Dokumen tersebut merangkum proses pengkajian keperawatan yang meliputi pengumpulan data dasar dan fokus untuk mengevaluasi status kesehatan pasien secara komprehensif dan akurat guna merencanakan diagnosis dan tindakan keperawatan yang tepat.

1. DOKUMENTASI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ns. Amalia Senja,M.Kep

2. Pengkajian
O Pengkajian adalah tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yg
sistematis dalam pengumpulan data dari bbg sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (lyer et al., 1996)

3. O Tahap pengkajian merupakan dasar utama dlm
memberikan asuhan keperawatan sesuai dgn
kebutuhan individu.
O Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan
kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam
merumuskan diagnosa keperawatan dan
memberikan pelayanan keperawatan sesuai respon
individu.

4. Data Dasar dan Fokus
O Pengkajian keperawatan data dasar yg
komprehensif adalah kumpulan data yg
berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya thd dirinya
sendiri dan hasil konsultasi dr medis
(terapis) atau profesi kesehatan lainnya
(Taylor, Lillis & LeMone, 1996)

5. O Data Fokus keperawatan adalah data ttg
perubahan2 atau respon klien thd kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yg mencakup
tindakan yang dilaksanakan kpd klien.

6. Fokus Pengkajian
Keperawatan
O Pengkajian fokus adalah suatu pemilihan
data spesifik yg ditentukan oleh perawat,
klien dan keluarga berdasarkan keadaan
klien.

7. Pengumpulan Data
1. Tipe Data
a. Data Subyektif
adalah data yg didapatkan dr klien sbg
suatu pendapat thd suatu situasi dan
kejadian. Informasi tsb tdk dpt ditentukan
perawat scr independen ttp mll interaksi
atau komunikasi.

8. O Data subyektif sering didapatkan dari riwayat
keperawatan tms persepsi klien, perasaan, dan ide
ttg status kesehatannya.
O Misal: penjelasan klien ttg nyeri, lemah, frustasi,
mual atau malu.
O Informasi yg diberikan sumber lainnya, misal: dari
keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya
jg dpt sbg data subyektif jika didasarkan pd
pendapat klien.

9. b. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dpt diobservasi
dan diukur.
Informasi tsb. Biasanya diperoleh mll : 2S (Sight,
Smell) dan HT (Hearing, Touch/taste) selama px.
Fisik.
exp: frekuensi pernafasan, tekanan darah, edema
dan berat badan.

10. Fokus Pengumpulan Data
O Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
O Pola koping sebelumnya dan sekarang
O Fungsi status sebelumnya dan sekarang
O Respon thd tx. Medis dan tindakan keperawatan
O Resiko untuk masalah potensial
O Hal-hal yg mjd dorongan atau kekuatan klien

11. 2. Karakteristik Data
Pengumpulan data klien memiliki karakteristik:
lengkap, akurat, nyata dan relevan
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi
mslh keperawatan klien. Data yg terkumpul hrs
lengkap guna mbantu mngatasi mslh klien yg
adekuat

12. O Misal : klien tdk mau mkn slm 2 hari.
b. Akurat dan nyata
Dlm pengumpulan data ada kmungkinan tjd salah
paham. Utk mcegah hal tsb, mk prwt hrs bpikir
akurasi dan nyata utk mbuktikan benar tidaknya
apa yg telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur
mll px. Ada tidaknya validasi thd semua data yg
sekiranya meragukan.

13. O Misal, pd observasi : “klien sll diam dan
sering menutup mukanya dengan bantal.
Prwt busaha mengajak komunikasi klien ttp
klien diam dan tdk menjawab pertanyaan
klien.”

14. c. Relevan
- Pencatatan data yg komprehensif biasanya
banyak sekali data yg hrs dikumpulkan, shg
menyita wkt perawat utk mengidentifikasi.
- Buat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
- Catat data relevan sesuai mslh klien, yg mrpk
data fokus thd mslh klien dan sesuai dgn situasi
khusus.

15. Sumber Data
1. Klien
- Sumber utama data (primer)
- Jika ada data atau informasi yg beda dr
keadaan fisik atau perilaku klien,
konfirmasi data kpd sumber lain. (klien
dgn ggg mental)

16. 2. Orang terdekat
- Orang tua, suami atau istri, anak atau teman
klien.
- Jika klien mngalami ggg keterbatasan komunikasi
atau kesadaran menurun.
- Klien anak2, info dr ibu/ayah.

17. 3. Catatan Klien
- Ditulis anggota tim kesh.
- Sumber infor. dlm riwayat keperawatan
- Menghindari duplikasi: fokus pengkajian,
memperluas informasi

18. 4. Riwayat penyakit
- Physical examination
- Catatan pkembangan riwayat penyakit yg
diperoleh dr terapis
- Hal-hal yg difokuskan pd identifikasi patologi dan
utk menentukan rencana tindakan medis

19. 5. Konsultasi
- Utk mnentukan dx. Medis atau
perencanaan tind medis perlu konsultasi
dgn anggota tim kesh spesialis.
- Menegakkan dx. Medis

20. 6. Hasil px diagnostik
- Px. Lab, tes diagnostik,
- Menetapkan diagnosa medis
- Mengevaluasi keberhasilan tindakan
keperawatan

21. 7. Catatan medis dan anggota tim kesh
lainnya
- Evaluasi status klien
- Sumber informasi utk mendukung
rencana tindakan keperawatan

22. 8. Perawat Lain
- Klien rujukan dr tempat lain, perlu informasi dr
perawat yg merawat sebelumnya
- Kesinambungan dari tindakan keperawatan yg
diberikan

23. 9. Kepustakaan
- Memperoleh data dasar klien yg komprehensif
- Membantu perawat memberikan asuhan
keperawatan yg benar dan tepat

24. Metode Pengumpulan Data
1. Komunikasi yang efektif
2. Observasi
3. Pemeriksaan Fisik

25. Metode Pengumpulan Data
1. Komunikasi yang efektif
2. Observasi
3. Pemeriksaan Fisik

26. Komunikasi keperawatan
O Suatu proses yg komplek dan perlu
kemampuan skill komunikasi dan interaksi.
O Beda dgn tipe interview dgn umum
O Kom. Keperawatan difokuskan pd
identifikasi respon klien yg mungkin bisa
diobati mll tindakan keperawatan.

27. Komunikasi
O Unsur-Unsur penting dlm mendengarkan scr aktif:
- Memperhatikan pesan yg disampaikan dan
menghubungkannya dgn yg sdg dipikirkan
- Mengurangi hambatan-hambatan
- Posisi duduk yg sesuai (berhadapan, jarak yg sesuai,
cara duduk, dll)
- Menghindarkan tjdnya interupsi
- Mendengarkan penuh dgn perasaan thd setiap yg
dikatakan klien
- Memberikan kesempatan utk kpd klien

28. Hambatan Selama
Komunikasi
Internal
O Pandangan atau pendapat klien berbeda dg persepsi
klien
O Cara bicara klien atau penampilan yg berbeda
O Klien dlm keadaan cemas atau nyeri
O Klien merasa tdk senang dgn perawat
O Perawat berpikir suatu hal yg lain
O Perawat sdg merencanakan pertanyaan berikutnya
O Perawat merasa terburu-buru
O Perawat sgt gelisah atau menggebu-gebu dlm
bertanya

29. Eksternal
O Suara yg gaduh dr peralatan, pembicaraan,
TV, radio, dll
O Kurang kerahasiaan
O Ruangan atau tempat yang tidak memadai
untuk berbicara
O Adanya interupsi atau pertanyaan dari staf
perawat lainnya

30. Wawancara
O Menanyakan atau tanya jawab yang
berhubungan dengan masalah yg dihadapi
klien dan merupakan suatu komunikasi yg
direncanakan.

31. Tujuan Wawancara
1. Mendapatkan informasi yang diperlukan dlm
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan
keperawatan
2. Meningkatkan hubungan perawat klien dalam
komunikasi
3. Membantu klien untuk memperoleh informasi dan
berpartisipasi dlm identifikasi masalah dan tujuan
4. Membantu perawat utk menentukan investigasi
lebih lanjut selama tahap pengkajian

32. 2. Observasi
O Mengamati perilaku dan keadaan klien utk
memperoleh data ttg mslh kesehatan dan
keperawatan klien.

33. O Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar,
menangis, dll
O Smell : Alkohol, darah, faeces, medicine,
urine, dll
O Hearing : Tekanan darah, batuk, menangis,
ekspresi nyeri, HR, ritme

34. 3. Pemeriksaan Fisik
O Inspeksi
O Palpasi
O Perkusi
O Auskultasi

35. 3. PEMERIKSAAN FISIK
O Inspeksi

Postur & tinggi

Gerakan tubuh

Nutrisi

Pola bicara

36. 3. PEMERIKSAAN FISIK
O Palpasi

Temperatur

Turgor

Bentuk

Kelembaban

Vibrasi

Ukuran
oedem
krepitasi
tumor

37. 3. PEMERIKSAAN FISIK
O Perkusi

Timpani (lambung)

Sonor (paru)

Hipersonor (px emfisema)

Redup (paha)

Pekak (hepar)

38. 3. PEMERIKSAAN FISIK
O Auskultasi (thorak)

Vesikuler

Bronkial

Ronki/ mengi (wheezes)

Krepitasi

Gesekan plura

39. Aspek/Pendekatan PE
O Head to toe (Kepala ke kaki)
O ROS (Review of System)-Sistem tubuh
O Pola Fungsi kesehatan

40. Head to toe
O KU, TTV, kepala, wajah, mata, telinga,
hidung, mulut&tenggorokan, leher, dada:
paru&jantung, abdomen, ginjal, genetalia,
rectum, ekstrimitas, punggung, neurologi

41. ROS (Review of System)
O Mayor body systems :
KU, TTV, Sistem pernafasan, Sistem
Cardiovascular, Sistem Persyarafan, Sistem
perkemihan, Sistem pencernaan, Sistem
muskuloskeletal, Sistem integument, Sistem
reproduksi

42. Pola Fungsi Kesehatan
O Pengkajian fisik pada masalah yg khusus:
Persepsi kesehatan-penatalaksanaan
kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola
eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola
perseptual, peran-pola perhubungan,
aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola
reproduktif, koping-pola toleransi stres, dan
nilai-pola keyakinan

43. Masalah dalam
Pengumpulan Data
1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data
dasar
2. Kehilangan data yang telah dikumpulkaan
3. Data yang tidak relevant
4. Adanya duplikasi data
5. Mispersepsi data
6. Tidak lengkap
7. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi
perilaku
8. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru

44. Klien mampu
beraktivitas
Kesadaran
hingga CM
Aktivitas
meningkat
hingga minimal
Mobilitas
mandiri
Kekuatan otot
maksimal
TTV: TD, N, P
stabil pra- dan
pasca-aktivitas
Kriteria evaluasi:
Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan setelah melakukan aktivitas,
terutama pada klien yang mendapat
terapi vasodilator, diuretik, dan beta
bloker
Catat respons jantung dan paru
terhadap aktivitas. Catat adanya
takikardia, dispnea, diaporesis,
disritmia, dan palor
Monitor faktor penyebab kelelahan
seperti nyeri, karena tindakan
prosedur
Evaluasi adanya perkembangan
aktivitas yang tidak toleran terhadap
klien
Bantu klien melakukan aktivitas
sesuai dengan toleransi klien.
Dekatkan meja sehingga mudah
dijangkau
Pertahankan keseimbangan antara
aktivitas dan istirahat
Lakukan program rehabilitasi atau
aktivitas secara bertahap sesuai
kemampuan.
Libatkan keluarga dalam intervensi
Berikan O sesuai program2
Tujuan Tindakan Keperawatan Ket.Tgl.
Intole ra nsi
a ktivita s b d :
Ketidakseimbangan
antara O yang
dipakai dan yang
membutuhkan
Kelemahan
Bredrest yang lama
Imobilitas
Kesadaran......
Aktivitas......
Mobilitas
minimal/maksimal
TD
...../.....mmHg
N........x/mnt
P.........x/mnt
Kelemahan umum
Kekuatan otot
2
Data
penunjang :
Diagnosis
MPKP DI RUMAH SAKIT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Standar Renpra MPKP/GJK/Dx. Kep. 2/6)
Nama pasien : . . . . . . . . . . . . . . No. Rekam Medik : . . . . . . . . . . . .
Usia pasien : . . . . . . . . . . . . . . Diagnosis Medik : . . . . . . . . . . . .
TTD Perawat Primer
( )
GJK : Gagal Jantung Kongestif

45. O SELESAI, SELAMAT
BELAJAR ..