Chapter 2 health reform cycle

1. 2. Siklus Reformasi Bidang Kesehatan
Sebelumnya telah dijelaskan bahwa reformasi sektor kesehatan dapat
dipandang sebagai sebuah siklus. Di sini, kami akan membahasnya lebih rinci. Secara
ideal, proses perubahan kebijakan berputar dalam suatu siklus yang terdiri atas enam
tahapan—persoalan dikenali, penyebabnya didiagnosis, rencana-rencana
dikembangkan, keputusan politis ditentukan untuk memprakarsai reformasi, reformasi
kemudian dilaksanakan, dan konsekuensinya dievaluasi. Siklus ini berulang dari awal
lagi ketika ada persoalan baru yang harus ditangani oleh para penentu kebijakan.
Pada kenyataannya, reformasi tidak terjadi secara sederhana, tetapi dimulai di
beberapa tempat berlainan dan tahapannya melompat-lompat, atau beberapa tahapan
terjadi pada saat yang sama. Meski demikian, bagaimanapun siklus kebijakan
menawarkan analisis berguna yang memberi pengalaman dan pengingat kepada para
praktisi tentang tugas mereka sebagai bagian dari proses reformasi.
Tema-tema utama dalam buku ini digambarkan pada gambar (Figure 2.1).
Komponen “etika (ethics)” dan “politik (politics)” menunjukkan bahwa para penentu
kebijakan menghadapi permasalahan etis dan politis selama dalam siklus reformasi.
Ada enam tahapan tertera pada gambar yang akan dijelaskan lebih lanjut pada bab ini,
dengan fokus pada empat tahap pertama: definisi, diagnosis, pengembangan kebijakan
dan keputusan politis. Siklus ini menekankan perihal bahwa masalah-masalah dalam
sistem pelayanan kesehatan jarang diselesaikan dalam sekali waktu secara
keseluruhan. Tantangan-tantangan baru selalu muncul, maka dari itu siklus reformasi
ini muncul berulang-ulang secara terus menerus.
Siklus Kebijakan
Langkah #1: Pengenalan masalah
Satu hal yang paling penting namun sering dilewatkan dalam reformasi sektor
kesehatan adalah pengenalan masalah. Sistem kesehatan merupakan tanggapan sosial
atas permasalahan sosial. Pengenalan masalah dan prioritas reformasi kesehatan selalu
berdasarkan pada pilihan-pilihan nilai. Pilihan-pilihan ini harus dikemukakan dan
dikaji secara eksplisit. Pendekatan normatif terhadap pengenalan masalah
berlandaskan pada pandangan bahwa sektor kesehatan harus dianggap sebagai suatu
makna, bukan akhir, bahwa masalah harus diterangkan sebagai suatu hasil. Suatu

2. teori etis yang berbeda akan menimbulkan sudut pandang yang berbeda pula,
tergantung hasil yang dikeluarkan.
Permasalahan yang ada harus dijelaskan dalam bentuk cita-cita kinerja sistem
kesehatan supaya pengembangan kebijakan terlihat nyata. Penyusunan tujuan tersebut
meliputi pertimbangan mengenai serangkaian hasil yang akan dicapai, yaitu status
kesehatan populasi, taraf kepuasan yang diberikan pelayanan kesehatan kepada warga
masyarakat, dan perlindungan terhadap risiko keuangan. Berfokus pada konsekuensi
yang muncul mungkin akan sukar bagi para pembaharu (reformer – pelaku
reformasi). Pembaharu kesehatan sering memiliki banyak tujuan, namun tujuan-tujuan
sistem kesehatan tersebut—yaitu yang paling relevan dengan reformasi kesehatan—
dapat dikenali dengan membuat daftar.
Kami memahami bahwa pemikiran lama sulit diubah. Seperti dijelaskan T.S.
Kuhn, “paradigma” membentuk pemikiran kita tentang masalah tertentu (Kuhn 1962).
Penekanan pada analisis makna-akhir eksplisit dan pemikiran strategis kritis yang
kami lakukan menggambarkan semacam “pergeseran paradigma”, yaitu cara pandang
baru tentang reformasi sektor kesehatan. Cara pandang ini memaksa para pembaharu
untuk membuat cita-cita dan mengaitkan reformasi yang mereka ajukan dengan cita-
cita tersebut. Akibatnya, banyak pembaharu yang sepertinya menjadi lebih eksplisit
dan kritis terhadap diri sendiri menyangkut cita-cita yang memperbesar peluang
mereka untuk meraih tujuan.
Cara pandang ini juga memperjelas peran data dalam memperlihatkan masalah
yang ada dan membantu menyusun prioritas. Beberapa perencana sektor kesehatan
berpendapat bahwa data yang baik mencakup semua pengenalan masalah, namun
sebenarnya data bagus tidak terlalu diperlukan untuk melakukan reformasi. Banyak
permasalahan yang dirangkum dan dicatat dengan baik yang diabaikan dalam
program reformasi. Lagi pula dalam sudut pandang normatif, data saja tidak cukup
untuk menjelaskan masalah dan prioritas secara menyeluruh untuk reformasi
kesehatan. Walaupun demikian, tidak dapat dipungkiri bahwa data berperan penting.
Informasi saja tidak dapat mengatasi pertentangan posisi yang muncul karena
perbedaan nilai, tetapi pemahaman ilmiah dapat membantu memperjelas pilihan-
pilihan yang ada beserta konsekuensinya. Data dapat membantu meredakan
perdebatan menjadi pemahaman bersama dan terbuka terhadap pilihan yang tersedia.
Salah satu penggunaan penting data dalam proses pengenalan masalah adalah
melalui proses “penempatan acuan (benchmarking)”, istilah dari literatur manajemen

3. mutu (Deming 1982, Juran dan Gyma 1980). Dalam reformasi sektor kesehatan, hal
ini berarti membandingkan dengan negara-negara lain yang serupa dalam hal tingkat
pendapatan dan pengeluaran, yang menunjukkan kinerja sistem kesehatan cukup
efektif. Walaupun ada perbedaan antara negara satu dengan lainnya, acuan
internasional dapat menjadi titik awal yang berguna dalam pembahasan masalah
kinerja.
Langkah #2: Diagnosis Penyebab Masalah di Sektor Kesehatan
Untuk mengidentifikasi solusi yang potensial untuk meningkatkan kinerja,
penilaian kinerja sistem kesehatan memerlukan suatu perjalanan diagnosis
menyangkut penyebab rendahnya kinerja. Di sini kami merancang suatu metode
diagnosis yang sistematis, dapat ditularkan dan dapat dipraktikkan.
Setelah mengenali masalah berdasarkan hasil yang muncul dari sistem
kesehatan, tugas berikutnya adalah mencari tahu penyebab hasil-hasil yang tidak
memuaskan tersebut. Para pembaharu sektor kesehatan harus mengkaji penyebab
masalah dengan mempelajari lima tuas kendali sektor kesehatan untuk membantu
proses diagnosis dan pengembangan kebijakan. Lima “tuas kendali” di sini adalah
kategori-kategori yang melingkupi berbagai mekanisme dan proses yang dapat
digunakan para pembaharu dalam meningkatkan kinerja sistem. Kelima kategori
tersebut mewakili penilaian kami tentang faktor-faktor pent ing yang menentukan
hasil dari sistem kesehatan dan dapat digunakan untuk mengubah hasil yang ada.
Berikut penjelasan masing-masing kategori tersebut.
Pembiayaan mengacu pada mekanisme penghimpunan uang untuk membayar
aktivitas dalam sektor kesehatan. Mekanisme ini meliputi pajak, premium asuransi,
dan pembayaran langsung oleh para pasien. Rancangan institusi penghimpun uang
tersebut termasuk dalam tuas kendali ini, begitu pula alokasi sumber untuk prioritas-
prioritas tertentu. Pembayaran mengacu pada metode menyerahkan uang yang
bersangkutan kepada penyedia pelayanan kesehatan, seperti ongkos, pajak
perseorangan, dan anggaran, termasuk uang yang dibayarkan langsung oleh pasien.
Organisasi mengacu pada mekanisme yang digunakan pembaharu untuk bertindak
atas keragaman dalam pasar pelayanan kesehatan, peran dan fungsi mereka, juga
operasi internal provider. Mekanisme ini biasanya meliputi ukuran-ukuran yang
berkaitan dengan persaingan, desentralisasi dan kendali langsung atas provider dalam
melaksanakan pelayanan pemerintah. Regulasi mengacu pada pemaksaan oleh pusat

4. (negara) untuk mengatur perilaku dari para pelaku dalam sistem kesehatan, termasuk
provider, perusahaan asuransi, dan para pasien. Perilaku sebagai tuas terakhir adalah
upaya-upaya mempengaruhi aksi seseorang dalam hubungannya dengan kesehatan
dan pelayanan kesehatan, termasuk pasien maupun provider.
“Penataan” pada tuas-tuas kendali ini menjelaskan banyak aspek kinerja
sistem kesehatan. Pembiayaan menjelaskan tentang sumber-sumber yang tersedia.
Pembayaran menentukan bentuk penyediaan dari sumber-sumber tersebut kepada
provider. Organisasi menentukan jenis tata kelola provider beserta struktur
internalnya. Regulasi memaparkan paksaan pada perilaku tersebut, dan upaya untuk
mengubah perilaku mempengaruhi tanggapan seseorang terhadap organisasi sektor
kesehatan.
Ada tiga hal terkait dengan penggunaan tuas-tuas kendali tersebut. Pertama,
untuk menyelenggarakan reformasi yang signifikan, biasanya diperlukan lebih dari
satu tuas. Sebagai contoh, saat ini banyak negara yang mempertimbangkan skema
asuransi sosial yang baru. Namun demikian regulasi baru juga akan diperlukan untuk
memastikan kesanggupan pelaksanaan skema tersebut dan mengembangkan akses
serta menanggung risiko bersama-sama. Pemasaran sosial yang berupaya mengubah
perilaku pasien juga mungkin diperlukan untuk mendorong pemanfaatan pelayanan
secara tepat dan mengurangi penyalahgunaan, baik oleh pasien maupun penyedianya.
Organisasi rumah sakit pun mungkin perlu berubah agar provider dapat merespoon
insentif yang diciptakan oleh sistem pembiayaan.
Hal kedua, mengubah satu tuas kendali akan menyebabkan perubahan di tuas
yang lain. Contohnya, memberlakukan sistem asuransi sosial yang baru mungkin akan
mengubah metode pembayaran kepada provider. Begitu pula, regulasi mutu melalui
pemberian izin dokter yang lebih ketat dapat mengurangi beberapa provider sehingga
mengubah tata kelola di dalam sistem pemberian pelayanan. Ketiga, pemerintah
melakukan berbagai tindakan untuk mengubah penataan tuas kendali. Khususnya,
pemerintah sering kali meningkatkan pendapatan untuk sistem kesehatan melalui
pajak dan menyelenggarakan sebagian besar sistem pengantaran pelayanan kesehatan
secara langsung. Dalam hal ini, pemerintah menggunakan kewenangannya untuk
memulai sesuatu, misalnya mengubah penatalaksanaan di dalam rumah sakit atau
membuat skema pembiayaan yang baru. Di saat yang lain, pemerintah bertindak
secara tidak langsung melalui pembayaran, pembelanjaan atau kebijakan

5. regulasi.Oleh karena itu, Pemerintah memegang peran pengendara dan pengayuh di
dalam sistem kesehatan (Osborne dan Gaebler 1993).
Di samping tuas kendali, faktor-faktor struktural dan kultural lainnya juga
mempengaruhi hasil dari sektor kesehatan. Desakan-desakan pada sektor lain pun
dapat mempengaruhi status kesehatan populasi, misalnya sistem pendidikan. Menurut
kami, pendekatan yang komprehensif kepada peningkatan kesehatan memerlukan
kerja sama dan koordinasi intersektoral. Di sini, peran faktor-faktor di luar sektor
kesehatan memang tidak banyak dipaparkan, namun pemahaman tentang faktor-faktor
tersebut dapat membantu para pembaharu memahami masalah-masalah yang mereka
tangani.
Langkah #3: Pengembangan Kebijakan
Sistem kesehatan bersifat kompleks karena memiliki banyak tahapan yang
menghubungkan strategi-strategi kebijakan secara luas dengan hasil akhirnya. Kami
mengemukakan suatu kerangka konseptual yang terdiri atas lima tuas kendali,
meliputi faktor-faktor penyebab yang sesuai dengan dua kriteria utama: determinan
yang nyata untuk kinerja sistem kesehatan, dan dapat diubah melalui reformasi
kebijakan dan pelaksanaan yang efektif. Proses pengembangan suatu pilihan
mempengaruhi kejadian-kejadian di tahap siklus kebijakan berikutnya.
Gagasan-Gagasan Baru
Pemikiran manusia sangat dikuasai oleh asumsi dan kebiasaan. Profesi yang
dimiliki biasanya mendidik para pesertanya dalam paradigma tertentu dan
memaksakan pola pemikiran ini melalui praktik dan pengalaman (Goode 1969).
Ketika organisasi yang berkuasa menganut dan mempromosikan paradigma tertentu
dalam suatu bidang, perubahan akan semakin sulit dilakukan.
Bagi para pembaharu, pencarian akan gagasan baru dapat dimulai dari
pembelajaran internasional. Pendekatan ini dapat dilakukan dengan menilik kasus-
kasus yang terjadi di pelayanan kesehatan negara lain, kemudian mengambil hal-hal
yang dapat dipelajari dari kasus-kasus tersebut dan memberikan beberapa
penyesuaian untuk negara sendiri. Pengalaman internasional seperti ini merupakan
lahan yang tepat bagi para pembaharu untuk memulai tugasnya.
Inovasi kebijakan di luar sektor kesehatan juga dapat menjadi sumber gagasan
baru. Misalnya, penyelenggaraan program pembiayaan mikro oleh badan

6. pengembangan non pemerintah yang menyediakan pinjaman untuk kelompok-
kelompok kecil yang ingin mengadakan aktivitas penghimpunan dana. Uang
disediakan di tingkat komunitas melalui perputaran dana pinjaman yang dikelola oleh
kelompok masyarakat.Gagasan tentang peredaran dana yang dikelola oleh masyarakat
ini kini dipandang sebagai sebuah pendekatan untuk pembiayaan asuransi kesehatan
masyarakat.
Sumber gagasan selanjutnya adalah teori. Walaupun pernyataan yang tidak
berdasarkan pada praktiknya secara nyata sulit untuk dipercaya kebenarannya, teori
dapat menjadi suatu sumber yang sangat berguna untuk membangkitkan inspirasi.
Hanya saja, masalah penerapannya harus turut dipertimbangkan.
Berpikiran maju
Pembaharu yang mengembangkan rencana efektif untuk reformasi sektor
kesehatan perlu memikirkan tentang keputusan politis beserta implementasinya—dan
merancang kebijakan dengan tugas-tugas tersebut. Jenis pemikiran maju yang pertama
adalah politik, yakni mengenai kemungkinan penerimaan politik terhadap kebijakan-
kebijakan yang dibuat. Pertimbangan lainnya adalah implementasi, sesuai dengan
kapasitas administrasi dan sikap warga negara terhadap pemerintah di masing-masing
negara. Masalah implementasi juga menyangkut tentang cakupan pelaksanaan, yaitu
untuk skala nasional atau melalui proyek percobaan di wilayah-wilayah tertentu.
Reformasi cenderung muncul dalam konteks krisis, yang menciptakan kesempatan
untuk berubah. Dalam situasi seperti itu, ada dorongan untuk bertindak secara
langsung pada prakarsa yang tegas, padahal perhatian publik terfokus masalah dan
tenaga-tenaga bantuannya berpindah-pindah. Di sisi lain, proyek percobaan dapat
memberikan sesuatu untuk dipelajari. Pembaharu dapat mengevalusi proposal
persaingan dengan melihat inovasi kebijakan sebagai suatu percobaan. Di sisi lain,
program-program eksperimental dapat menarik energi dan minat sehingga dapat
menyukseskan proyek percobaan hingga tingkat tertentu yang tidak dapat dicapai
dengan penerapan sistem berskala nasional.
Proses perancangan
Merancang rencana reformasi bersifat politis dan analitis dalam tingkat yang
setara. Maksudnya, tugas ini mencakup isi gagasan reformasi dan juga proses
pengembangan gagasan tersebut. Oleh karena itu, proses pengembangan kebijakan

7. seharusnya menghasilkan rencana yang dapat dikerjakan baik secara teknis maupun
politis. Contoh klasik bahwa rancangan politis tidak dapat dikenakan adalah
kegagalan rencana reformasi kesehatan di Amerika Serikat di bawah pemerintahan
Bill Clinton (Skocpol 1996). Pada saat itu para ahli mengembangkan rancangannya
secara tertutup, dengan sedikit konsultasi bersama kelompok kepentingan tertentu
atau pimpinan politik di Kongres. Akibatnya, perkembangan rancangan tersebut
sangat lambat dan akhirnya tak satupun komite di Kongres yang mengeluarkan
rancangan undang-undang yang mewujudkan gagasan dari rencana Clinton.
Pelibatan kelompok dengan beragam sudut pandangnya dalam pengembangan
kebijakan dapat membantu memberikan hasil politis maupun teknis. Memberikan
peran potensial kepada para pendukung dalam proses perancangan akan membantu
mengubah mereka menjadi penolong yang sebenarnya. Proses tersebut juga dapat
menyediakan lapangan pengujian untuk gagasan-gagasan baru, dan membantu
melindungi para ahli dari penjara antusiasme mereka sendiri. Tentu saja, terlalu
banyak ‘partisipasi’ dapat membatasi kemampuan pembaharu dalam mencapai
keinginannya dari proses yang sedang berlangsung. Maka dari itu, pembaharu perlu
melakukan pengawasan terhadap kelompok reformasi. Pengelolaan yang cermat atas
proses perancangan kebijakan menuntut kecakapan dan pengalaman tinggi dan
mungkin menjadi kunci kesuksesan reformasi jangka panjang.
Langkah #4: Keputusan Politis
Setiap tahapan dalam siklus kebijakan dipengaruhi oleh politik, termasuk
pengenalan masalah, pengembangan kebijakan dan implementasinya. Kendati
demikian, proposal reformasi memberikan fokus pada penentuan keputusan, biasanya
oleh badan-badan pemerintah eksekutif dan legislatif. Dalam reformasi kesehatan,
persoalan politik selalu muncul di siklus kebijakan. Beberapa kelompok-kepentingan
terorganisasi yang menguasai sistem (seperti dokter, pemilik rumah sakit dan industri
obat-obatan) mungkin akan menolak reformasi. Di sisi lain, pihak-pihak yang
diuntungkan oleh reformasi kesehatan (misalnya pasien, kaum miskin dan terlantar)
kurang berkuasa dan tidak terlalu terorganisasi. Analisis politis yang sistematis dan
penggunaan analisis tersebut untuk mengembangkan strategi-strategi politis
merupakan hal penting bagi reformasi yang efektif.
Mereformasi sektor kesehatan tidak hanya merupakan persoalan komitmen
politis dan pengambilan risiko (kehendak politis), tetapi juga masalah strategi politis

8. yang efektif dan pembangunan koalisi (bakat politis). Bakat atau kecakapan politis
dapat dianalisis dan dipahami, diajarkan dan dipelajari—dan bagi pembaharu
kesehatan, bakat politis adalah hal yang mendasar. Reformasi yang akan dijalankan
bergantung pada kecakapan, komitmen dan sumber-sumber dari para penyokong serta
strategi politis yang dikenakan. Tidak ada salahnya menerapkan politik dalam
reformasi sektor kesehatan. Politik adalah cara pemerintah melakukan pekerjaannya
dan cara masyarakat membuat keputusan. Jika benar-benar peduli akan hasil
reformasi kesehatan, maka seseorang harus berpikir politis dan bertindak strategis
untuk sistem apapun. Salah satu tugas politis utama di segala situasi adalah
membangun koalisi pendukung yang kokoh supaya kebijakan yang diajukan dapat
diterima. Penyusun strategi untuk reformasi kesehatan perlu memetakan kekuasaan
dan posisi kelompok kunci dan memikirkan strategi yang dapat memancing
dukungan. Strategi ini juga harus mempertimbangkan struktur institusional dan politis
negara yang bersangkutan. Selain itu, politik tidak berakhir ketika rencana sudah
dijalankan, tetapi melanjutkan perannya selama reformasi terus diselenggarakan—
sehingga membawa organisasi ke tahap berikutnya.
Langkah #5: Implementasi (Pelaksanaan)
Gagasan-gagasan reformasi kesehatan pada praktiknya harus dapat
dilaksananakan. Reformasi sektor kesehatan selalu menuntut organisasi beserta para
personel di dalamnya untuk mengikuti perubahan agar dapat menimbulkan sesuatu
yang baru. Padahal, perubahan hampir selalu diiringi dengan penolakan (keengganan).
Penolakan untuk berubah juga dapat timbul karena perubahan tersebut dikhawatirkan
merugikan kelompok atau pihak tertentu. Banyak waktu dan tenaga yang dibutuhkan
untuk mempelajari prosedur-prosedur dan penataan baru. Pihak-pihak yang mendapat
keuntungan dari sistem lama dan tentu saja, orang-orang yang meraih kesuksesan
melalui sistem lama pun akan sangat merugi.
Tekanan lainnya yang menghalangi kita untuk berubah adalah kesulitan untuk
melepas pola pikir yang sudah mengendap begitu lama. Pola pemikiran dan tingkah
laku yang sudah mengakar, yang berkembang perlahan dan memberikan kemudahan
di masa lalu, akan melekat erat pada diri kita. Lagi pula, pola interaksi yang sudah ada
biasanya memperoleh dukungan kuat dari jaringan yang memiliki keinginan yang
sama. Sementara itu, reformasi kesehatan sepertinya akan mengubah beberapa pola
yang sudah terpatri ini, sehingga prosesnya akan menjadi lebih sulit.

9. Kepemimpinan yang mumpuni diperlukan untuk mengatasi penolakan
tersebut. Para pelaku reformasi sektor kesehatan biasanya adalah para dokter, politisi
atau pakar ekonomi. Di antara mereka, hanya sedikit yang telah berpengalaman
sebagai kepala eksekutif suatu organisasi besar, dan jarang mendalami kecakapan
manajemen. Mereka juga sering kali tidak menyadari bahwa mereformasi sistem
kesehatan berbeda dengan menjalankan pembedahan di ruang operasi. Pelaksanaan
reformasi kesehatan meliputi banyak pekerjaan yang berhubungan dengan organisasi,
seperti mengembangkan rencana pelaksanaan, menyatukan tim untuk mewujudkan
rencana yang telah disusun dan memberi mereka tugas untuk dikerjakan, menyusun
dan mengkoordinasikan jadwal, dan memberi motivasi serta umpan balik kepada
orang-orang yang terlibat.
Reformasi kesehatan harus terus-menerus diawasi dengan cermat agar
masalah-masalah dapat segera dikenali dan diperbaiki., sehingga perubahan nyata
dapat diwujudkan. Sistem pelaporan yang tepat menjadi kunci sukses penerapan
kebijakan (Behn 2001), walaupun beberapa masalah dapat timbul saat pengumpulan
informasi. Data yang sudah tersedia belum tentu mengukur kinerja secara tepat. Oleh
karena itu, tugas utama yang harus dilakukan para pembaharu adalah merancang
sistem pemantauan untuk menyeimbangkan biaya dan kualitas data, serta kemudahan
operasi untuk mencegah kecurangan. Sistem seperti itu penting agar pelaksanaan
berjalan efektif dan penting pula bagi evaluasi reformasi kesehatan.
Langkah #6: Evaluasi
Orang yang berpengalaman dalam evaluasi mengerti bahwa evaluasi yang
berhasil harus dimulai dengan baik sebelum program baru diterapkan. Menentukan
akibat dari suatu kebijakan baru bukanlah hal yang mudah. Pengumpulan data
memerlukan sumber-sumber terbatas di bidang administratif dan organisasional, harus
ada serangkaian keputusan strategis agar proses evaluasi berjalan efektif dan
berkesinambungan.
Pendekatan evaluasi yang paling sederhana adalah pembandingan sebelum-
dan-sesudah. Melalui pendekatan ini, hasil-hasil yang muncul diteliti seiring waktu
pelaksanaan reformasi. Kelemahannya adalah peneliti tidak dapat mengenali peran
atau keterkaitan dari kejadian lain. Solusi klasik untuk hal ini yakni mendirikan
‘kelompok kontrol’ yang tidak terikat pada program atau kebijakan baru, namun juga
dipelajari oleh kelompok percobaan. Dengan demikian, tercipta pendekatan

10. ‘perbedaan dalam perbedaan’ yang membandingkan perbedaan sebelum-dan-sesudah
antara kelompok kontrol dan percobaan. Pendekatan ini dapat berjalan dengan baik
jika digabungkan dengan strategi proyek percobaan (Smith dan Morrow 1996, Rossi
dkk. 1998).
Jika tidak ada kelompok kontrol, maka pelaksana evaluasi memiliki pilihan
lain, mungkin wilayah lain atau negara tetangga yang dapat dijadikan landasan. Hal
ini harus benar-benar dipikirkan dalam perancangan proses evaluasi. Pelaku reformasi
kesehatan harus mengumpulkan data landasan secara menyeluruh sebelum menyusun
kebijakan atau program baru.
Beberapa hal yang harus diingat para pembaharu tentang arti penting evaluasi
berbasis fakta: Pertama, pengumpulan data tidak dapat dilakukan secara cuma-cuma,
dan biasanya data yang lebih baik membutuhkan lebih banyak biaya. Kedua, biaya
pengumpulan data biasanya lebih banyak dihabiskan pada orang yang memberikan
laporan. Jika biaya yang mereka perlukan untuk mengumpulkan data terlalu tinggi,
mereka akan memberikan data yang tidak terlalu bagus. Ketiga, ada kemungkinan
perolehan data yang terlalu banyak. Sebagian dari data yang melimpah itu pada
akhirnya akan dikubur karena tidak cukup waktu untuk memeriksa semuanya. Satu
cara untuk mendapatkan data yang tepat adalah dengan menggunakan data yang
dikumpulkan organisasi atas kepentingan mereka sendiri. Data tersebut biasanya
dikumpulkan secara khusus karena para manajer memerlukannya untuk menjalankan
organisasi.
Evaluasi harus dipikirkan oleh pembaharu sejak awal. Hal itu tidak dapat
ditunda hingga pelaksanaan program baru. Data landasan harus dikumpulkan sebelum
implementasi, dan sistem-sistem administrasi harus dirancang dengan disertai rencana
evaluasi. Konsekuensi sering muncul dalam reformasi kesehatan tanpa diduga. Untuk
mewujudkan perubahan, para pembaharu harus benar-benar memikirkan evaluasi
sehingga konsekuensi tersebut dapat dideteksi dan dikendalikan. Sayangnya, dapat
mengetahui bahwa evaluasi telah berjalan dengan baik ketika data yang dikumpulkan
menunjukkan permasalahan baru, artinya siklus kebijakan dimulai dari awal lagi.
Sumber : Chapter 2 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to
Improving Performance and equity