Cp1 healthcare quality

1. Bab I. Kualitas Pelayanan Kesehatan dan Pasien
Definisi kualitas menurut IOM Committee to Design a Strategy for Quality
Review and Assurance in Medicare:
Kualitas pelayanan adalah derajat yang akan dicapai layanan-layanan kesehatan
bagi perorangan dan populasi dalam meningkatkan kemungkinan
perkembangan kesehatan yang diinginkan dan konsisten dengan pengetahuan
profesional pada saat itu.... Penyediaan pelayanan harus mencerminkan
penggunaan yang tepat dari pengetahuan tersebut menyangkut elemen-
elemen ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual, kognitif, dan organisasi dan
manajemen pelayanan kesehatan.
Pada tahun 2001, Crossing the Quality Chasm menegaskan dengan sederhana
bahwa layanan kesehatan harus aman, efektif, efisien, tepat waktu, mengutamakan
pasien, dan adil.
Laporan-Laporan Penting
Dua kontribusi dasar pengetahuan tentang kualitas dalam industri adalah
1. Penilaiannya tentang penetapan kualitas
2. Penggolongan kerusakan dalam tiga kategori: penggunaan secara berlebihan
(overuse), kesalahan penggunaan (misuse) dan kurang digunakan (underuse).
Keadaan kurang digunakan dibuktikan dengan fakta bahwa banyak praktik
penting secara ilmiah yang tidak digunakan sebanyak seharusnya.Penggunaan
berlebihan terlihat misalnya ketika pemberian resep antibiotik padahal tidak ada
indikasi infeksi seperti infeksi pernapasan atas viral. Kesalahan penggunaan terjadi
apabila proses perawatan klinik yang sesuai tidak dilaksanakan dengan tepat,
misalnya pemberian obat yang salah.
Banyak laporan telah melihat celah antara praktik pelayanan kesehatan yang
ada saat ini dan yang optimal. Penelitian-penelitian tersebut membahas mulai dari
bukti proses-proses tertentu yang jauh di bawah standar, hingga celah kinerja secara
keseluruhan (McGlynn dkk., 2003). Data-data yang dikemukakan berfokus pada
keselamatan pasien dan kesalahan-kesalahan medis yang mungkin merupakan
bentuk kemunduran mutu yang harus segera diatasi. Keselamatan pasien

2. (memastikan keamanan pelayanan dan mencegah kekeliruan) pun menjadi desakan
keras bagi para penentu kebijakan, pembuat peraturan, perantara dan konsumen.
Pada Maret 2001, IOM mengeluarkan Crossing the Quality Charm yang
mengelompokkan dan menyatukan komponen-komponen kualitas melalui enam
sasaran peningkatan, rantai akibat dan aturan-aturan sederhana untuk mendesain
kembali pelayanan kesehatan. Enam sasaran peningkatan, yang dipandang pula
sebagai enam dimensi mutu adalah (Berwick, 2002):
1. Aman: Perawatan dalam fasilitas pelayanan kesehatan harus aman seperti di
rumah pasien sendiri
2. Efektif: Ilmu dan fakta-fakta pelayanan kesehatan harus diterapkan dan
disajikan sebagai standar pelayanan
3. Efisien: Perawatan dan layanan harus hemat biaya, dan limbah harus dibuang
4. Tepat waktu: Para pasien seharusnya tidak perlu menunggu daat menerima
perawatan dan layanan
5. Mengutamakan pasien: Sistem layanan harus bergerak di sekitar pasien,
menghormati pilihan pasien, dan menjaga pasien tetap terkendali
6. Adil: Pengobatan yang tidak setara harus dihentikan; perbedaan dalam
pelayanan harus dihilangkan
Contoh ukuran secara umum untuk mengenali keenam sasaran tersebut:
 Pelayanan yang aman dapat diukur dalam bentuk presentase mortalitas atau
jumlah pasien yang mengalami kejadian yang berlawanan atau kerugian
 Pelayanan yang efektif dapat diukur dengan seberapa baik praktik-praktik
berbasis fakta dilaksanakan
 Efisien dapat diukur dengan menganalisis biaya perawatan
 Ketepatan waktu dapat diukur dengan waktu tunggu atau penundaan dalam
menerima perawatan yang dibutuhkan dan hasil-hasil tes
 Ukuran pengutamaan pasien meliputi kepuasan pasien atau keluarganya atas
pelayanan dan perawatan
 Perawatan yang wajar terlihat dengan meneliti perbedaan ketentuan mutu
dengan faktor-faktor demografi dan sosioekonomi populasi.

3. Kerangka untuk mencapai sasaran tersebut terdiri atas empat level yang
semuanya memerlukan perubahan.Level A adalah apa yang terjadi pada pasien.
Level B menggambarkan mikrosistem tempat pelayanan diselenggarakan oleh tim-
tim kecil. Level Cadalah tahap organisasi. Level D merupakan lingkungan eksternal
yang mencakup mekanisme pembayaran, kebijakan dan faktor-faktor regulasi.
Fokus pada Pasien
Kini, persepsi pasien mengenai mutu sistem pelayanan kesehatan tidak
menyenangkan. Dalam pelayanan kesehatan, kualitas adalah kata yang
menimbulkan emosi tinggi, seperti frustrasi dan keputusasaan yang dialami pasien
penderita atau keluarganya; kegelisahan menyangkut biaya; tekanan antara
kebutuhan dan perolehan perawatannya; dan pengasingan dari sistem perawatan
yang kurang memahami dan memenuhi kebutuhan pasien.
Pelajaran yang Dapat Diambil dari Peningkatan Mutu
Keretakan lebar terdapat dalam pelayanan kesehatan terkait kualitas, dan
perubahan pada sistem menjadi tantangan tersendiri. Berikut ini beberapa contoh
proyek peningkatan dalam berbagai tatanan untuk membuka wawasan.
Proyek Peningkatan: Memajukan Perawatan ICU
Ini terjadi pada tahun 2002 dalam unit perawatan intensif (ICU) di Dominican
Hospital, Santa Cruz, California. Rumah sakityang memiliki 379 tempat tidurtersebut
memperoleh pelajaran tentang arti penting penggunaan fakta ilmiah dalam
pelayanan dengan para pimpinannya fokus pada peningkatan proses-proses
pelayanan kritis.
Penggabungan Ventilator dan Kontrol Glukosa
Penggabungan ventilator mengacu pada lima prosedur yang dilakukan
bersama-sama agar meningkatkan hasil perkembangan bagi pasien-pasien ventilator.
Tindakan ini dimaksudkan agar pasien ventilator menerima: kepala tempat tidur
mereka dinaikkan minimal 30 derajat; perawatan prophylactic untuk penyakit peptic
ulcer; perawatan prophylactic untuk trombosis pembuluh darah; “istirahat sedatif”

4. (satu-dua hari tanpa sedatif); dan penaksiran resmi oleh terapis-terapis pernapasan
menyangkut kesiapan untuk dihentikan ventilatornya.
Tim menguji gagasan menggunakan siklus PDSA, melangsungkan beberapa
tes kecil, kemudian mengembangkan ide-ide yang berhasil. Daftar-daftar digunakan
untuk mengidentifikasi dan melacak sasaran untuk masing-masing pasien.
Susunannya meliputi lebih dari 20 siklus PDSA dan 25 versi berbeda sebelum
diserahkan sepenuhnya pada para pasien ICU. Kemudian, tim mengalihkan
perhatiannya pada protokol infusi insulin yang digunakan dalam ICU dan
mengintensifkan upaya-upaya perbaikan kontrol gula darah pasien. Pendidikan
termasuk dalam bagian pengenalan protokol atau gagasan baru. Di Dominican,
budaya peningkatan sudah berlangsung selama lebih dari satu dekade, sehingga
semua pegawai merasa bahwa peningkatan merupakan bagian pekerjaan mereka.
“Bagaimana Mewujudkannya?”
Vanderpool, wakil direktur Dominican menyatakan bahwa menciptakan
kultur peningkatan harus dimulai dari para petinggi organisasi. Contohnya, ia kerap
turut bersama staf klinis dalam penanganan di ICU. Vanderpool juga mengemukakan
bahwa bekerja sama dengan para ahli dari luar memberikan suasana baru kepada
budaya peningkatan dalam rumah sakit, sehingga memperkuat pendekatan dan
komitmen mereka.
Proyek Peningkatan: Mendesain KembaliKantor Klinik
CareSouth Carolina, yang melayani 35.000 pasien di 11 lokasi, mengalami
peningkatan signifikan dalam praktik kantornya menurut enam sasaran IOM,
ditambah satu kategori, yakni vitalitas, diukur dengan tingkat penurunan stress di
tempat kerja. CareSouth Carolina fokus pada meningkatkan akses menuju pelayanan
yang berkualitas bagi pasien diabetes, asma dan depresi. Sasaran CareSouth Carolina
antara lain mencapai rata-rata 7,0 HbAlc untuk pasien diabetes, memenuhi 80% cita-
cita manajemen mandiri pasien, mencapai 80% total waktu kunjung masing-masing
pasien yang dilalui dengan tatap muka bersama penyedia layanan, dan menyediakan
pertemuan ketiga (ukuran standar akses) dalam nol hari.

5. Peningkatan di CareSouth Carolina Melalui Daerah Fokus IOM
Usaha CareSouth Carolina dalam setiap daerah fokus mencerminkan
kreativitas, ketabahan dan perhatian terpusat pada suara konsumen (pasien).
Vitalitas ditambahkan sebagai ukuran moral pegawai.
Efektivitas
Sasaran: Para pasien asma mengalami rata-rata 10 gejala atau lebih di antara 14
gejala. Pasien diabetes mengalami rata-rata HbAlc 7,0 atau kurang.
Tindakan: Pegawai CareSouth Carolina berpengalaman dalam manajemen
perawatan kronis melalui Health Disparities Collaborative yang memberi mereka
perangkat guna meningkatkan efektivitas pelayanan. Dengan demikian, model
manajemen tersebut dapat dimasukkan ke kondisi lainnya dengan cukup mulus.
Keselamatan Pasien
Sasaran: 100% daftar pemberian obat-obatan diperbarui setiap berkunjung
Tindakan: Setiap kali berkunjung, pasien membawa obat-obatan mereka dalamtas
yang telah disediakan dan disertai daftar pengingat.
Pengutamaan Pasien
Sasaran: 80% sasaran manajemen mandiri yang disusun pasien akan dipenuhi
Tindakan: Pasien ditanyai sehubungan dengan manajemen mandiri melalui tiga cara:
survey, wawancara secara tatap muka, atau kelompok fokus kecil. Dengan demikian,
para staf dapat mempelajari cara membantu para pasien dalam meraih tujuan.
Efisiensi
Sasaran: Jumlah rata-rata waktu yang dihabiskan pasien dengan petugas klinis setiap
pertemuan adalah 12 menit atau lebih
Tindakan: Berusaha meningkatkan waktu pasien bersama petugas klinis dan
mengurangi waktu tambahan yang tak perlu.
Ketepatan waktu
Sasaran: Pertemuan ketiga yang tersedia beradadalam jangka waktu nol hari

6. Tindakan:Staf menyisir jadwal kesempatan agar manajemen perawatan pasien lebih
efisien, khususnya agar kunjungan lanjutan berkurang, jika mungkin tindak lanjut
dapat digantikan melalui telepon. Desentralisasi pelacakan pertemuan juga dapat
meningkatkan ketepatan waktu.
Adil
Sasaran: Tidak ada perbedaan ras dalam pengukuran efektivitas
Tindakan: CareSouth tidak hanya menyediakan pelayanan bermutu tinggi secara adil
kepada para pasiennya tetapi juga memelihara kualitas tersebut.
Vitalitas
Sasaran: 0% tim melaporkan lingkungan kerja yang penuh tekanan
Tindakan: Semua peningkatan dalam efisiensi dan efektivitas meningkatkan moral
staf dan memotivasi mereka untuk memberikan perubahan yang lebih besar.
Studi Kasus
Studi ini dikembangkan setelah wawancara dengan pasien tahun 2002.
Mr. Roberts adalah pensiunan berusia 77 tahun yang dulu bekerja sejak umur
13 sebagai buruh pelabuhan dan bangunan. Ia mulai merasakan sakit di punggung
pada awal usia 20, waktu itu tidak mencoba menjalani pengobatan. Saat berusia 50,
rasa sakit tidak dapat ditahan lagi.
Pada tahun 1980, ia menjalani operasi tulang belakang untuk pertama
kalinya. Sejak itu, ia menjalani berbagai pengambilan bagian tulang belakang. Selama
2-3 tahun, rasa sakitnya semakin parah dan fungsi kerjanya menurun. Sering kali
penyakitnya sedikit mereda atau hanya sementara. Rasa sakit tersebut melelahkan
serta membatasi kemampuannya dan terus memburuk.
Mr. Roberts menyatakan bahwa ia memiliki dokter yang “cukup bagus”. Ia
merasa mendapatkan keistimewaan karena memiliki koneksi dan bertindak sebagai
pembela bagi dirinya sendiri. Ia pun dapat mengembangkan pilihan-pilihan
pelayanan kesehatannya dan mencari penyedia layanan dan institusi terbaik. Ia juga
mendapatkan banyak informasi serta asertif dan berpartisipasi aktif dalam
pelayanan kesehatannya. Namun, semua itu masih kurang dari ideal.

7. Keterbatasan Komunikasi dan Kurangnya Pendekatan dari Tim
Menurut pengamatan Mr. Roberts, kurangnya komunikasi antar penyedia
adalah masalah besar. Ia memiliki spesialis masing-masing untuk merawat bagian-
bagian tubuhnya; namun tak satupun yang memikirkan interaksi sistem-sistem
tersebut secara keseluruhan sebagai satu orang atau penyakit. Dokter-dokter
tersebut sepertinya tidak bekerja sama atau berkomunikasi sebagai tim dalam
merawat seseorang. Tidak ada sistem yang mendorong kerja tim.
Pencatatan dan pembagian informasi pun gagal. Meski para dokter telah
membuat catatan yang dapat disalin, informasi tersebut tidak digunakan. Misalnya
pada suatu waktu, kesehatan perut Mr. Roberts memburuk. Gastroenterologisnya
sedang berlibur selama empat minggu dan tidak ada dokter pengganti. Pikiran
bahwa dokter menumpuk catatan pasien untuk diberikan pada dokter lain (yang
kemungkinan tidak meninjau catatan tersebut, malah mengajukan tes dan terapi
yang sama) membuat Mr. Robert urung menjalani perawatan.
Mr. Roberts mengemukakan bahwa ia menghabiskan banyak energi sebagai
pasien yang memfasilitasi komunikasi antar penyedia dan mengantarkan informasi
yang diperolehnya dari satu dokter ke dokter yang lain. Jika saja seluruh penyedia
bisa berkumpul dan mendiskusikan masalah sebagai satu kelompok, hal-hal yang tak
perlu dan kekeliruan dapat dihilangkan.
Selain itu, komunikasi efektif antara penyedia dan pasien berkurang. Jarang
ada dokter yang bersedia mendengarkan ceritanya secara keseluruhan atau
mempertimbangkan pemikirannya sebelum membuat kesimpulan. Mr. Roberts
menyarankan para dokter untuk berhati-hati dalam menganalisis. Mereka tidak
boleh menyamaratakan pasien atau menganggap semua pasien akan bereaksi sama
terhadap setiap tindakan yang diberikan. Setiap pasien perlu dipandang sebagai satu
individu dan pelayanan harus disandarkan pada keputusan pribadi masing-masing.
Menghapus Tanda Tanya dari Interaksi Pasien-Penyedia
Mr. Roberts memiliki perhatian secara khusus terhadap ketidakmampuan
para pasien mengetahui kualifikasi sebenarnya dari dokter-dokter mereka atau
menilai pemberian resepnya. Suatu ketika ia mengalami rasa sakit hebat pada lengan

8. dan jarinya. Mengira gejala ini terkait dengan tulang belakangnya, ia meminta saran
pada seorang dokter saraf yang direkomendasikan. Dokter itu menganjurkan untuk
ke rumah sakit.
Esoknya, seorang anestesiologis meminta persetujuannya untuk menjalani
operasi. Mr. Roberts tidak mengetahui tentang operasi tersebut, oleh karena itu ia
meminta bertemu dengan dokter saraf dan berkonsultasi sekali lagi. Tiga hari
kemudian, seorang ahli tangan meyakinkannya bahwa yang dialaminya adalah
masalah tendonitis dan menganjurkan terapi biasa. Dalam beberapa minggu,
keadaannya membaik. Mr. Roberts bersyukur telah menuruti perasaannya, tetapi
prihatin bagi pasien lainnya yang mungkin tidak terlalu tegas dalam urusan seperti
ini.
Ketidakcocokan antara Persediaan dan Permintaan
Mr. Roberts juga menyatakan bahwa persediaan dan permintaan dalam
sistem pelayanan kesehatan tidak terhubung secara baik. Pada tahun 1992, sakitnya
melumpuhkan dan pergerakannya sangat terhambat. Walau membutuhkan
penanganan segera, ia tidak dapat menemui dokter saraf hingga lebih dari sepuluh
minggu. Seorang dokter yang merupakan temannya merujuknya ke neurologis yang
kemudian merujuknya lagi ke ahli bedah saraf di rumah sakit sejauh 100 mil. Di
sana, ia menjalani prosedur darurat selama sembilan jam. Ternyata, ia mengalami
tumbukan urat saraf tulang belakang dan pembengkakan yang parah. Beberapa
waktu kemudian kemudian, ia diberi tahu oleh ahli bedah saraf tersebut bahwa ia
mungkin meninggal jika tidak segera dioperasi pada hari itu.
Mr. Roberts menjalani serangkaian operasi tulang belakang lanjutan.
Perawatan pasca operasi tidak optimal karena jarak yang terlampau jauh.
Menurutnya, ketersediaan perawatan yang bermutu harus berdasarkan kebutuhan
pasien dan dipantau secara cermat oleh pihak ketiga yang tidak mengambil
keuntungan pribadi.
Pelayanan Berasaskan Pengetahuan
Mr. Roberts memiliki perhatian terhadap status pendidikan medis yang
berlangsung. Tidak semua dokter memiliki kemudahan dalam memperoleh

9. pengetahuan terbaru. Sistem tidak cukup mendukung para dokter untuk mengikuti
perkembangan. Hal ini penting karena persoalan persediaan-permintaan mendesak
konsumen untuk mencari “pengobatan instan”.
Mr. Roberts juga merasa bahwa kita perlu belajar dari kesalahan dan
keberhasilan. Kita harus mensyaratkan para dokter untuk melakukan peninjauan
kasus secara rutin dan belajar demi memberikan pelayanan yang lebih baik. Mr.
Roberts percaya bahwa pelayanan kesehatan yang bermutu harus berasaskan
pengetahuan. Pengetahuan tidak hanya berasal dari ilmu, tetapi juga dari analisis
kesalahan-kesalahan yang terjadi dalam proses penyampaian pelayanan. Peredaran
pengetahuan di kalangan pasien, ilmuwan dan dokter harus ditekankan dan
disederhanakan.
Pelayanan Bukan Dokter/Bukan Rumah Sakit
Mr. Roberts terkesan akan mutu pelayanan yang diberikan oleh orang-orang
yang bukan dokter, dan ia percaya pertumbuhan model penyedia layanan kesehatan
alternatif merupakan kemajuan dalam sistem. Mr. Roberts memuji efektivitas
terapis-terapis fisiknya sebagai penyedia layanan kesehatan; mereka waspada,
memperhatikan pasien, bersungguh-sungguh, dan penuh hormat. Para penyedia ini
juga memelihara komunikasi dengan para dokter. Mereka berfungsi sebagai anggota
dari tim. Perawatan pasca operasi pun lebih baik dari sebelumnya.
Mr. Roberts mengetahui betapa penting keluarga dan teman-temannya
dalam perawatan medisnya. Tanpa dukungan, rekomendasi, pertanyaan yang terus-
menerus dan pembelaan terhadapnya, kondisinya bisa lebih buruk. Sistem yang ada
saat ini harus mengenali perawat-perawat lain bagi pasien dan melibatkan mereka
dalam pengambilan keputusan dan penyebaran pengetahuan.
Kesimpulan
Meskipun terdapat celah antara praktik pada saat ini dan praktik ideal,
peningkatan telah muncul walau secuil, dan kesempatan ada di depan mata
supayakita terus menjadikan kualitas sebagai suatu keharusan dalam pelayanan
kesehatan. Ketika meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, kita juga perlu

10. mengembangkan berbagai sistem di setiap tingkat agar sistem pelayanan kesehatan
benar-benar berubah. Bab ini menekankan:
 Keadaan kualitas pelayanan kesehatan saat ini
 Arti penting pasien dalam tujuan dan hasil
 Fakta menjanjikan untuk peningkatan signifikan berkapasitas besar dalam
sistem pelayanan
 Contoh-contoh terobosan peningkatan yang terjadi
 Menggugah para penyelenggara pelayanan kesehatan untuk terus
memikirkan dan merancang kembali sistem yang ada guna mencapai
kesehatan yang lebih baik bagi semua orang
Sumber : Chapter 1 Buku The Health care Quality Book