dengan benar, maka kemungkinan besar hasil baik berlaku bagi pasien.
Hasil
Pengukuran hasil, yang menggambarkan pencapaian tujuan pelayanan
kesehatan, adalah cara lain menaksir kualitas perawatan. Karena tujuan perawatan bisa
didefinisikan secara luas, pengukuran hasil ada untuk memasukkan biaya perawatan
seperti kepuasan pasien terhadap perawatan (Iezzoni, 2003). Tenaga klinis cenderung
menjadi curiga terhadap hasil pengukuran kualitas. Mereka tahu bahwa banyak faktor
yang menentukan hasil-hasil klinis berada di luar kendali mereka. Meski demikian,
hubungan antara proses dan hasil tidak sepenuhnya acak dan tak terduga. Pada saat-
saat tertentu, kemungkinan bahwa suatu rangkaian tindakan klinis akan memberikan
hasil yang diinginkan tergantung pada kemanjuran proses tersebut.
Efisiensi
Sebuah intervensi klinis manjur jika telah memberikan hasil yang dapat
dipercaya, sementara faktor-faktor baur potensial lainnya tetap konstan. Percobaan

6. klinis resmi atau yang sama secara sistematis, mengontrol studi yang secara khusus
menampilkan kemanjuran intervensi klinis. Pengetahuan kemanjuran merupakan hal
penting untuk membuat penilaian valid tentang kualitas perawatan, baik menggunakan
pengukuran proses maupun hasil.
Mana yang Terbaik?
Tidak ada satu pun dari struktur, proses, dan hasil yang lebih baik dan semuanya
tergantung pada keadaan (Donabedian, 1988a, 2003). Hasil yang baik dapat diperoleh
bahkan ketika perawatan (proses) terlihat tidak sempurna. Begitupun sebaliknya,
meskipun perawatannya sangat baik, hasilnya bisa saja tidak baik. Kualitas pelayanan
yang disampaikan oleh suatu hasil sangat tergantung pada kemampuan hasil tersebut
untuk dijadikan bagian dari pelayanan yang diberikan. Dengan kata lain, kita harus
menguji hubungan antara hasil dan proses terdahulu, kemudian memutuskan apakah
perawatan layak dan dilakukan secara terampil.
Kriteria dan Standar
Kita memerlukan kriteria dan standar yang dapat diaplikasikan pada ukuran-
ukuran pelayanan.
Definisi
Kriteria mengacu pada atribut tertentu yang menjadi dasar untuk menilai
kualitas. Standar mengekspresikan secara kuantitatif level yang harus dicapai atribut
untuk memenuhi harapan terhadap kualitas.
Sumber-sumber
Perubahan cara pemerolehan kriteria dan standar telah terjadi pada bidang
pelayanan kesehatan. Sebelum 1970-an, kriteria dan standar evaluasi kualitas
perawatan yang diambil secara resmi dipercayakan pada konsensus opini dari
sekelompok petugas klinis yang dipilih menurut pengetahuan dan pengalaman mereka,

7. serta rasa hormat yang mereka himpun dari kalangan kolega (Donabedian, 1982). Pada
pertengahan 1970-an, literatur ilmiah terkait kriteria dan standar mulai dipandang.
Brook dan koleganya di RAND mulai menggunakan tinjauan dan evaluasi sistematis pada
pustaka ilmiah sebagai titik awal perundingan penentuan kriteria dan standar untuk
penelitian kualitas (Brook dkk., 1977). Gerakan pengobatan berbasis fakta tahun 1990
semakin mendorong fokus pada literatur, khususnya validitas penelitian dalam literatur
tersebut. Kriteria dan standar telah berevolusi di seputar kekuatan dan validitas bukti
ilmiah dan tidak lagi di sekitar konsensus para ahli (Eddy 1996, 2005)
Tingkatan-Tingkatan
Ketika merumuskan standar, sebuah keputusan penting yang harus diambil
adalah tingkatan untuk meletakkan standar (Muir Gray, 2001):
 Standar minimal menetapkan tingkatan yang harus dipenuhi agar kualitas dapat
diterima dan dikenali.
 Standar optimal menunjukkan tingkatan kualitas yang bisa dicapai dalam kondisi
terbaiknya, biasanya kondisi yang sama dengan yang mengandung kemanjuran.
 Standar terjangkau didapat dari standar optimal, satu cara untuk mendefinisikan
standar terjangkau sehubungan dengan performa kuartil atas penyedia
pelayanan.
 Sesuatu diantaranya, contohnya akses ke perawatan.
Kegunaan Konsep-Konsep Terkait Pengukuran
Kita gunakan dua contoh kasus untuk memahami struktur, proses, hasil,
kemanjuran, kriteria dan standar. Kasus pertama menentukan standar minimum mutu
dalam tingkat kepegawaian perawat, sebuah ukuran struktural kualitas. Dalam kasus ini,
rumah sakit yang tidak memenuhi tingkat kepegawaian minimum secara definitif tidak
dapat memberikan pelayanan dengan mutu yang dapat diterima (perawatan yang
aman). Namun muncul kritik menyangkut standar tersebut yang menyatakan
penentuannya tidak berdasarkan fakta. Untuk meredam kritikan tersebut, diperlukan

8. bukti dari penelitian-penelitian yang mendasari kemanjuran untuk mendukung aturan di
atas.
Kasus kedua, ukuran-ukuran yang didiskusikan mengenai pemeriksaan kanker
payudara melalui mammogram adalah ukuran proses. Mammogram merupakan bagian
dari serangkaian ukuran proses yang mewakili jeda dalam aktivitas kontinu dalam
proses perawatan. Jeda semacam ini memiliki karakteristik kejadian diskrit seperti hasil,
yang relatif mudah dihitung; sehingga disebut juga titik akhir prosedur (Donabedian,
1980). Dalam hal ini, deteksi dini kanker payudara menjadi ukuran alternatif kualitas
yang lebih baik; ukuran tersebut tidak hanya menunjukkan pelaksanaan mamogram
(ketepatan) tetapi juga tingkat pelaksanaan tersebut (kecakapan).
Implikasi
Wawasan utama yang bisa ditarik dari pemahaman mendalam tentang konsep
terkait pengukuran mutu pelayanan kesehatan ada pada jenis pengukuran yang
digunakan—struktur, proses, atau hasil—tidak lebih penting daripada pengetahuan kita
mengenai keterkaitan masing-masing ukuran. Pengukuran struktural sama bagus dan
berguna dengan kekuatan hubungan mereka terhadap proses dan hasil yang
diharapkan. Proses dan hasil juga harus saling terhubung dalam cara yang dapat diukur
dan dimunculkan kembali agar menjadi pengukuran kualitas yang benar-benar valid.
Pengukuran struktur, proses dan hasil, kriteria dan standar adalah hal yang
mendasar. Sementara perumusan kriteria diharapkan menurut pada bukti, penentuan
standar tidak terlalu terikat dengan literatur ilmiah. Keputusan untuk mengatur standar
pada tingkat minimal, ideal, atau dapat tercapai justru paling berarti jika dijalankan
dengan tujuan-tujuan pendukung evaluasi kualitas perawatan tertentu yang
menggunakan standar.
Sumber : Chapter 1 Buku The Health care Quality Book